untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it La dissecazione dei vasi carotidei rappresenta la prin- cipale causa di ictus ischemico prima dei 45 anni di età1. In uno studio di popolazione effettuato negli Stati Uniti e in Francia l’incidenza annuale di disseca- zione spontanea dell’arteria carotide interna è risulta- ta essere di circa 2,5-3 casi/100.000 abitanti2. L’età di insorgenza è piuttosto variabile, ma è stato possi- bile isolare un picco d’incidenza intorno alla quinta decade di vita3. La causa di questa patologia risulta largamente sconosciuta, ma l’ipotesi più probabile è rappresentata dall’interazione tra fattori genetici e ambientali. La dissecazione spontanea è stata dimo- strata in tutti i distretti arteriosi del corpo, ma il trat- to esocranico dei vasi cerebro-afferenti appare essere il più coinvolto. Questa discrepanza può essere spie- gata dalla gran mobilità di questo segmento arterio- so e dagli stretti rapporti che mantiene con le strut- ture ossee circostanti (vertebre cervicali, processo sti- loideo dell’osso temporale)4. La dissecazione della ca- rotide ha origine dalla lacerazione dello strato intima- le che permette l’ingresso del sangue nella parete del vaso, con la formazione di un ematoma intramurale che comunemente è definito falso lume. La disseca- zione subintimale evolve spesso nella stenosi del va- so, mentre la dissecazione subavventiziale general- mente determina la dilatazione aneurismatica del va- so. Un’eventualità non rara in seguito alla lacerazione intimale è rappresentata dall’occlusione completa del lume vasale5. Caso clinico Un paziente maschio di 49 anni si è presentato alla nostra osservazione per la comparsa di dolore localiz- zato in sede fronto-orbitaria sinistra con irradiazione a livello zigomatico e mandibolare omolaterale. Tale sintomatologia era iniziata 3 giorni prima del ricove- ro e il paziente era stato trattato con farmaci antin- fiammatori non steroidei senza particolare beneficio. All’ingresso in Reparto permaneva la sintomatologia dolorosa e si apprezzava una modesta ptosi palpebra- le all’occhio sinistro con lieve anisocoria e miosi lie- ve. I toni cardiaci erano ritmici, non si apprezzavano soffi, l’itto della punta si percepiva al 5° spazio inter- costale sulla linea emiclaveare; non si apprezzavano reperti patologici a livello toraco-addominale. I polsi periferici erano normosfigmici e i riflessi osteo-ten- dinei presenti. Durante la raccolta dell’anamnesi il paziente ha rife- rito che due giorni prima era andato incontro a una Cefalea, sindrome di Horner e ischemia cerebrale: triade patognomonica Fulvio Pomero, Luca Dutto* Christian Bracco*, Paola Cena, Remo Melchio*, Luigi M. Fenoglio Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo * Dipartimento di Medicina d’Urgenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo SINTESI La dissecazione dei vasi cerebroafferenti costituisce un’impor- tante causa di stroke in pazienti giovani senza fattori di ri- schio cardiovascolare. La presentazione clinica di questa patologia è assai peculiare ed è rappresentata dalla presenza di cefalea, sindrome di Horner e fenomeni ischemici cerebrali. Solamente il sospetto clinico precoce e l’avvio di un processo diagnostico strumenta- le che prevede il rapido accesso all’ecocolordoppler possono salvare la pervietà del vaso e consentire un’irrorazione cere- brale più fisiologica. clinica e terapia emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it fugace riduzione di forza a livello dell’arto superiore di destra che lo aveva condotto in Pronto Soccorso. In tale occasione non si erano evidenziate anomalie al- l’esame fisico e l’esecuzione di una TC cranio aveva escluso la presenza di alterazioni vascolari e/o neopla- stiche. In anamnesi comparivano una sindrome bipo- lare e alcune crisi epilettiche per cui il paziente assu- meva paroxetina, risperidone e acido valproico. In considerazione dei dati clinici e strumentali il pa- ziente è stato trattato con carbamazepina e tramado- lo nel sospetto di nevralgia del nervo trigemino. Con la RM del cranio è stata evidenziata la presenza di focolai di anomalo segnale in regione fronto-tem- porale sinistra a livello cortico-sottocorticale da rife- rire ad aree ischemiche di recente insorgenza nel ter- ritorio di distribuzione dell’arteria cerebrale media di sinistra. L’esecuzione di un ecocolordoppler dei tronchi sovra- ortici ha permesso di dimostrare l’occlusione comple- ta dell’arteria carotide interna di sinistra a circa 2 cm dall’origine. I rimanenti vasi cerebro-afferenti non pre- sentavano segni di patologia aterosclerotica e possede- vano flussi regolari e normodiretti. Per escludere l’ori- gine cardioembolica dell’occlusione carotidea è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico e transe- sofageo che ha dimostrato la presenza di camere car- diache regolari per forma e dimensione, strutture val- volari senza reperti patologici e l’assenza di trombi in- tracavitari. Inoltre non si ravvisava la presenza di al- tre cardiopatie emboligene come il difetto interatria- le, l’aneurisma interatriale o il forame ovale pervio. L’elettrocardiogramma dimostrava un ritmo sinusale. Nonostante l’assunzione regolare della terapia antido- lorifica il paziente continuava a lamentare modesta cefalea fronto-temporo-mascellare e riferiva il coin- volgimento della regione laterale sinistra del collo. La triade sintomatologica caratterizzata da ptosi pal- pebrale con miosi omolaterale, le caratteristiche topo- grafiche della cefalea e la presenza di focolai ische- mici cerebrali hanno permesso di ipotizzare che l’oc- clusione dell’arteria carotide interna fosse secondaria a una dissecazione acuta. Per verificare quest’ipotesi è stata eseguita un’arterio- grafia del distretto carotideo e vertebrale (Figura 1) che ha confermato la presenza di occlusione comple- ta della carotide interna di sinistra con persistenza di un moncone residuo di aspetto allungato. Era apprez- zabile nelle fasi tardive una parziale e inefficace inie- zione di mezzo di contrasto della carotide interna a li- vello del sifone da parte di anastomosi extracraniche. Le caratteristiche angiografiche dell’occlusione arte- riosa orientavano verso una precedente dissecazione del vaso. Non si evidenziavano segni di displasia fi- bromuscolare nei vasi esaminati. Il dosaggio ematico dell’omocisteina è risultato entro i limiti di normalità. Il doppler transcranico ha permesso di dimostrare che l’emisfero cerebrale di sinistra era vascolarizzato dall’asse carotideo controlaterale tramite il circolo an- teriore del Willis con elevate velocità di flusso a dire- zione invertita a livello dell’arteria cerebrale anterio- re. La compressione della carotide comune di destra determinava una marcata riduzione di flusso a livel- lo dell’arteria cerebrale media bilateralmente con flusso residuo di tipo diastolico, indice di scarse pos- sibilità di compenso da parte del circolo posteriore del Willis. Tale manovra era capace di indurre sinto- matologia lipotimica al paziente. La terapia si è limitata all’utilizzo di ASA e tramadolo. A un controllo clinico effettuato dopo 2 mesi il pa- ziente riferiva la completa scomparsa del dolore e l’ecocolordoppler continuava a dimostrare l’occlusio- ne completa del vaso. Fig. 1 - Fase precoce (A) e fase tardiva (B) dell’angiografia del distret- to carotideo-vertebrale. B A Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Discussione e conclusioni La dissecazione spontanea dell’arteria carotide rap- presenta un’importante causa di stroke, soprattutto in pazienti giovani senza patologia aterosclerotica1. La maggior parte di questi soggetti possiede un’altera- zione della parete vascolare che spesso rimane scono- sciuta. Tra i disordini ereditari del tessuto connettivo associati all’incremento del rischio di dissecazione spontanea dei vasi cervicali compaiono la sindrome di Ehlers-Danlos tipo IV, la sindrome di Marfan, il re- ne policistico e l’osteogenesi imperfetta6,7. Circa il 5% di questi pazienti possiede un famigliare con disse- cazione dell’aorta o di qualche suo ramo8. Il reperto angiografico di displasia fibromuscolare è ritrovato in circa il 15% dei pazienti e la necrosi medio-cistica rappresenta un comune reperto all’esame post-mor- tem9. Lo studio del tessuto connettivo del derma in questi pazienti ha permesso di evidenziare anomalie ultrastrutturali in circa i 2/3 dei casi, ma la ricerca della mutazione responsabile non ha condotto a ri- sultati consistenti10. I fattori ambientali occupano un importante ruolo fa- vorente nella genesi della dissecazione dei vasi del col- lo e in particolare sollecitazioni meccaniche come l’iperestensione o la rotazione del collo vengono spes- so riferite in anamnesi. Tale situazione si può verifica- re in numerose occasioni come accessi di tosse, vomi- to, starnuto e le manovre di iperestensione del capo in corso di rianimazione cardiopolmonare. Molto di- battuto è stato il ruolo delle manipolazioni chiropra- tiche nella patogenesi della dissecazione dei vasi cere- broafferenti, soprattutto a livello delle arterie vertebra- li, e dati della letteratura indicano che circa 1/20.000 pazienti sottoposti a manipolazione spinali vada in- contro a stroke11. Una recente storia di infezione delle alte vie respiratorie è stata indicata come fattore di ri- schio per la dissecazione dei vasi del collo. La possi- bilità di un trigger infettivo sembra essere supportata dall’osservazione che esistono variazioni stagionali dell’incidenza di dissecazione che raggiunge il picco nelle stagioni invernali12. Il potenziale legame con i co- muni fattori di rischio vascolare come il fumo, l’iper- tensione, l’uso di contraccettivi orali non è stato valu- tato sistematicamente, ma l’aterosclerosi sembra esse- re poco comune in questi pazienti13. D’Anglejan-Chatillon et al. hanno osservato una stret- ta relazione tra emicrania e dissecazione delle arterie cerebro-afferenti14. Anche la presenza di lieve iperomocisteinemia è cor- relata all’insorgenza di lacerazione intimale nei vasi del collo; in particolare la mutazione C677T della metilentetraidrofolato-reduttasi che codifica per la forma termolabile dell’enzima appare coinvolta pe- santemente nella genesi della malattia15. Il tipico paziente con dissecazione carotidea si pre- senta con dolore in sede fronto-temporale e alla su- perficie laterale del collo, sindrome di Horner e ische- mia cerebrale o retinica. Questa classica triade sinto- matologica si trova in meno della metà dei pazienti, ma la presenza di due dei precedenti segni risulta molto suggestiva per la diagnosi. Il dolore si localiz- za alla regione cervicale in 1/4 dei pazienti ed è usual- mente confinato alla regione anterolaterale, mentre il coinvolgimento del volto e della regione orbitaria è presente in circa la metà dei pazienti. La cefalea si manifesta nei 2/3 dei casi, è di solito unilaterale, in- teressa più frequentemente l’area fronto-temporale, ma in alcuni casi si localizza a livello occipitale16. L’inizio della cefalea è frequentemente graduale, ma in alcuni casi può essere istantaneo e mimare un’emorragia subaracnoidea17. La paralisi oculare si manifesta con miosi e ptosi palpebrale ed è pre- sente in circa la metà dei pazienti. Il coinvolgimen- to dei nervi cranici avviene nel 12% dei pazienti e in particolare vengono interessati l’ipoglosso, l’oculo- motore, il trigemino e il facciale18. Le manifestazio- ni ischemiche cerebrali o retiniche sono riportate in più del 50% dei casi e questa percentuale è mag- giore nei pazienti che non ottengono una diagnosi precoce. Meno della metà dei pazienti ha uno stroke ischemico senza sintomi associati19. La cecità permanente come risultato di ischemia del nervo ot- tico od occlusione dell’arteria retinica risulta estre- mamente rara20. L’angiografia convenzionale è stata considerata a lun- go il gold standard per la diagnosi ma le caratteristiche patognomoniche della dissecazione come il flap inti- male o il doppio lume sono dimostrate in meno del 10% dei pazienti. La stenosi che si verifica in seguito a dissecazione della carotide interna è tipicamente ir- regolare, inizia a circa 2-3 cm dalla biforcazione, è di lunghezza variabile e solitamente il lume è ricostitui- to improvvisamente21. La risonanza magnetica sem- bra essere superiore all’angiografia convenzionale per la maggior risoluzione e per la possibilità di eviden- ziare l’ematoma intramurale22. L’ecocolordoppler è certamente l’esame che apre l’iter diagnostico stru- mentale nel paziente con dissecazione carotidea e, sebbene non riesca quasi mai a identificare il sito del- la lacerazione intimale, permette di evidenziare un’al- terazione del flusso in circa il 90% dei casi23. Il re- perto velocimetrico più frequente è rappresentato dal rilievo, nel tratto iniziale del vaso, di una riduzione della velocità che assume un aspetto frenato per la riduzione o la scomparsa della velocità diastolica24. Meno comunemente si assiste alla totale assenza del flusso per completa occlusione del vaso. Il doppler transcranico è utile per lo studio del compenso emo- dinamico da parte del circolo anteriore controlatera- le e del circolo posteriore. La terapia anticoagulante con eparina seguita da war- farin è utile in tutti i casi di dissecazione carotidea acuta con lume residuo, allo scopo di prevenire il ri- schio di complicanze tromboemboliche cerebrali. Sebbene non siano mai stati effettuati trials randomiz- zati per valutare questo regime terapeutico è noto che la maggior parte degli infarti cerebrali è di natura tromboembolica piuttosto che emodinamica. La tera- pia anticoagulante con INR compreso tra 2 e 3 deve essere condotta per 3-6 mesi25. In pazienti con occlu- sione completa del vaso il rischio tromboembolico ri- sulta estremamente ridotto per cui è preferibile la te- rapia antiaggregante alla più rischiosa terapia anticoa- gulante. Il rischio di una dissecazione ricorrente raggiunge il 2% nel mese successivo all’evento acuto per decresce- re rapidamente e contare circa l’1% per anno succes- sivamente26. Bibliografia 1. Leys D, Lucas C, Gobert M, Deklunder G, Pruvo JP. Cervical ar- tery dissections. Eur Neurol 1997; 37: 3-12. 2. Schievink WI, Mokri B, Whisnant JP. Internal carotid artery dis- section in a community: Rochester, Minnesota, 1987-1992. Stroke 1993; 24: 1678-80. 3. Schievink WI, Mokri B, Piepgras DG. Spontaneous dissection of cervicocephalic arteries in childhood and adolescence. Neurology 1994; 44: 1607-12. 4. Hart RG, Easton JD. Dissections of cervical and cerebral arteries. Neurol Clin 1983; 1: 155-182. 5. Kremer C, Mosso M, Georgiadis D, Stockli E, Benninger D, Arnold M, Baumgartner RW. Carotid dissection with permanent and tran- sient occlusion or severe stenosis: Long-term outcome. Neurology 2003; 60: 271-275. 6. Schievink WI, Michels VV, Piepgras DG. Neurovascular manifesta- tions of heritable connective tissue disorders: a review. Stroke 1994; 25: 889-903. 7. Schievink WI, Michels VV, Piepgras DG. Neurovascular manifesta- tions of heritable connective tissue disorders: a review. Stroke 1994; 25: 889-903. 8. Schievink WI, Mokri B, Piepgras DG, Kuiper JD. Recurrent spon- taneous arterial dissections: risk in familial versus nonfamilial disease. Stroke 1996; 27: 622-624. 9. Fisher CM, Ojemann RG, Roberson GH. Spontaneous dissection of cervico-cerebral arteries. Can J Neurol Sci 1978; 5: 9-19. 10. Brandt T, Hausser I, Orberk E et al. Ultrastructural connective tis- sue abnormalities in patients with spontaneous cervicocerebral ar- tery dissections. Ann Neurol 1998; 44: 281-285. 11. Hufnagel A, Hammers A, Schonle P-W, Bohm K-D, Leonhardt G. Stroke following chiropractic manipulation of the cervical spine. J Neurol 1999; 246: 683-688. 12. Grau AJ, Brandt T, Buggle F et al. Association of cervical artery dis- section with recent infection. Arch Neurol 1999; 56: 851-856. 13. Mokri B, Sundt TM Jr, Houser OW, Piepgras DG. Spontaneous dis- section of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 1986; 19: 126-138. 14. D’Anglejan-Chatillon J, Ribeiro V, Mas JL, Youl BD, Bousser MG. Migraine. A risk factor for dissection of cervical arteries. Headache 1989; 29: 560-561. 15. Pezzini A, Del Zotto E, Archetti S, Negrini R, Bani P, Alberini A, Grassi M, Assanelli D, Gasparotti R, Vignolo LA, Magoni M, Pado- vani A. Plasma Homocysteine Concentration, C677T MTHFR Genotype, and 844ins68bp CBS Genotype in Young Adults With Spontaneous Cervical Artery Dissection and Atherothrombotic Stroke. Stroke 2002; 33: 664-669. 16. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dissections. Neu- rology 1995; 45: 1517-22. 17. Biousse V, D’Anglejan-Chatillon J, Massiou H, Bousser M-G. Head pain in non-traumatic carotid artery dissection: a series of 65 pa- tients. Cephalalgia 1994; 14: 33-36. 18. Mokri B, Silbert PL, Schievink WI, Piepgras DG. Cranial nerve pal- sy in spontaneous dissection of the extracranial internal carotid ar- tery. Neurology 1996; 46: 356-359. 19. Biousse V, D’Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amarenco P, Bous- ser MG. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dis- sections: a series of 80 patients. Stroke 1995; 26: 235-239. 20. Biousse V, Touboul PJ, D’Anglejan-Chatillon J, Levy C, Schaison M, Bousser MG. Ophthalmologic manifestations of internal ca- rotid artery dissection. Am J Ophthalmol 1998; 126: 565-577. 21. Houser OW, Mokri B, Sundt TM Jr, Baker HL Jr, Reese DF. Sponta- neous cervical cephalic arterial dissection and its residuum: angio- graphic spectrum. Am J Neuroradiol 1984; 5: 27-34. 22. Kasner SE, Hankins LL, Bratina P, Morgenstern LB. Magnetic reso- nance angiography demonstrates vascular healing of carotid and vertebral artery dissections. Stroke 1997; 28: 1993-97. 23. Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A, Baumgartner RW. Ultrasound findings in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neu- rology 1995; 45: 691-698. 24. Rabbia C, De Lucchi R, Cirillo R. Ecocolordoppler vascolare. Edizio- ni Minerva Medica, Torino, 1999, pp. 95-96. 25. Lucas C, Moulin T, Deplanque D, Tatu L, Chavot D. Stroke patterns of internal carotid artery dissection in 40 patients. Stroke 1998; 29: 2646-48. 26. Schievink WI, Mokri B, O’Fallon WM. Recurrent spontaneous cer- vical-artery dissection. N Engl J Med 1994; 330: 393-397. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it ABSTRACT Dissection of cerebral vessels represents an important cause of stroke in young patients without cardiovascular risk factors. Clinical feature of this pathology is quite peculiar and is de- scribed as combination of cephalea, Horner’s syndrome and cerebral ischemia. Clinical suspicion and fast access to ecocol- ordoppler are the only ways to save vessels’ patency and to re- store cerebral blood flow.