Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 22 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Definizione del dolore L’esperienza del dolore rappresenta un momento cri- tico per la nostra sopravvivenza. Attraverso il dolore, infatti, siamo in grado di monitorare l’integrità del nostro corpo e di avere l’immediata consapevolezza del pericolo reale o della minaccia del pericolo. Il dolore è un’esperienza individuale, influenzata da fattori ambientali, emozionali e cognitivi che, a loro volta, condizionano le risposte comportamentali. L’Ontario Inter-Urban Pain Conference1 definisce il do- lore come «un’esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata con un danno tissutale reale o potenziale, o descritto come tale». Ne deriva che il dolore è una percezione come la vista e l’udito e, quindi, il risultato della trasmissione di informazioni attraverso un circuito neuronale dalla periferia alle vie spino-talamiche e, da qui, alla corteccia cerebrale2. Il cervello localizza la sede del dolore, dà informa- zioni sul tipo e sull’intensità dello stesso e ne elabora gli aspetti fisici ed emozionali. Il controllo del dolore avviene da parte di vie effe- renti che, dalla corteccia cerebrale, scendono fino al midollo spinale e di mediatori chimici che agiscono a livello di sinapsi neuronali. Stimoli nocicettivi ri- petuti producono cambiamenti strutturali e genetici sia a livello dei neurotrasmettitori sia dei recettori e sono responsabili della cronicizzazione del dolore1-7. Le modalità di stimolazione e di inibizione dei recet- tori da parte dei neurotrasmettitori costituiscono le basi teoriche della terapia del dolore: i farmaci anti- dolorifici agiscono bloccando i recettori, inibendo il rilascio e la produzione di alcuni neurotrasmettitori, o stimolando la produzione delle endorfine a livello del SNC2,3. Il dolore viene classificato fondamentalmente in: • acuto (da danno tissutale, si risolve con la guari- gione o con la rimozione dello stimolo doloroso, di breve durata, si associa ad ansia e a segni di ipe- rattività del sistema nervoso simpatico); • cronico (persiste dopo la guarigione di una lesio- ne, è relato a una malattia degenerativa o non ha una causa identificabile; si presenta con episodi Approccio in Pronto Soccorso al paziente con dolore cronico benigno riacutizzato Giovanni Nervetti, Anna Milanesi, Massimo Motta, Carmen Mellado*, Francesca Lovo* Dipartimento di Emergenza Urgenza, AO L. Sacco – Polo Universitario Milano * Dipartimento di Salute Mentale, AO L. Sacco – Polo Universitario Milano SINTESI La riacutizzazione della sintomatologia dolorosa cronica beni- gna, favorita da sospensioni incongrue di trattamenti medici o da trattamenti inadeguati, in condizioni di mancata continuità as- sistenziale, di presenza di disagio sociale, di comorbidità e di in- terazioni tra dolore cronico e disturbi dell’umore, spinge il ma- lato in un alto numero di casi verso il Pronto Soccorso ospeda- liero. Ma il Pronto Soccorso non sempre ha i requisiti per un ap- proccio ideale a tale patologia. Vengono presentati i risultati di uno studio svolto nel Pronto Soc- corso dell’AO L. Sacco di Milano, che ha riguardato malati af- fetti da dolore cronico riacutizzato, avente lo scopo di valutare la validità dell’iter diagnostico-terapeutico di Pronto Soccorso, l’evoluzione nel tempo della sintomatologia, il grado di soddi- sfazione dell’utenza e la coesistenza di turbative dell’umore tali da modificare la percezione del dolore. I risultati dello studio, svolto in collaborazione tra le UO di Me- dicina e Chirurgia d’Urgenza e l’UO di Psichiatria, porranno le basi per la formulazione di protocolli specifici di intervento. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it ricorrenti in un arco di tempo superiore ai tre me- si, si accompagna a sintomi quali stanchezza, di- sturbi del sonno, riduzione dell’appetito, perdita del gusto per il cibo, calo di peso corporeo, ridu- zione della libido e depressione). Il dolore può essere anche classificato come somati- co o organico (giustificabile da meccanismi nocicet- tivi), o psicogeno (si manifesta senza una patologia organica che lo possa giustificare)8. Le precedenti esperienze di sofferenza, il suo signifi- cato personale, le aspettative dei familiari, le creden- ze religiose e culturali contribuiscono a stabilire la so- glia di tollerabilità individuale del dolore e possono condizionare la richiesta e l’efficacia della terapia. La misurazione del dolore La valutazione del dolore deve tenere conto, oltre che dell’intensità, anche della localizzazione, della quali- tà, della durata, dell’andamento, della periodicità, dei fattori che aggravano o alleviano il dolore, delle co- morbidità, dell’efficacia dei trattamenti antidolorifici e dell’effetto del dolore sulla vita di relazione (ses- suale, sociale, lavorativa). Per quantizzare in termini schematici un sintomo co- sì variegato sono state elaborate le scale di misura- zione del dolore9-11. Le più ampiamente usate sono la scala di valutazione verbale (VRS) e numerica (VAS). La scala verbale serve a descrivere l’intensità del do- lore attraverso l’uso di termini come: assente, lieve, moderato, fino ad atroce. La scala analogico-visiva consente di descrivere l’intensità del dolore con un numero: da 0 a 10, dove 0 è uguale ad assenza del do- lore, 10 al peggior dolore possibile. Quest’ultima è la più utilizzata poiché più semplice da illustrare al pa- ziente, di facile somministrazione (anche telefonica) e, quindi, più sperimentata. Analogamente alle scale di misurazione del dolore, esistono scale verbali (VRS) e analogico-visive (VAS) di sollievo dal dolore (VRS: sollievo assente, lieve, moderato, buono; VAS: da nessun sollievo = 0% a completo sollievo = 100%) che ci indicano l’efficacia della terapia e che sono, quindi, indispensabili per il monitoraggio della stessa e per la scelta del farmaco più adatto. Dolore cronico e Pronto Soccorso L’esperienza quotidiana in area di emergenza eviden- zia che il paziente con ripresa sintomatologica di un dolore cronico benigno non trova sicuri riferimenti nel Sistema Sanitario. D’altro canto, la non sempre pronta risposta della rete di cure primarie alla riacu- tizzazione della sintomatologia dolorosa spinge il ma- lato verso il Pronto Soccorso ospedaliero. Tale fatto può causare, da un lato, fattori di criticità per il PS, dall’altro il rischio di radicalizzazione e di croniciz- zazione del dolore non adeguatamente diagnosticato o trattato. Scopo del lavoro Queste osservazioni ci hanno suggerito l’ipotesi di uno studio osservazionale per valutare il percorso diagnostico terapeutico seguito nel nostro Pronto Soccorso per i pazienti con dolore cronico benigno riacutizzato, la percezione dello stesso da parte del malato, la comorbidità tra dolore cronico, ansia e de- pressione. Materiali e metodi Attraverso la compilazione di schede appositamente predisposte sono stati esaminati l’accoglienza in PS del malato con riacutizzazione di dolore cronico be- nigno, l’approccio diagnostico, l’organizzazione del lavoro in PS, gli interventi terapeutici e si è potuta effettuare la valutazione, nel tempo, dell’efficacia del nostro intervento. La compilazione da parte dei malati di test di perce- zione del dolore e di test rilevatori di stati ansioso-de- pressivi aveva lo scopo di evidenziare l’eventuale in- terferenza di disturbi dell’umore nella genesi, nell’in- tensità e nella cronicizzazione del dolore, nonché ri- levare il grado di soddisfazione dell’utenza. Il risultato che si voleva conseguire, alla luce dei da- ti ricavati, era la stesura di protocolli idonei a ottene- re una riduzione del rischio di cronicizzazione del dolore, una diminuzione degli accessi ripetuti al PS per la stessa sintomatologia, la ricerca di modalità di possibile collegamento-coordinamento con la rete di cure territoriale, l’evidenza di interazioni depressio- ne/dolore cronico benigno e la standardizzazione del- le procedure di PS in questa patologia. Composizione del campione I malati da sottoporre allo studio sono stati individua- ti in base alla sede di comparsa della sintomatologia, riferita nei seguenti distretti organici: • osteoarticolare: patologie degenerative e postura- li della colonna; dolore post-traumatico da trauma non recente; esiti di intervento chirurgico non re- cente; • toracico: mialgie intercostali; sindromi controster- nali; dispepsie esofagee; mastodinie; • addominale: colica in colon irritabile, diverticolo- si; stipsi; coliche epatiche e renali recidivanti; esiti di intervento chirurgico addominale non recente; • pelvico: dismenorrea; prostatiti e uretriti croniche; disuria; pubalgie; Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it • blocco facciale: nevralgie trigeminali; sindromi ce- falalgiche; otalgie croniche; esiti traumatici. Sono stati esclusi dallo studio tutti i pazienti affetti da patologie neoplastiche in atto o pregresse, da sindro- mi HIV-correlate, da acuzie addominali, da traumi, da psicosi maggiori, gli etilisti, gli utilizzatori di sostanze voluttuarie e le pazienti in stato di gravidanza. Sono state utilizzate schede per la raccolta dei dati anagrafici e anamnestici. Nella scheda venivano inol- tre registrati gli accertamenti eseguiti, la terapia prati- cata e le modalità della dimissione. Lo studio non ha in alcun modo interferito con l’attività dei medici di guardia, né con il loro indirizzo diagnostico-terapeu- tico, si è limitato unicamente alla registrazione degli indici sopra ricordati. Ai pazienti che volontariamen- te si sono sottoposti allo studio sono stati presentati test per l’autovalutazione del dolore e test predittivi di stati ansioso-depressivi (Lista standardizzata di eventi stressanti, SRE, e Inventario Beck della depres- sione). Questi ultimi test sono stati ulteriormente somministrati telefonicamente a distanza di tempo (mediamente quindici giorni) dalla dimissione dal PS. Nel corso della telefonata sono stati inoltre verificati gli eventuali cambiamenti terapeutici e sono stati re- gistrati eventuali nuovi accessi al Pronto Soccorso. Risultati Si riportano le osservazioni relative ai 67 pazienti (25 maschi, 42 femmine) arruolati, dopo avere accettato il protocollo proposto. L’età media è di 59,4 anni (maschi 48,7; femmine 65,7). Il 4,47% (3/67 pazienti) era stato inviato dal Me- dico di Medicina Generale, il 65,6% (44/67 pazienti) si era presentato spontaneamente e il 29,8% (20/67 pa- zienti) era giunto in PS inviato dal 118 cittadino. La sintomatologia era riferita al distretto addominale (24 casi), osteoarticolare (25 casi), toracico (15 ca- si), blocco facciale (6 casi), pelvico (4 casi), ma spes- so comprendeva più distretti contemporaneamente. Il tipo di dolore era definito come post-traumatico nel 5,9% dei casi, come nevralgico nel 59,7% e co- me colico nel 35,8% dei casi ed era valutato come evidenziato in Tabella 1. Prima dell’accesso al PS solo 38 pazienti su 67 ave- vano seguito un iter diagnostico preciso, 35 malati conoscevano la causa del dolore e 32 pazienti erano regolarmente seguiti per la sintomatologia dolorosa. Hanno dichiarato disagio psico-socio-economico, va- riamente combinato, 34 su 67 malati. Per 41 pazienti su 67, quello attuale era il primo ac- cesso al PS per il sintomo dolore cronico. In PS sono stati eseguiti sia accertamenti ematochimici, radiolo- gici e specialistici sia terapia, variamente combinati, a 43 malati su 67 (Tabella 2). Al momento della dimissione dal PS hanno dichiara- to un sollievo del dolore da 0 a 50% 16 malati (pari al 23,8%), dal 50 all’80% 25 malati (37,3%), dall’80 al 100% 26 malati (38,8%) e il dolore residuo veniva definito assente da 23 malati (34,3%), lieve da 18 ma- lati (26,8%) e moderato da 26 malati (38,8%). Al mo- mento della dimissione i pazienti riaffidati solo al Me- dico di Medicina Generale erano 28, pari al 41,7%, TAB. 1 Descrizione del dolore secondo la scala VAS (valutazio- ne analogico-visiva) e secondo la scala VRS (scala di va- lutazione verbale). Punteggio (VAS) % sul totale pazienti 1 0 2 0 3 0 4 0 5 5,7 6 5,9 7 18,3 8 24,3 9 19,4 10 27,3 Descrizione (VRS) % sul totale pazienti Assente 0 Lieve 0 Fastidioso 17,9 Penoso 22,3 Orribile 25,3 Atroce 34,3 TAB. 2 Esami eseguiti in PS e terapia praticata (variamente combinati). Esami % sul totale pazienti Tipo di terapia % sul totale pazienti Ematochimici 61,1 Analgesico 67,1 Radiologici STD 61,1 Antispastico 20,3 Radiologici eco/TAC 29,8 Sedativo 3,1 Visita specialistica 44,7 Sintomatico 10,9 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it mentre 27, pari al 40,2%, sono stati rinviati anche a controlli ambulatoriali; 7 malati, pari al 10,4%, sono stati inviati a controlli ambulatoriali ospedalieri e 5 malati, pari al 7,4%, sono stati ricoverati. Al controllo a distanza di quindici giorni, hanno ri- sposto 49 su 67 pazienti, pari al 73,13% dell’intero campione. Di questi, 23 su 49 pazienti (46,93%) han- no presentato recidiva della sintomatologia dolorosa che in 10 casi (20,4%) ha necessitato di nuovo acces- so in PS; in 24 casi (48,97%) è stato necessario un adeguamento o correzione terapeutica domiciliare. L’eventuale correlazione tra dolore cronico e sindro- me depressivo-ansiosa è stata valutata mediante som- ministrazione di test specifici sia durante la perma- nenza in PS, sia a distanza di quindici giorni. I risul- tati sono mostrati nelle Tabelle 3 e 4. Analisi dei dati L’età media del campione, considerato anche l’au- mento dell’aspettativa di vita registrato in questi an- ni, è risultata inferiore a quanto prevedibile nella riac- censione di una patologia cronica. Per quanto attiene alla localizzazione dei disturbi, la sintomatologia addominale prevale sulle altre (la scarsa rilevanza di patologia pelvica, nella casistica, è dovuta alla presenza nella nostra Azienda Ospeda- liera di un PS ginecologico autonomo). Più della metà dei pazienti non ha seguito un iter dia- gnostico specifico prima dell’accesso al nostro PS e, pertanto, non conosce la causa del dolore e non è se- guito da strutture di riferimento. Circa la metà dei malati ci ha consultato dopo altri accessi presso il no- stro o altri PS cittadini. Il disagio psico-socio-economico è dichiarato in un nu- mero di malati pari alla metà dei casi esaminati. L’iter di Pronto Soccorso si è caratterizzato, nel campione, per un massiccio impegno diagnostico, a fronte del quale il 35% dei malati non ha eseguito in PS alcuna terapia. Lo stato depressivo ansioso condiziona ed è condizio- nato in modo massiccio dal sintomo dolore. Nel gruppo in esame (forse per il condizionamento positivo dato dal protocollo che prevedeva un contat- to telefonico di controllo a distanza di tempo prede- finita) la percentuale di nuovi accessi in PS e di cor- rezioni terapeutiche domiciliari è risultata partico- larmente contenuta. Conclusioni Il Pronto Soccorso, come prevedibile, non risulta la struttura più idonea per affrontare in modo corretto le molteplici problematiche poste dalle riaccensioni dolorose di una patologia cronica. Nella nostra espe- rienza, un elemento di criticità è stato rappresentato dalla mancanza di continuità terapeutica tra Azienda TAB. 3 Dolore cronico e presenza di stato depressivo (test in PS su 60 pazienti e test domiciliare dopo 15 giorni dall’acces- so al PS su 40 pazienti). Stato depressivo % sul totale Stato depressivo % sul totale (test in PS) dei pazienti (test a domicilio) dei pazienti Assente 30 Assente 40,0 Lieve 18,3 Lieve 20,0 Medio 3,3 Medio 17,5 Grave 26,6 Grave 15,0 Gravissimo 21,6 Gravissimo 7,0 TAB. 4 Dolore cronico e presenza di stato ansioso (test in PS su 49 pazienti e test domiciliare dopo 15 giorni dall’accesso al PS su 34 pazienti). Stato ansioso % sul totale Stato ansioso % sul totale (test in PS) dei pazienti (test a domicilio) dei pazienti Assente 32,6 Assente 61,7 Moderato 22,4 Lieve 29,4 Notevole 2,0 Medio 0 Grave 38,7 Grave 8,8 Gravissimo 4,0 Gravissimo 0 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Ospedaliera, ambulatori dedicati alla cura del dolore e Medici di Medicina Generale. Tale mancata conti- nuità è responsabile del ricorso a forme improprie di automedicazione, a sospensione dei trattamenti o a trattamenti inadeguati. Il paziente, d’altro canto, definisce con estrema diffi- coltà sia il gradiente di intensità del dolore, sia l’enti- tà del miglioramento dopo terapia (i test somministra- ti ai pazienti evidenziano, in proposito, dati antitetici). Le interazioni tra dolore e disturbi dell’umore posso- no ingenerare sovrastima o sottostima del disturbo ri- ferito con conseguenti possibili errori diagnostico- terapeutici12-15. D’altro canto, è noto che la depressio- ne dell’umore può ingenerare somatizzazioni, scarsa compliance del malato e amplificazioni della sintoma- tologia dolorosa16-19. Nel nostro campione, al con- trollo dopo quindici giorni, il sintomo depressione registra una situazione di generale miglioramento; il sintomo ansia risulta praticamente scomparso. Un’ultima considerazione attiene alla terapia antido- lorifica. L’impegno diagnostico ha condizionato, nella nostra esperienza, in un alto numero di casi, la man- canza di un approccio farmacologico adeguato al sin- tomo dolore. Tale considerazione ci ha suggerito la ne- cessità di introduzione di protocolli terapeutici fina- lizzati, in quanto noi pensiamo che il controllo del do- lore sia un dovere primario per tutti coloro che si de- dicano all’assistenza, in accordo con l’American Colle- ge of Emergency Physicians20, che indica i principi fon- damentali a cui attenersi nel trattamento del dolore: • evitare il ritardo della somministrazione della te- rapia, nell’attesa della diagnosi; • utilizzare antinfiammatori non steroidei (FANS) o oppiacei, o una combinazione di questi, in base al- l’intensità del dolore, alle condizioni cliniche del paziente e codificando attentamente i criteri di scelta dei farmaci; • utilizzare terapie alternative e di supporto psico- logico-assistenziale allo scopo di ridurre le sensa- zioni di solitudine, di isolamento e di incertezza per il futuro che contribuiscono a mantenere la componente di ansia, paura e depressione, sempre presente nel malato che soffre. Bibliografia 1. 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But the Emergency Department is often the wrong place where to take care of such a complex condition. We present the results of a study conducted in our Emergency De- partment with the contribute of the Mental Health Department, concerning the evaluation of the diagnostic and therapeutic iter, the evolution of the symptoms, the customer satisfaction and the de- pression comorbidity, among the patients afferent to the Emergency Department because of a chronic non malignant pain becoming acute. The results of the study suggest the necessity of a more spe- cific diagnostic and therapeutic approach to these patients, in both Emergency Hospital Department and outpatients settings.