emergency 5 2008 cop Caso clinico n. 1 P. D., maschio di 75 anni, iperteso in trattamento con sartanico e idroclorotiazide, portatore di PM per BAV totale, gode di pieno benessere sino alle ore 19. Dopo una normale cena casalinga accusano un vago malessere per il quale assume una compressa di ASA. Dopo circa due ore presenta ematemesi e per questo si reca in PS. All’arrivo in PS presenta: PA 80/50, FC 60 (PM), SpO2 90% in aria ambiente. Nel tentativo di posi- zionare il SNG il paziente presenta una nuova ema- temesi con sangue rosso vivo. Viene attivata EGDS in urgenza e iniziata infusio- ne di colloidi 500 ml e cristalloidi 500 ml e viene somministrata metoclopramide e.v. Vengono inol- tre richiesti 1000 ml di plasma, 2 U di GRC 0 neg e 4 U omogruppo. I parametri laboratoristici sono: • GB 7,02 x 103; • GR 2,45 x 106; • Hb 8,5 g/dl; • Hct 25,2%; • PLT 171 x 103; • INR 1,53; • aPTT ratio 1,22; • urea 179 mg/dl; • creatinina 3,64 mg/dl; • K+ 7,3 mmol/l; • Na+ 135 mmol/l. Viene raggiunta una stabilizzazione emodinamica sufficiente all’effettuazione dell’EGDS (PA max 105, FC 60, SatO2 95% in O2 con Ventimask con FiO2 28%) per cui si soprassiede all’infusione di GRC di gruppo 0. L’ EGDS rileva al cardias erosio- Emorragie del tratto gastroenterico superiore di origine non varicosa: gestione nel DEA Annamaria Longanesi, Paolo Mulè, Federico Miglio Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal SINTESI L’incidenza di emorragia digestiva (ED) del tratto ga- stroenterico superiore è relativamente alto, con un tasso di ospedalizzazione che negli USA è stimato sui 160 ricove- ri/100.000 abitanti. La stratificazione del rischio su base clinica pre-endoscopica è importante per una corretta ge- stione nel DEA perchè permette di definire i soggetti a ele- vato o basso rischio di risanguinamento e di mortalità. La necessità di effettuare un corretto triage prima dell’endo- scopia ha portato numerosi autori a sviluppare sistemi pre- dittivi basati esclusivamente su dati clinici e laboratoristi- ci. Fattori prognostici clinici per un aumentato il rischio di risanguinamento comprendono: l’età del paziente, lo sta- to di shock, malattie concomitanti in fase di scompenso, la presenza di melena, la necessità di trasfusioni, un basso livello iniziale di emoglobina, sangue rosso vivo alla ER e/o nel vomito/aspirato dal SNG. Costituiscono fattori predit- tivi di mortalità, oltre ai precedenti, la presenza di un san- guinamento refrattario, una ED in corso di ricovero per al- tra patologia, una sepsi in atto, la presenza di insufficien- za renale, epatica e di coagulopatie. Sulla base di quanto esposto è possibile affermare che alla presentazione del pa- ziente con ED nel DEA sono fondamentali: un accurato esame clinico, l’esecuzione di semplici manovre (posizio- namento SNG, effettuazione ER), la stabilizzazione delle condizioni emodinamiche, la stratificazione del rischio e l’esecuzione di un’endoscopia diagnostica e, se necessario, anche terapeutica. Sulla base di tali reperti sarà possibile individuare chi ricoverare e dove ricoverare. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it ne lineare con coagulo sul fondo che viene trattata con infiltrazione di adrenalina. Il contorno poste- riore non è studiabile per il refluire di ingesti misti a sangue che occupano gran parte dello stomaco e mascherano corpo e fondo gastrico alla visione. Al bulbo duodenale si evidenzia ulcera a margine iper- emico e fondo con tracce di ematina che viene trat- tata con adrenalina. Viene disposto il ricovero nell’ area critica della Me- dicina d’Urgenza. Caso clinico n. 2 S.G., maschio di 66 anni, iperteso in terapia con con beta-bloccanti, ace-inibitori e diuretici, in re- cente assunzione di FANS per dolori osteo-artico- lari, da ieri presenta emissione di feci scure, sta- mattina ematemesi con sincope successiva. Giunge in PS pallido, eupnoico, con PA 90/50 e FC 115. All’esplorazione rettale si evidenziano feci me- laniche. Posizionato il SNG si aspirano 400 ml di li- quido con sangue digerito. Vengono infusi colloidi 500 ml + cristalloidi 500 ml, inibitori della pompa protonica (IPP) ev ad alte dosi e vengono chieste 2 U di GRC. I parametri di laboratorio sono: • GB 9,82 x 103; • GR 2,85 x 106; • Hb 9,5 g/dl; • Hct 26,4%; • PLT 265 x 103; • INR 1,06; • aPTT ratio 0,92; • urea 105 mg/dl; • creatinina 0,81 mg/dl. A paziente stabilizzato (PA max 110, Sat O2 97% in O2 FC 95), si effettua EGDS che rileva al cardias due erosioni lineari con sanguinamento attivo che si trattano con adrenalina. È presente una formazione ulcerosa al piloro con stigmate di recente sanguina- mento che viene anch’essa trattata. Al duodeno si evidenziano bulbo iperemico e DII nella norma. Viene disposto il ricovero in reparto medico di de- genza ordinaria. Nelle ore successive è presente di nuovo instabilità emodinamica (PA 80/50, FC 115, Sat O2 90% in Ventimask) per cui viene richiesto controllo endo- scopico a 12 ore che rileva al cardias lesioni non più sanguinanti e al piloro lesione sempre non sangui- nante, che viene trattata nuovamente. Il duodeno è repleto di sangue rosso vivo a provenienza dal gi- nocchio superiore, edematoso (ulcera?). Caso clinico n. 3 N.C., maschio di 85 anni in TAO per FA perma- nente, con BPCO, IRC, si presenta in PS per ripetuti episodi di ematemesi nelle ultime 3 ore, con i se- guenti parametri: PA 130/80, FC 90. Riferito INR in range di 7 giorni prima, senza modifiche alla dose del dicumarolico. Viene posizionato SNG che rive- la “sangue rosso vivo”. Si infondono IPP 2 fl, konakion 1 fl (senza il dato dell’INR), vengono richieste 2 U di GRC e viene at- tivata ed eseguita EGDS senza aspettare i risultati delle indagini di laboratorio. L’EGDS rileva: esofago nella norma, stomaco con presenza di ingesti con- taminati da sangue, assenti lesioni sanguinanti vi- sibili, piloro deformato, duodeno con erosioni mul- tiple non sanguinanti. Dopo poco arrivano i referti dal laboratorio analisi: • GB 13,40 x 103; • GR 3,94 x 106; • Hb 12,8 g/dl; • Hct 36,9%; • PLT 247 x 103; • INR 4,52; • aPTT ratio 1,39. Il successivo controllo emo-coagulativo a 6 ore mostra: • GB 15,96 x 103; • GR 3,58 x 106; • Hb 11,8 g/dl; • Hct 33,4%; • PLT 227 x 103; • INR 2,14; • aPTT ratio 1,15. I casi clinici presentati sollevano alcune questioni, assai importanti anche per il medico dell’urgenza, relative all’approccio al paziente con emorragia di- gestiva superiore (ED). Ad esempio: 1. è sempre utile il posizionamento del SNG? 2. è indispensabile il pre-trattamento con IPP? So- no utili altri farmaci in questa fase? 3. quali esami ematici sono indispensabili prima di attivare ed eseguire EGDS in urgenza? 4. quando richiedere EGDS in urgenza? 5. quando è indispensabile il ricovero in area critica? Definizione e presentazione clinica Per ED si intende una perdita ematica ad origine prossimale al legamento del Treitz che può manife- starsi acutamente o cronicamente. Nella presente trattazione ci si limiterà all’emorragia acuta non va- ricosa che rappresenta l’80-90% dei casi1. Di questi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it l’ulcera gastro-duodenale rappresenta la causa più frequente. L’ ED è caratterizzata, indipendentemen- te dalla causa, dal riscontro di ematemesi, vomito caffeano, rettorragia, melena. Spesso il dato clinico riferito dal paziente come ematemesi o melena può essere documentato solo dopo il posizionamento di un sondino naso-gastrico (SNG) o l’effettuazione di una esplorazione rettale (ER). Epidemiologia L’incidenza di ED del tratto gastroenterico supe- riore è di 60 pazienti/100.000 abitanti/anno. Il tas- so di ospedalizzazione negli USA è stimato sui 160 ricoveri/100.000 abitanti, il che si traduce in più di 400.000 ricoveri/anno2. La maggior parte di episodi di ED superiore è dovuta a causa non va- ricosa (Tabella 1). La causa più frequente resta l’ulcera peptica anche se vi sono indizi di una sua minor incidenza attri- buita all’identificazione dell’Helicobacter pylori e al- la sua conseguente eradicazione. Tale relativa diminuzione sembra essere bilanciata da un aumento di episodi emorragici dovuti al cre- scente uso di ASA e FANS3. L’ED superiore è più frequente nei maschi e nei pa- zienti anziani, con il 68% dei soggetti in età superiore ai 60 anni e il 27% di questi in età superiore agli 804. La mortalità è compresa tra il 5 e il 10%. Il 73% dei decessi avviene in pazienti anziani1. Va precisato che nella maggior parte dei casi la cau- sa di morte non è l’ED, ma lo scompenso della pa- tologia di base che si associa in più del 90% dei pa- zienti anziani agli episodi di ED1. Questo spiega in parte l’elevato numero di decessi (valutabile negli USA dai 15.000 ai 30.000/anno). I principali fattori influenzanti la mortalità sono5: 1. età del paziente; 2. comorbidità; 3. presenza di sangue rosso vivo nel SNG; 4. rettorragia; 5. imponente ematemesi; 6. ripresa dell’emorragia con necessità di emosta- si endoscopica/intervento chirurgico; 7. stato di shock; 8. trasfusione massiva (> 6 U GRC); 9. emorragia in paziente già ospedalizzato; 10. coagulopatia. È stato calcolato inoltre che negli USA il costo del ricovero ospedaliero per ED si attesta a circa 2 mi- liardi di dollari/anno5. Da questi dati emerge chiaramente che l’ED è una malattia assai frequente soprattutto nella tarda età, gravata da un’elevata mortalità e da costi di gestio- ne rilevanti. L’approccio al paziente nel Dipartimento d’Emergenza Presentazione clinica I segni classici di ED superiore sono l’ematemesi e la melena. Una perdita di sangue rosso vivo dal retto (emato- chezia) può essere presente in caso di brusca, im- provvisa e abbondante perdita emorragica dal trat- to digestivo superiore. D’altre parte la melena può essere presente anche in pazienti con ED ad origi- ne dal tratto digestivo inferiore (oltre il Treitz). Anamnesi Essa va raccolta con attenzione e soprattutto in ri- ferimento all’uso di farmaci (FANS, antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti). È estremamente impor- tante segnalare eventuali comorbidità e la presenza di analoghi episodi in passato. Non vanno neppure trascurati sintomi apparentemente banali, quali la presenza di dispepsia in passato o nei giorni prece- denti, o altri sintomi che hanno preceduto la ma- nifestazione clinica, quali ad esempio astenia, ver- tigine, sincope o un vero e proprio stato di shock. Esame obiettivo Il secondo strumento che possiede il medico del- l’urgenza è l’attento esame obiettivo del paziente unitamente al rilievo dei parametri vitali. Impor- TAB. 1 Cause di ED superiore. • Malattia peptica • Esofagite • Farmaci (FANS) • Lesioni traumatiche (fistola artero-enterica, Mallory Weiss) • Tumori maligni • Ipertensione portale (varici esofagee, varici del fon- do gastrico, gastropatia ipertensiva) • Anomalie vascolari (Rendu Osler, angiodisplasia, S. Dieulafoy) • Emorragia dal sistema epato-bilio-pancreatico • Diverticolo duodenale Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it 11 tante è il rilievo di PA, SatO2 in aria ambiente, FC. In pazienti con ED una FC superiore a 100 batti- ti/minuto, una PA sistolica < 100 mmHg, variazio- ni posturali della FC con incremento di almeno 20 battiti al minuto e un calo della PA sistolica di al- meno 20 mmHg indicano un’importante perdita di volume intravascolare. Per una stima più precisa delle perdite volemiche può essere utile richiamar- si alla tabella delle classi di shock (Tabella 2). Vanno poi ricercati tutti gli altri segni indicativi di ipoperfusione quali il dolore toracico, la confusio- ne mentale, la freddezza delle estremità, l’oliguria. Dopo la prima valutazione sono utili l’ER e il posi- zionamento del SNG, manovre facilmente esegui- bili sia in PS sia al letto del paziente, entrambe re- lativamente specifiche ma non molto sensibili. L’u- tilizzo del SNG rimane controverso: la maggior parte delle linee guida e degli studi disponibili ne consiglia l’uso sulla base tuttavia di studi non con- trollati6. Va tenuto comunque presente che nel 15% dei pazienti, nonostante l’assenza di tracce emati- che nell’aspirato gastrico, sono state riscontrate le- sioni ad alto rischio all’EGDS6. Facendo riferimento ai due casi clinici in cui il SNG è stato posizionato va detto che il suo uso era giustificato, in base alle evidenze suggerite dalle li- nee guida, solo al fine di raccogliere ulteriori in- formazioni a scopo prognostico. Infatti la presen- za di sangue rosso vivo è un fattore di rischio indi- pendente di risanguinamento1. Inoltre va precisa- to che qualora si esegua un EGDS in urgenza l’a- spirazione nasogastrica è ridondante, mentre può essere utile il lavaggio per asportare sangue e coaguli dalla cavità gastrica. Il trattamento dell’emorragia digestiva superiore non varicosa nel Dipartimento d’Emergenza Le raccomandazioni desumibili dalle linee guida pub- blicate, pur basate su opinioni di esperti, indicano che il medico di urgenza debba in prima istanza mettere in atto tutte le manovre necessarie alla stabilizzazione emodinamica del paziente7 e in particolare: 1. incannulare 2 vie venose periferiche di grosso calibro (in alcuni casi può rendersi necessario un accesso venoso centrale); 2. eseguire prelievi ematici (morfologico, azote- mia, creatinina, coagulazione, gruppo Rh e pro- va crociata); 3. monitorare PVC (se ritenuto necessario); 4. garantire la volemia mediante uso di cristalloi- di (soluzione salina 0,9% o ringer lattato) men- tre i globuli rossi dovrebbero essere trasfusi ap- pena possibile, ma solo a fronte di alterazioni ematochimiche. È necessario trasfondere globu- li rossi mantenendo l’Hct al 30% circa e conti- nuando l’infusione finché non si raggiunge tale valore. In tutti i pazienti con ED in atto e con va- lore di PT di 1,5 volte superiore al valore medio è necessario infondere anche plasma fresco con- gelato, mentre le piastrine vanno trasfuse solo se il valore risulta inferiore a 50.000/mm3,8; 5. gestire le vie aeree è estremamente importante in quanto il rischio di aspirazione è elevato so- prattutto in corso di emorragia massiva o nei pa- zienti con alterazione della vigilanza. Le polmo- niti da inalazione sono una complicanza assai grave incidendo su morbilità e mortalità in que- sti pazienti. Questo fa raccomandare l’intuba- zione del paziente in casi selezionati (GCS ≤ 8) prima dell’endoscopia e/o dello svuotamento gastrico tramite SNG. Triage e stratificazione del rischio La stratificazione del rischio su base clinica pre-en- doscopica è importante per una corretta gestione nel DEA in quanto permette di definire i soggetti a TAB. 2 Calcolo (%) del deficit di volume in base alla presentazione clinica. Frequenza < 100 100-120 120-140 > 140 cardiaca PA Normale Normale Dimi- Dimi- nuita nuita PA Normale Dimi- Dimi- Dimi- differen- o nuita nuita nuita ziale diminuita Frequenza Normale 20-30 30-40 > 40 respiratoria 14-20 Diuresi > 30 cc 20-30 cc 5-15 cc Oliguria oraria Coscienza Ansietà Ansietà Ansia e Confu- confu- sione e sione sonno- lenza Stima < 15% 15-30% 30-40% > 40% perdita Classe I II III IV shock Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it elevato o basso rischio di risanguinamento e di mortalità. Ciò si evince chiaramente anche dal de- corso clinico del paziente n. 2 il quale, dopo essere stato correttamente trattato mediante emostasi pe- rendoscopica, è andato soggetto a un nuovo episo- dio di emorragia con instabilità emodinamica. Ve- rosimilmente un’attenta valutazione del rischio di risanguinamento avrebbe potuto fare presagire il nuovo episodio e di conseguenza indurre a ricove- rare il paziente in un’area critica con possibilità di monitoraggio continuo. Circa l’80% dei pazienti cessa di sanguinare spon- taneamente, senza che si verifichino recidive, men- tre la mortalità e la morbilità affliggono il restante 20% che va soggetto a recidive o che continua a sanguinare. Pertanto, lo scopo principale di una corretta gestione in emergenza di questi pazienti è l’identificazione di coloro che sono ad alto rischio di complicanze o di esito infausto. Sulla base di queste considerazioni sono stati svi- luppati parametri predittivi che consentono, sulla base di dati clinici, laboratoristici ed endoscopici, una stadiazione prognostica3,9,10. La necessità di effettuare un corretto triage prima dell’endoscopia ha portato numerosi Autori a svi- luppare sistemi predittivi basati esclusivamente su dati clinici e laboratoristici. Fattori prognostici clinici per un aumentato rischio di risanguinamento comprendono: l’età del paziente (> 65 anni), lo stato di shock, malattie concomitanti in fase di scompenso conclamato, la presenza di me- lena, la necessità di trasfusioni, un basso livello ini- ziale di emoglobina, sangue rosso vivo all’ER e/o nel vomito-aspirato dal SNG9. Costituiscono fattori pre- dittivi di mortalità oltre ai precedenti la presenza di un sanguinamento refrattario, una ED in corso di ri- covero per altra patologia, una sepsi in atto, la pre- senza di insufficienza renale, epatica e di coagulopatie. Analizzando i singoli fattori di rischio Rockall et al.11 hanno per primi elaborato uno score al fine di quantificare il rischio di morte-risanguinamento del paziente con ED. Lo score si compone di due fasi: una pre-endosco- pica e una endoscopica. Nella prima fase vengono valutati i seguenti fattori: età, PA, FC, presenza di comorbidità o neoplasie, funzione epatica e renale. Nella seconda appare di particolare importanza la presenza di sanguinamento o di stigmate di recen- te sanguinamento e la presenza di neoplasie ga- stroenteriche (Tabella 3). I punteggi relativi alle variabili ai punti 1, 2, 3 co- stituiscono la fase pre-endoscopica (score 0-7) men- tre le variabili dei due punti successivi (fase endo- scopica) completano lo score (0-11). In un’analisi retrospettiva i pazienti con score ≤ 2 hanno mostrato una percentuale di risanguinamen- to del 4,3% e di morte dello 0,1% e sono stati clas- sificati dagli Autori come a “basso rischio”. Per que- sti pazienti gli Autori propongono una dimissione precoce, in ogni caso dopo l’esame endoscopico12. Un gruppo olandese13 ha validato in maniera pro- spettica il Rockall score e ha riscontrato una con- TAB. 3 Rockall score. Variabile Score 0 1 2 3 1 Età < 60 60-79 ≥ 80 2 Shock PA sist. ≥ 100 PA sist. ≥ 100 PA sist. < 100 FC < 100 FC ≥ 100 3 Comorbidità No comorbidità Scompenso cardiaco Insufficienza renale Maggiori Cardiopatia ischemica Insufficienza epatica Altre comorbilità Metastasi maggiori 4 Diagnosi Mallory-Weiss Tutti gli altri Neoplasie Non lesioni quadri esofago-gastro- Non stigmate duodenali 5 Stigmate maggiori Nessuna o Sangue nel viscere, di risanguinamento segni “neri” coagulo adeso, vaso visibile o sanguinante cordanza con i dati originariamente riportati ma ha sottolineato come lo score sia più valido nello stra- tificare il rischio di morte del paziente, piuttosto che nel predire l’eventualità di un risanguinamen- to della lesione riscontrata. Ciò rappresenta sicu- ramente un limite nella gestione di quei pazienti a rischio “intermedio” che sono la maggioranza. Blatchford14 ha disegnato un risk score allo scopo di identificare quei pazienti con ED che non necessi- tino di endoscopia in urgenza (Tabella 4). In un’analisi retrospettiva questo score si è dimo- strato più valido del Rockall nell’identificare i pa- zienti che presentavano lesioni a basso rischio di ri- sanguinamento all’EGDS (quelli con score ≤ 2). Nella validazione prospettica anche uno score sem- plificato rispetto a quello sopra riportato ha con- sentito di selezionare un 20% di pazienti nei quali l’esecuzione di EGDS differita era altrettanto sicu- ra e utile di quella in urgenza15. Per quanto si riferisce infine all’aspetto endoscopi- co delle lesioni mucose, queste, classificate secon- do i criteri di Forrest16, possono anch’esse assume- re valore prognostico (Tabella 5). Infatti le lesioni di tipo Ia e Ib sono considerate ad alto rischio di risanguinamento, quelle IIa e IIb a ri- schio intermedio, quelle IIc e III a basso rischio di sanguinamento. Tali criteri sono stati validati da numerosi trials cli- nici e metanalisi7. In conclusione si può quindi af- fermare che un’endoscopia precoce (da eseguire en- tro le 24 h) e una completa classificazione del ri- schio sia su base clinica sia endoscopica consento- no di identificare precocemente i pazienti a basso rischio proponibili per una dimissione precoce e migliorano la gestione dei pazienti ad alto rischio7. Malgrado queste evidenze supportate da un indi- scusso consenso7,8, permane, da parte dei medici dell’urgenza, una tendenza alla cautela e alla sovra- stima del rischio, nonché a un’utilizzazione ecces- siva di strutture a elevata intensità di cure; infatti solo il 19-28% dei pazienti ricoverati in tali unità presenta complicanze che giustifichino il ricorso a tali ambienti di ricovero10. Per questo specifico problema sono stati recente- mente sviluppati criteri definiti con l’acronimo di BLEED17 che si basano sul rilievo delle seguenti condizioni: • ongoing Bleeding (sanguinamento in atto); • Low systolic blood pressure (bassi valori pressori); • Elevated protrombin time (PT) (elevati valori di PT); • Erratic mental status (confusione mentale); • unstable comorbid Disease (complicanza o fattore di rischio aggiuntivo) (presenza di comorbidità). La presenza di anche solo una delle condizioni so- vracitate identifica un rischio elevato. Gli Autori hanno provato a utilizzare tali parame- tri per valutare precocemente il rischio di eventi av- versi nelle prime 24 ore, per verificare se fornisse- ro indicazioni utili a un corretto triage per i pazienti che si presentano al DEA con ED. Paradossalmen- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it 13 clinica e terapia TAB. 4 Blatchford score. Valori clinico-laboratoristici all’arrivo Score in PS Azotemia (mmol/l) ≥ 6,5 < 8,0 2 ≥ 8,0 < 10 3 ≥ 10,0 < 25 4 ≥ 25 6 Emoglobina (g/l), sesso maschile ≥ 120 < 130 1 ≥ 100 < 120 3 < 100 6 Emoglobina (g/l), sesso femminile ≥ 100 < 120 1 < 100 6 PA sistolica (mm/Hg) 100-109 1 90-99 2 < 90 3 Altri segni e sintomi malattie FC ≥ 100 1 Melena come I sintomo 1 Sincope come I sintomo 2 Malattie epatiche 2 Insufficienza cardiaca 2 TAB. 5 Classificazione di Forrest. Classe Quadro endoscopico Ia Lesione ulcerosa con sanguinamento “a getto” Ib Lesione ulcerosa con sanguinamento “a nappo” IIa Vaso visibile ma non sanguinante IIb Lesione con coagulo adeso IIc Lesione a “base scura” III Lesione a “base bianca” senza segni di recen- te sanguinamento Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it clinica e terapia te si riscontrò un aumento dei ricoveri in terapia in- tensiva e non una diminuzione10. Aggiungendo a tali parametri la presenza di co- morbidità si otteneva invece una diminuzione degli accessi alle strutture di terapia intensiva10. Tali da- ti non sono ancora stati validati e il consenso sul- l’utilizzo dello score è ancora lontano dall’essere ba- sato su significative evidenze18. Più in generale pemangono notevoli perplessità sulla reale utilità di tutti questi scores nel guidare un triage pre-endoscopico. La loro ideale collocazione sembra essere al momento quella di costituire una sorta di memento clinico delle condizioni che co- stituiscono fattore di rischio per eventi avversi (ri- sanguinamento/morte), utili come integrazione per il giudizio clinico che, se ben usato, pare ancora es- sere superiore a tutti gli scores sin qui menzionati19. Il trattamento dell’emorragia digestiva L’approccio terapeutico nel Dipartimento d’Emer- genza deve essere multidisciplinare in quanto tutte le linee guida concordano sulla necessità di dispor- re di un servizio di endoscopia attivo 24 ore su 24 e sulla presenza di strutture ad alta intensità di cu- re7,8. Ove ciò non fosse possibile, i pazienti a ele- vato rischio dovranno essere stabilizzati e trasferiti in altre strutture più idonee. Baradarian20 ha dimostrato infatti che una precoce stabilizzazione emodinamica influenza positiva- mente l’outcome del paziente con ED. Il primo obiet- tivo pertanto non è l’esecuzione dell’EGDS, ma il ri- pristino della volemia e dei valori coagulativi: solo dopo tale procedimento il medico dell’urgenza po- trà sottoporre il paziente a indagine endoscopica. Da un punto di vista farmacologico, l’utilizzo di inibitori del recettore istaminico H2 in pazienti con emorragia digestiva non ha dimostrato una signifi- cativa influenza sull’esito della malattia21. Al con- trario l’utilizzazione degli IPP per tamponare e al- calinizzare il pH intragastrico, onde contrastare la disaggregazione piastrinica e la fibrinolisi, si è di- mostrata efficace3. Recenti metanalisi hanno dimostrato che l’uso di IPP riduce significativamente il rischio di risangui- namento, la necessità di intervento chirurgico e il rischio di morte22. Rimangono comunque notevoli incertezze sul dosaggio più efficace. Una recente metanalisi su 16 trials23 dimostra una superiore ef- ficacia degli IPP somministrati ad alte dosi (dop- pio bolo iniziale + infusione continua) rispetto alle dosi convenzionali (1 bolo ogni 12 ore) limitata- mente alle percentuali di risanguinamento e di ri- corso all’intervento chirurgico23. La precocità della somministrazione di IPP, effettuata ancor prima dell’EGDS, si è dimostrata efficace nel ridurre la ne- cessità di un’emostasi endoscopica24. La somministrazione di somatostatina e del suo ana- logo octreotide non trova alcuna indicazione nel trattamento dell’emorragia digestiva non varicosa3. I pazienti con ED dovrebbero essere testati quanto prima per la presenza dell’infezione da Helicobac- ter pylori e ricevere una terapia eradicante che può essere somministrata per os sin dalle prime fasi del trattamento. Diversi trials clinici randomizzati e controllati hanno dimostrato che l’eradicazione del- l’infezione da Helicobacter riduce le recidive ulce- rose e il tasso di sanguinamento7,25. Un ruolo determinante nella gestione del paziente con ED è riservato all’endoscopia in quanto per- mette di identificare e trattare le lesioni sanguinan- ti. Nei pazienti ad alto rischio essa permette di ri- durre le unità di sangue trasfuso e la durata del ri- covero. Non ci addentriamo nei dettagli tecnici dei vari trattamenti endoscopici in quanto non di per- tinenza del medico d’urgenza. In ogni caso è bene ricordare che la terapia endoscopica può consiste- re in una terapia iniettiva (iniezione di soluzioni va- socostringenti, sclerosanti, di colle o una combina- zione di questi), in una terapia termica (elettrocoa- gulazione, heater probe e laser) e in una terapia meccanica (endoclips). La scelta del trattamento è di pertinenza dell’endoscopista. Si sottolinea comun- que come non vi sia nessun trattamento che, preso singolarmente, si sia dimostrato più efficace degli altri e che viceversa sia più efficace un uso combi- nato di queste metodiche7. Proposta per la gestione dell’emorragia digestiva nel Dipartimento di Emergenza Chi è necessario ospedalizzare? Nella gestione delle risorse disponibili è senz’altro op- portuno stabilire quali pazienti ospedalizzare e in qua- le struttura (OBI? reparto ordinario? area critica?). Il medico di PS solitamente ricovera il paziente in- dipendentemente dall’esito dell’EGDS, quindi an- che in assenza di lesioni attivamente sanguinanti. Questo dimostra che le motivazioni sono solamen- te cliniche o di prudenza e non sempre supportate dalle evidenze strumentali. Va infine considerato che molte strutture ospedaliere non sono dotate di servizi di endoscopia attivi 24 ore su 24 e questo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it senz’altro limita la decisione del medico. Esiste una serie di pazienti che tuttavia necessita di ricovero in ogni caso. Tale gruppo di pazienti ha le seguenti ca- ratteristiche: emorragia ad origine sconosciuta, emorragia da varici esofago-gastriche, instabilità emodinamica, comorbidità, deficit cognitivi o pa- ziente inattendibile, coagulopatie, necessità di tra- sfusione. Al di là di queste caratteristiche dovrebbe essere l’EGDS che indirizza il medico dell’urgenza a ricoverare o meno il paziente. In quale reparto? Una volta individuato il paziente per cui è necessa- rio il ricovero, va identificata la struttura più appro- priata: reparto ordinario per acuti? area critica? Cer- tamente l’area critica offre al paziente tre vantaggi: • monitoraggio accurato e identificazione di ogni va- riazione nei parametri e nelle condizioni cliniche; • possibilità di immediato intervento di tipo riani- matorio (ad esempio intubazione OT, accesso ve- noso centrale); • esecuzione dell’endoscopia al letto del paziente. Nessuno studio, d’altra parte, ha dimostrato che il ricovero in area critica correli con un outcome mi- gliore del paziente, pertanto tale risorsa va riserva- ta a quei pazienti che hanno un elevatissimo rischio di risanguinamento, che sono affetti da altre gravi patologie, che necessitano di intubazione OT, pa- zienti instabili che necessitano di EGDS. I pazienti che non presentano tali caratteristiche, una volta eseguita l’EGDS, possono essere ricoverati in repar- to ordinario anche in considerazione del rischio en- doscopico (Tabella 6). Quali pazienti dimettere rapidamente dai reparti medici o dopo osservazione breve? Un numero rilevante di pazienti che vengono ricove- rati per ED sono in realtà pazienti a rischio di sangui- namento molto basso. Tali pazienti in realtà potreb- bero essere dimessi anche subito dopo l’endoscopia. I criteri clinici ed endoscopici che debbono essere sod- disfatti per una eventuale dimissione sono riportati in Tabella 7. Qualora almeno uno di questi criteri non sia soddisfatto il paziente non dovrà essere dimesso. Conclusioni Da quanto esposto sino ad ora sulla base delle li- nee guida esistenti è possibile affermare che alla presentazione del paziente con ED nel DEA sono fondamentali: un accurato esame clinico, l’esecu- zione di semplici manovre (posizionamento SNG, effettuazione ER), la stabilizzazione delle condizio- ni emodinamiche in quei pazienti che lo richiedo- no e l’esecuzione di un’endoscopia non solo dia- gnostica ma anche terapeutica. Tutto ciò presuppone un approccio multidiscipli- nare con la possibilità di disporre di un rianimato- re e di un endoscopista esperto. La terapia farmacologia nell’ED, pur essendo meno efficace di quella endoscopica, riveste comunque un ruolo di rilievo soprattutto in riferimento alla TAB. 6 Valutazione del rischio endoscopico e outcome del paziente. Riscontro endoscopico Rischio Ricovero/dimissione/OBI Ulcera a fondo fibrinoso Molto basso Dimesso se stabile Mallory Weiss a fondo fibrinoso Molto basso Dimesso se stabile Gastrite, duodenite, esofagite Molto basso Dimesso se stabile Gastropatia ipertensiva Basso Dimesso se stabile Angioma non sanguinante Basso Emostasi poi ricovero medicina Ulcera con segni di recente sanguinamento Medio Emostasi poi ricovero area critica MU o medicina Mallory Weiss con segni di recente Medio Emostasi poi ricovero area critica MU o medicina sanguinamento Varici non sanguinanti Medio Emostasi poi ricovero medicina Cancro Medio Emostasi se possibile poi ricovero medicina Ulcera con sanguinamento in atto Elevato Emostasi poi ricovero in area critica Varici sanguinanti Elevato Emostasi poi ricovero in area critica Lesione di Dieulafoy attivamente sanguinante Elevato Emostasi poi ricovero in area critica Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it clinica e terapia somministrazione di IPP e all’eradicazione dell’He- licobacter pylori qualora presente. Ulteriori ricerche dovranno essere effettuate per ac- certare se la terapia orale con IPP possa essere al- trettanto efficace di quella endovenosa, dal mo- mento che la somministrazione di elevate dosi di IPP per via orale permetterebbe un considerevole risparmio di risorse. Possiamo ora anche dare una risposta esaustiva ai quesiti sollevati dai casi clinici: in riferimento al posizionamento di un sondino naso-gastrico va detto che questo può essere particolarmente utile per valutazioni prognostiche ed eventualmente per effettuare un lavaggio del viscere prima dell’endo- scopia. La sua utilizzazione nei due casi clinici considerati è corretta. Per quanto si riferisce all’uso in fase pre-endoscopica del trattamento con IPP (vedi caso n. 2), la sua utili- tà risiede nella riduzione della gravità delle lesioni en- doscopiche, nella prevenzione di un risanguinamen- to e nel minor ricorso all’emostasi endoscopica. In riferimento al caso n. 3 non è stata corretta l’e- secuzione dell’esame endoscopico prima di aver ot- tenuto la normalizzazione dei parametri emocoa- gulativi. L’EGDS in urgenza e il ricovero in area critica van- no riservati ai pazienti ad alto rischio ed emodina- micamente instabili, come sarebbe stato indicato nel caso n. 2. Bibliografia 1. Barkun A et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Gastroin- testinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemo- stasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1238- 46. 2. Lewis JD et al. 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Criterio Dimissione Età < 60 Instabilità emodinamica No (PA max < 100, FC > 100, riduzione PA in ortostasi > 20 mmHg, aumento FC > 20 battiti/minuto in ortostasi) Stabilizzazione ottenuta dopo < 3 ore Sì Comorbidità No Hb > 8, non necessaria trasfusione Sì Coagulazione Normale Riferito sanguinamento pregresso Sì Ulcera a fondo fibrinoso all’EGDS (eseguita entro 24 ore) Sì Adeguato supporto della Sì famiglia/strutture sociali