ECJ agosto 4/2006 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it tipo di studi la metodica ha dato risultati superiori rispetto alla CPR manuale o alla CPR automatica a pi- stone. È dunque improbabile che i risultati ottenuti da Hallstrom siano dovuti a una peggiore perfusione d’organo garantita da questo tipo di apparecchiatu- ra. Lo stesso Autore propone una serie di possibili spiegazioni: performance della CPR manuale supe- riore all’abituale per effetto Hawthorne, tempo pro- lungato di utilizzo dell’apparecchio LDB-CPR (il pri- mo shock è stato erogato in questo gruppo con un ritardo medio di 2,1 minuti), inclusione nello studio di soggetti da non rianimare per una sorta di “entu- siasmo” nell’utilizzo di questa nuova metodica. Inol- tre, a un’analisi post hoc, emergerebbe un beneficio nell’utilizzo di LDB-CPR nei pazienti con più lungo tempo di risposta da parte del servizio di emergenza. Lo studio di Ong è invece di tipo osservazionale e consiste in 3 fasi: la prima prevede l’esclusivo ricor- so alla CPR manuale, la seconda fase può essere con- siderata un periodo di addestramento all’utilizzo di LDB-CPR (i dati di questa fase non sono stati inclusi nell’analisi), la terza è caratterizzata dall’utilizzo esclusivo di LDB-CPR. È chiaro che secondo l’attuale gerarchia delle eviden- ze medico-scientifiche i risultati prodotti da uno stu- dio multicentrico, prospettico, randomizzato appaio- no più consistenti di quelli derivanti da uno studio osservazionale. È indubbio però che l’introduzione (non in cieco) di una nuova metodica di CPR possa influenzare indirettamente altri aspetti nella gestione dell’arresto cardiaco. È plausibile infatti che, per esempio, l’introduzione in uso di un apparecchio per la CPR meccanica focalizzi l’attenzione degli operato- ri e funga da stimolo all’esecuzione di una CPR ma- nuale di buona qualità, con riduzione al minimo in- dispensabile delle pause nelle compressioni toraci- che: l’efficacia della CPR manuale viene in questo modo sopravvalutata a scapito della metodica auto- matica. Nel secondo studio invece il passaggio alle varie fasi viene vissuto dagli operatori come normale routine, annullando quindi il fattore confondente do- vuto alla “competizione” con la macchina. Se confrontiamo poi i risultati dei due studi per quan- to riguarda la sopravvivenza alla dimissione ospeda- liera emergono alcuni spunti di riflessione: il grup- Dalla Letteratura e dal web Remo Melchio, Giampiero Martini, Luca Dutto Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle, Cuneo Compressioni toraciche manuali vs utilizzo di apparecchiature automatiche nel trattamento rianimatorio dell’arresto cardiaco extra-ospedaliero Nel tentativo di migliorare la qualità del massaggio cardiaco esterno sono stati sviluppati alcuni sistemi automatici attualmente in differenti stadi di valuta- zione. Nel numero del 14 giugno di JAMA sono ap- parsi due lavori che confrontano lo stesso sistema meccanico (load-distributing band, LDB-CPR), capace di erogare automaticamente compressioni toraciche esterne, con la rianimazione cardiopolmonare (CPR) manuale nel trattamento dell’arresto cardiaco a vero- simile genesi cardiaca verificatosi in ambiente extra- ospedaliero. I risultati ottenuti sono apparentemente contraddittori. Hallstrom e colleghi hanno condotto uno studio pro- spettico randomizzato su cinque centri (554 pazien- ti trattati con LDB-CPR vs 517 pazienti trattati con CPR manuale). Lo studio è stato interrotto precoce- mente per apparente peggioramento nell’outcome se- condario (dimissione in vita e performance neurolo- gica) pur in assenza di differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’outcome primario (sopravvivenza a quattro ore dall’arresto cardiaco). Ong e collaboratori hanno riportato i risultati di uno studio osservazionale pre-post, relativo all’impiego di LDB-CPR in un singolo servizio di emergenza (499 pazienti arruolati nella fase di CPR manuale vs 284 pazienti inclusi nella fase di trattamento con LDB- CPR). L’utilizzo di tale apparecchiatura ha migliora- to l’outcome primario (recupero di circolo spontaneo) e gli outcomes secondari: sopravvivenza alla dimis- sione e performance neurologica. Commento. L’apparente contraddizione nei risultati dei 2 studi è da attribuire alle caratteristiche delle po- polazioni di riferimento, ai criteri di inclusione, al disegno e/o alla conduzione degli studi, all’analisi dei risultati oppure più semplicemente al caso? LDB-CPR, come dimostrato in studi preclinici, sfrut- tando la modificazione fasica della pressione intrato- racica (la cosiddetta pompa toracica), garantisce un’adeguata perfusione degli organi vitali. In questo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it po trattato con CPR manuale del primo studio pre- senta una sopravvivenza simile al gruppo trattato con LDB-CPR nel secondo (circa 10%). Questi stessi gruppi presentano percentuali confrontabili di pa- zienti con buon esito neurologico (6-8% rispettiva- mente). Sulla base di questi dati si potrebbe ipotiz- zare un non perfetto utilizzo di LDB-CPR nello studio di Hallstrom o, in alternativa, una CPR manuale di qualità più scarsa nello studio di Ong. Nonostante le notevoli spinte commerciali all’adozio- ne di queste apparecchiature, esistono ancora nume- rosi quesiti irrisolti circa la loro effettiva efficacia. La loro introduzione nella pratica corrente non può che derivare dai risultati di nuovi studi di confronto che tengano conto della qualità della CPR manuale con stretta monitorizzazione degli intervalli temporali. Hallstrom A et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device du- ring resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest. A randomizede trial. JAMA 2006; 295: 2620-28. Ong M et al. Use of an automated, load-distributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2006; 295: 2629-37. N-acetilcisteina e nefropatia indotta da mezzo di contrasto nei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria La tossicità renale dei mezzi di contrasto iodati è una complicanza che insorge soprattutto nei pazienti che devono essere sottoposti a procedure diagnostico-tera- peutiche in urgenza a causa della maggiore quantità di MDC impiegato e all’impossibilità di eseguire un’adeguata profilassi idratante. Nei pazienti sottopo- sti ad angioplastica primaria per eventi ischemici acu- ti la ridotta perfusione renale secondaria a una ridotta frazione di eiezione può contribuire al danno renale. L’acetilcisteina, oltre ad aver dimostrato la sua effica- cia nel prevenire il danno renale nei pazienti sottopo- sti a procedure radiologiche necessitanti l’uso di MDC, proprio per la sua attività antiossidante, sembra avere effetti protettivi sul tessuto miocardico infartuato. In questo studio 354 pazienti sottoposti ad angiopla- stica primaria venivano assegnati a 3 gruppi: il primo riceveva 600 mg di acetilcisteina ev prima della proce- dura seguiti da 600 mg bidie nelle 48 ore successive; il secondo gruppo riceveva dosi doppie di farmaco con le stesse modalità temporali. I due gruppi sono stati confrontati con il terzo gruppo ricevente placebo. I risultati sembrano confermare l’effetto protettivo del farmaco sulla funzione renale e soprattutto lasciano in- travedere un impatto positivo sulla mortalità a 60 gior- ni. Tale beneficio sembra inoltre essere dose-dipenden- te (incidenza di nefropatia MDC-correlata: 33% grup- po di controllo, 15% gruppo dose standard di AcetCys, 8% gruppo doppia dose di AcetCys, p < 0,001). Commento. Lo studio randomizzato-controllato evi- denzia una riduzione dell’incidenza di nefropatia da mezzo di contrasto nei pazienti sottoposti ad angio- plastica primaria trattati con acetilcisteina. Il lavoro inoltre sembra supportare il già noto riscontro di una dose-dipendenza dei benefici derivanti dall’uso di questo farmaco. Questo lavoro è anche il primo a fornire dati sugli ef- fetti dell’acetilcisteina sulla mortalità e la morbilità in- tra-ospedaliera nei pazienti sottoposti a procedure utilizzanti mezzi di contrasto, pur non essendo stato concepito per tale fine. I dati sembrano evidenziare un effetto protettivo del farmaco in termini di mor- talità e morbilità, anche se il gruppo di controllo trat- tato solo con liquidi presentava una mortalità ai li- miti superiori del range derivato da altri registri. Ciò potrebbe far dipendere la differenza fra gruppi trat- tati e placebo da un evento casuale. Marenzi G et al. N-Acetylcysteine and Contrast-Induced Nephropathy in Primary Angioplasty. NEJM 2006; 354: 2773-82. Shock settico ed Early Gold Directed Therapy Lo shock settico costituisce una seria complicanza della sepsi ed è gravato da un’alta mortalità. Nel 2001 su New England Journal of Medicine Rivers e collabora- tori pubblicarono uno studio (divenuto ormai pietra miliare) in cui dimostravano che un’approccio defini- to Early Gold Directed Therapy (EGDT) riduceva la mortalità dello shock settico dal 46,5% al 30,5%. Tuttavia tale studio, che coinvolgeva un unico ospe- dale, è rimasto al momento senza confronti con altri centri o altri sistemi sanitari: per questo motivo Ho et al. dell’Austin Hospital di Melbourne hanno intra- preso questo lavoro, che aveva lo scopo proprio di ot- tenere informazioni dirette sull’incidenza e l’outcome dei pazienti con shock settico che si presentavano nel PS del loro ospedale, in cui non era ancora imple- mentato il protocollo della EGDT. A tal fine hanno realizzato uno studio osservazionale retrospettivo identificando, tra i pazienti giunti in PS per infezione, quelli che presentavano i criteri di Ri- vers per la EGDT. Il dato interessante che emerge dallo studio è che la mortalità globale dei pazienti candidati (ma non sot- toposti) alla EGDT era del 28,8%, simile a quella dei pazienti sottoposti alla EGDT nello studio di Rivers. Tale risultato parrebbe ascrivibile secondo gli Autori a un team più esperto con un approccio più aggres- sivo (ad esempio il 70% dei pazienti con shock setti- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o IV • A go st o 20 06 • w w w .e cj .it co era stato trattato con farmaci vasopressori, contro il 30% dello studio di Rivers). Gli Autori concludo- no che nel loro ospedale il trattamento di base più ag- gressivo consente un outcome buono anche in assen- za di EGDT: quest’ultima necessita perciò di una con- ferma da studi multicentrici randomizzati controllati che si svolgano in altri setting geografici e sanitari. Commento. Malgrado l’irrisolvibile limite di fondo di uno studio retrospettivo che voglia individuare una popolazione paragonabile a quella ottenuta da uno studio prospettico, è molto interessante l’idea di voler verificare sul proprio campo i dati ottenuti in al- tri studi (soprattutto se, come nel caso di Rivers, rea- lizzati in un singolo centro), sfruttando le potenziali- tà del sistema informatico per identificare la propria popolazione reale, su cui si dovrebbe inserire un nuo- vo percorso diagnostico-terapeutico. Ho B et al. The incidence and outcome of septic shock patients in the absence of early gold directed therapy. Critical Care 2006; 10: R80. Quale strategia nell’uso dei liquidi per i pazienti con Acute Lung Injury? La sindrome nota come Acute Lung Injury (ALI, dan- no polmonare acuto, edema polmonare non cardioge- no) è caratterizzata dall’incremento della permeabili- tà della membrana alveolo-capillare con la comparsa di infiltrati bilaterali alla radiografia del torace ed è de- finita da un rapporto PaO2/FiO2 < 300, in assenza di segni clinici o strumentali (ad esempio pressione di incuneamento in arteria polmonare < 18 mmHg) di scompenso cardiaco. La gestione ottimale dei fluidi nel corso di ALI non è ben definita. Se da un lato infatti la limitazione all’uso dei liquidi e/o dei diuretici (strategia conservativa) ha un suo razionale nel ridurre la componente “idrosta- tica” che conduce all’edema polmonare, dall’altro le condizioni che conducono all’ALI (in primis lo shock) possono beneficiare di un uso liberale dei liquidi al fi- ne di mantenere una gittata cardiaca adeguata alla perfusione d’organo. I ricercatori coinvolti nell’ARDS Network (www.ardsnet.org), che tra l’altro sono gli Autori del trial che ha definito l’uso di bassi tidal vo- lumes nella gestione dei pazienti con ARDS (NEJM 2000), hanno realizzato questo trial randomizzato con circa 1000 pazienti che aveva proprio lo scopo di verificare l’impatto su mortalità, durata della ven- tilazione meccanica e insorgenza di insufficienza d’or- gano di due distinte strategie di uso dei liquidi, defi- nite appunto “conservativa” e “liberale”. A tal scopo hanno costruito un complesso protocollo mediante il quale ogni paziente con ALI randomizzato a una o all’altra strategia veniva sottoposto a un intervento (bolo di fluidi/diuretici/dobutamina…) in funzione di 4 variabili: pressione venosa centrale o pressione di incuneamento capillare, presenza o assenza di shock, diuresi, circolo periferico efficace, riverificate alme- no ogni 4 ore. A titolo di esempio, il bilancio idrico complessivo nei primi sette giorni di trattamento era di –136+491 ml nel gruppo sottoposto a strategia “conservativa” e di 6992+502 ml nel gruppo sottopo- sto a strategia “liberale”. Benché i risultati dello studio non abbiano evidenzia- to una differenza nella mortalità, i pazienti trattati con strategia conservativa hanno presentato migliori indi- ci di fisiologia polmonare e una riduzione del tempo di permanenza in ICU e con ventilazione meccanica senza incrementare l’insufficienza d’organo extrapol- monare. Gli Autori concludono che i risultati dello studio supportano l’uso di una strategia “conservati- va” nei pazienti con ALI. Commento. I pazienti trattati in questo studio erano pazienti con ALI in cui l’applicazione del protocollo era iniziata in media 43 h dopo il ricovero in terapia inten- siva e 24 h dopo la diagnosi di ALI. Come fa osserva- re Rivers nell’editoriale che accompagna il lavoro, è fondamentale riconoscere il timing in cui iniziare una strategia conservativa in un paziente “critico”: in effet- ti nelle prime ore di uno shock (fase di “bassa marea”) l’uso di un approccio aggressivo finalizzato a ottimiz- zare i parametri emodinamici (e che prevede tra l’altro anche l’uso liberale di fluidi) è dimostrato migliorare l’outcome, mentre nella fase successiva (“alta marea”), quando i parametri emodinamici sono stabili e l’ALI può essersi instaurata, un approccio conservativo ha un ruolo altrettanto importante. Quindi: terapia ag- gressiva precoce anche con uso liberale di fluidi, tito- lata su parametri emodinamici e fisiologici, nelle prime (sei) ore dello shock (Early Gold Directed Therapy); successivamente, a emodinamica stabilizzata, tratta- mento conservativo, soprattutto nei pazienti con ALI. The National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress (ARDS) Clinical trial network. Comparison of two fluid management strategies in acute lung injury. NEJM 2006; 354: 2564-75.