emergency 6 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it 44 L’importanza della probabilità clinica nell’interpretazione di un valore di d-dimero normale nel sospetto di embolia polmonare: un concetto da non dimenticare Com’è noto il d-dimero ha un elevato valore pre- dittivo negativo nell’escludere l’embolia polmona- re (EP) e la trombosi venosa profonda (TVP), se as- sociato a una probabilità pretest di malattia bassa; mentre in caso di probabilità alta, anche se in pre- senza di un valore di d-dimero normale, occorre eseguire comunque le opportune indagini diagno- stiche strumentali. Nonostante questo concetto sia ribadito anche nelle linee guida, è stato visto che nella pratica clinica si viene comunque spesso in- fluenzati da un valore normale di d-dimero, per cui il clinico rischia di considerare bassa la probabilità di malattia tromboembolica, se non ha già prima valutato la probabilità pretest. In questo studio Gibson e Collaboratori hanno ana- lizzato 1632 pazienti (età media 54 anni) con so- spetto clinico di EP (non viene però descritto in ba- se a quali segni e/o sintomi ciò sia stabilito!), valu- tando l’incidenza di eventi tromboembolici a 3 me- si in tutti coloro che presentavano un valore di d-di- mero normale. Hanno poi esaminato separatamen- te i due gruppi a probabilità bassa e probabilità al- ta secondo lo score di Wells. Il d-dimero è risultato normale in 563 pazienti (34%), di questi 13 (2,3%) avevano già, o svilupparono, di lì a 3 mesi la ma- lattia tromboembolica. Tra i pazienti con d-dimero normale e una probabilità bassa secondo lo score di Wells l’1,1% (5 su 477) sviluppava poi EP; mentre tra quelli a probabilità elevata nel 9,3% (8 su 86) veniva diagnosticata EP. La differenza di incidenza di EP nei due gruppi a probabilità bassa è alta, ma con d-dimero normale è statisticamente significati- va (p < 0,001). Se ne deduce che in coloro che han- no una probabilità di EP elevata secondo Wells, nonostante un valore normale di d-dimero, 1 su 10 ha o avrà comunque EP. In 4 su 8 di questi pazien- ti la motivazione potrebbe essere la presenza di mi- croembolie, di sintomi presenti da tempo o di pre- gressa terapia anticoagulante; fattori questi già se- gnalati da altri Autori come possibili determinanti di un risultato falso negativo del d-dimero. Va det- to peraltro che il valore medio di d-dimero in que- sti 8 pazienti era ai limiti superiori (0,41 mg/l). Commento. Questo studio conferma quanto già raccomandato da tutte le linee guida, ribadendo l’importanza della valutazione pretest della proba- bilità di malattia tromboembolica a prescindere dal valore di d-dimero che peraltro, in caso di probabi- lità elevata, non andrebbe neppure dosato, proprio perché, qualora risulti normale, non ci preserva co- munque dall’esecuzione delle opportune indagini strumentali. Gibson NS et al. The importance of clinical probability assessment in interpreting ab- normal d-dimer in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 2008; 134: 789-793. D-dimero e dissezione aortica: quali evidenze? Dalla letteratura emerge che circa il 40% delle dis- sezioni aortiche non vengono riconosciute alla pri- ma valutazione, con conseguenze catastrofiche. Tuttavia non esistono regole decisionali validate per la diagnosi di questa condizione non frequente ma drammatica. Recentemente sono stati pubblicati vari lavori (sia di tipo retrospettivo sia prospettico), che hanno studiato il ruolo del d-dimero nella dia- gnosi di dissezione aortica: alcuni di essi assai otti- mistici, riportavano una sensibilità del 100% (d-di- mero negativo = non dissezione). Sutherland et al. hanno effettuato una revisione della letteratura, in- cludendo 10 studi sull’argomento, che sono stati analizzati singolarmente (una revisione sistemati- ca classica o metanalisi non sarebbe stata possibile a causa del numero ridotto dei pazienti inclusi e della eterogeneità degli studi). Le conclusioni de- gli Autori sono che il d-dimero non può costituire da solo l’unico test utilizzato per la esclusione di una malattia così grave: tale convinzione deriva dal- l’analisi degli intervalli di confidenza che, anche ne- gli studi più ottimistici con sensibilità 100%, han- no il valore inferiore dell’intervallo che non supera l’85%, un livello troppo basso per accettare di non proseguire nelle indagini quando vi siano altri ele- menti di sospetto. In alcuni studi un d-dimero fal- samente negativo era associato infatti a pazienti con dissezione aortica e trombosi del falso lume. Dalla letteratura e dal web Elena Migliore, Enrica Rinaudo, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo revisioni dalla letteratura e dal web Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it 45 revisioni dalla letteratura e dal web Commento. Come evidenziano gli stessi Autori, tutti i lavori comparsi finora sull’argomento non hanno considerato il d-dimero rispetto a una valu- tazione della probabilità a priori di dissezione aor- tica (stratificazione del rischio) basata su criteri cli- nici (tipo di dolore, pressione arteriosa bilaterale), radiologici (allargamento del mediastino) o stru- mentali (ECG). È condivisibile pertanto l’asserzio- ne che l’uso del d-dimero (negativo) da solo non è pertanto sufficiente per escludere la diagnosi di dis- sezione aortica. Sutherland et al. D-dimer as the Sole Screening Test for Acute Aortic Dissection. A Review of the Literature. Ann Emerg Med 2008; 52: 339-343. Il sovraffollamento del Pronto Soccorso: cause, effetti e soluzioni in una revisione sistematica della letteratura L’American College of Emergency Physicians defini- sce che si verifica il sovraffollamento in Pronto Soc- corso «quando la necessità di servizi di emergenza supera le risorse disponibili per la cura dei pazien- ti nel dipartimento di emergenza, nell’ospedale o in entrambi». Con un’analogia presa a prestito dallo shock, po- tremmo dire che la “domanda” di cura da parte dei pazienti, in caso di sovraffollamento, diventa supply dependent, dipendente cioè dalle risorse disponibili. La crisi dei Dipartimenti di Emergenza per il so- vraffollamento è un problema internazionale, che ha raggiunto punte elevate negli Stati Uniti, da quando nel 1986 tutte le persone che accedono al Pronto Soccorso devono essere visitate indipen- dentemente dalla loro possibilità di pagare la pre- stazione. Alcuni mesi fa avevamo segnalato su que- ste pagine il pessimistico report sul sistema di emergenza USA prodotto dall’Institute of Medicine, che è appunto titolato: Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point. Ora vi proponiamo questo lavoro di Hoot e Aronsky, che hanno effettuato la prima revisione si- stematica della letteratura sul tema, utilizzando una metodologia accurata per selezionare 93 studi de- dicati all’argomento e catalogarli in tre categorie principali: cause, effetti e soluzioni. Tra le cause più comuni esplorate da questi lavori vi sono: le visite non urgenti, i pazienti frequent flyer, l’epidemia influenzale, la carenza di personale, l’at- tesa per il ricovero, la riduzione dei posti letto in ospedale. Tra gli effetti studiati, l’incremento della mortalità, il ritardo nel trasporto e nell’inizio della terapia, i costi aggiuntivi. Tra le possibili soluzio- ni: l’aumento del personale, le unità di osservazio- ne, l’accesso ai letti ospedalieri, la gestione della “domanda” con appuntamenti non urgenti, l’appli- cazione della queuing theory. Se un limite del lavoro è per noi l’alta prevalenza di studi di provenienza nordamericana, dove il si- stema sanitario risponde a regole diverse, tuttavia la revisione risulta di sicuro interesse, in quanto evi- denziando ciò che si conosce e ciò che è dibattuto sull’argomento, si pone come un punto di partenza per ulteriori approfondimenti, ricerche e applica- zioni anche nel nostro Paese. Hoot NR et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: Causes, Ef- fects, and Solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136. La procalcitonina nelle polmoniti comunitarie: quale utilità come indicatore prognostico? Le polmoniti acquisite in comunità comportano co- sti notevoli e sono causa frequente di sepsi severe e decessi ad esse correlati. Gli scores clinici come il Pneumonia Severity Index e il CURB 65 (Confusion, Uremia, Respiratory rate, low Blood pressure, età pa- ri a 65 anni o più), permettono di identificare gli in- dividui a minor rischio di exitus, che possono esse- re trattati a domicilio. Tutti i restanti casi vengono classificati come ad alto rischio e quindi ospedaliz- zati e per lo più trattati con antibiotici per via pa- renterale, benché molti di essi evolvano favorevol- mente. In questo contesto sarebbe utile poter di- sporre di markers bioumorali, in grado fornire ul- teriori indicazioni prognostiche. La procalcitonina (precursore della calcitonina) risulta aumentata nelle infezioni batteriche, tuttavia gli studi che han- no cercato di saggiarne il valore prognostico han- no per il momento fornito risultati contrastanti. Gli Autori hanno condotto uno studio multicentrico su 1651 pazienti ricoverati in 28 diversi Dipartimenti di Emergenza degli Stati Uniti con diagnosi clinica e radiografica di polmonite acquisita in comunità ai quali è stato determinato all’ingresso il valore di procalcitonina con metodica ultrasensibile. In base ai valori sono stati individuati 4 diversi gruppi di pazienti (GR1 con procalicitonina < 0,1 ng/ml; GR2 > 0,1 e < 0,25; GR3 > 0,25 e < 0,5 e GR4 > 0,5). I soggetti testati sono altresì stati classificati in base al Pneumonia Severity Index Score. I risultati dello studio hanno evidenziato che: il valore di procalci- tonina rilevato in tutti i pazienti in modo indiffe- renziato di per sé non aggiunge nulla in termini prognostici (individui classificati in base allo score PSI come a basso rischio hanno consensualmente una procalcitonina bassa, mentre si osserva un trend crescente all’aumentare della classi di ri- schio). Tuttavia fra i soli pazienti identificati come a più alto rischio (cl. IV e V dello score PSI) il grup- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it 46 revisioni dalla letteratura e dal web po di soggetti (circa il 23%) con valori di procalci- tonina più bassi (< 0,1 ng/ml) aveva un’evoluzione favorevole, con una mortalità dell’1,6% a 30 gior- ni, contro una mortalità del 19% osservata nel re- stante gruppo di pazienti (anch’essi classificati co- me ad alto rischio e con procalcitonina superiore a 0,1). Gli Autori concludono sottolineando la non utilità predittiva della procalcitonina testata indif- ferentemente su tutti i pazienti affetti da polmoni- te acquisita in comunità, mentre ne ipotizzano l’e- ventuale utilità nel rivelare in quali pazienti, fra quelli classificati clinicamente ad alto rischio, si possa presumere un’evoluzione favorevole e un eventuale trattamento a domicilio. Commento. Lo studio conferma, come già suggeri- to anche da alcune revisioni sistematiche, che la pro- calcitonina utilizzata su pazienti non selezionati pre- senta una valenza limitata, sia come indicatore dia- gnostico, sia come indicatore prognostico. I limiti sono da ricercare sia nell’ampia variabilità di accura- tezza diagnostica dei diversi tipi di assays utilizzati sia nella possibilità di incremento anche in condi- zioni diverse dalla sepsi da infezione batterica. Lo studio fornisce un criterio di selezione per applicare il dosaggio della procalcitonina come indicatore pro- gnostico nei pazienti con polmonite comunitaria. Huang DT et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community- acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2008; 52: 48-58. Stretto controllo dei valori glicemici nei pazienti critici: davvero un beneficio? Risultati di una metanalisi Nel 2001 Van den Berghe dimostrò con uno studio randomizzato controllato su pazienti chirurgici ri- coverati in area critica (ICU) che uno stretto con- trollo dei valori glicemici riduceva la mortalità in- traospedaliera di un terzo. Dal momento che que- sto risultato era evidente soprattutto nel sottogrup- po di pazienti con sepsi e MOF (multiorgan failu- re), si ipotizzò che tale beneficio potesse essere esteso anche ai pazienti medici ricoverati in ICU; per cui, sulla base di questo singolo studio, il con- trollo stretto della glicemia è raccomandato da or- ganizzazioni del calibro dell’American Diabetes As- sociation. Inoltre, nel 2004, la Surviving Sepsis Cam- paign ha esplicitamente sostenuto che «non vi sono motivi per cui i dati di Van den Berghe non si pos- sano estendere a tutti i pazienti critici settici» e la raccomandazione di uno stretto controllo glicemi- co è stata ribadita anche nella recente revisione del- le linee guida sulla sepsi del 2008. Tuttavia RCT successivi su pazienti critici di area sia medica sia chirurgica non hanno confermato la riduzione di mortalità della stretta terapia insulinica, rilevando anzi un’aumentata incidenza di episodi ipoglicemi- ci (in alcuni lavori addirittura del 30-40%, rispetto al 5% rilevato da Van den Berghe), notoriamente nocivi per i pazienti critici poiché correlati a gravi eventi neurologici. Inoltre, una ragionevole critica mossa al lavoro di Van den Berghe, è la pratica po- co comune di utilizzare precocemente importanti quantità di soluzioni glucosate in infusione e/o te- rapia parenterale che possono aver indotto artifi- cialmente iperglicemia, falsando di conseguenza i risultati. Non di poco conto è poi il notevole au- mento di carico di lavoro che si viene indubbia- mente a creare per il personale infermieristico se- guendo l’approccio rigoroso; aspetto questo da te- nere sicuramente in considerazione nella pratica di tutti i giorni. Sulla base di questi dati discordanti Wiener et al. hanno perciò condotto una metanalisi metodologicamente valida che ha incluso 29 trials (su 1358 studi identificati in letteratura) per un to- tale di 8432 pazienti critici di area sia medica sia chi- rurgica, e ha confrontato rischi e benefici di un con- trollo stretto dei valori glicemici rispetto all’approc- cio tradizionale. L ’outcome primario della metana- lisi è la mortalità intraospedaliera o entro 30 giorni; gli outcomes secondari sono l’occorrenza di sepsi, il ricorso a dialisi e il verificarsi di eventi ipoglicemici (< 40 mg/dl). Non è stata rilevata una differenza si- gnificativa di mortalità intraospedaliera tra i due ap- procci di controllo della glicemia (21,6% nel grup- po a controllo stretto, 23,3% nel tradizionale); e ta- le differenza non raggiunge mai i livelli di significa- tività neppure stratificando per target glicemici (molto rigoroso: ≤ 110 mg/dl, moderatamente rigo- roso: < 150 mg/dl), né per tipologia di paziente cri- tico (medico, chirurgico o misto), né per ricorso a trattamento dialitico. Tra gli outcomes secondari complessivamente risulta che l’unico dato a favore di una terapia insulinica rigorosa è la riduzione si- gnificativa di eventi settici, ma solo peraltro nel sot- togruppo di pazienti chirurgici. Per contro, più ecla- tante, è il rischio di ipoglicemia che risulta signifi- cativamente incrementato di circa 5 volte nei pa- zienti critici di tutti i tipi sottoposti a stretta terapia insulinica rispetto all’approccio tradizionale (13,7% vs 2,5%; RR 5,13, IC 95% 4,09-6,43). Commento. In attesa dei risultati di ulteriori trials (in particolare il NICE SUGAR che ha arruolato 6100 pazienti di 41 ospedali e i cui dati dovrebbe- ro uscire nella prima metà del 2009), al momento non è chiaro quale sia l’approccio corretto: è vero- simile tuttavia che le linee guida che raccomanda- no lo stretto controllo glicemico nei pazienti critici possano essere ridimensionate. Wiener RS et al. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults. JAMA 2008; 300(8): 933-944. Finfer S, Delaney A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA 2008; 300(8): 963-965.