Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Caso clinico 1 Il signor L.L. di anni 39, contadino, anamnesi remo- ta silente per patologie significative, giunge in Pron- to Soccorso diaforetico, pallido, lamentando astenia, addominalgie crampiformi, dispnea e senso d’ostru- zione al giugulo. Presenta orticaria diffusa, associata a edema palpebrale bilaterale. Riferisce di esser stato punto mezz’ora prima all’avambraccio destro da un imenottero non meglio specificato mentre lavorava nella sua vigna. Non si rileva alcun pungiglione in se- de. Il paziente esclude reazioni analoghe in passato e ci informa di non assumere farmaci quotidianamen- te. Egli viene fatto subito accomodare in posizione supina, ad arti inferiori sollevati. Si rilevano: frequen- za respiratoria aumentata, ipotensione arteriosa (80/45 mmHg), saturazione d’ossigeno in aria am- biente pari al 93%. Il faringe è iperemico con edema uvulare. I toni cardiaci sono tachicardici e il murmu- re vescicolare è modestamente ridotto ubiquitaria- mente. Si somministra ossigenoterapia, si reperisco- no due linee venose periferiche e si esegue adrenali- na intramuscolo 0,5 ml alla diluizione 1 : 1000. Il pa- ziente risponde rapidamente alla terapia e le condi- zioni migliorano. Si infondono inoltre ringer lattato 500 ml ev, idrocortisone 100 mg ev e clorfenamina 10 mg ev lentamente. Il paziente viene trattenuto in osservazione clinica sotto monitoraggio elettrocardio- grafico e dei parametri vitali. Quattro ore dopo, in pieno benessere, il paziente lamenta nuovamente astenia, diaforesi, dispnea e ripresenta ipotensione. Grazie a un’ulteriore dose di adrenalina intramusco- lo 0,5 ml alla diluizione 1 : 1000, bolo di liquidi cri- stalloidi e ossigeno si risolve nuovamente la sinto- matologia. Il soggetto è dimesso 12 ore dopo con la prescrizione di steroidi e antistaminici per os da assu- mere nei giorni successivi e di adrenalina autoiniet- tabile avendone spiegato e verificato la corretta tec- nica d’inoculazione. Si prenota inoltre una visita al- lergologica ambulatoriale da eseguire nelle settimane successive. Si pone così diagnosi di allergia al veleno di vespula germanica e di conseguenza si intraprende l’immunoterapia specifica sottocutanea. Recentemen- te il paziente è stato punto da una vespa con esclusi- va reazione locale eritematosa. Caso clinico 2 M.G., di anni 49, giunge in Pronto Soccorso, prove- niente dall’ambulatorio di odontoiatria del nostro ospedale perché durante un’estrazione dentaria ha iniziato a lamentare parestesie periorali, senso di ostruzione in sede laringea, edema labiale e della lin- gua. Durante il trasferimento la paziente manifesta una perdita di conoscenza con incontinenza sfinteri- ca. Nel recente passato era avvenuta una reazione av- versa cutanea dopo anestesia locale con lidocaina ese- guita per l’exeresi di un nervo. Il marito ci riferisce che la consorte assume sinvastatina 20 mg/die ed ena- lapril 20 mg/die, che da un anno circa non può man- giare kiwi, castagne, pomodori crudi e banane per la comparsa di edema delle labbra e della lingua, che Gestione dell’anafilassi in Pronto Soccorso Paolo Borrelli*°, Massimo Pesenti Campagnoni* *Medicina e Chirurgia d’Urgenza e Accettazione, Ospedale Regionale, Aosta °Ambulatorio di Allergologia, Medicina e Chirurgia d’Urgenza e Accettazione, Ospedale Regionale, Aosta SINTESI L’anafilassi è una sindrome clinica acuta, improvvisa, sistemica. Essa è dovuta a una reazione da ipersensibilità grave e pericolo- sa per la vita a tutte le età. L’anafilassi dipende dal rilascio in cir- colo di mediatori chimici liberati da mastociti o da basofili atti- vati dopo una reazione allergica o senza il diretto coinvolgimen- to del sistema immunitario. L’anafilassi può evolvere, più o me- no velocemente, da manifestazioni cutanee a reazioni d’organo molteplici, culminando in asma severo, ipotensione e shock. In questo lavoro vengono presentati due casi clinici con l’intento di proporre, in base alle attuali evidenze, il migliore approccio tera- peutico possibile e le istruzioni da fornire al paziente dopo la di- missione dal reparto d’emergenza. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it da alcune settimane soffre di prurito e bruciore agli occhi se svolge le pulizie di casa e che in occasione di una festa ha manifestato edema delle labbra dopo aver gonfiato dei palloncini per addobbare la casa. La paziente è confusa, parzialmente collaborante, pallida, sudata. In posizione supina, con gli arti infe- riori sollevati si rilevano: pressione arteriosa di 75/50 mmHg, frequenza cardiaca pari a 120 battiti al mi- nuto, frequenza respiratoria di 20 atti al minuto e sa- turazione d’ossigeno del 90%. Si pratica adrenalina intramuscolo 0,5 ml alla diluizione di 1 : 1000, nel frattempo, reperite due vene periferiche, si infondo- no 1000 ml di liquidi cristalloidi, idrocortisone 100 mg endovena, antistaminico parenterale e si sommi- nistra ossigenoterapia ad alti flussi. Dopo il rapido miglioramento e un periodo di osser- vazione di 12 ore, la paziente viene dimessa con te- rapia cortisonica e antistaminica per os da assumere per i successivi cinque giorni. Le si consiglia inoltre di non ingerire alimenti o farmaci diversi da quelli noti per esser ben tollerati fino ad avvenuta valutazio- ne allergologica. I test cutanei confermano una reale tolleranza nei confronti degli anestetici locali. Essi di- mostrano però un’allergia al lattice della gomma che chiarisce sia l’edema labiale dopo aver gonfiato i pal- loncini, sia la sindrome orale allergica ai frutti sopra descritti (di cui è nota la reattività crociata con gli al- lergeni della Hevea brasiliensis, pianta da cui si estrae il lattice), sia i sintomi lamentati in casa, nelle vici- nanze di una stella di natale (Euphorbia pulcherrima), pianta ornamentale apparentata botanicamente con Hevea brasiliensis. Si è optato per la sospensione del- l’enalapril a favore di valsartan e da alcuni mesi è sta- ta intrapresa la terapia desensibilizzante sublinguale per il lattice della gomma. Vi è consenso unanime sulla definizione di anafilassi? Nonostante il fenomeno dell’anafilassi sia stato de- scritto da Portier e Richet più di cento anni fa1, non vi è consenso unanime sulla sua definizione. Il pun- to della discordia è essenzialmente se considerare l’orticaria generalizzata con o senza angioedema co- me semplice reazione allergica acuta o come primo stadio dell’anafilassi. Secondo la revisione della nomenclatura delle reazio- ni allergiche redatta nel 2001 dall’Accademia Euro- pea di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI)2, l’anafilassi è considerata una «reazione d’ipersensibi- lità grave, pericolosa per la vita, generalizzata o si- stemica. Di norma essa procede gradualmente ini- ziando con orticaria o angioedema, evolvendo in rea- zione d’organo molteplice spesso accompagnata da asma severo e culminate in ipotensione e shock». Gli Autori specificano che non è necessaria la presenza di grave ipotensione e broncospasmo per definire una reazione come anafilattica. Come viene classificata? Il termine anafilassi allergica dovrebbe esser usato quando è possibile determinare una patogenesi im- munologica dipendente dall’attività degli anticorpi IgE (anafilassi allergica IgE-mediata) o provocata da immunocomplessi IgG, complemento o da meccani- smi cellulomediati (anafilassi allergica non IgE-me- diata). Tutte le reazioni a patogenesi non immunolo- gica, in passato definite anafilattoidi, dovrebbero es- ser indicate come anafilassi non allergica (Figura 1). Qual è l’incidenza? Difficile è stabilire la reale incidenza dell’anafilassi fi- no a quando la sua definizione, il corretto utilizzo delle codificazioni ICD (International Classification of Diseases) e i criteri diagnostici non saranno condivisi e applicati universalmente3. Infatti, gli studi epide- miologici differiscono non solo per le diverse carat- teristiche delle popolazioni in esame, ma soprattutto per la non unanime definizione di anafilassi. Anche se sottostimata, sicuramente la sua incidenza è in au- mento nei Paesi occidentali per tutte le fasce d’età e per entrambi i sessi. Si suppone che il suo aumento sia associato al particolare stile di vita dei Paesi be- nestanti che comporta un incremento dell’atopia, al sempre maggiore consumo di farmaci e al cambia- mento delle abitudini alimentari. Dai pochi studi re- periti in letteratura l’incidenza stimata dell’anafilassi nella popolazione generale varia tra 10 e 21 ca- si/100.000 abitanti per anno4,5. Da studi retrospetti- Anafilassi Anafilassi allergica Anafilassi allergica IgE-mediata Anafilassi allergica non IgE-mediata Anafilassi non allergica Fig. 1 - Anafilassi, classificazione eziopatogenetica (Revisione della nomencla- tura delle reazioni allergiche da parte dell’EAACI)2. vi risulta che l’incidenza dell’anafilassi nei reparti d’emergenza americani e inglesi ammonta a un caso su 1100-2300 accessi6,7, con un aumento di circa 7 volte in poco più di un decennio8. Anche per l’anafi- lassi fatale si dispone di dati probabilmente sottosti- mati (come considerare alcune morti improvvise e al- cune morti a eziologia dubbia?). Secondo uno studio, circa la metà delle 164 morti per anafilassi da causa accertata nel Regno Unito in un periodo di 8 anni è da attribuire a causa iatrogena, le rimanenti sono da dividere quasi equamente tra il veleno d’imenotteri e gli alimenti9. Quali sono i meccanismi che la provocano? Durante l’anafilassi i mastociti tessutali e i basofili cir- colanti si attivano liberando numerosi mediatori chi- mici. Queste cellule effettrici possono esser stimola- te da vari meccanismi. Il primo dipende dal ricono- scimento diretto di un allergene da parte delle IgE specifiche situate sulla loro membrana. Gli altri av- vengono senza il coinvolgimento delle IgE, ma per at- tivazione del sistema del complemento da parte di so- stanze esogene (alcuni farmaci, mezzi di contrasto, protamina) o endogene (triptasi), per diretta attiva- zione cellulare non immunomediata (sostanze ipero- smolari, mezzi di contrasto, anestetici generali, sfor- zo fisico), per alterato metabolismo dell’acido arachi- donico (aspirina e FANS) ovvero per cause non me- glio specificabili. L’istamina, la triptasi, la callicreina, l’eparina sono al- cuni dei mediatori chimici preformati, depositati in granuli secretori citoplasmatici e quindi liberati in circolo a seguito di stimolazione. Altre molecole qua- li la prostaglandina D2 (PGD2), i leucotrieni C4, D4, E4 (LTC4, LTD4, LTE4), alcune interleuchine e il Pla- telet Activating Factor (PAF) sono invece sintetizzati de novo e liberati nell’ambiente extracellulare suc- cessivamente. I mediatori chimici dell’anafilassi agi- scono sulla muscolatura liscia dei vasi a livello cuta- neo e mucosale, aumentano la permeabilità vascola- re, provocano infiammazione e danno d’organo con conseguente ipovolemia, broncospasmo, effetto ino- tropo negativo, ipertono vagale. Si comprendono quindi i sintomi e le manifestazioni cliniche di orti- caria, angioedema, dispnea e grave ipotensione. Al- cuni dati sperimentali e clinici indicano che il cuore umano può esser sia la sede sia il bersaglio finale del- l’anafilassi10. Ciò può avvenire in particolare nei pa- zienti affetti da cardiomiopatia dilatativa e ischemi- ca. Tali soggetti, rispetto alla popolazione sana, pre- sentano un numero maggiore di mastociti cardiaci tra i miociti, nella tonaca avventizia e nella placca ateromasica10. Quali sono le cause più frequenti? Farmaci, alimenti, veleni d’imenotteri, pollini, mice- ti, acari, elminti sono le principali cause d’anafilassi. La lista delle sostanze iatrogene che possono provo- care anafilassi allergica o non allergica è in costante aumento vista la continua commercializzazione di nuove molecole. I farmaci più frequentemente coin- volti sono le penicilline, le cefalosporine, i sulfami- dici, le tetracicline, i FANS, gli ACE-inibitori, gli ane- stetici generali, gli antisieri, gli ormoni, i mezzi di contrasto. Non va dimenticato il lattice della gom- ma, seconda causa d’anafilassi intraoperatoria nell’età adulta e prima nell’età pediatrica. Il veleno di alcuni imenotteri appartenenti alla famiglia delle apidi (Apis mellifera) o delle vespidi (Vespa crabro, Vespula germa- nica, Polistes dominulus) può provocare gravi reazioni sistemiche in soggetti predisposti e appartenenti a particolari categorie lavorative a rischio (vigili del fuoco, giardinieri, contadini…). Nel caso d’anafilassi da cibo sono abitualmente coin- volte le proteine di cereali, latte, uova, pesce, crosta- cei, gruppo “noci e semi”, ma anche gli allergeni di al- cuni frutti o vegetali se ingeriti crudi (per questi ultimi avviene spesso una reazione crociata da analogia strut- turale tra le proteine dei cibi e gli allergeni di alcuni pollini). Due particolari forme d’anafilassi sono quelle indotte da sforzo fisico e da sforzo fisico postprandiale (quest’ultima ancora suddivisa in dipendente o non di- pendente dall’ingestione di cibo specifico). La loro pa- togenesi è in parte ancora da chiarire. In esse l’eserci- zio fisico, in concomitanza di una determinata tempe- ratura esterna, del grado d’umidità, senza o con l’assun- zione di cibo e alcol, determina la reazione sistemica. Infine, in circa il 30% dei casi l’eziologia dell’anafilassi non è determinata con certezza (anafilassi idiopatica) non solo nell’immediatezza dell’evento acuto, ma an- che dopo successive indagini allergologiche. Quali sono le caratteristiche cliniche? L’anafilassi è quasi sempre imprevedibile, a volte evi- tabile in soggetti con precedenti reazioni da analoga eziologia. Colpisce qualsiasi fascia d’età e in qualsiasi area geografica. I quadri clinici e la sua gravità variano in funzione delle caratteristiche del soggetto (sensibi- lità, predisposizione genetica, età, comorbidità, terapie concomitanti) e dipendono dall’entità, dalla rapidità e dalla via tramite cui avviene l’esposizione. Importante risulta il luogo ove avviene la reazione che condiziona la rapidità del soccorso medico. Reazioni più gravi av- vengono in pazienti affetti da asma bronchiale, cardio- miopatia ischemica o dilatativa, età avanzata (eccetto l’anafilassi da cibo che è più frequente nelle prime tre Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it decadi d’età), concomitante terapia con ACE-inibitori e beta-bloccanti11,12. Il tempo di latenza tra l’esposizio- ne e l’esordio della sintomatologia può variare da po- chi secondi a oltre un’ora, ma in genere è inferiore a 10 minuti; esso è in rapporto alla modalità di esposi- zione e risulta esser più breve se l’allergene viene intro- dotto per via parenterale. La diagnosi d’anafilassi è pra- ticamente solo clinica, coadiuvata quando possibile dall’anamnesi remota e prossima; il laboratorio può confermare la diagnosi dopo l’episodio determinando elevate concentrazioni plasmatiche di triptasi (entro le prime 24 ore) e urinarie di metilistamina. La sintoma- tologia dell’anafilassi appare polimorfa, a volte com- plessa e insidiosa. Nelle forme a esordio più lento si possono manifestare sintomi prodromici quali astenia, stato d’ansia e malessere, tale stadio evolve verso il re- pentino coinvolgimento di: • cute e mucose: prurito, orticaria, angioedema, rash morbilliforme, orripilazione, congiuntivite, lacrimazione, edema delle labbra, della lingua e dell’uvula; • apparato gastrointestinale: nausea, addominal- gie, vomito, diarrea; • apparato respiratorio: rinorrea, ostruzione nasa- le, prurito nasale e canali auricolari, disfonia, rau- cedine, voce bitonale, tosse secca, stridore, oppres- sione in gola, dispnea, sibili, cianosi; • apparato circolatorio e nervoso: diaforesi, pre- sincope, sincope, confusione, incontinenza, dolo- re toracico, aritmie, shock. La diagnosi clinica d’anafilassi nei casi tipici è relati- vamente semplice per il medico esperto. La diagnosi differenziale risulta a volte complicata quando è ne- cessario escludere altre sindromi che si associano a manifestazioni cutanee, perdita di coscienza, ipoten- sione e distress respiratorio (Tabella 1). In un quinto circa di casi l’anafilassi anziché decor- rere come un evento unico si può ripresentare a di- stanza di 2-8 ore dopo il termine della reazione ini- ziale (anafilassi bifasica), in assenza di una nuova esposizione all’agente causale e indipendentemente dal trattamento farmacologico precedente13. L’anafi- lassi si definisce protratta quando i sintomi e segni, in particolare l’ipotensione, sono ribelli al trattamen- to e perdurano molte ore, anche fino a 24, con pro- gnosi frequentemente infausta. Esiste una classificazione dell’anafilassi secondo un criterio di gravità? La prima classificazione per gravità delle reazioni al- lergiche è stata formulata da Müller (Tabella 2); essa è utilizzata soprattutto dallo specialista ambulatoria- le per stabilire l’indicazione alla immunoterapia spe- cifica per veleno d’imenotteri. Molto pratica per chi opera in Pronto Soccorso risulta invece la classifica- zione per grading proposta da Brown12 (Tabella 3). In base al progressivo interessamento dei vari orga- ni, ai parametri vitali e al Glasgow Coma Score, egli distingue tre livelli di reazioni generalizzate da iper- sensibilità: il primo (lieve) interessa esclusivamente la cute e/o le mucose di congiuntiva, labbra e naso; es- so è paragonato a una reazione allergica acuta e ne- cessita di trattamento non aggressivo (steroidi e an- tistaminici anti H1 e H2 orali o parenterali) seguito da adeguata osservazione. Le reazioni di secondo e terzo livello (rispettivamente a media e severa gravi- tà) coinvolgono più organi e sono potenzialmente pe- ricolose per la vita. In esse la prognosi migliore corre- la con la repentina somministrazione di adrenalina. TAB. 1 Anafilassi, diagnosi differenziale. Cause respiratorie Aspirazione di corpo estraneo, epiglottidi, embolia polmonare massiva Cause Infarto miocardio, aritmie, shock cardiovascolari ipovolemico, ipotensione da crisi vagale Cause SNC Ictus cerebri, convulsioni, overdose di droghe Cause endocrino- Ipoglicemia, sindrome metaboliche carcinoide, feocromocitoma Altre Crisi isterica, vocal cord disfunction, mastocitosi, orticaria idiopatica, orticaria da freddo, flushing sindrome, esposizione a solfiti, angioedema ereditario e acquisito TAB. 2 Gravità delle reazioni ai veleni d’imenottero secondo Müller (modificata). Reazioni locali estese Reazioni sistemiche Tipo I: Lieve (orticaria generalizzata, prurito, malessere) Tipo II: Moderata (edema generalizzato, costrizione toracica, sibili espiratori, dolori addominali, nausea, vomito, vertigini) Tipo III: Grave (dispnea, disfagia, stato confusionale, angoscia) Tipo IV: Shock (cianosi, ipotensione, collasso, incoscienza, incontinenza) Come gestire un caso d’anafilassi a gravità media-severa? In caso d’anafilassi è consigliabile, quando possibi- le, gestire il paziente in area d’emergenza latex-safe nel dubbio di una reazione allergica al lattice. Non disponendo di tale area, utilizzare esclusivamente materiale certificato come latex-safe collocato in un apposito carrello. Conservare la calma infondendo fiducia al paziente. Raccogliere una rapida anam- nesi anche con l’ausilio di parenti o accompagnato- ri. Mantenere il soggetto in posizione supina, ad ar- ti inferiori sollevati, reperire due accessi venosi pe- riferici attivandosi per l’utilizzo dei farmaci e dei presidi d’emergenza. Garantire la pervietà e la pro- tezione delle vie aeree, valutare la necessità d’intu- bazione tracheale. Esaminare frequentemente i pa- rametri vitali, eseguire monitorizzazione ECG. Se possibile, misurare il PEF prima e dopo terapia, somministrare ossigenoterapia ad alti flussi. Se l’anamnesi, la clinica e le procedure già eseguite de- pongono verso la diagnosi di anafilassi non bisogna ritardare la somministrazione di adrenalina, vero cardine terapeutico dell’anafilassi. Il suo uso tardivo è correlato con una prognosi peggiore14. L’inocula- zione di adrenalina sfrutta contemporaneamente gli effetti α1- e α2-adrenergici (vasocostrizione, aumen- to delle resistenze vascolari periferiche, diminuzio- ne dell’edema mucosale), β1- (effetto inotropo po- sitivo) e β2-adrenergici (broncodilatazione, diminu- zione del rilascio di mediatori chimici da parte di basofili e mastociti) (Figura 2). Adrenalina sottocute o intramuscolo? Da studi sulla cinetica di assorbimento è stata dimo- strata una più rapida e significativa concentrazione plasmatica di adrenalina dopo l’inoculazione intra- muscolare rispetto alla via sottocutanea o a quella inalatoria15,16. Da preferire l’inoculo a livello del vasto laterale della coscia rispetto al muscolo deltoide. A quale dosaggio? Nei Paesi europei la posologia consigliata per la via intramuscolare nell’adulto corrisponde a 0,5-1 ml (0,5-1 mg) alla diluizione 1 : 1000, ripetibile a 5 mi- nuti se le condizioni cliniche del paziente non miglio- rassero17,18 (cfr. la Tabella 4). Le linee guida america- ne19 invece stabiliscono dosi lievemente inferiori: 0,3-0,5 ml alla diluizione 1 : 1000 (0,3-0,5 mg). Nel bambino il dosaggio massimo è pari a 0,01 mg/kg o comunque non superiore a 0,3 mg18,19. La posologia dell’adrenalina intramuscolare è da dimezzare nei pa- zienti che assumono beta-bloccanti compresa la for- mulazione in collirio per evitare l’esclusiva stimola- zione α-adrenergica e gli effetti da ipertono vagale; analoga precauzione è consigliata anche in caso di concomitante terapia con antidepressivi triciclici e inibitori delle monoaminossidasi18. Parziale controin- dicazione all’utilizzo di adrenalina avviene nel caso di recente uso di cocaina. Quando e a che dose utilizzare l’adrenalina endovena? La via endovenosa è correttamente usata solo sotto stretto monitoraggio elettrocardiografico, in ambiente adeguato e da parte di personale esperto. Deve esser somministrata in tutti casi ove la via intramuscolare e le terapie di supporto non hanno portato miglioramen- to clinico17. Si raccomanda di usare adrenalina ev alla soluzione 1 : 10000. Procedere come segue: diluire 1 fiala di adrenalina 1 : 1000 in soluzione fisiologica 9 ml, ottenendo così adrenalina a soluzione 1 : 10.000. Diluire 1 ml di soluzione di adrenalina 1 : 10.000 in 9 ml di soluzione fisiologica somministrando ev in bolo lento in 5 minuti. La dose può esser ripetuta una o due volte ogni 10 minuti secondo necessità. Allo scopo di evitare frequenti somministrazioni si può anche som- ministrare l’adrenalina ev in infusione continua: dilui- re 1 fiala di adrenalina soluzione 1 : 1000 in fisiologi- ca 500 ml e regolare l’infusione della pompa alla velo- cità di 0,5-2 ml/min (pari a 1-4 µg/min). Esistono altri trattamenti di supporto19-22? Ossigeno In corso d’anafilassi si assiste a un deficit di perfusio- ne e di ossigenazione degli organi vitali. Sommi- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it TAB. 3 Classificazione per gravità delle reazioni generalizzate da ipersensibilità (da Brown AF12, modificato). Grado Definito da 1 - Lieve Eritema generalizzato, orticaria, (solo cute edema periorbitario o e sottocute) angioedema GCS 15, parametri vitali normali 2 - Medio Dispnea, stridore, oppressione (caratteristiche da del torace o al giugulo, sibili, coinvolgimento nausea, vomito, presincope, respiratorio, diaforesi, dolore addominale, cardiovascolare o GCS 15, FR < 25, PA > 90 mmHg intestinale) 3 - Severo Cianosi o SpO2 < 92%, (ipossia, ipotensione, ipotensione o pressione sistolica compromissione < a 90 mmHg, confusione, neurologica) sincope, incontinenza sfinterica, FR > 25, GCS < 15 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it nistrare ossigenoterapia ad alti flussi per sopperire ta- le carenza. Fluidi L’anafilassi severa produce un’importante vasodilata- zione e uno stravaso di liquidi verso lo spazio inter- cellulare. Una consistente somministrazione di liqui- di isotonici, preferibilmente cristalloidi, è obbligato- ria in seguito all’inefficacia della prima inoculazione di adrenalina. Infondere rapidamente 1-2 litri di so- luzione fisiologica o maggiori quantità in base alla ri- sposta, sfruttando due accessi venosi periferici. Antistaminici Sono suddivisi in antagonisti del recettore H1 e H2. In base a modelli sperimentali la loro somministrazione antagonizza maggiormente l’effetto dell’istamina ri- lasciata in circolo durante una reazione sistemica. Si somministrano in associazione agli steroidi nelle rea- zioni allergiche acute a esclusivo interesse cutaneo. Il loro utilizzo nell’anafilassi di media-severa gravità è considerato di complemento all’adrenalina, all’ossige- no e ai fluidi a causa del non immediato meccanismo d’azione. All’atto della dimissione, gli antistaminici anti-H1 orali possono esser utili, in associazione con gli steroidi orali, per diminuire la probabilità di ana- filassi bifasica alquanto ritardata. • Antistaminici anti-H1 (clorfenamina 10-20 mg im o ev lentamente durante l’episodio, clorfenamina 8 mg ogni 6-8 ore o cetirizina 10 mg al dì per i succes- sivi 3 giorni dopo la dimissione). Sfruttano l’effetto antagonizzante nei confronti dei recettori istamini- ci H1 contrastando l’aumento di permeabilità vasco- lare e agendo sulla muscolatura liscia bronchiale. • Antistaminici anti-H2 (ranitidina 50 mg ev duran- te l’episodio acuto dell’adulto, 150 mg per os ogni 8-12 ore successivamente, se necessario). L’azione contro i recettori H2 dell’istamina contrasta l’au- mento della frequenza cardiaca, le aritmie, la vaso- costrizione coronarica. Steroidi Sono farmaci appropriati a ogni livello di gravità in caso d’anafilassi. Limitano la flogosi allergica, la sin- tesi d’istamina e di mediatori tardivi dell’anafilassi, amplificano inoltre la responsività tissutale ai farma- ci β1-agonisti. In caso di reazioni di media-severa gra- vità sono solo di complemento all’adrenalina, ossi- geno e fluidi (idrocortisone ev 100-500 mg o metil- prednisolone 125 mg ev ripetibili ogni 6-8 ore duran- te l’episodio); sono più utili nelle reazioni di gravità lieve a esclusivo interesse cutaneo in associazione ad antistaminici. La loro prescrizione (prednisone 50 mg per os a dosi scalari decrescenti per i 5 giorni succes- sivi la dimissione) in associazione agli antistaminici H1 è mirata alla prevenzione di recidive nelle ore suc- cessive la dimissione. Glucagone Si presenta in fiale da 1 o 10 mg da diluire in soluzio- ne glucosata e somministrare ev 1-5 mg ogni 5 minu- ti, seguita da bolo di liquidi. La sua somministrazio- ne è indicata nei pazienti che assumano β-bloccanti per effetti isotropi e cronotropi indipendenti dalla via dei recettori β-adrenergici. Può esser consigliato anche 1. Somministrare salbutamolo spray se il broncospasmo è severo 2. Se lo shock lo richiedesse eseguire rianimazione cardiopolmo- nare. Prendere in considerazione adrenalina ev alla diluizione 1 : 10.000 lentamente 3. Se il paziente ha ricevuto adrenalina autoiniettabile di solito è suf- ficiente, ma una seconda dose può esser necessaria 4. Dosi dimezzate di adrenalina sono più corrette in pazienti che assumono bloccanti, antidepressivi triciclici o inibitori delle mo- noaminossidasi 5. Eventuale uso di glucagone 1-5 mg bolo ev seguito da liquidi nei pazienti che assumono beta-bloccanti 6. Nell’anafilassi refrattaria è anche utile la dopamina Storia di anafilassi severa con difficoltà respiratoria o ipotensione specialmente se associata a sintomi cutanei Per tutte le severe o ricorrenti reazioni e in pazienti affetti da asma somministrare idrocortisone 100-500 mg im o ev Se nonostante i farmaci persiste shock somministrare liquidi cristalloidi 1-2 l ev valutare adrenalina ev dopamina, glucagone5,6 Clorfenamina 10-20 mg im o ev lentamente Ripetere analoga posologia se non vi è alcun miglioramento Adrenalina 0,5 ml in soluzione 1 : 1000 intramuscolo2-3-4 Dispnea, sibili, stridor o segni clinici di shock1 Ossigeno In aggiunta Fig. 2 - Algoritmo per il trattamento dell’anafilassi nell’adulto (da UK Re- suscitation Council, modificato). in caso di mancata risposta a reiterate inoculazioni di adrenalina, ad adrenalina in infusione ev o in caso di gravi effetti collaterali da adrenalina. Dopamina Da usare in caso di severa ipotensione protratta di- luendo 400 mg della molecola in 250 ml di soluzio- ne fisiologica o glucosata 5% e calcolando la posolo- gia a dosi “cardiache” (5-10 µg/kg/min) o vasopresso- rie (10-20 µg/kg/min). Cosa fare nel caso di anafilassi che evolve in arresto cardiaco? Secondo le recenti linee guida pubblicate dall’Ameri- can Heart Association19, in caso di arresto cardiaco conseguente ad anafilassi, la RCP deve esser prolun- gata, in particolare per giovani pazienti con cuore sa- no che possono beneficiare rapidamente della corre- zione dell’ipoperfusione e dell’ipossia. Devono esser infusi importanti quantità di liquidi possibilmente a pressione positiva (4-8 litri di soluzione isotonica cri- stalloide), sfruttando accessi venosi plurimi e con cannule di calibro adeguato. Durante la RCP si deve somministrare senza esitazione adrenalina ev ad alte dosi al dosaggio di 1-3 mg da ripetere ogni 3 minuti, passando se necessario al dosaggio di 3-5 mg ogni 3 minuti, fino ad arrivare all’infusione continua di 4-10 µg/min. Il ritmo di arresto nell’anafilassi corrisponde frequentemente a una asistolia/Pulseless Electrical Ac- tivity (PEA). Seguendo l’algoritmo dell’arresto senza polso, considerare, in base all’evoluzione del ritmo cardiaco, il bolo di atropina 1 mg ev eventualmente ripetibile dopo 3-5 minuti e l’eventuale shock. La somministrazione di antistaminici e steroidi paren- terali durante l’arresto cardiaco non si dimostra riso- lutiva, ma può acquisire importanza dopo l’avvenuta resuscitazione. Quanto deve durare l’osservazione dopo la risoluzione dell’anafilassi? In circa il 20% dei casi l’anafilassi ha andamento bi- fasico. In letteratura sono descritti casi di recidiva dei sintomi fino a 38 ore dal primo episodio23, an- che se la quasi totalità degli episodi avviene entro le 2-8 ore. I pazienti che hanno risposto al tratta- mento in emergenza richiedono quindi un periodo d’osservazione più o meno prolungato. Non vi so- no dati evidence based che stabiliscano la sua preci- sa durata19. L’osservazione clinica, monitorizzando i parametri vitali, per un periodo di 24 ore dopo la remissione dell’episodio sarebbe l’ideale, ma non sempre è praticabile20. Quali raccomandazioni consigliare all’atto della dimissione? Bisogna fornire al paziente le norme preventive ge- neriche e specifiche in base all’eziologia accertata o sospetta. In particolare, è raccomandata l’astensione dal farmaco sospetto, dalle molecole appartenenti al- la sua famiglia farmacologica e da quelle crossreatti- ve. Analoga limitazione è raccomandata nel caso di eventuale cibo incriminato. Si deve ricordare al pa- ziente di leggere e interpretare gli ingredienti delle confezioni alimentari e di non svolgere attività fisica intensa dopo i pasti. Plurime le norme comportamen- tali atte a ridurre il rischio nei confronti delle puntu- re d’imenotteri (Tabella 4). Deve essere consigliata o prenotata una visita allergologica al fine di giungere alla diagnosi eziologica5,11. Il paziente vi deve giunge- re allegando la relazione dell’evento avverso compila- ta dal medico dimettente. Tutti i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso dovrebbero assumere terapia anti- staminica e steroidea per 3-5 giorni. Nei casi di anafilassi a media o severa entità nei con- fronti di allergeni o sostanze non facilmente evitabili si dovrebbe aggiungere la prescrizione di adrenalina autoiniettabile15,16,18 (Figura 3). Occorre insegnare la corretta tecnica di utilizzo della penna-siringa, ri- cordando al paziente di verificare periodicamente la sequenza delle fasi d’inoculazione tramite simulazio- ne, di controllare la scadenza del prodotto e la pre- senza della confezione sempre a portata di mano. L’adrenalina autoiniettabile pronta all’uso può essere Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it TAB. 4 Come ridurre il rischio di punture d’imenottero. Tenersi lontano da fiori e frutti maturi Se si lavora in giardino indossare cappello, guanti, camicia a maniche lunghe e pantaloni lunghi Evitare vestiti di colori sgargianti, preferire il bianco o il kaki Evitare l’uso di profumi, spray per capelli, creme solari, shampoo profumati Evitare movimenti bruschi in presenza di api o vespe Non camminare scalzi nei prati All’aperto: non lasciare avanzi di dolci o carne, non bere bibite da lattine lasciate aperte Tenere chiuse e ben pulite le pattumiere Non spostare tronchi caduti o ceppi; le vespe vi nidificano Tenere le finestre chiuse durante il giorno, o meglio, utilizzare le zanzariere Indossare guanti, casco e occhiali in moto o bicicletta Se ci sono imenotteri che sciamano nelle vicinanze, farli rimuovere chiamando i vigili del fuoco o (in caso di api) la locale associazione apistica Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it somministrata anche attraverso i vestiti, ma è prefe- ribile eseguire l’operazione direttamente sulla cute (Figura 4). La massima collaborazione tra Pronto Soccorso, Ser- vizio 118, medici di Medicina generale e Ambulato- rio di Allergologia è auspicabile sempre, non solo per definire la diagnosi precisa, ma anche per limitare successive reazioni sistemiche potenzialmente peri- colose per la vita. A questo scopo è stato creato in Pie- monte l’Osservatorio Regionale delle gravi reazioni allergiche. Tale Osservatorio, ricevuta segnalazione tramite fax o via informatica di evento acuto trattato da parte degli operatori del soccorso (DEA, 118, me- dico curante), provvede a contattare il paziente indi- rizzandolo verso i centri allergologici di riferimento. Tali centri sono a loro volta attivati dallo stesso Osser- vatorio in quanto collegati in rete. Eseguiti gli accer- tamenti, le conclusioni sono messe a disposizione dell’Osservatorio che elabora le statistiche e invia i dati dei casi a maggior rischio direttamente al data base dei servizi d’emergenza. Si garantisce così la con- tinuità assistenziale, l’adeguata informazione del pa- ziente, la diagnostica allergologica, la gestione nel tempo del paziente, la prevenzione di successive rea- zioni, ottenendo inoltre dati epidemiologici altrimen- ti non così precisi. Siti web di interesse www.foodallergyitalia.org www.asmaeallergia.it www.allergyfoundation.com www.aaaai.org www.jcaai.org www.resus.org.uk Bibliografia 1. Portier P, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-172. 2. Johanson SG, Hourihane JO, Bousquet J et al. A revised nomen- clature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824. 3. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA et al. Symposium on the L’allergene è evitabile?1 Non prescrivere Non prescrivere Prescrivere adrenalina4,5 Basso Stabilire rischio Storia di reazioni sistemiche severe con dispnea o ipotensione? No Sì Sistemica Reazione locale o sistemica? Locale2 Alto3 Prescrivere adrenalina4,5 – massaggiare la sede d’inoculo per alcuni secondi. Fig. 4 - Dopo aver allertato il Servi- zio 118, eseguire l’iniezione di adre- nalina autoiniettabile secondo le tre fasi qui illustrate: – rimuovere la fiala siringa di adrena- lina dalla confezione di cartone – togliere il tappo di sicurezza grigio (la siringa è così armata) 1. Non prescrivere adrenalina se la causa è facilmente evitabile (es. penicillina) 2. Eccetto edema della glottide 3. In caso di pazienti asmatici, anafilassi da minime quantità di aller- gene, vi è alta probabilità di un ulteriore episodio 4. Il paziente (o genitori) deve esser in grado di capire le indicazio- ni per il suo utilizzo e fisicamente abile per usare l’autoiniettore 5. Considerare rivalutazione terapeutica in caso di concomitante uso di beta-bloccanti, ACE-inibitori, antidepressivi triciclici, inibito- ri delle monoaminossidasi Fig. 3 - Algoritmo per definire i pazienti a cui prescrivere adrenalina autoiniet- tabile (modificato da McLean-Tooke APC)18. – impugnare l’iniettore tenendo l’estremità in plastica nera a contatto con la coscia a 90° – premere con forza sulla pelle: si sentirà lo scatto dell’ago (non inietta- re mai in vena o sulla natica) – tenere la siringa in posizione per al- meno dieci secondi fino a quando l’ago non sarà penetrato e la dose di farmaco somministrata definition and management of anaphylaxis: summary report. J Al- lergy Clin Immunol 2005; 115: 584-591. 4. Ewan PW. Anaphylaxis. BMJ 1998; 316: 1442-45. 5. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS et al. Epidemiology of anaphy- laxis in Olmsted County: a population based study. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 452-456. 6. Steward AJ, Ewan PJ. The incidence, aetiology and management of anaphylaxis presenting to an accident and emergency de- partment. QJ Med 1996; 89: 859-864. 7. Klein JS, Yocum MW. Underreporting of anaphylaxis in a commu- nity emergency room. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 637-638. 8. Gupta R, Sheik A, Strachan D et al. Increasing hospital admission for systemic allergic disorders in England: analysis of national ad- mission data. BMJ 2003; 327: 1142-43. 9. Pumphrey RSH. Lessons for the management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1144-50. 10. Bova M, Detoraki A, Maglione V et al. Il cuore come organo di shock: cenni storici, aspetti clinici e prospettive terapeutiche. Giorn It Allergol Immunol Clin 2003; 13: 117-126. 11. Clark S, Bock SA, Gaeta TJ et al. Multicenter study of emergency department visits for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-352. 12. Brown AFT, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphy- laxis: a review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immu- nol 2001; 108: 861-866. 13. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Aller- gy Clin Immunol 1986; 78: 76-83. 14. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near- fatal reac- tions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 380-384. 15. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: in- tramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871-873. 16. Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 371-376. 17. Johnston SL, Unsworth J, Gompels M. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions. BMJ 2003; 326: 589-590. 18. McLean-Tooke APC, Bethune CA Fay AC et al. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003; 327: 1332-35. 19. American Heart Association. Part 10.6. Anaphylaxis. Circulation 2005; 112; 143-145. 20. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003; 169(4); 307-312. 21. Ellis AK, Day JH. Anaphylaxis treatment: the details. CMAJ 2003; 169(11): 1148-49. 22. Brown SGA, Blackman KE, Stenlake V et al. Insect sting anaphy- laxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrena- line and volume resuscitation. Emerg Med J 2004; 21: 149-154. 23. Ellis AK, Day JH. Biphasic anaphylaxis with unusually late onset second phase: a case report. Can J allergy Clin Immunol 1997; 2(3): Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it ABSTRACT Anaphylaxis is a severe life threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction that can affect all ages. The reaction originates from the discharge of chemical mediators released by either mast cells or by basophils activated after an allergic re- action or without any direct action of the immune system. Ana- phylaxis usually develops gradually most often starting with skin manifestations and itching to a multiple organ reaction often dominated by severe asthma and culminating in hypoten- sion and shock. In this work two clinical cases are presented. They are meant both to suggest the best therapy on the ground of evidence based medicine and to counsel the patient after his discharge.