untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it ALS pre-ospedaliero nel paziente con dispnea La dispnea rappresenta uno dei sintomi che più fre- quentemente conducono all’attivazione dei sistemi territoriali di emergenza: operatori pre-ospedalieri addestrati secondo i protocolli ALS (Advanced Life Support) con tecniche di gestione avanzata delle vie aeree e uso di farmaci dovrebbero essere in grado di fornire un trattamento migliore ai pazienti con insuf- ficienza respiratoria rispetto a semplici operatori BLS. I ricercatori canadesi autori di questo studio multi- centrico controllato (Ontario Prehospital Advanced Life Support, OPALS) hanno voluto confrontare la pro- gnosi dei pazienti con insufficienza respiratoria prima e dopo l’introduzione di un addestramento ALS ai paramedici già formati BLS che gestiscono le ambu- lanze del soccorso territoriale. Lo studio ha coinvolto 15 servizi pre-ospedalieri dell’Ontario, per un totale di oltre 8000 pazienti, una metà circa valutati nella fase “prima” e una metà nella fase “dopo” l’intro- duzione dei paramedici addestrati ALS: ciascuna delle due fasi di osservazione è durata 6 mesi. I risultati dell’outcome principale documentano una riduzione assoluta della mortalità alla dimissione dal- l’ospedale dell’1,9% (dal 14,3% al 12,4%). Tuttavia il beneficio sembrerebbe verificarsi soprattutto nella fase “ospedaliera” del ricovero. L’intubazione è stata effettuata nell’1,4% dei casi e farmaci endovenosi (so- prattutto furosemide) sono stati somministrati nel 15% dei casi. L’analisi dei sottogruppi mostrerebbe un beneficio maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco. L’uso di albuterolo nebulizzato e di ni- troglicerina passava dal 15% al 60% tra i due perio- di. Gli Autori concludono che, benché lo studio di- mostri una riduzione significativa della mortalità, non è chiaro se questi dati siano sufficienti per giu- stificare l’implementazione su larga scala di un pro- gramma di questo tipo. Commento. Si tratta di un interessante studio che si colloca però in un setting diverso rispetto alla realtà italiana, in cui il servizio di emergenza territoriale è gestito da personale medico. Nell’esperienza cana- dese i paramedici di primary care ricevevano una for- mazione intensiva alle manovre di base di 10 mesi, quindi venivano addestrati in un corso di 6 mesi alla gestione avanzata ALS. Dai dati inoltre emerge che meno del 10% della mortalità avveniva nella fase pre- ricovero, ma l’analisi multivariata confermava che la fase ALS dello studio rappresentava un predittore in- dipendente di prognosi migliore, verosimilmente per la miglior stabilizzazione dei pazienti all’arrivo in ospedale. Stiell IG et al. Advanced Life Support for Out-of-Hospital Respiratory Distress. New Engl J Med 2007; 356: 2156-64. Riconoscere precocemente i segni della malattia di Lyme In Pronto Soccorso succede con una certa frequenza di valutare pazienti con alterazioni della cute, che non raramente sottendono a una patologia sistemi- ca, spesso di tipo infettivo: la malattia di Lyme, una malattia infettiva causata da Borrelia Burgdorferi e vei- colata dalla zecca, si manifesta con una lesione cu- tanea patognomonica, l’eritema migrans, il cui pron- to riconoscimento consente di instaurare la terapia antibiotica che ne impedisce l’evoluzione e le compli- canze sistemiche. Può risultare pertanto utile agli operatori dell’emergenza la lettura dell’articolo di Tibbles et al., comparso sul numero di giugno di JAMA, in cui gli Autori hanno effettuato un’analisi sistematica della letteratura per definire i criteri dia- gnostici clinici (anamnestici e dell’esame obiettivo) dell’eritema migrans. Esso ha inizio in genere nella sede della puntura di zecca, con una macula o una papula eritematosa che nella sua forma tipica si espande nell’arco di giorni o settimane per formare una larga lesione tondeggiante, del diametro di oltre 5 cm, che tende a risolvere al centro lasciando un margine periferico in espansione centrifuga. In con- comitanza con l’eritema migrans possono comparire Dalla letteratura e dal web Remo Melchio, Christian Bracco* Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo *Divisione di Medicina Interna, AO Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it sintomi simil-influenzali, febbre, linfoadenopatia e cefalea, dovuta quest’ultima a un precoce interessa- mento meningeo. Gli Autori della revisione prendono in esame fattori anamnestici, obiettivi e clinici dagli studi della letteratura e ne forniscono la sensibilità diagnostica: tuttavia, non essendovi criteri standard (anche di tipo laboratoristico) con cui confrontare la valutazione clinica, risulta difficile interpretare i risul- tati. Gli Autori concludono di tenere conto dell’ampia variabilità di presentazione dell’eritema migrans e delle caratteristiche epidemiologiche locali. Commento. Anche se la malattia di Lyme è più fre- quente in alcune zone degli Stati Uniti, in Italia so- no stati descritti oltre 1300 casi, soprattutto nel nord-est, dal 1983, anno in cui è stata identificata per la prima volta sul nostro territorio nazionale, in Liguria. Segnaliamo 2 siti sulla malattia di Lyme, quello dei CDC di Atlanta e uno italiano, che risulta interessante anche per i riferimenti epidemiologici nazionali. Tibbles C et al. Does this patients have erythema migrans? JAMA 2007; 297: 2617-27. www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/index.htm www.borreliosidilyme.it Utilizzo della procalcitonina come marker di batteriemia in Pronto Soccorso: una metanalisi La rapida identificazione del paziente settico risulta di fondamentale importanza in relazione alla di- mostrazione di una prognosi nettamente migliore in seguito alla somministrazione precoce della terapia di supporto emodinamico e antibiotica. Tuttavia non sempre risulta agevole, soprattutto nella convulsa realtà di Pronto Soccorso, la definizione o l’esclusione accurata di una condizione compatibile con sepsi so- lo in base al dato clinico; appare quindi estrema- mente affascinante la ricerca di un marker biochimi- co in grado di supportare o meno la diagnosi iniziale di SIRS associata a un’infezione sistemica. La procalcitonina da quasi dieci anni viene indagata come possibile indicatore di infezione batterica nel paziente critico, con risultati in letteratura piuttosto contrastanti. Si tratta di un polipeptide di 116 am- minoacidi privo di attività ormonale ipocalcemiz- zante; in condizioni di normalità risulta individuabile esclusivamente all’interno delle cellule parafollico- lari C tiroidee, ma nel paziente con infezione batte- rica e sepsi i livelli ematici di tale sostanza risultano aumentare apparentemente in relazione alla gravità del quadro infettivo. In questo lavoro, Jones et al. hanno realizzato una metanalisi su oltre 348 pubblicazioni per tentare di definire in maniera accurata il ruolo della procalci- tonina come marker di batteriemia nel paziente in PS. Attraverso un meticoloso lavoro di selezione sono stati analizzati in fase finale 17 articoli per un totale di 2008 pazienti. I livelli di sensibilità e di specificità calcolati per valore soglia di procalcitonina pari a 0,4 ng/ml risultano rispettivamente del 76% e 70%; la curva ROC per l’analisi di performance del test dia- gnostico mostra un valore di 0,84 (IC 95%: 0,75- 0,90). Jones et al. concludono attribuendo alla procalcito- nina una capacità solo discreta nell’identificazione in PS del paziente settico, ribadendo la necessità di ul- teriori lavori in grado di confermare o meno il loro risultato; appaiono quindi ancora validi i risultati del lavoro di Chan pubblicati nel 2004 su Critical Care che non riconosceva alla procalcitonina un valo- re diagnostico superiore alla proteina C reattiva, pur riconoscendo nella procalcitonina stessa un utile marker del livello di gravità della patologia infettiva batterica. Jones A. et al. Procalcitonin Test in the Diagnosis of Bacteriemia. A Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine 2007; 50: 34-41. Rianimazione cardiopolmonare: la qualità delle compressioni toraciche è più importante del timing della defibrillazione Il ruolo centrale del massaggio cardiaco nell’ambito della rianimazione cardiopolmonare (RCP) è stato documentato da una serie di lavori sull’animale e sul- l’uomo, che hanno consentito la ridefinizione delle modalità delle compressioni toraciche nelle linee gui- da ILCOR 2005. Gli Autori di questo lavoro hanno voluto verificare sul modello animale (maiale) il ruo- lo della qualità delle compressioni e l’impatto di una strategia che prevedesse prima le compressioni o pri- ma lo shock nell’arresto cardiaco con ritmo defibril- labile. A tal fine è stato disegnato uno studio ran- domizzato in cui, nell’animale sedato e intubato, l’ar- resto cardiaco in FV era ottenuto mediante occlu- sione dell’arteria discendente anteriore: quindi veni- va sospesa la ventilazione e l’animale era lasciato in arresto non trattato per 5 minuti. La randomiz- zazione prevedeva quindi 4 gruppi: 1. prima shock; 2. prima compressioni toraciche con compressore au- tomatico per 3 minuti; le compressioni erano ancora distinte in 3. massaggio cardiaco ottimale (riduzione del diametro antero-posteriore del 25%, circa 6 cm) e 4. massaggio cardiaco convenzionale (70% del precedente, circa 4,2 cm). Tutti gli animali riprende- vano la ventilazione assistita con uno schema 15:2 e, se non si verificava il ripristino del circolo spontaneo, Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it si reiterava il modulo per un massimo di 15 minuti. Non venivano utilizzati farmaci. Il risultato fonda- mentale dello studio è che tutti i 12 animali sotto- posti a compressioni “ottimali” sono sopravvissuti, indipendentemente dal timing della defibrillazione, mentre soltanto 2/12 di quelli sottoposti a massag- gio “convenzionale” sono sopravvissuti. Inoltre gli animali sottoposti alla strategia “prima shock” hanno necessitato di un numero maggiore di shock rispetto agli altri per il ripristino del ritmo. Gli Autori con- cludono che la qualità del massaggio (e in partico- lare la profondità delle compressioni) è responsabile dalla sopravvivenza in questo modello animale di ar- resto cardiaco non trattato per i primi 5 minuti. Commento. Questo lavoro, molto lineare nel dise- gno e nei risultati, conferma la necessità di iniziare con il massaggio cardiaco nella rianimazione che parte al termine del periodo “elettrico” (dopo i primi 5 minuti) di un arresto cardiaco, ma soprattutto en- fatizza la necessità di un massaggio cardiaco “otti- male” come predittore di sopravvivenza, anche se la qualità delle compressioni non è sempre facile da va- lutare nella pratica clinica, al di fuori dei modelli di- dattici o di laboratorio. Ristagno et al. The quality of chest compressions during cardio-pulmonary resuscitation overrides importance of timing of defibrillation. Chest 2007; 132: 70-75. Alberto Oliveti Medico di famiglia specialista in Pediatria a Senigallia (AN). Segretario regionale della FIMMG Marche, responsabile nazionale della FIMMG nel settore previdenza e assicurazioni. In ENPAM dal 1990 come Consultore e dal 1995 come Consigliere. Sono anni che Alberto Oliveti “siede” al mio fianco. Ha cominciato – giovane me- dico – informandosi, chiedendo, discutendo per poi passare, gradatamente, a scrivere di previdenza. Un campo non facile, la cui conoscenza richiede non solo preparazione storico-scientifica ma anche (soprattutto?) senso della solidarietà. Curioso come deve essere uno storico, ha cominciato a girare per l’Italia per spiegare ai colleghi “gran- di e piccoli” che cosa s’intenda per avvenire previdenziale e, nello stesso tempo, li ha ascoltati, com- prendendo l’essenza del problema. Articolo dopo articolo, conferenza dopo conferenza, è arrivato a un primo importante traguardo, la produzione di un testo che, per chi lo leggerà, apparirà senza om- bra di dubbio un libro fondamentale. Analizzandolo con l’attenzione dovuta, ho apprezzato innanzitutto il tentativo di chiarire il sistema della previdenza con un linguaggio semplice, che permetta di comprendere gli intimi meccanismi che sot- tendono le regole e le scelte effettuate per garantire l’equilibrio di questa nostra grande Fondazione. Da un’osservazione attenta, scaturiscono uno spaccato dell’attività storica e una proiezione del proget- to futuro, collegati fra loro dall’analisi puntuale dei meccanismi di regolazione statutaria e operativa e dalla spiegazione delle caratteristiche dei Fondi e delle attività del Patrimonio. Voglio sottolineare che merita particolare attenzione ciò che l’Autore scrive sulla condizione giovanile e sui servizi inte- grativi progettati soprattutto per loro, in un Ente come il nostro in cui rigore e solidarietà da sempre procedono su un unico binario. Se ben comunicare significa ricomprendere l’efficace diffusione dei messaggi nella costruzione di un rapporto duraturo con il destinatario, mi auguro che questo libro possa infondere tra i medici e gli odontoiatri la fiducia necessaria nell’ENPAM. On. Prof. Eolo Parodi Presidente ENPAM SCHEDA TECNICA • Formato 17 x 24 cm • 128 pagine • 6 tabelle • 17 figure TARGET Medici Chirurghi e Odontoiatri PREZZO DI LISTINO € 18,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it La previdenza ENPAM del Medico e dell’Odontoiatra novi tà edito riale