untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it confusionale. Successivamente, si continua utilizzan- do soluzione clorurata allo 0,45% con una velocità di infusione tale da ridurre la sodiemia di 0,5 mmol/l per ora. Caso clinico n. 2 Una donna di 73 anni viene trasportata in Pronto Soccorso a seguito di crisi comiziale. I figli negano precedenti di epilessia. Da qualche giorno sono com- parsi vomito e diarrea. Nonostante ciò, la paziente ha continuato a domicilio la terapia con diuretici tia- zidici perché affetta da ipertensione arteriosa. Il gior- no prima del ricovero, è stata riscontrata ipersonnia. All’esame obiettivo si rilevano mucose e cute disidra- tate, PA 90/60 mmHg, FC 100, T 37,5 °C, GCS 9; esami di laboratorio: Na+ 115 mmol/l, K+ 3,2 mmol/l, sodiuria 18 mmol/l; peso corporeo 50 kg. Viene po- sta diagnosi di “disidratazione ipotonica”. Il primo passo terapeutico necessario consiste nel ri- pristino del volume mediante infusione di soluzione salina allo 0,9%, in base al peso corporeo: 50 X 15 = 750 ml/h. Dopo due ore, si registrano PA 110/80 mmHg e FC 80, sodio plasmatico 116 mmol/l. Lo stato neurologi- co della paziente è pressoché invariato (GCS 10). Si decide di utilizzare la soluzione ipertonica al 3% in modo tale da aumentare il Na+ di 1,5 mmol/h me- diante la formula sopra esposta. La disidratazione nell’adulto e nell’anziano Ivo Casagranda, Elena Vitale, Eliana Giuffré, Dalio Cecconi Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria SINTESI La disidratazione è dovuta a una riduzione dell’acqua totale corporea ed è caratterizzata da un’alterazione della concen- trazione del sodio plasmatico, dell’osmolalità e da un aumen- to dei valori dell’urea plasmatica. Si distinguono tre tipi di disidratazione: ipertonica, ipotonica e isotonica. I segni e sintomi più frequenti sono: sete, secchezza delle mu- cose e della cute, riduzione del turgore cutaneo, lingua secca con presenza di solchi longitudinali, riduzione della salivazio- ne, debolezza muscolare, perdita di peso del 3-5% e oliguria. La terapia si basa innanzitutto sul ripristino della volemia e successivamente sul riequilibrio delle alterazioni idro-elet- trolitiche mediante la somministrazione di cristalloidi secon- do la formula suggerita da Adrogué e Madias. clinica e terapia emergency care journal Caso clinico n.1 Un uomo di 80 anni, ospite della locale casa di ri- poso, portatore di catetere vescicale a permanenza, arriva in Pronto Soccorso per febbre e stato con- fusionale. All’esame obiettivo si riscontrano mu- cose e cute disidratate, PA 140/80 mmHg, FC 74, FR 28; elettroliti: Na+ 170 mmol/l, K+ 3,5 mmol/l, glicemia 98 mg/dl; UNa 10 mmol/L e Uosm 610 mOsm/kg/H2O. Il peso corporeo è di 72 kg. L’ipotesi è di “disidrata- zione ipertonica” (ipersodiemia) da perdita di acqua per via cutanea a causa della febbre e per via bron- chiale da iperpnea, in paziente con infezione delle vie urinarie e con difficoltà all’approvvigionamento di ac- qua. S’inizia la terapia somministrando soluzione di glucosio al 5% in modo da ridurre la sodiemia di cir- ca 1 mmol/l per ora secondo la formula di recente introdotta da Adrogué e Madias1: 170 (PNa ) – 0 ([Na+]/l di soluzione glucosio 5%) Acqua totale corporea (0,5 X 72 ) + 1 In questo caso la riduzione di sodio è di 4,5 mmol/l per ogni litro di soluzione glucosata al 5% che viene somministrata. In base ai calcoli fatti (1000 : 4,5 = X : 1), si procede a somministrare 220 ml/h di solu- zione glucosata al 5% tamponata con insulina pronta. Dopo 12 ore (somministrazione di circa 2700 ml), la sodiemia è di 160 mmol/l con riduzione dello stato ∆ Na+ = 513 ([Na+] in un litro di soluzione al 3%) – 116 (PNa) Acqua totale corporea (0,45 X 50) + 1 In questo caso, un litro di soluzione al 3% aumenta la sodiemia di circa 17 mmol/l. Volendo aumentare la sodiemia di circa 1,5 mmol/l per ora, la quantità da infondere è di circa 90 ml/h (1000 : 17 = X : 1,5). In effetti, dopo 3 ore la sodiemia è di 120 mmol/l. La paziente risponde ai comandi, per cui si decide di proseguire infondendo 50 ml/h fino a raggiunge- re la concentrazione di 125 mmol/l (dopo circa set- te ore) e quindi continuare con soluzione fisiologica allo 0,9%. Caso clinico n. 3 Una donna di 40 anni arriva in Pronto Soccorso per astenia e vertigine posturale. Da qualche giorno pre- senta diarrea con molte scariche al giorno. Da una settimana circa molte persone sono state interessate, nella medesima cittadina, da diarrea nell’ambito di un episodio epidemico da Rotavirus. All’esame obiettivo la signora presenta ridotto turgo- re cutaneo, mucose disidratate, vene giugulari ester- ne piane PA 110/70 in clinostatismo e 85/50 in orto- stasi, FC 105 ritmico, T 37,4 °C, peso 60 kg (62 pri- ma della diarrea). Gli esami di laboratorio presentano i seguenti valori: Na+ 140 mmol/l, K+ 3,0 mmol/l, Cl– 115, HCO3 13, urea/creatinina 30,7, pH 7,25, PaCO2 20 mmHg, UNa 10 mmol/l, Uosm 580 mOsm/kg/H2O. L’ipotesi diagnostica è di “disidratazione isotonica” secondaria a diarrea ipersecretiva con ipovolemia e acidosi metabolica ipercloremica da perdita di HCO3. Dal punto di vista terapeutico si procede al ripristino della volemia con soluzione salina 0,9% 15 ml/kg/ora per 2 ore e poi 100 ml/ora nelle successive 24 ore con aggiunta di KCl (80 mmol nelle 24 ore) e idratazione per os libera. Dopo 24 ore le condizioni della pazien- te sono decisamente migliorate, pur permanendo an- cora qualche rara scarica diarroica. Cosa s’intende per disidratazione? Non c’è una definizione accettata da tutti. Per alcuni Autori2 la disidratazione è caratterizzata da una per- dita di acqua che porta ad aumento della concentra- zione di sodio nel comparto extracellulare, con pas- saggio di acqua dal comparto intracellulare a quello extracellulare, per altri3 invece è definita come una ri- duzione dell’acqua totale corporea indipendentemen- te dalla concentrazione del sodio plasmatico. I termini disidratazione e ipovolemia sono intercambiabili? No, perché l’ipovolemia è dovuta a una riduzione del LEC (liquidi extracellulari), come risultato della per- dita di sodio e acqua4. Un paziente può essere volu- me-depleto ma non disidratato (ad esempio emorra- gia acuta), disidratato con ipovolemia (ad esempio gastroenterite con perdita di liquidi ipotonici) e disi- dratato ma con una modesta perdita di volume (ad esempio esercizio fisico in un ambiente molto caldo con perdita di acqua quasi priva di sodio). Come si classifica la disidratazione? La disidratazione si può classificare in tre diverse ca- tegorie3,5,6: • disidratazione isotonica, caratterizzata da una perdi- ta di liquidi con composizione simile a quella del plasma: l’osmolalità plasmatica è tra 270 e 300 mOsm/l e la concentrazione del Na+ va da 130 a 150 mmol/l; • disidratazione ipertonica, dovuta a una perdita di acqua pura o di liquidi ipotonici o a riduzione nel- l’assunzione di acqua, in presenza di aumento del- le perdite insensibili e alla loro combinazione. L’osmolalità plasmatica è > 310 mOsm/l e la sodie- mia >150 mmol/l; • disidratazione ipotonica secondaria a una perdita di liquidi con un eccesso di sodio rispetto all’acqua o a perdite di liquidi isotonici, con reintegro, sep- pur parziale, di acqua o di soluzioni ipotoniche. L’osmolalità plasmatica è < 270 mOsm/l con sodie- mia < 130 mmol/l. Quali sono le cause che portano a disidratazione? La disidratazione isotonica è causata da diarrea se- cretoria (E. coli, V. cholerae, Rotavirus, lassativi) è presente nella fase iniziale dell’ileo meccanico e pa- ralitico; quella ipertonica è dovuta a vomito, elimi- nazione di secreto attraverso il sondino naso-gastri- co, diarrea in gastroenterite, lattulosio, diuretici osmotici, ipertermia, ipertiroidismo, ustioni, peri- tonite. La cause della disidratazione ipotonica sono da ricon- durre all’utilizzo di diuretici (in particolare tiazidici), soprattutto negli anziani, all’eccessiva perdita di so- dio con il sudore negli atleti nelle gare di resistenza (maratona, triathlon lungo) o in soggetti poco alle- nati e poco acclimatati e infine nei pazienti affetti da fibrosi cistica e in alcune forme come la Salt Losing Nephritis o la Cerebral Salt Wasting (Tabella 1). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it clinica e terapia ∆ Na+ = Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Quali sono le basi fisiopatologiche della disidratazione? Prima di prendere in considerazione le basi fisiopa- tologiche della disidratazione è opportuno ripren- dere alcuni concetti sulla distribuzione dell’acqua corporea e del sodio e i loro rapporti in termini me- tabolici. L’acqua totale corporea (ATC) ammonta, nell’adulto, a circa il 50% del peso nelle femmine e al 60% nei maschi, divisa dalla membrana cellulare in due grandi spazi funzionali, intra- ed extracellu- lare. Circa i 2/3 dell’ATC sono in sede intracellulare (LIC) e 1/3 in sede extracellulare (LEC). Del LEC 1/4 si trova in sede intravascolare e costituisce in gran parte il volume effettivo circolante (VEC), mentre il rimanente (3/4) è costituito in gran parte da liquidi interstiziali7 (Figura 1). Il sodio è il ca- tione extracellulare più rappresentato e mantiene l’equilibrio idrico tra LEC e LIC. La normale con- centrazione di sodio varia tra 136 e 144 mmol/l. Poiché la membrana cellulare è liberamente per- meabile all’acqua, quando questa concentrazione diminuisce nel comparto extracellulare allora l’ac- qua si sposta in quello intracellulare per ristabilire l’equilibrio osmotico e l’opposto succede quando la concentrazione di sodio aumenta. La sodiemia mi- sura la concentrazione plasmatica del sodio (rap- porto sodio e acqua) e non il suo contenuto corpo- reo. Essa contribuisce a determinare l’osmolalità plasmatica, che rappresenta il numero di particelle per litro di solvente, in questo caso acqua plasmati- ca. Normalmente l’osmolalità plasmatica è compre- sa tra 285-295 mOsm/kg/H2O 3. La concentrazione del sodio e l’osmolalità plasmati- ca sono strettamente mantenute in range dall’omeo- TAB. 1 Cause di disidratazione. Disidratazione isotonica Eliminazione di liquidi isotonici Diarrea secretoria E. coli V. cholerae Rotavirus Lassativi VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide) Ileo dinamico e paralitico Disidratazione ipertonica Eliminazione di liquidi ipotonici o acqua libera Vomito o sondino ng Gastroenterite Diuretici osmotici Ipertermia Ipertiroidismo Ustioni Peritonite Diabete insipido nefrogeno e DI Perdite insensibili Disidratazione ipotonica Eliminazione di liquidi con elettroliti in eccesso all’acqua Diuretici (tiazidici) Sudore con eccesso di sodio Salt losing syndrome Cerebral salt wasting Fibrosi cistica Fig. 1 - Distribuzione dell’acqua corporea. Acqua corporea totale Acqua extracellulare totale vasi Interstizio Tessuti Intra- cellulare Extra- cellulare 2/3 1/3 3/4 1/4 } Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it stasi dell’acqua, la quale a sua volta è controllata dal- la sete, dall’ADH e dal rene8,9. La perdita di acqua priva di elettroliti determina una contrazione del volume dei liquidi extracellulari (LEC) e di quello dei fluidi intracellulari (LIC) nelle stesse proporzioni in cui è distribuita l’acqua totale corporea (2/3 dal LIC e 1/3 dal LEC). Il compartimento intravascolare (VEC) rappresenta 1/4 del LEC e in caso di eliminazione di sola acqua libera difficilmente c’è ipotensione o shock, perché da questo comparto vi sarebbe solo la perdita di un 1/12 dell’acqua totale corporea. La perdita di liquidi contenenti elettroliti determina una contrazione del LEC rispetto al LIC che dipende dal rapporto che esiste tra elettroliti e acqua; quanto più è presente sodio, tanto più sarà contratto il LEC rispetto al LIC, in rapporto alle condizioni basali. Poi- ché il volume intravascolare, come si è appena detto, rappresenta 1/4 del LEC, la perdita di fluidi conte- nenti sodio che vanno a interessare soprattutto il LEC è causa di ipotensione e shock. L’ipovolemia e l’aumento dell’osmolalità plasmatica determinano ipersecrezione di ADH con riassorbi- mento di acqua a livello del tubulo distale e aumen- to dell’osmolalità urinaria. Rivisti questi principi base di fisiologia e fisiopatolo- gia dell’equilibrio idroelettrolitico, si può affrontare la fisiopatologia della disidratazione partendo dalla classificazione della stessa e dalle sue cause. Disidratazione isotonica In questo tipo di disturbo la perdita bilanciata di so- dio e acqua determina una perdita di liquidi dal comparto extracellulare causando una riduzione del volume del LEC. In questo caso si evidenzia accan- to alla disidratazione normosodiemica anche ipovo- lemia da riduzione del VEC. Il quadro è noto anche come perdita isotonica di volume, con isotonicità dei fluidi extracellulari. A ciò fa poi seguito in ge- nere una seconda fase, ove per lo stimolo delle sete e l’aumentata increzione di ADH si genera un au- mento relativo dell’acqua totale corporea e quindi diluizione del sodio extracellulare (passaggio alla fa- se di disidratazione ipotonica). Due condizioni esemplificative sono presentati di seguito. Diarrea Come premessa generale va detto che la disidratazio- ne che ne risulta può essere di tipo isotonico, iperto- nico o ipotonico con riduzione del sodio corporeo to- tale, del potassio e del bicarbonato. Da tener presen- te inoltre che un litro di feci diarroiche contiene 100- 140 mmol/l di sodio, 20-40 mmol/l di potassio, 80- 100 mmol/l di cloro e 40-50 mmol/l di bicarbonato e che solo le diarree gravi possono avere conseguen- ze metaboliche importanti10. Nel caso della diarrea con disidratazione isotonica vi è una perdita di acqua ed elettroliti in una propor- zione simile a quella plasmatica; questo succede in corso di diarrea da Vibrio cholerae, da E. coli (diarrea del viaggiatore), da Rotavirus o da sostanze di origi- ne neoplastica come il VIP (Vasoactive Intestinal Poly- peptide11). Il meccanismo che ne sta alla base è un’au- mentata secrezione di fluidi isotonici da parte delle cellule della mucosa intestinale. In questo caso il so- dio plasmatico è nella norma e ciò che ne determina la gravità è il grado dell’ipovolemia. In corso di contrazione del LEC le urine dovrebbero avere una concentrazione di sodio e di cloro, almeno inizialmente, ridotta. In seguito la cloruria può esse- re incrementata per l’aumentata escrezione renale di NH4 in risposta all’acidosi metabolica che si viene a instaurare. Una UNa molto bassa (< 20 mmol/l) è il mi- gliore indice di contrazione del LEC in un paziente con diarrea. Durante la diarrea severa si può manifestare insufficien- za renale acuta, causata dalla deplezione del LEC (pre- renale). In questo caso vi è un aumento dell’urea (Blo- od Urea Nitrogen o BUN, circa la metà dell’azotemia) sproporzionatamente elevato rispetto al valore della creatinina plasmatica: urea/creatinina > 20 (v.n. 10-20). Occlusione intestinale L’occlusione intestinale può essere dovuta a cause meccaniche o funzionali (ileo). In queste condizioni vi è una secrezione di liquidi isotonici all’interno del lume: all’inizio, come per la diarrea, la concentrazio- ne plasmatica degli elettroliti è normale (perché ven- gono secreti liquidi isotonici); successivamente, qua- lora il paziente a seguito della sete dovesse assumere acqua, seguirà iponatremia. Anche in questo caso vi è contrazione del LEC con ri- duzione del VEC, UNa e UCl ridotti. Disidratazione ipotonica Questo quadro è caratterizzato da un bilancio del so- dio maggiormente negativo rispetto a quello dell’ac- qua (sodio in eccesso all’acqua). Ciò determina un quadro di disidratazione iposodiemica, quindi ipoto- nica. Anche in questo caso accanto alla disidratazione c’è ipovolemia da riduzione del LEC e contrazione del VEC, con stimolo sulla sete e sull’ADH e con peggio- ramento dell’iposodiemia a seguito del riassorbimen- to renale di acqua e di aumentata sua assunzione. Utilizzo di diuretici I diuretici tiazidici e il metolazone causano spesso disidratazione iposodiemica, in particolare negli an- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it ziani, soprattutto donne12. Questa iponatremia è de- terminata da un’effettiva perdita di sodio con le uri- ne in eccesso all’acqua a cui si aggiunge successiva- mente una ritenzione di acqua da ADH13,14. Salt-losing nephritis È una condizione caratterizzata da disidratazione ipo- volemica con iposodiemia. Nella maggior parte dei casi questo quadro è associato all’insufficienza renale cronica o ad alcune malattie renali come il rene poli- cistico o la pielonefrite cronica ed è dovuto all’inca- pacità del rene di trattenere il Na+, soprattutto nelle condizioni in cui il paziente è sottoposto a dieta ipo- sodica15,16. Cerebral salt wastig Nei pazienti con lesioni cerebrali di tipo traumatico e non, si può evidenziare una disidratazione con ri- duzione del VEC, caratterizzata da perdita urinaria di sodio e acqua17. Non è chiaro il motivo, probabil- mente c’è un’aumentata increzione di BNP e una ri- duzione dell’aldosterone18. Atleti La disidratazione iposodiemica può avvenire in atle- ti non ben acclimatati durante l’espletamento di gare sulla distanza. Questo è possibile a causa della per- dita di una quantità eccessiva di sodio con il sudore e l’iposodiemia sarà più marcata se preceduta da ab- bondante assunzione di acqua libera19. Disidratazione ipertonica È la forma più frequente di disidratazione. La perdi- ta di liquidi riguarda tutti i comparti, anche se vi è una più modesta riduzione dei fluidi extracellulari. La perdita di liquidi ipotonici o di acqua pura deter- mina un aumento del sodio extracellulare con pas- saggio di acqua dalle cellule al comparto extracellula- re, causando disidratazione intracellulare. Il VEC è poco compromesso, a meno che la perdita di liquidi non sia imponente. Mancata assunzione di acqua È una delle cause più frequenti di disidratazione nel- l’anziano, in particolare per quelli residenti nelle ca- se di riposo, con alterate condizioni psichiche e fisi- che, affetti da polipatologie e in terapia con molti far- maci5,1. In queste situazioni il mancato accesso all’ac- qua determina la mancata reintegrazione dei liquidi fisiologicamente persi e conseguente disidratazione ipertonica. Perdita di acqua pura Una perdita di acqua pura può avvenire, oltre che in situazioni rare come il diabete insipido centrale e ne- frogenico20,21, soprattutto nelle perdite insensibili di acqua dalla cute e dal tratto respiratorio. In quest’ul- timo caso in realtà si tratta di perdita di liquidi mol- to ipotonici più che di acqua pura. Ciò avviene a se- guito di febbre, esposizione a temperature elevate, tireotossicosi e in corso di ustioni e di dermatite esfo- liativa22. Perdita di liquidi ipotonici La perdita di liquidi ipotonici può essere secondaria a vomito, diarrea, diuresi osmotica e peritonite. Il vomito o il drenaggio del succo gastrico attraverso il sondino determinano la perdita di fluidi contenen- ti acqua con elevata concentrazione di HCl (145 mmol/l), mentre la concentrazione di Na+ e K+ è mo- desta (15 e 10 mmol/l rispettivamente). La diarrea, in molti casi, determina la perdita di flui- di ipotonici che causa disidratazione ipertonica, qua- dro questo che si verifica soprattutto nei bambini e negli anziani11,23. In corso di contrazione del LEC le urine hanno una concentrazione di sodio e cloro ridotta. Nella diar- rea, come scritto sopra, la concentrazione del cloro urinario (UCl) può risentire dell’aumentata secrezio- ne di NH4. La diuresi osmotica è dovuta alla presenza di soluti (glucosio, mannitolo) non riassorbibili a livello tubu- lare, che determinano un mancato riassorbimento osmotico dell’acqua24. In caso di diuresi da soluti non riassorbibili la perdi- ta di acqua libera è elevata, portando a un’ipertonici- tà plasmatica con perdita di sodio e cloro con le uri- ne che comunque sono ipotoniche rispetto al plasma (osmolalità urinaria inferiore a quella plasmatica). In corso di diuresi da glucosio la concentrazione di so- dio e cloro nelle urine è tra i 50 e 100 mmol/l ma, se lo stimolo per la conservazione del sodio è elevata, può essere anche ridotta a 10-25 mmol/l25. L’infiammazione del peritoneo porta a un sequestro di liquidi ed elettroliti nella cavità peritoneale che può essere così abbondante da creare disidratazione e ipovolemia con insufficienza renale acuta. Clinicamente come si manifesta la disidratazione? I segni e i sintomi della disidratazione dipendono dalla disidratazione in quanto tale, dalla perdita di volume del LEC e del VEC, e dall’alterata concen- trazione del sodio (ipo- e ipersodiemia). La disidratazione è caratterizzata da sete, perdita di peso superiore al 3% rispetto al peso di partenza, pelle asciutta e anelastica, secchezza delle mucose e in particolare della lingua, che presenta solchi lon- gitudinali; inoltre si rileva riduzione della salivazio- Materiale protetto da copyright. 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Questi sintomi sono dovu- ti all’iperidratazione neuronale. Quali esami di laboratorio possono essere di aiuto per la diagnosi e per la terapia? Gli esami che ci permettono di indirizzarci da un punto di vista diagnostico sono: • plasma: sodio, cloro, osmolalità, equilibrio acido- base, urea/creatinina; • urine (spot): sodio, cloro, potassio, osmolalità. Nella valutazione degli elettroliti plasmatici l’iperso- diemia con osmolalità elevata ci indirizza verso una causa che ha prodotto la perdita di liquidi ipotonici o di acqua libera. Nel primo caso ci sarà una riduzione del LEC e contrazione del VEC con un rapporto urea/creatinina > 20. Nel secondo caso, poiché vi è la perdita di sola acqua e questa proviene sia dal LEC sia dal LIC nelle proporzioni in cui questa è presente, la contrazione del LEC e in particolare del VEC è molto modesta e spesso anche l’aumento della sodiemia è molto contenuto, a meno che non si associ a una ri- duzione importante dell’apporto di acqua dall’esterno. La valutazione degli elettroliti urinari e dell’osmola- lità mostrano, in caso di riduzione del LEC, UNa < 20 mmol/l e Uosm elevata da aumentato riassorbimento di acqua a livello del tubulo distale, per azione del- l’ADH. Il cloro urinario può non essere ridotto in cor- so di disidratazione da diarrea se c’è acidosi metabo- lica ipercloremica, mentre sarà ridotto in corso di vo- mito e alcalosi metabolica. Diverso è il caso della perdita di liquidi da diuresi osmo- lare, dove la UNa è > 20 mmol/l, ma può ridursi se la contrazione del LEC diventa importante. Uosm misura- ta sarà elevata per la presenza di osmoli non elettroliti- che. Nel caso invece del diabete insipido centrale o ne- frogenico l’osmolalità sarà ridotta (< 150 mOsm/kg). Nella perspiratio insensibilis L’Uosm è aumentata. Se è presente iposodiemia, dobbiamo indirizzarci ver- so cause che determinano una perdita di elettroliti in eccesso all’acqua. In tutti i casi in cui questa si mani- festa, vi sarà una riduzione del LEC con urea/creatini- na > 20, se la riduzione della volemia è significativa. A livello urinario ci sarà una Na+ > 20 mmol/l (diure- tici tiazidici, SLN, CSW) con Uosm e UK elevate. Fan- no eccezione le condizioni caratterizzate da sudora- zione con abbondante perdita di sodio, dove la sodiu- ria è < 20 mmol/l. Quando, infine, ci troviamo di fronte a normosodie- mia e disidratazione, la causa più frequente è la diar- rea ipersecretoria che determina la perdita di liquidi isotonici. In questo caso si ha una riduzione del LEC e del VEC con Na+ < 20 mmol/l, Uosm aumentata. Qual è la terapia più appropriata nella disidratazione? In corso di disidratazione la terapia cardine è la som- ministrazione di fluidi. Prima di indicare quale sia il TAB. 2 Segni e sintomi della disidratazione e dell’ipovolemia. Disidratazione Segni Sintomi Perdita di peso > 3% Sete Cute secca e anelastica Debolezza muscolare Mucose disidratate Lingua secca con solchi longitudinali Cavo ascellare asciutto Riduzione della salivazione Occhi infossati Oliguria Ipovolemia Ipotensione ortostatica Vertigine posturale Tachicardia Sete Ridotto ritorno capillare Debolezza muscolare Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it loro corretto utilizzo è bene considerare le soluzioni idroelettrolitiche che abbiamo a disposizione e come si distribuiscono una volta immesse nel torrente cir- colatorio (Tabella 3)28: • soluzione salina isotonica o soluzione fisiologica (NaCl 0,9%): questa soluzione contiene 154 mmol di NaCl e si distribuisce totalmente nel LEC, di cui 3/4 nell’interstizio e 1/4 nel VEC. In pratica se somministriamo 1 l di soluzione fisiologica 750 ml andranno nell’interstizio, 250 ml in sede intrava- scolare e 0 ml intracellularmente. Lo stesso discor- so vale per la soluzione Ringer lattato. Queste so- luzioni possono essere utilizzate per l’espansione volemica (Figura 2); • soluzione glucosata 5%: è equiparabile alla sommini- strazione di acqua libera in quanto il glucosio è ra- pidamente metabolizzato. L’acqua che rimane si di- stribuisce nelle stesse proporzioni di come è distri- buita nei vari comparti, per cui 2/3 andranno nel LIC e un 1/3 nel LEC (3/4 nell’interstizio e 1/4 in sede intravascolare). Questa soluzione è quindi in- dicata per rimpiazzare i deficit di acqua, ma non deve essere impiegata per espandere la volemia (Fi- gura 3); • soluzione salina NaCl allo 0,45%: è una soluzione ipotonica che contiene 77 mmol di NaCl. In questo caso se infondiamo 1 l di soluzione, 500 ml di acqua ed elettroliti si distribuiranno nel LEC (come se fos- se soluzione allo 0,9) e 500 ml (come acqua libera) si distribuiranno per 3/4 (333 ml) nel LIC e per 1/4 (167 ml) nel LEC (Figura 4); • soluzione ipertonica NaCl al 3%: contiene 513 mmol di NaCl. Tutta la soluzione rimane nel LEC, ma l’au- mentata osmolalità che ne consegue determina il passaggio di acqua dal LIC al LEC. Se questi sono i fluidi che abbiamo a disposizione come vanno utilizzati? Di fronte a un paziente disidratato, le domande da porsi prima di iniziare la terapia, sono: • è ipovolemico? • il sodio è normale, aumentato o ridotto? Nel caso che questi sia ipovolemico è necessario, pri- ma di correggere la componente idroelettrolitica, ripri- stinare la volemia con infusione di soluzione fisiologi- ca alla velocità di 10-15 ml/kg/ora, a meno che il qua- dro clinico non imponga una somministrazione più ag- gressiva. Una volta ripristinata la volemia si passa a corregge- re il disturbo idroelettrolitico. Se è presente ipernatremia, dovendo ripristinare l’ac- qua persa sia dal LEC sia dal LIC la scelta è tra la so- luzione glucosata al 5% e la soluzione ipotonica NaCl 0,45%. In genere si dovrebbe scegliere di non utiliz- zare la soluzione glucosata in pazienti iperglicemici. Una volta scelta la soluzione da infondere è oppor- tuno calcolare la quantità da somministrare e la ve- locità di infusione in base al deficit di acqua. Per que- sto può essere utile la seguente formula: deficit di H2O = 0,6 X kg X [(Na+/140) – 1] Un altro buon metodo è quello di calcolare la riduzio- ne del sodio plasmatico a seguito della somministra- zione di un litro della soluzione impiegata: (Na+ infuso) – (Na+ plasmatico) ATC + 1 La stima dell’acqua totale corporea (ATC) viene cal- colata come frazione di peso corporeo. Questa frazio- ne è 0,6 nei bambini, 0,6 e 0,5 nei maschi e nelle femmine adulti e, rispettivamente, 0,5 e 0,45 nei ma- schi e nelle donne anziani. Per quel che riguarda la quantità di sodio presente in un litro di soluzione sarà 0 mmol nella glucosata e 77 mmol nell’ipotonica allo 0,45%. La velocità di infusione non deve essere tale da ridur- re la sodiemia più di 0,5 mmol/l/h se l’ipernatremia dura da molto o i sintomi sono modesti, mentre può essere ridotta di 1-1,5 mmol/l/h se l’ipersodiemia è in- sorta rapidamente o la sintomatologia neurologica è grave. Una buona regola da seguire è comunque la se- TAB. 3 Soluzioni comunemente usate e disponibili in commercio e loro contenuto di sodio. Soluzione con contenuto totale di: Na+ [mmol] K+ [mmol] Cl– [mmol] Tonicità Sodio cloruro 5% 855 0 855 IPER Sodio cloruro 3% 513 0 513 IPER Sodio cloruro 0,9% 154 0 154 ISO Normosol –R 140 5 98 ISO Ringer lattato 130 4 109 ISO Sodio cloruro 0,45% 77 0 77 IPO Sodio cloruro 0,20% 34 0 34 IPO Soluzione glucosata 5% (280 mM di destrosio) 0 0 0 ISO* * La soluzione glucosata al 5% è isotonica al plasma in quanto il glucosio è un osmole efficace, ma una volta metabolizzato rimane solo acqua libera ∆ Na+ = Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it guente: quanto più ipotoniche sono le soluzioni, tan- to più prudente deve essere la velocità di infusione. Successivamente, utilizzando una semplice propor- zione e risolvendo per X (si vedano i casi clinici), co- nosciamo la quantità di liquidi di quella determinata soluzione (in questo caso ipotonica NaCl 0,45%) che possiamo infondere ogni ora per far scendere, di quanto desiderato, la sodiemia. Nel caso sia presente iposodiemia, una volta corretta la volemia passeremo a correggere il deficit di acqua e di sodio considerando che il suo ripristino determina una riduzione della secrezione di ADH con riduzione dell’assorbimento di H2O e questo già porta a un mi- glioramento della PNa. La soluzione da utilizzare di- pende dalla presenza o meno di sintomi legati all’ipo- sodiemia19. Se questi sono presenti, come nel caso clinico descritto, è opportuno l’utilizzo di una solu- zione ipertonica. Si può consigliare di iniziare la correzione aumentan- do la PNa di 1 mmol/h in pazienti con sintomi neuro- logici importanti. Questa va sospesa con il migliora- mento dei sintomi e comunque quando la concentra- zione di sodio raggiunge i valori di 125-130 mmol/l. La correzione va fatta utilizzando soluzioni a base di cloruro di sodio a diverse concentrazioni (ad esempio soluzione NaCl 3%). Negli altri casi è opportuno non superare un aumento della sodiemia di 0,5 mmol/lper ora. Anche in questo caso è possibile utilizzare una for- mula per definire la velocità di infusione della solu- zione scelta per raggiungere la Na+ desiderata, nel tempo voluto: (Na+ plasmatico) – (Na+ infuso) ATC + 1 Ottenuto il miglioramento dei sintomi si può prosegui- re con la somministrazione di soluzione NaCl 0,9%. Nel caso invece l’iposodiemia sia modesta o in assen- za di sintomi, si può utilizzare la soluzione NaCl 0,9%. La PNa salirà molto lentamente, ma una volta ripristinata la volemia il blocco della secrezione di ADH determinerà una notevole escrezione di urine diluite con correzione della PNa. Nel caso di disi- dratazione isotonica, una volta ristabilita la volemia, è indicata la sola somministrazione di soluzione sa- lina 0,9%. È possibile utilizzare anche la soluzione salina 0,45%, che contenendo più acqua libera an- drebbe a ripristinare in continuo le perdite di acqua secondarie alla perspiratio insensibilis. Bibliografia 1. Adrogué HJ, Madias NE. 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Intravasale = 250 ml Interstiziale = 750 ml Intracellulare = 0 ml VASI LEC LIC INTERSTIZIO T E S S U T I NaCI 0,9% Intravasale = 84 ml Interstiziale = 249 ml Intracellulare = 667 ml VASI LEC LIC INTERSTIZIO T E S S U T I Glucosata 5% Intravasale = 125 + 42 = 167 ml Interstiziale = 375 + 125 = 500 ml Intracellulare = 0 + 333 = 333 ml VASI LEC LIC INTERSTIZIO T E S S U T I NaCI 0,45% = 1/2 Fisiologica + 1/2 H2O ∆ Na+ = Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it 6. Mentes J. Hydratation management protocol. J Gerontol Nurs 2000; 26: 6-15. 7. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte, and acid-base physiology. A Problem-based Approach. 3th ed. Saunders WB, Phila- delphia, 1999. 8. Baylis PH, Thompson CJ. 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There are three types of dehydration: hypertonic, hypotonic and isotonic. The common signs and symtoms of dehydration are: thirst, dry mucous membranes and skin, poor skin turgor, dry tongue with longitudinal furrows, decreased saliva, muscle weakness, weight loss of 3-5% and oliguria. The therapy is based first on fluid replacement in hypovolemic states and af- ter on balancing the hydro-electrolyte disorders with crys- talloid solutions according to the Adrogué and Madias for- mula.