ECJ agosto 4/2006 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 36 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it Tecnica di esecuzione dell’ecografia polmonare L’ecografia polmonare viene eseguita con un ecogra- fo che non necessita d’essere avanzato dal punto di vista tecnologico (non è indispensabile il modulo Co- lor-Doppler). I trasduttori a disposizione devono pre- vedere una sonda convex con frequenze di 3,5-5 MHz e una lineare con frequenze di 5-7,5 MHz. Il pazien- te può essere studiato in posizione supina o seduta. Questo dipende ovviamente molto dalle sue condi- zioni cliniche, ma anche dalle superfici toraciche da esplorare e da ciò che si ha necessità di evidenziare. I versamenti pleurici vengono studiati più agevol- mente in posizione seduta, mentre il pneumotorace, ad esempio, viene meglio evidenziato con il paziente in posizione supina. Al fine di studiare la maggior parte della superficie polmonare, è necessario eseguire sistematicamente scansioni longitudinali, parallele e oblique alle coste, su entrambi gli emitoraci anteriormente, lateralmen- te e posteriormente, lungo le linee anatomiche usua- li (parasternale, emiclaveare, ascellari, paraspinale), procedendo in continuità dall’alto verso il basso. È opportuno ricordare che diverse aree della superficie pleuroparenchimale sono nascoste da strutture ana- tomiche o comunque sono di difficile studio. Queste sono le regioni posteriori coperte dalle scapole, le re- gioni periclaveari e quelle dell’apice, quelle della par- te superiore dell’ascella e la regione precordiale oc- cupata dal cuore. Per ovviare almeno parzialmente a ciò, è necessario inclinare opportunamente la sonda che esplora i limiti di queste regioni e spostarsi fino all’apice dell’ascella e sulla fossa sovraclaveare. Anatomia ecografica del polmone Partendo dagli strati superficiali si evidenziano strut- ture a differente ecogenicità corrispondenti alla cute, sottocute, fasce muscolari, muscoli, coste e pleura (Fi- gura 1). La porzione ossea delle coste determina la proiezione di un cono d’ombra acustica che oscura la linea pleurica sottostante, mentre ciò non accade in corrispondenza della porzione cartilaginea che risul- ta parzialmente transonica. La linea iperecogena che si visualizza subito al di sotto delle coste corrisponde alla linea pleurica che delimita la superficie del pol- mone. La linea pleurica nei soggetti normali rappre- senta le componenti parietale e viscerale della pleura. Appare come una linea regolare con uno spessore in- feriore ai 2 millimetri. La pleura parietale e quella vi- scerale fisiologicamente scorrono l’una sull’altra deter- L’ecografia polmonare SINTESI Per molti anni, erroneamente, si è ritenuto che il polmone fosse un organo non valutabile con gli ultrasuoni a causa del suo conte- nuto aereo. Nonostante la ricca letteratura prodotta negli ultimi dieci anni che dimostra le notevoli potenzialità degli ultrasuoni nella diagnosi delle patologie polmonari, l’ecografia polmonare ancora oggi rimane una metodica poco conosciuta e impiegata. La radiografia del torace è stata e comunemente rimane il prin- cipale strumento di indagine nella diagnostica delle patologie pol- monari. È ben noto, tuttavia, che specie nelle situazioni di urgen- za l’imaging radiologico spesso si discosta, come qualità, dallo standard richiesto con conseguenti ulteriori difficoltà nell’interpre- tazione del quadro clinico. Le radiografie del torace eseguite nei Dipartimenti di Emergenza vengono infatti eseguite molto di fre- quente a pazienti non collaboranti e/o costretti a letto. Non sem- pre è possibile ottenere una proiezione laterale e quella postero- anteriore raramente viene eseguita in ortostatismo. Oltre a que- sti limiti derivanti da immagini non ottenute in condizioni ideali vi sono limiti intrinseci, così che un emitorace opaco non sempre può essere attribuito con precisione a una patologia del parenchi- ma o della pleura e l’espansione diffusa dell’interstizio può signi- ficare molte cose, dalla stasi polmonare alla grande varietà delle interstiziopatie. La TAC polmonare è ritenuto il gold standard diagnostico ma comporta il trasporto di pazienti spesso instabili, l’esposizione a elevate dosi di radiazioni ionizzanti (l’equivalente di 100-200 radiografie del torace), costi elevati e il rischio relati- vo alla somministrazione di mezzi iodati. Soprattutto nell’urgen- za l’ecografia polmonare appare alquanto promettente essendo in tale contesto particolarmente importanti l’immediata disponi- bilità dei mezzi diagnostici, la semplicità d’esecuzione, d’interpre- tazione delle immagini e la non invasività. Roberto Copetti, Gino Soldati* Direttore SOC Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, Ospedale San Antonio Abate, ASS n. 3 “Alto Friuli”, Tolmezzo (Udine) *Direttore UO Pronto Soccorso-Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza, Ospedale della Valle del Serchio, ASL 2, Lucca Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it minando all’indagine ecografica un movimento singo- lo correlato alle escursioni respiratorie (gliding o sliding sign)1. Il gliding pleurico è nettamente meno evidente a livello delle regioni apicali rispetto alle basi, dove normalmente si osserva un movimento simile a un si- pario determinato dai lobi inferiori che nell’inspirio scendono negli sfondati del cavo pleurico. Al di sotto della linea pleurica il parenchima polmo- nare, ripieno d’aria, crea un’immagine amorfa, relati- vamente ecogena, con artefatti orizzontali, definiti “li- nee A”, che si ripetono regolarmente in profondità a intervalli costanti, pari alla distanza che intercorre fra la cute e la linea pleurica2 (Figura 2). Artefatti ver- ticali (“code di cometa”, comet, tail artifacts) sono in- vece aspetti estremamente rari nel normale e origi- nano da foci fortemente impedenti localizzati in se- de pleurica o immediatamente subpleurica. Gli arte- fatti a coda di cometa all’esame ecografico originano dalla linea pleurica, si muovono consensualmente al- le sue escursioni, raggiungono la parte più profonda dello schermo e cancellano le linee A. Questi artefat- ti vengono denominati “linee B”, sono provocati dal- l’ispessimento edematoso dei setti interlobulari cir- condati da aria per cui la loro evidenza correla con la presenza di sindrome interstiziale2-4 (Figura 3). L’ecografia polmonare nella pratica clinica Versamento pleurico Gli ultrasuoni rappresentano il mezzo migliore per diagnosticare la presenza di fluido nel cavo pleurico, dimostrando un’accuratezza diagnostica sovrapponi- bile a quella della TAC5. All’indagine ecografica il ver- samento pleurico appare come una raccolta ecopriva situata fra la pleura parietale e quella viscerale (Figu- ra 4). Le caratteristiche ecografiche del versamento di- pendono dalle cause e dalla natura del versamento stesso. La perfetta transonicità è osservabile solamen- te nei trasudati, la presenza di fibrina, di cellule o de- triti in sospensione produce echi che sono mobili nel liquido con gli atti del respiro, oppure sedimentazio- ni declivi anche con aspetto strutturato, in particola- re nei versamenti ricchi di fibrina come nel caso degli empiemi6 (Figura 5). Merita infine d’essere ricordato che la toracentesi può essere eseguita sotto guida ecografica con asso- luta sicurezza anche nei pazienti sottoposti a venti- lazione meccanica7. Pneumotorace Numerosi sono i segni ecografici descritti in presenza di pneumotorace (PNX) ma tre sembrano particolarmen- te importanti e facilmente rilevabili: assenza del gliding sign, assenza di linee B, presenza di lung points nel caso di PNX non massivi8-10. Come già esposto in preceden- za, la pleura parietale e quella viscerale fisiologicamen- te scorrono l’una sull’altra determinando all’indagine ecografica un movimento singolo correlato alle escur- sioni respiratorie (gliding sign). L’interposizione di aria fra i foglietti pleurici abolisce questo movimento e di conseguenza la linea pleurica apparirà immobile. L’as- senza del gliding sign ha una sensibilità del 100% per la diagnosi di PNX ma una specificità compresa tra il 90 e il 60%. Il gliding pleurico può infatti essere assente nell’ARDS, nelle polmoniti e nelle atelettasie. Le linee B originano dalla pleura viscerale e in presen- za di PNX vengono ovviamente a mancare, essendo la pleura viscerale mascherata dall’aria contenuta nel ca- vo pleurico. La presenza anche di una sola, inequi- vocabile, linea B, esclude la possibilità di PNX anche in assenza del gliding sign. I pneumotoraci non mas- Fig. 1 - Rappresentazione ecografica della parete toracica. Fig. 2 - Scansione trasversale con sonda lineare: sono evidenti le linee A. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it sivi presentano infine lung points, punti cioè in cui ri- compare il contatto parietale della pleura viscerale e in cui il pattern del pneumotorace viene sostituito im- provvisamente da quello del polmone normale (gli- ding sign) (Figura 6). L’evidenza di lung points ha una specificità del 100% per la diagnosi di PNX. Sindrome interstiziale La sindrome interstiziale è la conseguenza dell’incre- mento dell’acqua extravascolare nel polmone e si ma- nifesta all’indagine ecografica con la presenza di mul- tiple linee B4,10-14 (Figura 3). La presenza di linee B identifica l’edema polmonare con valori di sensibili- tà del 100%: la presenza di un pattern ecografico nor- male esclude di fatto la possibilità di un edema pol- monare cardiogeno. Il numero di linee B sulla super- ficie pleurica è variabile, come variabile appare la dif- fusione di queste sui campi polmonari e ciò risulta in relazione alla gravità dell’edema polmonare. L’en- tità clinica e radiologica dell’edema polmonare car- diogeno, infatti, correla con la comparsa di linee B che sono dapprima diradate (in media una ogni 7 mm di superficie pleurica), più numerose alle basi del polmone, successivamente estese su tutta la superfi- cie polmonare e confluenti4. Le linee B confluenti o distanziate fra loro meno di 3 mm corrispondono al- le aree di ground-glass evidenziabili alla TAC15. Le linee B vengono generate dall’ampia differenza di impedenza acustica che si viene a produrre tra aria al- veolare e setti interlobulari polmonari ispessiti dall’ede- ma4 e corrispondono, pertanto, alle linee B di Karley evidenziabili alla radiografia del torace. Va ricordato che l’edema polmonare si rende evidente nella radiografia solamente quando l’incremento dell’acqua extravasco- lare del polmone è almeno del 30% e i quadri concla- mati corrispondono a incrementi superiori al 75%. Fig. 3 - A: Scansione longitudinale con sonda lineare. B: Scansione trasversale con sonda convex. Evidenza di linee B. Fig. 4 - Discreto versamento pleurico destro transonico (trasudato). Fig. 5 - Empiema pleurico: organizzazione di tipo alveolare della fibrina. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it La superiorità, precocità e semplicità con cui gli ultra- suoni valutano l’interstizio rispetto alla radiografia paiono sorprendenti e i risvolti pratici nella clinica quotidiana risultano rilevanti. La presenza di linee B estese su entrambi i campi polmonari identifica quin- di ecograficamente un polmone umido. La causa più frequente è l’edema polmonare cardiogeno, ma qua- dri simili possono essere osservati nelle fasi acute del- l’ARDS, nelle malattie parenchimali diffuse del pol- mone, nelle polmoniti interstiziali. È ovvio che il qua- dro ecografico va interpretato nel contesto clinico in cui viene osservato e ciò rende generalmente agevole la diagnostica differenziale. Riveste notevole importanza pratica sottolineare che nei casi di asma bronchiale, di riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva16 e di embo- lia polmonare8 il pattern ecografico è normale e non sono evidenti quadri di esteso impegno interstiziale come nell’edema polmonare cardiogeno. Atelettasia Il parenchima polmonare atelettasico appare come una struttura solida simile al parenchima epatico (“epatiz- zazione”) in corrispondenza del quale il gliding sign è assente. Nel caso di atelettasia polmonare completa compare il lung pulse, rappresentato dalla percezione dell’attività cardiaca a livello della linea pleurica. L’evi- denza di lung pulse ha una sensibilità del 93% e una specificità del 100% per atelettasia polmonare comple- ta e si è dimostrato utile nella diagnosi immediata di intubazione selettiva di un bronco. La sua comparsa è immediata e precede le modificazioni evidenziabili dalla radiografia17. In caso di atelettasia, inoltre, il vo- lume polmonare si riduce, a differenza di quanto av- viene nei casi di polmonite, e ciò comporta la perdita del normale aspetto arboriforme dei broncogrammi aerei che assumono invece un decorso parallelo (Fi- gura 7). Infine, l’evidenza dei cosiddetti broncogram- mi aerei dinamici dovuti ai movimenti di aria, all’inter- no dei bronchi, consensuali all’attività respiratoria, esclude la natura atelettasica del consolidamento18. Polmonite Le potenzialità diagnostiche degli ultrasuoni nella dia- gnosi di polmonite rimangono ancora poco conosciu- te e sfruttate nonostante l’esistenza di solidi dati di let- teratura3,19-21. Quando confrontati con la TAC gli ultra- suoni hanno dimostrato valori di sensibilità e specifici- tà rispettivamente del 90% e 98%. Le polmoniti rag- giungono la superficie pleurica nel 98,5% dei casi e quindi possono essere visualizzate con gli ultrasuoni. Ecograficamente le polmoniti appaiono come aree ipoecogene più o meno estese e di forma varia (da configurazioni triangolari con base proiettata alla su- perficie pleurica a morfologie caratterizzate da con- torni irregolari e mal definibili). L’ecostruttura è di- somogenea in quanto al suo interno possono com- parire broncogrammi aerei o spot iperecogeni dovuti ad aria intrappolata nei bronchioli (Figura 8). Sono altresì spesso presenti strutture tubulari transoniche, prive di evidente parete, che rappresentano i vasi e che posso essere facilmente evidenziabili al Color- Doppler. La presenza di strutture tubulari anecogene con pareti iperecogene e prive di flusso al campiona- mento Doppler rappresenta bronchi ripieni di liqui- do (broncogrammi fluidi) tipicamente riscontrabili nelle polmoniti post-ostruttive (Figura 9). In corri- spondenza del consolidamento l’iperecogenicità del- la linea pleurica appare nettamente attenuata e il gli- ding sign risulta assai ridotto o del tutto assente. In contiguità alle aree epatizzate sono frequenti porzio- ni variamente estese ricche di linee B. In un discreto numero di casi vi è versamento pleurico associato, spesso di piccole dimensioni e che non viene quindi rilevato dalla radiografia del torace (Figura 10). Embolia polmonare L’occlusione embolica di un vaso arterioso polmona- re determina la perdita di surfattante alveolare nel- l’area irrorata dal vaso occluso. Ne deriva infiltrazio- ne di liquido nell’interstizio, di eritrociti nel lume de- gli alveoli e collasso alveolare. L’assenza di aria negli alveoli determina la formazione di un’area di conso- Fig. 6 - Il lung point individua il punto in cui il pattern di PNX vie- ne sostituito da quello di normalità. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it lidamento visualizzabile dal fascio ultrasonoro. Nel- la loro espressione più tipica queste lesioni addensa- te misurano pochi centimetri e sono contigue alla pleura con la loro porzione più espansa22-24. In cor- rispondenza delle lesioni, generalmente, la linea pleurica appare interrotta o frammentata con contor- no convesso (bulging). Spesso vi è una sottile falda di versamento pleurico, invisibile alla radiologia nelle regioni basali, oppure un allargamento locale, a li- vello di lesione, dello spazio pleurico dovuto a un accumulo “sentinella” di liquido (Figura 11). La no- stra esperienza e quella di altri Autori25 è negativa al riguardo e solo raramente abbiamo rilevato le imma- gini descritte nei pazienti con embolia polmonare. Se l’addensamento polmonare con le caratteristiche descritte è l’espressione dell’infarto polmonare, ritenia- mo utile enfatizzare l’importanza di un reperto morfo- logico ecografico normale nel contesto di un quadro clinico suggestivo per embolia polmonare, soprattutto in Pronto Soccorso. In altre parole, il riscontro di un pattern ecografico normale in un soggetto dispnoico impone l’esclusione di un’embolia polmonare. Lesioni acute polmonari (ALI) e Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) L’ARDS rappresenta l’estremo di uno spettro di lesioni acute polmonari (Acute Lung Injury, ALI) provocate da un meccanismo infiammatorio piuttosto uniforme e in- dipendente dall’eziologia. Studi effettuati in questi ul- timi anni con la TAC hanno dimostrato che l’ARDS e le fasi di ALI che la precedono sono processi disomo- Fig. 7 - A: atelettasia in neonato: i broncogrammi aerei presentano un decorso parallelo. B: polmonite lobare: i broncogram- mi aerei mantengono il normale aspetto arboriforme. Fig. 8 - A: polmonite: evidenza di broncogrammi aerei. B: polmonite: evidenza nel conte- sto dell’area epatizzata di multipli spot iperecogeni espressione di aria intrappolata nei bronchioli. Fig. 9 - Il broncogramma fluido si distingue dai vasi per l’assenza di se- gnale colore e per le pareti iperecogene. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it genei la cui morfologia ed estensione possono variare con le cause, le modalità di ventilazione impiegata o il decubito del paziente. L’ecografia polmonare nell’ARDS evidenzia quadri di sindrome alveolo-interstiziale più o meno estesa ma pochi sono i dati di letteratura al ri- guardo4,15,26. Nella nostra esperienza questa patologia tende a esprimersi nelle fasi iniziali con una sindrome interstiziale, evidenziabile molto più precocemente di quanto rilevabile alla radiografia del torace e spesso an- che prima del deterioramento clinico del paziente. La severità pare inoltre correlata a una significativa riduzio- ne o abolizione del gliding pleurico, probabilmente se- condaria ad acuto decremento della compliance polmo- nare. Il polmone così “appesantito” può mostrare il lung pulse, ma soprattutto esprime un pattern di linee B di- somogeneo e di piccoli addensamenti sottopleurici, che possono successivamente evolvere verso quadri fran- camente addensanti. Anche se non in modo omogeneo, la linea pleurica partecipa costantemente al quadro, ri- sultando addensata e irregolare (Figura 12). Peculiare è infine la possibilità di evidenziare aree di polmone con pattern ecografico normale. La precocità con cui vengono colte le alterazioni e i numerosi dettagli che l’ecografia è in grado di fornire fanno intravedere, a no- stro avviso, interessanti prospettive future. Contusione polmonare Le contusioni del polmone sono frequenti nei traumi chiusi del torace e si verificano nel 30-70% delle vitti- me27. Caratteristica delle contusioni polmonari è la ten- denza ad aggravarsi nel tempo. Alla radiografia del to- race si evidenziano, spesso tardivamente, addensamen- ti polmonari irregolari, talora con coesistente pneumo- ed emotorace. La TAC toracica dimostra una sensibili- tà molto superiore nel definire precocemente i danni parenchimali, la loro topografia o la coesistenza di al- tre lesioni (ad esempio i grossi vasi)28. L’edema inter- stiziale di tipo lesionale o traumatico, quando raggiun- ge, come in genere accade, il piano pleurico, determi- na la comparsa di linee B. Come precedentemente det- to, la presenza di linee B diffuse nei campi polmonari indica aumento dell’acqua extravascolare polmonare, mentre una loro presenza ben localizzata indica ede- ma flogistico o secondario a variazioni locali della per- meabilità vascolare, come avviene in caso di trauma. Quando gli alveoli vengono occupati massivamente dal sangue, si produce un’epatizzazione del tessuto che, divenendo di fatto solido, genera un’immagine ipoecogena di forma variabile, ma che nel caso della contusione, non rispettando limiti segmentari o loba- ri, è assolutamente irregolare. Nel contesto dei con- solidamenti possono essere evidenti strutture tubula- ri anecogene (broncogrammi fluidi) o spot ipereco- geni (broncogrammi aerei). Quasi sempre il limite po- steriore di queste lesioni è esaltato da echi che gene- rano una sorta di rinforzo posteriore29 (Figura 13). L’evidenza di sindrome interstiziale localizzata o di le- sioni polmonari addensanti in sede di trauma è for- temente indicativa di lesione polmonare traumatica e può indicare un uso selettivo della TAC, una desti- nazione del paziente nel reparto idoneo e scelte tera- peutiche tempestivamente corrette. Fig. 10 - Polmonite basale sinistra in un bambino di 2 anni: si evidenzia parte del lobo inferiore del polmone che appare completamente epatizza- to e un piccolo versamento pleurico che occupa il seno costo-frenico. Fig. 11 - A: Piccolo infarto polmonare. B: Piccolo infarto polmonare con liquido “sentinella” nel cavo pleurico. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it Per chi fosse interessato ad approfondire lo studio e le conoscenze inerenti l’ecografia polmonare si rimanda al testo Ecografia toracica di G. Soldati e R. Copetti, edi- to da C.G. Edizioni Medico Scientifiche (sito web: www.cgems.it). All’opera è allegato un CD-Rom che consente, per mezzo di video clip originali, la visualiz- zazione dei quadri descritti in questo articolo. Bibliografia 1. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995; 108: 1345-48. 2. Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med 2005; 33: 1231-38. 3. Lichtenstein DA, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound di- agnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(2): 276-281. 4. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syn- drome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(5): 1640-46. 5. Yu CJ, Yang PC, Wu HD, Chang DB, Kuo SH, Luh KT. Ultrasound study in unilateral hemithorax opacification: image comparison with CT. Am Rev Resp Dis 1993; 147: 430-433. 6. Yang PC, Luh KT, Chang DB. 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Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it Pourcelot L. Sonographic approach to diagnosing pulmonary con- solidation. J Ultrasound Med 1992; 11: 667. 21. Gehmacher O, Mathis G, Kopf A, Scheier M. Ultrasound imaging of pneumonia. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 1119. 22. Mathis G, Dirschmid K. Pulmonary infarction: sonographic appear- ance with pathologic correlation. Eur J Radiol 1993; 17: 170-174. 23. Mathis G, Blank W, Reissig A et al. Thoracic ultrasound for diagno- sing pulmonary embolism. A prospective multicenter study of 352 patients. Chest 2005; 128: 1531-38. 24. Reissig A, Heyne JP, Kroegel C. Sonography of lung and pleura in pulmonary embolism: sonomorphologic characterization and com- parison with spiral CT scanning. 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However, notwithstanding the wealth of literature produced over the last ten years has shown the considerable potential of ultrasound in diagnosing pulmonary disease, pulmonary ul- trasound is still a little known and rarely used technique. Chest radiography has long been and still largely remains the diagnostic method of choice in lung disease. However, it is well known that, especially in emergency situations, radiological imaging is unsatisfactory as regards the standard required, with consequent further difficulties in interpreting the clini- cal situation. Chest x-rays performed in emergency depart- ments frequently involve non-cooperative and/or bed-ridden patients. It is not always possible to obtain a lateral projection and the postero-anterior projection is performed in orthosta- tic conditions. In addition to these limits deriving from pic- tures obtained in non-optimal conditions, there are also in- trinsic limits, such as an opaque hemithorax cannot always be precisely attributed to parenchymal or pleural pathology and widespread expansion of the interstitial space may mean many things, from pulmonary stasis to the great variety of interstitial diseases. Pulmonary CT is considered a diagno- stic gold standard and yet it entails the transportation of pa- tients that are often instable, exposure to high doses of ionis- ing radiation (the equivalent of 100-200 chest x-rays), high costs and risks connected to iodate agents. Pulmonary ultrasound would appear promising especially in emergency medicine, as particularly in such contexts the im- mediate availability of diagnostic means, the simplicity of execution and interpretation of the images are all important. ECOGRAFIA TORACICA Gino Soldati Direttore UO Pronto Soccorso - Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza - Ospe- dale della Valle del Serchio - ASL 2, Lucca Roberto Copetti Direttore SOC Pronto Soccorso - Medicina d’Urgenza - Ospedale S. Antonio Abate - ASS 3 - “Alto Friuli” Tolmezzo (Udine) La tecnica dell’ecografia toracica ha avuto uno sviluppo notevole negli ultimi anni ed appare oggi come una metodica molto promettente specialmente per diagnosi in urgenza. Il testo nasce proprio dall’idea di riassumere in un’unica trattazione le conoscenze sull’ecografia del torace, ed in par- ticolare del polmone, a partire dalle esperienze degli Autori, supportate dai dati della Letteratura più aggiornata e integrate con i principi della fisiopatologia polmonare. Poichè si ritiene che l’ecografia toracica possa avere il mag- gior impiego sul malato critico, la trattazione si è sviluppata prevalentemente verso quadri acuti di patologia. È stata effettuata quindi un’analisi accurata della parte meno nota della materia, quella relativa al polmone ed alle sue “sindromi” ecografiche, alla diagnosi ecografica della dispnea, agli addensamenti del polmone, alla FAST este- sa al di sopra del diaframma, alla patologia neonatale, all’interventistica toracica. SCHEDA TECNICA • formato 17 x 24 cm • 224 pagine • 20 tabelle • 214 figure (alcune immagini a colori) • 173 filmati • CD-Rom allegato DESTINATARI Medici di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Rianimatori, Anestesisti, Medici internisti, Cardiologi, Neona- tologi, Pediatri PREZZO DI LISTINO € 47,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il sito www.cgems.it