untitled Caso clinico Un uomo di 76 anni giunge in Pronto Soccorso tra- sportato dal 118 per due episodi di ematemesi nel- l’ultima ora. Il paziente è pallido e dispnoico. I para- metri vitali all’ingresso in Pronto Soccorso sono: PA = 115/70 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 40 apm, sat. O2 = 93% in aria ambiente, T = 37 °C. All’esame obiettivo, il paziente presenta cuore con toni validi, ritmici e tachicardici, torace con mv ridotto diffusa- mente su tutto l’ambito polmonare e rantoli fini di tipo crepitante in sede bi-basilare con prevalenza a si- nistra, addome trattabile diffusamente e dolente so- prattutto in regione epigastrica, assenza di edemi de- clivi bilateralmente, pallore cutaneo e mucose ipo- idratate. In anamnesi, il paziente risulta essere affet- to da BPCO, AOCP, aneurisma dell’aorta addomina- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal Un caso comune di ematemesi in Pronto Soccorso da una causa rara di sanguinamento gastroenterico: la lesione di Dieulafoy Emilio Mosconi Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Servizio di Pronto Soccorso, Ospedale Civico di Codogno, AO, Lodi SINTESI Un uomo di 76 anni giunse alla nostra osservazione per due epi- sodi di ematemesi. Dal punto di vista dell’apparato gastrointesti- nale, all’ultimo controllo gastroscopico, presentava atrofia gastri- ca, ernia jatale e teleangectasia lieve della parete posteriore del corpo gastrico. L’emocromo urgente mostrava anemia grave (Hb = 4,7 g/dl). Il paziente veniva sottoposto a trasfusione urgen- te con GRC 2 U di tipo 0 negativo. La gastroscopia urgente mo- strava emorragia della parete posteriore del corpo gastrico com- patibile con lesione di Dieulafoy e veniva tamponata, in corso di esame endoscopico, con adrenalina (1 : 10.000). Il decorso, do- po ripetute trasfusioni di sangue, fu favorevole. Il paziente veni- va dimesso con terapia gastroprotettiva. La lesione di Dieulafoy è una causa rara di emorragia gastroin- testinale (1-2%), prevalente negli uomini (M : F = 2 : 1) e tipica dell’età media (54 anni). È dovuta alla rottura spontanea di un’arteria sottomucosa della parete gastrica ma può verificarsi anche nell’esofago, nel piccolo intestino, nel colon-retto. Ciò sem- bra essere correlato con particolari condizioni anatomo-fisiologi- che dell’arteria: diametro ampio, parete tortuosa, variazioni con- tinue della pressione arteriosa. I sintomi di esordio sono: emate- mesi e/o melena, anemia (8,4-9,2 g/dl). La diagnosi viene fatta con la gastroscopia (82-96% dei casi). Negli altri casi, la dia- gnosi è fatta in corso di laparotomia oppure con angiografia. La terapia ideale, in corso di gastroscopia, è l’iniezione di adre- nalina (85%). Negli altri casi, la terapia consiste in elettrocoa- gulazione, scleroterapia, laserterapia, “clippaggio” meccanico. Le recidive si verificano nel 15% circa dei casi. In questo caso, il 5% dei pazienti necessitano di un intervento chirurgico definitivo. La prognosi è migliorata con lo sviluppo della gastroscopia e delle tecniche terapeutiche endoscopiche soprattutto se la causa del- l’emorragia è diagnosticata e trattata rapidamente (periodo libe- ro da malattia = 28-36 mesi). le sotto-renale sottoposto a intervento chirurgico con innesto di protesi aorto-bisiliaca, cardiopatia ischemi- ca cronica post-infartuale, valvulopatia mitro-aortica, ulcera gastrica pregressa del canale pilorico, telean- gectasia del corpo gastrico, ernia jatale da scivola- mento, ipertrofia prostatica benigna e cistiti ricorren- ti in portatore di litiasi vescicale. Attualmente, la te- rapia del paziente consiste in antipertensivi (ACE-ini- bitori a basse dosi), gastroprotettori (inibitori della pompa protonica e H2-antagonisti), acido acetil-sali- cilico a basse dosi, broncodilatatori locali. Dall’ultimo controllo gastroscopico, eseguito alcuni mesi prima dell’evento in corso, risultava gastropatia atrofica diffusa, piccola ernia jatale da scivolamento, teleangectasia lieve della parete posteriore del corpo gastrico. Gli esami ematochimici di controllo mostravano la presenza di un’anemia microcitica (Hb = 11,6 g/dl). In PS il paziente si presenta con ago-cannula di gros- so calibro (G16) con infusione endovenosa reidratan- te in corso (500 cc) e sondino naso-gastrico con fuo- riuscita di scarso materiale rosso-scuro di tipo ema- tico. Entrambi i presidi sanitari erano stati posizio- nati dall’équipe del 118 presso il domicilio del pa- ziente stesso al momento dell’intervento in urgenza. Al paziente vengono effettuati esami ematochimici completi (compreso gruppo sanguigno). L’emocromo evidenzia Hb = 4,7 g/dl. Gli altri esami ematochimi- ci sono evidenziati nella Tabella 1. L’ECG mostra un ritmo sinusale interrotto da sporadiche extrasistoli di tipo sopra-ventricolare e segni diffusi di ischemia miocardica cronica. L’Rx torace documenta la presen- za di un focolaio bronco-pneumonico sinistro in se- de basale. È richiesta trasfusione di sangue urgente previo consenso del paziente stesso con GRC 2 U di tipo 0 negativo in attesa del gruppo sanguigno e vie- ne allertata l’unità operativa di gastroenterologia per l’effettuazione di gastroscopia urgente. Nel frattempo, si prosegue l’infusione endovenosa reidratante (ulteriori 500 cc) con aggiunta di gastro- protettori (inibitori della pompa protonica e H2-anta- gonisti) e si comincia terapia antibiotica a largo spet- tro per via endovenosa (cefotaxime). Successivamente, previo inizio terapia trasfusionale come richiesto con GRC di tipo 0 negativo, il pazien- te viene sottoposto a gastroscopia urgente con riscon- tro di emorragia della parete posteriore del corpo ga- strico compatibile con lesione di Dieulafoy che viene tamponata con adrenalina (1:10.000). Il paziente vie- ne ricoverato in reparto internistico. Durante il rico- vero, nei giorni successivi, viene sottoposto a ripetu- te trasfusioni di sangue. Viene dimesso 13 giorni do- po con valori costanti di Hb = 11 g/dl e risoluzione completa del focolaio broncopneumonico sinistro. A domicilio, prosegue terapia gastroprotettiva con ini- bitori della pompa protonica e H2-antagonisti. La lesione di Dieulafoy La lesione di Dieulafoy è una causa rara di sanguina- mento gastrointestinale (Tabella 2) in cui l’emorragia origina da una piccolissima lesione arteriosa non ul- cerata, solitamente posta nelle parti superiori dello stomaco (fondo gastrico). Lesioni simili sono state identificate anche nella parte distale dell’esofago, nel piccolo intestino, nel colon-retto. Dieulafoy era un medico francese (Box 1) che descris- se tre casi nel 18981, ma il primo caso fu descritto da Gallard nel 18842. Dieulafoy chiamò la lesione exul- ceratio simplex sia per le piccole dimensioni che sia le caratteristiche istologiche del tessuto sottostante l’arteria sanguinante che era normale. La lesione di Dieulafoy è difficile da diagnosticare, specialmente quando il sanguinamento non è in atto. Comunque, essa dovrebbe sempre essere presa in considerazione durante la valutazione di un sanguinamento gastroin- testinale acuto e ricorrente inspiegabile. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it TAB. 1 Principali esami ematochimici effettuati in Pronto Soccorso. GB 18.730/mm3 GR 2880/mm3 Hb 4,7 g/dl Ht 17,4% MCV 60,4 fl MCH 16,3 pg MCHC 27 g/dl PLT 130.000/mm3 Azotemia 90 mg/dl Creatinina 1,10 mg/dl Sodio 136 mmol/l Cloro 102 mmol/l Potassio 4,6 mmol/l Calcio 8,76 mmol/l Magnesio 1,87 mmol/l Glicemia 157 mg/dl Bilirubina totale 0,27 mg/dl SGOT 10 U/l SGPT 7 U/l LDH 206 U/l Amilasi 30 U/l PT 16,8 sec PTT 26,5 sec INR 1,37 Epidemiologia In circa il 4-9% delle emorragie gastrointestinali massive alte, la causa non riesce a essere identifica- ta3-6. La lesione di Dieulafoy è presente nell’1-2% di questi casi7-10. L’incidenza è molto variabile (da 0,5% fino al 14%) in rapporto ai criteri di selezione11. Sembra essere più comune nei maschi (M : F = 2:1)10-17. L’età media di presentazione è di 54 anni14-17. Non c’è solitamente correlazione con l’assunzione di far- maci antinfiammatori non steroidei (FANS) oppure abuso di alcol18,19. Circa il 75-95% delle lesioni di Dieulafoy è stato trovato entro 6 cm dalla giunzione gastroesofagea, in particolare a livello della piccola curvatura gastrica20. Il motivo sembra spiegabile con il maggior apporto di flusso sanguigno che giunge in questa porzione dello stomaco in cui si trova un plesso arterioso sottomucoso molto ampio derivan- te direttamente dall’arteria gastrica sinistra. Tutta- via, lesioni con caratteristiche morfologiche simili sono state trovate anche nell’esofago distale21, nel bulbo duodenale11,22, nel digiuno18,23-24, nel colon25- 28 e nel retto29,30. Patogenesi Originariamente, si pensava che la lesione di Dieula- foy fosse causata dalla rottura di un aneurisma di un vaso all’interno della parete gastrica sulla base di un processo aterosclerotico1,31-34. È stato anche ipotiz- zato che la causa fosse dovuta a una malformazione vascolare congenita oppure acquisita35,36. Ad ogni modo, sembra che la lesione sia dovuta alla presenza di un’arteria sottomucosa di calibro abnormemente largo e persistentemente tortuosa. Ciò è stato confer- mato dagli esami istologici di campioni della sotto- mucosa prelevati in corso di esami gastroscopici op- pure post-mortem11,20,37. L’arteria protrude attraverso un unico e sottile difetto della mucosa (2-5 mm) so- litamente nella parte superiore dello stomaco1,2,38,39. Essa può rompersi spontaneamente e provocare san- guinamento massivo8,37,38. È stato proposto che la mucosa sottile posta al di sopra di un’arteria che pul- sa possa essere progressivamente erosa dalla pressio- ne dell’arteria stessa e, in particolare, in conseguenza delle sue possibili continue variazioni25,37. Dal punto di vista istologico, l’arteria erosa appare normale. Non c’è evidenza di processi infiammatori oppure ulcere della mucosa gastrica, non si riscontra- no segni di vasculite e non si repertano aneurismi op- pure processi aterosclerotici11-13,35,40. Diagnosi Il più comune sintomo di presentazione della lesio- ne di Dieulafoy è costituito dall’ematemesi, spesso massiva, che, nel 51% dei casi, è associata alla mele- na. L’ematemesi da sola si presenta nel 28% dei casi, mentre la melena da sola ricorre nel 18% dei casi19. Solitamente, non ci sono sintomi di dispepsia, ano- ressia oppure dolori addominali. L’esame iniziale può rivelare instabilità emodinamica, ipotensione ortosta- tica e anemia. Il livello medio di emoglobina nel mo- mento in cui il paziente giunge all’osservazione del Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it TAB. 2 Cause di sanguinamento dell’apparato gastroenterico superiore. Cause frequenti •Esofago a. Varici b. Ulcere c. Erosioni d. Sindrome di Mallory-Weiss •Stomaco a. Ulcere b. Erosioni c. Polipi d. Carcinomi •Duodeno a. Ulcere b. Erosioni c. Polipi Cause rare •Neoplasie gastriche e duodenali (escluso carcinomi) •Cause vascolari a. Angiodisplasie b. Teleangectasia emorragica ereditaria c. Malformazioni artero-venose d. Lesione di Dieulafoy e. Ectasia vascolare dell’antro gastrico (Water-melon stomach) – idiopatica – associata (sclerodermia, cirrosi epatica, trapianto di midollo osseo) •Fistola aorto-duodenale (incidenza = 0,4-4% in pazienti portatori di protesi valvolare aortica) •Emobilia (neoplasie biliari, traumi, CPRE*, biopsie epatiche) •“Emosucco pancreatico” (pseudoaneurisma dell’arteria splenica in pazienti portatori di pancreatite cronica oppure pseudocisti pancreatiche soprattutto in corso di gravidanza) •Diverticoli duodenali (*) CPRE = Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica medico è risultato essere compreso tra 8,4 e 9,2 g/dl in vari studi11,18,41. Le trasfusioni medie necessarie per stabilizzare il paziente in fase iniziale sono varia- bili da 3 a 8 unità di globuli rossi concentrati11,21,41. I pazienti con lesioni nel bulbo duodenale e digiuno prossimale hanno gli stessi sintomi di quelli con le- sioni gastriche. Quelli con lesioni nel digiuno medio oppure distale, colon soprattutto destro e retto han- no un’emorragia rettale massiva22-24. La diagnosi è fatta solitamente durante l’esame ga- stroscopico urgente oppure in corso di laparotomia urgente. Alcune volte, sono necessarie gastroscopie ripetute. La gastroscopia identifica le lesioni nell’82% dei casi. Il 49% dei casi è identificato durante la pri- ma gastroscopia eseguita in urgenza mentre il 33% dei casi è confermato solo nelle gastroscopie succes- sive8,12,19,42. Il resto dei pazienti con lesione di Dieu- lafoy è diagnosticato in corso di intervento chirurgi- co oppure angiografia8,42. Tuttavia, in alcune casisti- che recenti, la lesione di Dieulafoy era identificata al- la prima gastroscopia in urgenza dal 92%41 fino al 96% dei casi11. Ciò è stato attribuito al fatto che la ga- stroscopia urgente è eseguita attualmente in modo ra- pido, generalmente entro le prime due ore dall’even- to acuto e, quindi, durante la fase attiva del sanguina- mento41. In corso di gastroscopia, la lesione di Dieu- lafoy appare come un difetto della mucosa di diame- tro variabile da 2 a 5 mm con un vaso sanguigno pro- trudente. Solitamente, è localizzata entro 6 cm dalla giunzione gastro-esofagea sulla piccola curvatura del- lo stomaco. La conferma gastroscopica della lesione di Dieulafoy può essere dimostrata dalla presenza di un vaso sanguigno tortuoso a livello della sottomuco- sa subito adiacente al difetto primario della mucosa gastrica44-46. La colonscopia non può essere di aiuto nel definire l’origine del sanguinamento nei pochi casi descritti di lesione di Dieulafoy a livello del colon25,29. Occa- sionalmente, la diagnosi può essere fatta con l’an- giografia8,10,12,20,29,38,43,47-50 soprattutto nei pochi ca- si in cui la gastroscopia iniziale non ha mostrato l’origine dell’emorragia20. In questi casi, la lesione di Dieulafoy può essere sospettata quando l’angio- grafia mostra un sito di sanguinamento nel cardias oppure nel fondo dello stomaco anche se la gastro- scopia iniziale risultava negativa, in quanto la mu- cosa gastrica può essere normale negli intervalli tra gli episodi di sanguinamento. Terapia La gastroscopia a scopo terapeutico è la modalità di scelta principale nel trattamento in fase iniziale del- la lesione di Dieulafoy41. Gli interventi terapeutici in corso di gastroscopia consistono in: elettrocoagula- zione, scleroterapia, laserterapia, iniezione di adre- nalina, “clippaggio” meccanico41. L’iniezione di adrenalina è stata utilizzata in combinazione con gli altri tipi di trattamento riportati poiché, rallentan- do oppure fermando l’emorragia, consente una mi- gliore visualizzazione della mucosa gastrica e il rag- giungimento del successo terapeutico51. La gastro- scopia terapeutica consente di raggiungere l’emosta- si completa e permanente nell’85% dei casi. Nel 15% dei casi in cui l’emorragia ricorre, il 10% può essere trattato con successo ripetendo la gastrosco- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Il 14 maggio 1869 si laurea in Medicina a Parigi discu- tendo una tesi sulla febbre tifoide. Dal 1865 lavora nel- la scuola di medicina del professor Trousseau occupan- dosi soprattutto delle tecniche di perfezionamento del- la toracentesi, pubblicando due trattati relativi alle me- todiche di aspirazione del liquido pleurico (1872-1873) e, infine, inventando un apparecchio per il drenaggio pleurico che porta il suo nome. Successivamente, effettuando esami obiettivi estrema- mente accurati in pazienti con addome acuto, egli rie- sce a identificare i segni clinici principali dell’appen- dicite (dolore in fossa iliaca destra, reazione di difesa peritoneale, iperestesia cutanea) che, con la febbre e il vomito, consentono di poterne fare la diagnosi clini- ca e di affermare che il trattamento dell’appendicite acuta è esclusivamente chirurgico. Nel 1898, Dieulafoy pubblica sul Bollettino dell’Accademia di Medicina di Pa- rigi i risultati degli studi sull’exulceratio simplex dello stomaco (cioè l’attuale “lesione di Dieulafoy”) come causa responsabile di numerosi casi di ematemesi. Divenuto professore di Medicina Interna della Facol- tà di Medicina dell’Università di Parigi, pubblica un Manuale di Patologia Interna che diventa il punto di ri- ferimento per tutti gli studenti di medicina e i giova- ni medici francesi per oltre vent’anni. Nel 1910, di- venta Presidente dell’Accademia di Medicina di Parigi. BOX 1 Paul Georges Dieulafoy (Tolosa, 18 novembre 1839 – Parigi, 16 agosto 1911) pia terapeutica mentre il 5% necessita di un inter- vento chirurgico definitivo19. Altri studi hanno ri- portato percentuali di successo superiori per la ga- stroscopia terapeutica, con una significativa diminu- zione dei casi sottoposti alla laparotomia a fini dia- gnostici e/o terapeutici11,41. Anche l’angiografia può essere utilizzata a scopo terapeutico per l’embolizza- zione43,48 nei pazienti che non possono essere sot- toposti a gastroscopia terapeutica oppure a interven- to chirurgico20. Prognosi Nell’era pre-endoscopica, quando i pazienti erano trat- tati soltanto con l’intervento chirurgico, la mortalità era dell’80% circa dei casi. L’evoluzione dell’endoscopia e lo sviluppo di tecniche terapeutiche endoscopiche hanno notevolmente ridotto la mortalità e, attualmen- te, ci si aspetta che essa sia ridotta al minimo, soprat- tutto se la causa dell’emorragia gastroenterica è diagno- sticata e trattata rapidamente12,19,20. Il follow up a lun- go termine del trattamento endoscopico della lesione di Dieulafoy ha dimostrato un significativo periodo li- bero da emorragia che, in alcuni studi, è risultato es- sere di 28 mesi11 e in altri fino a 36 mesi41. Bibliografia 1. Dieulafoy G. L’exulceratio simplex. Manuale de Pathologie Interne. Masson, Paris, 1908. 2. Gallard MT. Aneurysmes miliaires de l’estomac. Soc Med Hop Bull Mim Soc Med 1884; Hop 84. 3. Streicher HJ. Die solitare Exulceratio Simplex (Dieulafoy) als Ur- sache massiver Intestinasblutungen. 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About your gastrointestinal system, during the last gastroscopy, it was revealed gastric atrophy, hernia of the esophageal hiatus and a light teleangecta- sia in the posterior wall of the stomach. On admission, there was severe anaemia (Hb = 4,7 g/dl). He was immediately transfused with two units of blood (concentrated red cells) type 0 negative. The subsequent gastroscopy revealed an haemorrage in the pos- terior wall of the stomach as in the case of Dieulafoy’s lesion. It was treated with an injection of epinephrine (1:10.000) during the same gastroscopy. After numerous blood transfusions, the course was good and he came back home with specific gastric teraphy. Dieulafoy’s lesion is an uncommon cause of gastrointestinal bleeding (1-2%) with a prevalence in men (M:F = 2:1) and typi- cal of middle age (about 54 years). It is caused by a spontaneous rupture of a submucosal gastric small artery but it may also occur in esophagus, small intestine, colon and rectum. It seems in relation with particular anatomic and physiologic conditions of the artery involving in the process as: a large calibre, a tortuos wall, continuous variations of blood pressure. At the beginning, the most common symptoms are: haemateme- sis and/or melaena, anaemia (8,4-9,2 g/dl). Diagnosis occurs especially during gastroscopy (82-96% of the cases). In the oth- er cases, diagnosis occurs during laparotomy or with angiogra- phy. The best choiche of the therapy is the injection of epineph- rine during gastroscopy (85%). In the other cases, teraphy is based on electrocoagulation, sclerotherapy, laserteraphy, me- chanical “clipping”. The re-bleeding occurs in about 15% of the cases. In this case, 5% of the patients needs of a complete surgi- cal intervention. Prognosis is better after the development of the gastroscopy and endoscopic therapeutical techniques especially if the cause of bleeding is diagnosed and treated immediately (free survival time = 28-36 months).