Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 28 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it I quadri acuti da ipersensibilità comprendono un am- pio spettro di manifestazioni cliniche. Alle forme lie- vi di più comune osservazione (prurito, arrossamen- to cutaneo, orticaria) si contrappongono quelle, for- tunatamente meno frequenti, minacciose per la vita (edema della glottide, shock anafilattico). L’elenco delle cause scatenanti, che agiscono con meccanismo allergico (IgE-mediato) o, più raramente, non aller- gico, include alimenti, farmaci, punture di insetti (imenotteri), liquidi per esami contrastografici, pro- teine del lattice, vaccini, emocomponenti1-3. L’inci- denza e la prevalenza delle reazioni da ipersensibili- tà nella popolazione generale rimangono sconosciu- te. Nei Dipartimenti d’Urgenza, i fenomeni allergici sono osservati nello 0,2-1% degli accessi4-6, mentre l’anafilassi severa viene riportata ogni 1-9 pazienti su 10.0001,4,7. L’esito letale si verifica nello 0,65-2% dei casi di anafilassi6,8. Il trattamento presuppone una corretta e tempestiva valutazione dei sintomi, dei segni e della storia clini- ca: in Pronto Soccorso (PS) tale valutazione è affida- ta inizialmente al triage9,10. La corretta gestione del paziente al triage e durante l’attesa per l’ingresso in sala visita appare rilevante ai fini del successo tera- peutico. Scopo del lavoro Al fine di valutare l’appropriatezza dell’accoglienza e del triage dei pazienti con manifestazioni acute da ipersensibilità, abbiamo esaminato retrospettivamen- te i casi registrati nel corso di un anno nel nostro PS. Abbiamo posto in relazione il codice di priorità asse- gnato all’ingresso con i tempi di attesa, la tipologia e la gravità delle manifestazioni cliniche registrate al momento della visita medica, la destinazione del pa- ziente al ricovero ospedaliero o al domicilio. Il triage dei pazienti con manifestazioni acute da ipersensibilità in Pronto Soccorso: l’esperienza di un anno SINTESI Le reazioni acute da ipersensibilità comprendono entità cliniche diverse, la più temibile delle quali è l’anafilassi. In Pronto Soccor- so, il successo del trattamento è condizionato dalla valutazione e dalle scelte effettuate al momento del triage. In questo lavoro abbiamo studiato retrospettivamente 1009 pazienti sottoposti a triage nel corso di un anno nel nostro PS per fenomeni acuti da ipersensibilità. Il codice di priorità è stato correlato con le mani- festazioni cliniche rilevate alla visita medica, il tempo trascorso in PS prima e dopo la visita e l’indicazione alla dimissione o al ricovero. Codici critici (giallo o rosso) sono stati attribuiti al 10% dei pa- zienti, codici non critici al rimanente 90% (bianco o verde). Il co- dice è stato cambiato a 9 pazienti in attesa di visita. Un errore di sottostima è stato compiuto in 1 caso, di sovrastima in 23. Il ri- covero ospedaliero è stato effettuato con frequenza proporzionale alla priorità assegnata al triage. Non si sono verificati decessi. In conclusione la corretta gestione delle manifestazioni acute da ipersensibilità in PS richiede, oltre alla valutazione iniziale, l’os- servazione e la rivalutazione anche se le condizioni cliniche ap- paiono inizialmente stabili. Fernando Porro, Carlo Bergonti, Silvia Serafini, Gianluca Ghilardi Dipartimento di Emergenza Alta Specialità, Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena, IRCCS, Milano Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Casistica e metodi Valendoci del server del PS, abbiamo svolto la ricerca dei pazienti con manifestazioni da ipersensibilità visi- tati dal 1° luglio 2004 al 30 giugno 2005. Per ogni ca- so era disponibile: orario di ingresso e codice attribui- to al triage, eventuali modifiche successive del codice, diario medico e parametri vitali, orario e diagnosi di di- missione dal PS, destinazione (domicilio o ricovero). L’assegnazione del codice di priorità è stata effettuata dall’infermiere triagista mediante un sistema informa- tizzato che si avvale di un programma dedicato. Il co- dice, espresso come colore (rosso, giallo, verde e bianco), tiene in considerazione il problema princi- pale per cui il paziente si presenta, l’aspetto generale e il grado di sofferenza. Un secondo infermiere (“flus- sista”) completa la raccolta delle notizie e rileva i pa- rametri vitali. Osserva inoltre direttamente il pazien- te in attesa di visita medica e periodicamente lo riva- luta, modificando il codice colore in caso di necessi- tà. I criteri che concorrono all’assegnazione dei diver- si codici colore e i comportamenti che ne conseguo- no sono riassunti nella Tabella 1. Risultati Nei dodici mesi considerati sono stati visitati nel PS del nostro ospedale 48.251 pazienti (escludendo i ca- si di pertinenza pediatrica e ginecologica). In 1009 di essi (2,1%) i sintomi sono stati attribuiti a quadri acuti da ipersensibilità. Si trattava di 632 donne e di 377 uomini, con età media di 40,8 ± 7,3 anni. La di- stribuzione per fasce di età è rappresentata nella Fi- gura 1. L’afflusso variava con i mesi dell’anno, essen- TAB. 1 Criteri per l’assegnazione del codice colore nelle reazioni allergiche e azioni conseguenti. Rilievi Codice colore Azioni Dispnea oggettiva, Interrompere ogni altra valutazione, rumore inspiratorio, cianosi, Rosso ingresso immediato nell’area difficoltà dell’eloquio, sudorazione, per pazienti critici shock, alterazione della coscienza Disfagia, disfonia, edema al volto o in Ingresso in sala visita appena possibile altre sedi, dispnea riferita, perdita di previa rilevazione dei parametri vitali, coscienza recente, sintomatologia Giallo l’attesa non deve comunque ingravescente, storia di gravi reazioni superare i 10 minuti allergiche in circostanze simili all’attuale Comparsa da piu di 30 minuti di prurito, Visita dopo i codici gialli. Il paziente eritema cutaneo o congiuntivale, orticaria, Verde deve rimanere sempre sotto il controllo visivo in assenza di respirazione rumorosa, dell’infermiere flussista che rileva dispnea o ipotensione arteriosa periodicamente i parametri vitali Comparsa da più di 2 ore di sintomi Bianco Visita dopo i codici verdi. cutanei lievi, senza progressione Osservazione come sopra do più elevato in maggio, minore in agosto. Tutti i pa- zienti sono stati sottoposti a triage, con attribuzione di un codice colore. In seguito alla rivalutazione ope- rata dal flussista, in 3 casi il colore iniziale bianco venne trasformato in verde; in 6 casi il codice inizia- le verde venne trasformato in giallo. La suddivisione definitiva in gruppi con diverso codice colore è illu- strata nella Figura 2, mentre nella Figura 3 compaio- no i tempi medi di attesa per la visita e i tempi di per- manenza in PS dopo la visita. I principali rilievi clinici al momento della visita me- dica in funzione del codice colore sono elencati nel- la Tabella 2. Limitatamente ai pazienti con codice giallo e rosso, in 12 casi (10%) veniva riferito un pre- cedente episodio con caratteristiche analoghe a quel- le attuali. Nella Tabella 3 sono elencate le cause (identificate o presunte) delle manifestazioni da ipersensibilità. Al termine della permanenza in PS i pazienti sono stati inviati a domicilio (97%) o ricoverati in ospeda- le (3%). La destinazione dei pazienti con diverso co- dice colore è rappresentata nella Figura 4. In nessun caso è stato necessario il ricovero in Terapia Intensi- va. Non sono stati registrati decessi. Tra i pazienti di- messi, 7 (di cui 5 con codice verde e 2 con codice giallo) sono tornati in PS entro 24 ore. In 4 casi il mo- tivo del ritorno era la ricomparsa di manifestazioni cutanee, in 3 casi una dispnea con broncospasmo. Discussione I dati da noi raccolti si riferiscono ai pazienti che si sono rivolti al PS nell’arco di un anno per fenomeni Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 30 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it acuti da ipersensibilità (reazione allergica). Il nostro scopo era verificare l’appropriatezza della gestione di questi pazienti al triage e nella fase a esso successiva (“post-triage”). In quest’ultima fase viene completata la raccolta di notizie, sono registrati i parametri vita- li e il paziente viene osservato in attesa dell’ingresso in sala visita. Le manifestazioni acute da ipersensibi- lità sono di solito immediatamente riconosciute per i sintomi e i segni che le contraddistinguono, per le circostanze ad essi collegate (assunzione di farmaci o particolari alimenti, puntura di insetto), per la somi- glianza di precedenti episodi. Tale somiglianza viene riportata nel 10% dei pazienti da noi registrati con codice giallo e rosso. I dati obiettivi più rilevanti al triage riguardano l’attività respiratoria (frequenza de- gli atti, respiro rumoroso, difficoltà in- o espiratoria, cianosi, saturimetria) e l’estensione delle manifesta- zioni cutanee e mucose (capo, collo, parti esposte de- gli arti, congiuntive, labbra, cavo orale). Il 90% circa della nostra casistica è rappresentato da soggetti con codice bianco o verde, per i quali il tria- gista non ha rilevato condizioni di rischio immedia- to e l’attesa prima della visita è lunga, specie nelle ore di maggiore affollamento del PS. Solo nel 10% dei ca- si (codici gialli e rossi) si è ritenuto vi fosse una con- dizione critica o potenzialmente instabile, meritevo- le di visita immediata o entro pochi minuti. L’evento più temibile nell’ambito delle patologie disreattivo-al- lergiche è costituito dall’anafilassi, condizione poten- zialmente letale in mancanza di interventi terapeuti- ci tempestivi e appropriati. Clinicamente caratterizza- ta, nei casi più severi, da difficoltà respiratoria (ede- < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 300 250 200 150 100 50 0 età n. Fig. 1 - Distribuzione per età di 1009 soggetti con manifestazioni acute da ipersensibilità. 0,6% 9% 53% 38% Fig. 2 - Suddivisione per codice-colore di 1009 pazienti con manifestazioni da ipersensibilità. 350 300 250 200 150 100 50 0 triage-visita visita-dimissione min Fig. 3 - Intervallo medio triage-visita (minuti) e inizio visita-dimissione dal PS, per ciascun codice-colore. domicilio ricovero decesso bianchi verdi gialli rossi 100 80 60 40 20 0 % Fig. 4 - Destinazione dei pazienti con diverso codice-colore dopo la dimissione dal Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it ma delle vie aeree prossimali, broncospasmo) e da in- stabilità emodinamica (sincope, ipotensione arterio- sa e shock, aritmie), la reazione anafilattica è dovuta al repentino rilascio di istamina e di altri mediatori chimici da parte dei mastociti e dei basofili circolan- ti, con meccanismo IgE-mediato (reazione da ipersen- sibilità di tipo I della classificazione di Gell e Coombs) o non IgE-mediato (reazione anafilattoide)11-12. Altre manifestazioni frequenti dell’anafilassi sono costitui- te da prurito diffuso, senso di morte imminente, an- gioedema, disfagia, vomito, diarrea, dolore addomi- nale, incontinenza sfinterica11-14. La diagnosi diffe- renziale nei confronti di condizioni patologiche di- verse può essere inizialmente difficoltosa a causa del polimorfismo dei sintomi. Per i pazienti che giungono in PS con quadro clini- co minaccioso e compromissione dei parametri vi- tali, i tempi per la visita e l’inizio del trattamento so- no necessariamente molto brevi. È imperativo che vengano adottate subito misure terapeutiche atte a prevenire la progressione verso lo shock irreversibi- le e la morte. Le linee guida attuali raccomandano la somministrazione precoce di adrenalina15,16. Deve essere inoltre garantito quanto prima possibile un accesso venoso attraverso cui iniziare un’infusione aggressiva di fluidi12,17. Un errore di valutazione piuttosto frequente in sede di triage consiste nella sovrastima della gravità del- l’episodio in corso. Ne consegue un allungamento dei tempi di attesa degli altri utenti. L’errore di segno op- posto, fortunatamente più raro, consiste nella sotto- stima: in tal caso il paziente viene impropriamente TAB. 2 Principali rilievi clinici al momento della visita medica. In parentesi è riportato il valore percentuale. A ciascun paziente può essere attribuito più di un rilievo. Rilievo clinico Codice bianco Codice verde Codice giallo Codice rosso (n = 524) (n = 383) (n = 96) (n = 6) Orticaria, eritema cutaneo, 452 (86,2) 304 (79,3) 55 (56,3) 2 (33,3) prurito Rinite o congiuntivite 48 (9,1) 11 (2,8) - - Sintomi gastroenterici 2 (0,3) 5 (1,3) 5 (5,2) - Angioedema 13 (2,4) 24 (6,2) 27 (28,1) 1 (16,6) Dispnea riferita o soggettiva 8 (1,5) 9 (2,3) 23 (24,9) 1 (16,6) Disfonia, disfagia, sensazione di corpo estraneo o di - - 18 (18,7) 1 (16,6) costrizione in gola Broncospasmo - 30 (7,8) 17 (17,7) 4 (66,6) Sincope - 9 (2,3) 4 (4,1) - Ipotensione arteriosa - - 4 (4,1) 2 (33,3) persistente Ipotensione arteriosa - 1 (0,2) - 2 (33,3) persistente e ipossiemia Dolore toracico di - - 2 (2,0) 1 (16,6) tipo anginoso TAB. 3 Cause identificate o presunte dei disturbi osservati. Causa N % Farmaci per via orale o parenterale 277 27,4 Vaccinazione 2 0,2 Mezzo di contrasto (iniezione ev) 3 0,3 Alimenti 158 15,6 Contatto con cute o mucose delle prime vie aeree (latex: 1 caso) 47 4,6 Inalazione 56 5,5 Puntura di insetto 12 1,2 Non identificata 454 44,9 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it giudicato “non critico”. Ciò comporta il ritardo nel- l’adozione di misure terapeutiche urgenti. Le conse- guenze per il paziente possono essere rilevanti, se si considerano i tempi medi di attesa per i codici verdi e bianchi, riportati nella Figura 3. Tra le possibili cau- se di sottostima dei pazienti con anafilassi va conside- rata una presentazione clinica ingannevole (tra cui sincope o ipotensione ortostatica in assenza di mani- festazioni cutanee), o un ritardo nella comparsa di sintomi e segni tipici, capaci di suscitare allarme. Seb- bene i sintomi dell’anafilassi esordiscano solitamente dopo pochi minuti dal contatto con l’allergene e si amplifichino nella successiva mezz’ora, la loro laten- za può essere superiore a un’ora in casi dovuti ad al- lergia alimentare o a farmaci assunti per via orale18,19. È inoltre possibile che la reazione anafilattica abbia un andamento bifasico, con ricomparsa di manifesta- zioni in precedenza regredite, senza che vi sia stata riesposizione all’allergene. L’incidenza dell’anafilassi bifasica varia in letteratura dall’1% al 20% degli epi- sodi20-23, con una latenza variabile da 1 a 23 ore do- po la remissione iniziale. In alcuni casi sono state re- gistrate ipotensione arteriosa e insufficienza respira- toria nella fase tardiva ma non in quella iniziale24. Le difficoltà riguardanti la valutazione iniziale dei pa- zienti con anafilassi sono ben rappresentate da uno studio retrospettivo di un ospedale inglese, secondo cui la gravità del fenomeno risultò sottostimata nel Dipartimento d’Urgenza nel 76% dei casi25. Gli operatori sanitari dei servizi di Emergenza-Urgen- za devono comunque ricordare che il rischio di un’evoluzione peggiorativa del quadro clinico è au- mentato se vi è storia di anafilassi severa in circostan- ze analoghe a quelle attuali, o di crisi asmatiche ricor- renti in soggetti atopici, se coesistono patologie cro- niche a carico dell’apparato cardiovascolare, respira- torio e renale, se il paziente assume farmaci beta- bloccanti e ACE-inibitori26-28. Tra i rilievi fisici, sono motivo di particolare allarme la presenza e l’entità del broncospasmo (difficoltà all’eloquio, impiego della muscolatura ausiliaria), l’estensione dell’angioedema all’interno della cavità orale con interessamento del- la lingua e del palato molle, i segni di interessamen- to laringeo (disfonia, stridore inspiratorio)29. Risulta evidente, per i motivi anzidetti, che l’osserva- zione e la rivalutazione, sia prima sia dopo la visita e l’inizio del trattamento, costituiscono un aspetto im- portante della gestione dei pazienti con quadri acuti da ipersensibilità, indipendentemente dal codice di priorità assegnato. Nella nostra casistica i tempi di attesa pre-visita sono stati più lunghi per i pazienti con codice bianco e ver- de, 9 dei quali hanno avuto un cambiamento del co- dice colore; al contrario la permanenza in PS era de- cisamente maggiore per i gialli e rossi. Fortunatamen- te solo 7 pazienti dei 985 dimessi sono tornati in PS nelle 24 ore successive alla dimissione per la ricom- parsa di sintomi. È comunque consigliabile, a nostro avviso, programmare che anche i pazienti non critici vengano trattenuti nella sala di osservazione per un tempo più lungo prima della dimissione. La gravità del quadro clinico è stata sottostimata in 1 caso che, pur mantenendo il codice verde, presenta- va in sala visita un quadro di ipotensione arteriosa persistente e di insufficienza respiratoria. Al contra- rio, in 23 pazienti dei 96 con codice giallo e in uno dei 6 con codice rosso, la dispnea era riportata come sintomo riferito o soggettivo e non corrispondeva a una oggettiva alterazione del quadro respiratorio. La percentuale di pazienti ricoverati in ospedale do- po la permanenza in PS appare del tutto congruente con il codice di priorità assegnato al triage. In conclusione la corretta gestione dei pazienti con fenomeni acuti da ipersensibilità richiede un’attenta valutazione clinico-anamnestica iniziale. L’osserva- zione diretta e la rivalutazione periodica dei parame- tri vitali sono necessarie anche per i casi che si pre- sentano in condizioni apparentemente stabili. I no- stri dati, pur con le limitazioni di uno studio retro- spettivo, suggeriscono che la metodologia di triage e accoglienza da noi applicata sia affidabile. È consi- gliabile tuttavia standardizzare il tempo di osserva- zione dopo la visita medica per i pazienti con codi- ce non critico. Bibliografia 1. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J et al. Epidemiology of life- threatening and letal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60: 443-451. 2. Cianferoni A, Novembre E, Mugnaini L et al. Clinical features of acute anaphylaxis in patients admitted to a university hospital: an 11-year retrospective review (1985-1996). Ann Allergy Asthma Im- munol 2001; 87: 27-32. 3. 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We retrospectively studied 1009 pa- tients who underwent triage in our ED because of acute hyper- sensitivity over a one year time period. Our aim was to corre- late triage priority codes with the clinical manifestations regis- tered at the medical examination, time spent in ED before and after the examination, and admission to hospital or discharge. Emergency codes (red or yellow code) were attributed to 10% of our cases, non-emergency codes (green o white) to 90%. Code grading was changed in 9 patients while awaiting medical eval- uation. Severity of symptoms was underestimated in one case, and overestimated in 23. Hospital admission rate was greater among patients with more critical codes. No patient died. In con- clusion evaluation, direct observation and re-evaluation are needed for the safe treatment of patients with hypersensitivity re- actions in ED, even when initial clinical conditions appear stable.