ECJ agosto 4/2006 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 6 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it Caso clinico Il giorno 20 febbraio 2006 un uomo finlandese di 56 anni, affetto da dispnea severa, veniva trasportato dall’eliambulanza al Pronto Soccorso (PS) dell’Ospe- dale di Aosta. Il paziente era stato recuperato dai vo- lontari del Soccorso Alpino sulle piste da sci a quota 3500 metri, nei pressi della località sciistica di Cer- vinia, dove si trovava per trascorrere una settimana bianca. Il paziente era arrivato il giorno precedente in Italia dal proprio Paese di origine e subito si era re- cato nella località valdostana, dove aveva pernottato a quota 2000, per poi dirigersi il mattino seguente sulle piste da sci, utilizzando gli impianti di risalita. Il paziente riferiva che dopo le prime discese aveva ac- cusato malessere generalizzato, caratterizzato da for- te cefalea, nausea e astenia marcata; aveva pertanto deciso di sostare a quota 3500 m qualche istante, non sentendosi in grado di intraprendere la discesa. Durante la pausa di riposo il paziente sviluppava dap- prima tosse stizzosa di lieve entità a cui seguiva fran- ca dispnea ingravescente. A seguito della comparsa di tale sintomatologia, veniva attivata la richiesta di soccorso da parte dei tecnici delle piste e il paziente veniva successivamente trasportato prontamente a valle e valutato dal personale medico dell’elisoccorso. L’esame obiettivo evidenziava pallore cutaneo senza franchi segni di cianosi e i parametri vitali rilevati era- no i seguenti: PA 160/90, FC 110 r, SaO2 86%, FR 40 atti respiratori al minuto. All’auscultazione del torace venivano evidenziati rantoli crepitanti a medie e gros- se bolle, bilaterali, diffusi dalle basi ai campi medi bi- lateralmente. Veniva posizionato accesso venoso pe- riferico, somministrata furosemide 2 fl ev in bolo e ini- ziata ossigeno-terapia; considerati i bassi valori di sa- turazione arteriosa dell’O2 si disponeva il trasporto presso il PS di competenza mediante eliambulanza. All’arrivo in PS il paziente si presentava apiretico, vi- gile, lucido, con cute pallida e sudata, modestamen- te tachipnoico, ancora disturbato da nausea intensa e cefalea lieve. La saturazione arteriosa dell’O2 risul- tava essere del 92% in aria arricchita di O2 (35%) mentre i restanti parametri erano i seguenti: PA 150/90, FC 100 r, temperatura corporea 37,8 °C. Alla raccolta anamnestica non emergevano problema- tiche cliniche di rilievo; in particolare il paziente pre- sentava anamnesi negativa per ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, aritmie e BPCO. L’anamnesi farmacologica risultava completamente muta e inol- tre il paziente, normopeso, non era fumatore. Veniva eseguito ECG che evidenziava tachicardia sinusale senza altre anomalie; venivano inoltre effettuate ana- lisi ematochimiche con normalità dei valori emocro- mocitometrici, di funzione renale ed epatica. Veniva riscontrata una modesta iperglicemia (117 mg/dl) e un rialzo dei valori di CK e di proteina C reattiva. I valori di mioglobina e troponina, ripetuti a 3 ore e 6 ore, non raggiungevano la significatività per possibi- le danno ischemico miocardico. Veniva eseguita emo- gasanalisi arteriosa che rilevava i seguenti valori: PO2 70 mmHg, PCO2 23 mmHg, pH 7,41. Si sottoponeva successivamente il paziente a RX tora- ce: il quadro documentava importante sovraccarico di circolo, suggestivo per edema polmonare acuto, con infiltrati bilaterali diffusi, localizzati in particolar modo in sede basale e in campo medio. Successiva- mente veniva praticata terapia con nifedipina 10 mg per os, si posizionava catetere vescicale e si ricovera- va il paziente in Unità di Medicina d’Urgenza, ove ve- niva sottoposto a monitoraggio elettrocardiografico e rilevazione seriata dei parametri vitali. La sommi- nistrazione di nifedipina proseguiva nel corso dell’os- servazione, alle dosi di 20 mg ogni 12 ore, per due Il male acuto di montagna Chiara Tassan Din, Massimo Pesenti Campagnoni* Ospedale San Raffaele, Milano *Unità di Medicina e Chirurgia d’Urgenza, Ospedale Regionale, USL Valle d’Aosta SINTESI Il termine “male acuto di montagna” descrive un complesso di sindromi, neurologiche e respiratorie, che possono insorgere in persone non acclimatate che si recano rapidamente in alta quo- ta. In questo lavoro verranno discussi la fisiopatologia, gli aspet- ti clinici e il trattamento di pazienti affetti da male acuto di mon- tagna. Verrà inoltre presentato il caso di un uomo di 56 anni, affetto da edema polmonare acuto d’alta quota e mal di monta- gna acuto. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 7 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it giorni. La risoluzione spontanea della nausea nel corso dell’osservazione non rendeva d’altra parte ne- cessaria la somministrazione di ulteriori farmaci. Il paziente andava incontro nel giro di poche ore a ri- soluzione quasi completa della sintomatologia di- spnoica, con progressiva diminuzione del fabbisogno di ossigeno. Durante la degenza in Medicina d’Urgen- za, a due giorni dall’introduzione del calcio-antagoni- sta, il paziente veniva sottoposto a ecocardiogramma transtoracico di controllo. Tale indagine documenta- va normali volumi e normale funzione sistolica del ventricolo sinistro, mentre evidenziava fibrocalcifi- cazioni valvolari aortiche, in assenza di gradiente si- gnificativo, e inoltre lieve insufficienza mitralica, lie- ve dilatazione atriale sinistra con sezioni destre nella norma. Dopo tre giorni di ricovero il paziente veniva dimesso senza indicazione al proseguimento della te- rapia con calcio-antagonista e veniva informato rela- tivamente al rischio di nuove esposizioni ad alta quo- ta, in particolare senza adeguato processo di accli- matamento. Cosa si intende per male acuto di montagna e quali sono le persone esposte? Il male acuto di montagna (Acute Mountain Sickness, AMS) rappresenta un quadro patologico di comune riscontro che si verifica in soggetti, altrimenti sani, che si recano in alta quota rapidamente, il più delle volte senza effettuare il necessario processo di accli- matamento. Esso è definito dalla presenza di un in- sieme di sintomi aspecifici quali cefalea, inappetenza, nausea o vomito e astenia, che compaiono entro po- che ore dalla esposizione all’alta quota1. Il termine “alta quota” viene comunemente riferito ad ambienti localizzati al di sopra dei 3000 metri, altitudine con- siderata cruciale per dare avvio alle principali modi- ficazioni fisiopatologiche osservate in risposta alla co- siddetta ipossia ipobarica2. Il numero sempre cre- scente di persone che frequentano ambienti d’alta quota per motivi di carattere turistico, sportivo e pro- fessionale ha imposto agli operatori sanitari che svol- gono la propria attività in prossimità di località mon- tane di prendere coscienza e familiarizzare con que- sta entità nosologica, precedentemente considerata appannaggio di pochi ambiti professionali, geografi- camente ben definiti, quali ad esempio i lavoratori delle miniere andine3 e il personale coinvolto in azio- ni militari nelle zone di confine localizzate nelle re- gioni himalayane4,5. Diversi studi realizzati allo scopo di individuare la prevalenza dell’AMS sulle Alpi hanno fatto emergere la rilevanza di tale disordine, che coinvolgerebbe il 9% dei soggetti a 2850 m, il 13% a 3050 m, il 34% a 3650 m e il 52% a 4555 m5,6. Dati ancora più eclatan- ti derivano da studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti che localizzano l’esordio della sintomato- logia a quote ben più basse ed evidenziano un’inci- denza nettamente superiore (il 22% tra 1850 e 2750 m e il 42% a 3000 m)7,8. Tralasciando le parziali discrepanze relative all’inci- denza dell’AMS, facilmente comprensibili a causa della difficoltà a realizzare studi sul campo e a inqua- drare sintomi e segni tanto aspecifici, è evidente una correlazione diretta tra incremento della quota rag- giunta e incidenza della clinica. Altrettanto univoca appare l’identificazione delle va- riabili associate alla comparsa di AMS: la velocità di salita in quota, la quota raggiunta, la quota destinata al pernottamento9,10. Tra i fattori di rischio vengono annoverati una anamnesi positiva per disturbi legati all’alta quota, la residenza dei frequentatori a quote inferiori ai 900 metri7,11, lo svolgimento di esercizio fisico intenso12. La presenza di condizioni morbose croniche, quali ipertensione arteriosa, malattia coro- narica, diabete mellito e BPCO di grado lieve, non sembra essere significativamente associata all’inci- denza di AMS11,13,14 ma i dati non appaiono sempre consensuali a questo proposito. Anche l’età inferiore ai 50 anni è stata inizialmente considerata un fattore di rischio, ma studi successivi non hanno conferma- to questa associazione15. Dubbia rimane anche l’os- servazione secondo la quale il sesso femminile possa rappresentare un fattore protettivo. Il fumo, l’allena- mento, l’indice di massa corporea non sono stati fino- ra individuati come fattori di rischio certi per lo svi- luppo di AMS10,16. A prescindere dall’importanza dei vari fattori della condizione clinica in studio, appare doveroso ipotiz- zare un’interazione tra fattori genetici e fattori am- bientali nel determinare la suscettibilità o la resisten- za individuali all’AMS. Accanto alla AMS, condizione clinica di per sé beni- gna, solitamente autolimitantesi, esistono altre due for- me cliniche dai risvolti decisamente più gravi: l’edema cerebrale (High Altitude Cerebral Edema, HACE) e l’edema polmonare (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE) (Figura 1), talora menzionati nel contesto di AMS maligna. Mentre l’HAPE risulta un’entità clini- ca a sé stante, pur appartenendo a quel complesso di disordini che riconoscono nell’ipossia ipobarica la lo- ro eziologia, l’edema cerebrale viene sempre più spes- so riconosciuto come la fase terminale dell’AMS. Esso è infatti di norma preceduto dai sintomi dell’AMS ed è clinicamente definito dalla comparsa di atassia, alte- razioni dello stato di coscienza e stenia marcata17-19. L’evoluzione da AMS a HACE può preludere a un quadro di estrema gravità, spesso fatale se non pron- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it tamente trattato. Si affronterà in seguito in modo di- stinto la revisione dei meccanismi patogenetici e della clinica che sottendono rispettivamente all’AMS/HACE e all’HAPE. L’edema polmonare d’alta quota (HAPE) è una mani- festazione particolare della sindrome da male acuto di montagna e può manifestarsi anche solamente in presenza di un moderato AMS: si tratta di un edema polmonare non cardiogeno, che si verifica general- mente in soggetti non acclimatati che raggiungono ra- pidamente quote superiori ai 3000 m. A un’altezza di 4500 m la prevalenza può variare, a seconda della ve- locità di ascesa, dallo 0,2% al 6%20. I soggetti che svi- luppano HAPE a quote comprese tra i 3000 e i 4500 m hanno una probabilità di andare incontro a un nuo- vo episodio pari al 60%, in caso di ascesa rapida a queste quote20. I fattori di rischio per HAPE sono i medesimi alla base dell’AMS, pur potendosi questa volta aggiungere all’elenco il freddo e il sesso maschi- le21. Inoltre, i soggetti portatori di anomalie del circo- lo polmonare condizionanti incremento della pressio- ne polmonare sono da considerarsi a rischio, anche a quote relativamente modeste22 (Tabella 1). Quali sono gli elementi fisiopatologici dell’AMS/HACE e dell’HAPE? È noto che la pressione atmosferica e la pressione parziale dell’ossigeno (PO2) diminuiscono rapida- mente via via che si sale in quota. I chemocettori ca- rotidei rilevano la diminuzione della pressione par- ziale dell’ossigeno e, mediando la cosiddetta risposta ventilatoria ipossica, rendono possibile l’incremento della PaO2 e la riduzione della PaCO2. I meccanismi fisiopatologici dell’AMS non appaiono a tutt’oggi chiari. Esiste d’altra parte ormai consenso nel definire l’AMS, in tutte le sue fasi, come una ma- lattia del sistema nervoso centrale causata dall’ipossia ipobarica. La rapida reversibilità della sintomatolo- gia dopo somministrazione di ossigeno, oppure a se- guito del ritorno a quote inferiori, risulta un’osserva- zione del tutto a favore di questa ipotesi23. È stato proposto un modello secondo cui l’ipossiemia indur- rebbe svariate risposte di tipo neuroumorale ed emo- dinamico, risultanti in un sovraccarico perfusionale dei microcapillari e in un aumento della pressione idrostatica e della permeabilità capillare con edema secondario17,24,25. Queste alterazioni comportano un aumento della pressione intracranica; è stato ipotiz- zato che la comparsa dell’AMS sia da mettere in rela- zione alla capacità del soggetto di compensare tale ef- fetto; secondo questo modello, infatti, persone con maggiore capacità di dispersione del liquido cerebro- spinale per elevato rapporto liquido cerebrospi- nale/volume cerebrale sarebbero meno soggette a svi- luppare il disturbo24. Sono stati in realtà condotti va- ri studi al fine di stabilire se l’aumento della pressio- ne intracranica sia da imputarsi all’iperemia dovuta alla vasodilatazione compensatoria dell’ipossia, piut- tosto che all’edema: neuroimmagini ottenute da sog- getti con AMS moderato-severo o HACE hanno evi- denziato la presenza di edema vasogenico26 e la rispo- sta al desametasone che si osserva tipicamente in cor- so di malattia sostiene almeno in parte questa ipote- si. È verosimile tuttavia l’ipotesi che alla genesi del- l’AMS/HACE contribuiscano anche un’alterazione nell’autoregolazione del flusso cerebrale, un’elevata pressione dei capillari cerebrali, nonché alterazioni biochimiche della barriera emato-encefalica indotte dall’ipossia, così come il rilascio di mediatori in rispo- sta all’attivazione endoteliale, quali il VEGF, l’ossido nitrico e la bradichinina27. Rilevazioni dirette di ra- dicali liberi in quantità nettamente aumentate in cor- so di ipossia e studi pilota che evidenziano una di- minuzione della sintomatologia di AMS in soggetti trattati con antiossidanti suggeriscono che anche lo stress ossidativo possa essere coinvolto nella fisiopa- tologia di questa entità clinica28. Segnalazioni aneddotiche relative a soggetti partico- larmente suscettibili all’AMS sono sempre più spes- so citate come evidenza di una base genetica per l’AMS e risulta via via più pressante la ricerca di mar- catori genetici predittivi di sviluppo di malattia29. Per quanto riguarda l’HAPE è ormai chiaro che si trat- ta di un edema polmonare acuto non cardiogeno, as- sociato a ipertensione polmonare ed elevata pressio- Fig. 1 - Edema polmonare. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it ne capillare30. Il denominatore comune dei soggetti che vanno incontro ad HAPE sembra essere una esa- gerata risposta in termini di vasocostrizione polmona- re in conseguenza dell’ipossia31. È stato proposto che tale fenomeno possa causare iperperfusione capillare nelle zone non sottoposte a vasocostrizione, determi- nando un aumento della pressione capillare e della permeabilità32. La combinazione di flusso elevato e in- crementata pressione idrostatica supererebbe la nor- male capacità della barriera alveolare capillare di man- tenere un regolare equilibrio dei fluidi alveolari33. Studi più recenti tendono ad attribuire un ruolo im- portante anche alle disfunzioni endoteliali indotte dall’ipossia e dal sovraccarico capillare; esse sarebbe- ro la causa di alterato rilascio di fattori ad azione va- socostrittrice e diminuito rilascio di sostanze vasodi- latatrici quali l’ossido nitrico. È necessario peraltro segnalare che i mediatori dell’infiammazione, inizial- mente invocati nella patogenesi dell’HAPE, non han- no trovato in essa un ruolo definitivo33. Com’è caratterizzata la clinica dell’AMS e dell’HACE? Come già accennato, l’AMS è definito dalla compar- sa di sintomi aspecifici poche ore dopo l’ascesa in quota e l’esordio della sintomatologia avviene solita- mente da 6 a 12 ore dopo l’arrivo. Secondo la defini- TAB. 1 Condizioni particolari e altitudine (modificato da Barry PW, Pollard AJ. Altitude illness. BMJ 2003; 326: 915-919). BPCO • i sintomi della BPCO possono peggiorare a quote più elevate e la performance diminuire • il rischio di esacerbazioni infettive può aumentare in quota • le interstiziopatie polmonari sono ad alto rischio di peggioramento a quote elevate Asma • l’asma di solito non viene modificata dai viaggi in quota • non ci sono evidenze che l’asma sia un fattore di rischio per AMS Malattie cardiache • l’angina da sforzo a basse quote può peggiorare a quote più elevate • salite in quote più elevate possono precipitare l’angina in soggetti con cardiopatia ischemica stabile • l’ECG e l’ecocardiogramma non sono predittivi di AMS Ipertensione arteriosa • l’ipertensione arteriosa ben controllata non controindica viaggi in quota Diabete mellito • il diabete non peggiora a quote più elevate • i sintomi dell’ipoglicemia possono essere confusi con i sintomi dell’AMS • deve essere garantita la pronta disponibilità di zuccheri e gli accompagnatori devono essere istruiti sul riconoscimento e trattamento dell’ipoglicemia • alcuni glicometri portatili sono inaccurati a quote elevate Epilessia • l’epilessia ben controllata non peggiora in quota • le conseguenze di crisi epilettiche in ambiente ostile possono essere più gravi Bambini • il rischio di AMS e il suo trattamento nei bambini sono analoghi a quelli degli adulti • bambini molto piccoli possono non essere in grado di descrivere i sintomi precoci di AMS • qualsiasi malessere in quota è da attribuire, fino a prova contraria, a AMS Donne gravide • esistono pochi studi condotti sul rischio di AMS nelle donne gravide • il volo in cabine pressurizzate a < 2500 m nella gravidanza avanzata sembra essere sicuro • tutte le condizioni che riducono l’ossigenazione materna quali la AMS dovrebbero essere evitate e trattate aggressivamente Anziani • il rischio di AMS non sembra aumentare con l’età • le performance e la tolleranza allo sforzo possono essere ridotte e possono essere condizionate dalla coesistenza di malattie • gli anziani dovrebbero prestare attenzione ad un buon acclimatamento e limitare l’esercizio fisico i primi giorni di sog- giorno in quota. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it zione messa a punto nel 1991 dalla Consensus Confe- rence di Lake Louise, la diagnosi di AMS riposa sulla presenza di cefalea in associazione a uno o più dei seguenti sintomi: inappetenza, nausea, vomito, sen- sazione di debolezza, vertigini o insonnia. L’HACE, quale stadio terminale dell’AMS, è definito dalla pre- senza dei sintomi appena citati in associazione a di- sturbi della funzione mentale (apatia, sonnolenza, di- sorientamento, confusione, stupor, coma) e/o atassia. Quest’ultimo segno si avvale del riscontro di positi- vità al test di Romberg o al test della marcia (Heel to Toe Walking Test). La cefalea intensa e il vomito sono frequentemente presenti, mentre possono essere di riscontro più raro altre condizioni quali emiparesi, emiplegia, papille- dema, emorragie retiniche e deficit focali, così come la paralisi dei nervi cranici, causa di impaccio nel- l’eloquio e di diplopia24. Il passaggio da AMS lieve al coma può avvenire rapidamente, anche se general- mente richiede da 1 a 3 giorni34. Esistono problemi di diagnosi differenziale? La scarsa specificità della sintomatologia dell’AMS può determinare confusione diagnostica con le se- guenti condizioni: esaurimento fisico, disidratazione, ipotermia, abuso alcolico, emicrania, effetto farmaco- logico, sindromi simil-influenzali. La cefalea, sintomo cardine dell’AMS, non possiede caratteristiche distin- tive dirimenti in tal senso27. L’AMS non complicata non risulta associata a sintomi di tipo influenzale e a mialgie. La risposta alla somministrazione di fluidi può aiutare a differenziare la disidratazione dall’AMS. L’ipotermia e l’assunzione di ipnotici e sedativi pos- sono contribuire all’atassia e alle alterazioni mentali. Sembra in ogni caso che l’atassia sia l’indicatore più sensibile di edema cerebrale e il test della marcia il metodo più indicato per valutarlo. È meritevole di sottolineatura la non positività alle prove indice-na- so in caso di atassia da HACE31. Quale profilassi e quale trattamento dell’AMS/HACE L’AMS di grado lieve può essere contrastato efficace- mente con la sola indicazione a migliorare l’acclima- tamento, evitando di procedere ulteriormente con l’ascesa in quota fino a completa risoluzione dei sin- tomi, scoraggiando l’esercizio massimale e submassi- male e incrementando l’idratazione (Tabella 2). Anal- gesici e antiemetici possono procurare un pronto be- neficio sulla sintomatologia (in particolare l’ibuprofe- ne somministrato alle dosi di 400 o 600 mg per os appare il trattamento di scelta per la cefalea, così co- me la prometazina risulta utile alle dosi di 25-50 mg a scopo antiemetico). In presenza di AMS di grado moderato-severo, la di- scesa di 500 o più metri sembra essere il provvedi- mento più utile; qualora questo non fosse possibile, l’utilizzo del sacco iperbarico (Figura 2) o il supple- mento di O2 a basso flusso appaiono opzioni utili. In mancanza anche di tali presidi, la terapia farmacolo- gica diviene necessaria: in assenza di epatopatia nota e di ipersensibilità ai sulfonamidi, la terapia standard è rappresentata dall’acetazolamide, somministrata al- le dosi di 250 mg ogni 12 ore. Si tratta di un inibito- re dell’anidrasi carbonica, comunemente utilizzato nella terapia del glaucoma e talvolta di alcune forme di alcalosi metabolica: riducendo il riassorbimento di bicarbonato di sodio, essa causa la comparsa di aci- dosi metabolica entro un’ora dall’assunzione, condi- zione questa che determina una risposta iperventila- toria compensatoria35. Anche il desametasone, som- ministrato alle dosi di 4 mg per os o im ogni 6 ore, rappresenta un’opzione per l’AMS: esso esplica vero- similmente la propria azione migliorando l’integrità della barriera ematoencefalica e diminuendo l’edema vasogenico. Tale farmaco diventa di scelta in corso TAB. 2 Profilassi del male acuto di montagna. • A quote > 2500 m aumentare la quota di pernottamento di non oltre 600 m/die (“ascesa acclimatante”) • A quote > 2700 m evitare la risalita con mezzi di traspor- to e sforzi fisici intensi • Se c’è la necessità di pernottamento a quota > 3000 m e anamnesi di AMS o residenza in pianura, eseguire profilas- si con acetazolamide (desametasone 2ª scelta) • Se c’è la necessità di pernottamento a quota > 3000 m e anamnesi di HAPE, eseguire profilassi con nifedipina • Non esistono fattori predittivi di buon acclimatamento an- che se si può far riferimento all’esperienza soggettiva di precedenti viaggi in quota Fig. 2 - Sacco iperbarico. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it di HACE, alle dosi da carico di 8 mg ev o im imme- diatamente, seguite da un mantenimento di 4 mg ogni 6 ore. È fondamentale sottolineare come tale ap- proccio non sia sostitutivo dell’immediata discesa di almeno 2000 metri, che rimane il provvedimento cardine della terapia (Tabella 3). Sebbene l’interesse e la competenza del medico d’ur- genza che opera sul territorio o in regime ospedaliero siano incentrati quasi esclusivamente sulle eventuali modalità di trattamento della patologia d’alta quota, è utile, per ragioni di completezza, accennare breve- mente anche alla profilassi di tale condizione clinica: è universalmente accettato che un’ascesa graduale che renda possibile l’acclimatamento rappresenti la mi- gliore strategia per non incorrere nel male acuto di montagna, o comunque per limitarne l’intensità. In particolare un modello insistentemente proposto di ascesa “acclimatante” prevede che, al di sopra dei 2500 m, l’altezza pianificata per il pernottamento non superi i 600 m ogni 24 ore31. Provvedimenti di carat- tere più generale indicherebbero di evitare un traspor- to diretto con mezzi di risalita al di sopra dei 2700 m e di evitare l’esercizio fisico intenso. Per soggetti che hanno un’anamnesi positiva per AMS e per soggetti residenti in pianura, che hanno necessità di recarsi so- pra i 3000 m rapidamente e ivi pernottare, è consiglia- ta la profilassi con acetazolamide alle dosi di 250 mg per 2 volte al giorno (studi recenti avvalorano in real- tà l’efficacia anche a dosi inferiori quali 125 mg per 2 volte al giorno), da intraprendere il giorno preceden- te alla salita e da continuarsi per 2 giorni, dopo avere raggiunto la quota28. Anche il desametasone appare una buona opzione, da riservarsi comunque come se- conda scelta. L’associazione dei due farmaci è stata a più riprese sperimentata e sembra, effettivamente, of- frire un margine di protezione superiore all’uso dei 2 agenti singolarmente. Clinica dell’edema polmonare d’alta quota L’HAPE è un edema polmonare non cardiogeno, che si verifica generalmente in soggetti non acclimatati che raggiungono rapidamente quote superiori ai 3000 metri. I primi sintomi sono generalmente rap- presentati da dispnea da sforzo e ridotta tolleranza al- l’esercizio. A questi segue la tosse, che, inizialmente secca e stizzosa, diventa poi produttiva, talvolta con escreato ematico. Essa rappresenta un segno fonda- mentale. I reperti clinici quali tachipnea, tachicardia a riposo e febbre possono essere inizialmente subdo- li. All’auscultazione sono presenti rantoli crepitanti generalmente a medie e grosse bolle. Sebbene rappre- senti un’entità clinica distinta dall’AMS, l’HAPE è spesso riscontrato in presenza di HACE. È importan- te sottolineare come l’esistenza di forme subcliniche di HAPE in soggetti che si recano in quota sia un’os- servazione di sempre più frequente riscontro: un in- cremento dei volumi di chiusura è stato talora adot- tato, a questo proposito, come segno indiretto del- l’extravasazione di liquidi in sede polmonare36. Se- condo i criteri offerti dalla Consensus Conference di Lake Louise, la diagnosi di HAPE può risiedere nella pre- senza di almeno due sintomi soggettivi (dispnea a ri- poso, tosse stizzosa, debolezza o ridotta prestazione fisica, oppressione retrosternale) e due sintomi ogget- tivi (rantoli crepitanti polmonari, cianosi centrale, ta- chipnea, tachicardia). Alla radiografia del torace si possono osservare infiltrati diffusi disomogenei bila- terali, talvolta simmetrici e spesso localizzati alla ba- se del polmone destro37. Esistono problemi di diagnosi differenziale? L’HAPE può comportare dei problemi di diagnosi dif- ferenziale con la polmonite a focolai multipli, l’embo- lia polmonare, l’infarto polmonare e l’asma bronchia- le. Devono essere presi in considerazione anche l’in- farto miocardico, lo scompenso cardiaco, così come la sindrome da iperventilazione. È utile segnalare che, a differenza della polmonite, gli infiltrati riscontrati TAB. 3 Trattamento del male acuto di montagna. Male acuto di montagna di grado lieve • interrompere l’ascesa • evitare sforzi intensi • migliorare l’idratazione • analgesici (es. ibuprofene 400-600 mg × os) • antiemetici (es. prometazina 25-50 mg × os) Male acuto di montagna di grado moderato-severo • scendere di almeno 500 m • se disponibili, sacco iperbarico e ossigeno a basso flusso • acetazolamide 250 mg × os ogni 12 ore • desametasone 4 mg × os/im ogni 6 ore Male acuto di montagna di grado severo e HACE • scendere immediatamente di almeno 2000 m • se disponibili, sacco iperbarico e ossigeno 4-6 l/m • desametasone 8 mg ev/im subito seguito da 4 mg × os/im ogni 6 ore Male acuto di montagna di grado severo e HAPE • scendere immediatamente di almeno 2000 m • se disponibili, sacco iperbarico e ossigeno 4-6 l/m • nifedipina 10 mg × os seguita da nifedipina a rilascio pro- lungato 20 mg ogni 12 ore • in fase di studio beta-agonisti per via inalatoria e inibitori selettivi delle fosfodiesterasi (sildenafil) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it all’esame radiologico in corso di HAPE recedono nel- l’arco di poche ore, non appena raggiunta una quota inferiore ai 1000 metri 4. Qual è il trattamento più opportuno dell’edema polmonare d’alta quota? Come nel caso dell’HACE, l’immediata perdita di quota, mediante discesa di almeno 2000 metri, rap- presenta il trattamento di scelta di questa complican- za. La somministrazione di ossigeno a 4/6 litri al mi- nuto mediante cannula nasale è un provvedimento importante in caso di disponibilità dello stesso, così come l’uso del sacco iperbarico. Il ricorso alla tera- pia farmacologica è fondamentale se la discesa risul- ta impossibile, così come la somministrazione di os- sigeno. Il farmaco di scelta è la nifedipina, sommini- strata alle dosi di 10 mg per os e successivamente al- le dosi di 20 mg ogni 12 ore nella formulazione a ri- lascio prolungato. L’uso della nifedipina trova il suo razionale nell’effetto vasodilatatore, in grado di ridur- re la pressione nell’arteria polmonare fino al 30% sen- za incrementare significativamente la pressione par- ziale dell’ossigeno a livello arterioso38. Studi recenti intravedono nell’uso dei beta-agonisti per via inalatoria un’ulteriore possibilità di trattamen- to39, ma questa opzione necessita di approfondimenti. Parimenti, l’osservazione secondo la quale la strategia di inibire la fosfodiesterasi 5 sarebbe vincente nel contrastare l’ipertensione polmonare d’alta quota sta generando estremo interesse nei confronti di farmaci quali il sildenafil40. Se anche l’acetazolamide, farmaco di scelta nella cu- ra dell’AMS, possa avere un ruolo nel trattamento dell’edema polmonare è da anni oggetto di studio: conclusioni del tutto negative in questo senso devo- no ultimamente fare i conti con recentissime osser- vazioni secondo le quali il farmaco sarebbe di gran- de efficacia nel diminuire la vasocostrizione polmo- nare ipossica41,42, secondo un meccanismo non chia- ro e comunque non mediato dalla nota attività di ini- bizione dell’anidrasi carbonica. La profilassi dell’HAPE, destinata ai soggetti che in passato sono andati incontro a tale disturbo, è basata sui medesimi presupposti già nominati per la preven- zione della patologia d’alta quota, discussa in prece- denza. In questo caso il carattere prescrittivo di tali in- dicazioni appare in realtà più forte e sono necessarie accurate valutazioni sull’opportunità e la possibilità di consentire al soggetto di riesporsi alla quota, dopo un episodio di HAPE. In ogni caso è raccomandata la profilassi con nifedipina 20 mg da assumersi ogni 12 ore, a partire da 2-3 giorni prima di intraprendere la salita e durante il soggiorno28. Conclusioni Il caso clinico descritto mette in luce la necessità di ri- conoscere e saper gestire i disordini legati all’esposizio- ne ad alta quota; questo fattore ambientale, fino a po- chi anni fa considerato alla base di problemi “di nic- chia”, si sta imponendo sempre di più a causa della sempre maggiore frequentazione, talora impropria, delle montagne e della crescente fruibilità delle stesse. La peculiarità nella patogenesi e soprattutto nel tratta- mento di alcune patologie legate all’alta quota obbliga il personale sanitario che opera in prossimità di sta- zioni montane a familiarizzare con tali quadri clinici e a considerare l’alta quota come primum movens, fino a prova contraria, di eventuali disordini neurologici e re- spiratori in pazienti che frequentano la montagna e si presentano all’attenzione medica per problemi acuti. Bibliografia 1. Roach RC, Bärtsch P, Oelz O, Hackett PH, Lake Louise AMS Sco- ring Consensus Committee. The Lake Louise acute mountain sick- ness scoring system. In: Sutton JR, Houston CS, Coates G (eds.). Hy- poxia and molecular medicine. Charles S. Houston, Burlington, VT, 1993, pp. 272-274. 2. Stemberg J, Eklom B, Messin R. Hemodynamic response to work at simulated altitude, 4000 m. J Apll Physiol 1966; 21(5): 1589-94. 3. West JBJ. TH Ravenhill and his contributions to mountain sickness. J Appl Physiol 1996; 80(3): 715-724. 4. 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Moreover a case study of a 56 year old man, with acute pulmonary edema and acute mountain sickness will be presented in this report. www.ecj.it Emergency Care Journal mette a disposizione dei suoi Lettori un sito web dove poter reperire notizie relative al mondo dell’Emergenza-Urgenza, consultare i sommari dei numeri pubblicati, visionare un nu- mero gratuito e sottoporre al Comitato Scientifico quesiti sui temi legati alla Medicina d’Emergenza. Sul sito potrà inoltre trovare link, recensioni, segnalazioni di corsi e congressi.