Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina 39 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Il contesto Secondo i principi della medicina delle prove di evi- denza (EBM) la valutazione dell’efficacia di qualun- que intervento sanitario (preventivo, diagnostico, te- rapeutico o riabilitativo) dovrebbe basarsi sulla ricer- ca di vantaggi reali per la salute degli individui e del- le popolazioni1. Per capire se un intervento è efficace a livello indivi- duale si dovrebbe rispondere a una semplice doman- da: “Quali effetti produce sulla salute del mio pazien- te questo intervento?”. Per capire se un intervento è efficace a livello di po- polazione, in un contesto di risorse limitate, si do- vrebbe invece rispondere a una domanda più com- plessa: “Quali effetti produce sulla salute della popo- lazione questo intervento e con l’impegno di quali risorse, a confronto con altri interventi?”. La valutazione di efficacia della diagnostica per imma- gini in emergenza e urgenza presenta rilevanti difficol- tà inerenti alla distanza temporale e di processo tra l’applicazione del test e gli esiti sulla salute; nella fase intermedia interviene una serie di variabili con influs- so sugli esiti, come le azioni terapeutiche e riabilitati- ve, che rende difficile stabilire un rapporto causa-ef- fetto con la procedura diagnostica iniziale. È opportu- no inoltre ricordare che le limitate evidenze disponi- bili relative all’efficacia dell’ecografia e delle altre meto- diche di diagnostica per immagini sono in genere ot- tenute in contesti ideali di sperimentazione dove la “re- sa” della tecnologia e degli operatori è superiore a quel- la abituale; l’efficacia pratica (effectiveness) è abitual- mente inferiore all’efficacia sperimentale (efficacy)2. Per facilitare la valutazione di efficacia dei test di diagno- stica per immagini si può impiegare la scala gerarchica descritta inizialmente da Fineberg nel 1977 per la tomo- grafia assiale computerizzata (TC) del cranio3, scala suc- cessivamente ripresa in numerose pubblicazioni relative alla diagnostica per immagini basata sull’evidenza2,4-6. La scala, descritta in Tabella 1, si articola in sei livelli o cri- teri, ciascuno dei quali è necessario, ma non sufficiente, per garantire l’efficacia al livello successivo. L’introduzione nella pratica clinica di una metodica di diagnostica per immagini è di regola supportata da evidenze relative alla validità tecnologica e alla validi- tà diagnostica; a volte sono disponibili dati sull’im- patto diagnostico e terapeutico; raramente sono do- cumentati l’impatto sulla salute dei singoli o della po- polazione e l’impatto organizzativo. Le linee guida relative alla diagnostica per immagini Diagnostica per immagini in emergenza e urgenza. Dalle linee guida alla pratica clinica Gian A. Cibinel, Libero Barozzi* Direttore SOC Medicina e Chirurgia d’Urgenza, Ospedale Edoardo Agnelli di Pinerolo (TO) * Direttore SOC Radiologia d’Urgenza, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Azienda Ospedaliera Universitaria di Bologna SINTESI L’uso appropriato della diagnostica per immagini in emergenza e urgenza è fondamentale per una gestione ottimale dei pazienti e per favorire la sostenibilità del sistema sanitario. Sono attualmente di- sponibili linee guida sul tema dell’appropriatezza in diagnostica per immagini, prodotte da organizzazioni sanitarie e da società scien- tifiche e accessibili senza oneri sul web. Scopi del presente lavoro so- no la revisione e il confronto delle linee guida italiane dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali e delle linee guida dell’American College of Radiology (USA), con riferimento alle condizioni di emergenza e urgenza, e la proposta di un percorso per l’applica- zione delle linee guida nelle diverse realtà, partendo da un’esperien- za realizzata presso l’ASL 10 della Regione Piemonte. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nuclea- 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it cercano di fornire agli operatori sanitari indicazioni sull’uso delle diverse metodiche considerando le evi- denze pubblicate, le opinioni degli esperti, le risorse disponibili e i contesti organizzativi e normativi dei diversi Paesi. Spesso le indicazioni fornite da diverse organizzazioni non sono concordanti, dipendendo dai diversi contesti organizzativi e, quando siano ca- renti le evidenze, anche dalle opinioni degli esperti. Le linee guida di riferimento Le linee guida relative alla diagnostica per immagini più consolidate a livello internazionale sono prodot- te (fin dal 1993) e regolarmente aggiornate dall’A- merican College of Radiology (ACR); l’edizione 2000 è stata pubblicata per intero su un supplemento di Radi- ology7; i documenti aggiornati (consultati per il pre- sente lavoro in data 26 aprile 2006) sono disponibili nel sito web8. L’ACR propone raccomandazioni per centinaia di condizioni cliniche, con scala di grada- zione da 1 a 9, dove il grado 1 corrisponde a un esa- me non appropriato e il grado 9 corrisponde a un’in- dagine con il massimo di appropriatezza. Nel 2004 in Italia la Conferenza Stato-Regioni ha ap- provato le linee guida sull’appropriatezza degli esa- mi di diagnostica per immagini, prodotte nell’ambi- to dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR); il documento è disponibile nel sito web ASSR9. Il gruppo di lavoro che ha prodotto le linee guida era composto da rappresentanti di diversi enti e società scientifiche: Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM), Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR), Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN), Federazione Italiana Società Mediche (FISM), Società Italiana di Medicina Interna (SIMI), TAB. 1 Criteri di valutazione dell’efficacia dei test di diagnostica per immagini. Livello/Criterio Definizione Misure Validità tecnologica Capacità di ottenere Applicabilità immagini adeguate Risoluzione spaziale (paia di linee, dei distretti da esaminare spessore delle sezioni) Risoluzione temporale (frequenza di riproduzione dell’immagine, sincronizzazione con eventi fisiologici) Validità diagnostica Capacità di distinguere Accuratezza (sensibilità e specificità, tra lo stato di normalità rapporti di verosimiglianza - LR+ e LR–, e lo stato di malattia curve operative caratteristiche del ricevente - ROC) Riproducibilità Impatto diagnostico Capacità di definire la diagnosi Proporzione di casi in cui il test è ritenuto utile in modo migliore rispetto alla per giungere alla diagnosi valutazione clinica o ad altri Proporzione di casi in cui la diagnosi viene test strumentali o di laboratorio modificata dopo l’applicazione del test Variazione della probabilità di malattia dopo l’applicazione del test Tempo alla diagnosi Impatto terapeutico Capacità di orientare la terapia Proporzione di casi in cui il test è ritenuto utile per definire la terapia Proporzione di casi in cui la terapia viene modificata dopo l’applicazione del test Proporzione di casi in cui viene evitata una procedura invasiva in seguito all’applicazione del test Impatto sulla salute Effetto positivo sulla Controllo dei sintomi qualità/quantità di vita Variazione di morbilità dei soggetti studiati Variazione di mortalità Impatto organizzativo Effetto positivo sul sistema Gradimento da parte degli utenti sanitario e sui processi Rapporto beneficio/costo in termini di risorse Rapporto efficacia/costo (QALY – impegnate e di gradimento anni di vita guadagnati da parte degli utenti corretti per la qualità) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Istituto Superiore di Sanità (ISS), Ministero della Sa- lute. Anche l’ASSR propone raccomandazioni per centinaia di condizioni, con scala di gradazione da I a V, in cui il grado I corrisponde a un esame indicato e il grado V a un’indagine non indicata, secondo i cri- teri riportati in Tabella 2. Nel 2003 sono state inoltre pubblicate le linee guida prodotte dall’American Heart Association (AHA) e dal- l’American College of Cardiology (ACC) sull’impiego clinico dell’ecografia cardiaca10. Le linee guida citate (ACR, ASSR, AHA/ACC) com- prendono molte raccomandazioni relative a situazio- ni di emergenza e urgenza, che sono state estratte e classificate secondo un criterio misto sindromico (ar- resto cardiaco, shock, trauma ecc.) e sistemico (si- stema nervoso, sistema cardiovascolare, apparato re- spiratorio, apparato digerente ecc.). Le metodiche di diagnostica per immagini più impie- gate in emergenza e urgenza sono la radiologia tradi- zionale (Rx), l’ecografia (Eco) e la tomografia compu- terizzata (TC); tra queste, le ultime due comportano il maggiore impegno di risorse tecnologiche e di per- sonale. In Tabella 3 sono elencate le diverse sindromi del- l’emergenza e dell’urgenza con le raccomandazioni relative all’impiego dell’ecografia e della TC, riportan- do il grado specifico di appropriatezza, definito dalle linee guida ACR e ASSR, per ogni indagine riferita a ogni condizione (appropriatezza decrescente da 9 a 1 per l’ACR e da I a V per l’ASSR). Si può constatare come siano presenti varie discordanze, nel contesto di una tendenziale minore appropriatezza attribuita all’ecografia dalle linee guida ACR; due esempi per- tinenti sono i quadri clinici di sospetta colica renale e di sospetta appendicite acuta, nei quali le linee gui- da ACR indicano la TC come indagine molto appro- priata (grado 8), mentre le linee guida ASSR consi- derano la TC non indicata di routine (grado IV). È da sottolineare inoltre che nell’adozione di linee guida è necessario tenere conto del contesto epide- miologico e organizzativo di ogni realtà, operando i necessari adattamenti11-14. Un metodo per l’applicazione delle linee guida L’introduzione di linee guida relative alla diagnostica per immagini in emergenza e urgenza in una determi- nata struttura sanitaria potrebbe seguire un processo con alcuni elementi fondamentali: • definizione dei responsabili della diagnostica per quanto concerne l’ecografia, in base alle competen- ze e alle tecnologie disponibili e all’articolazione de- gli orari di servizio (radiologi, cardiologi, angiologi, ginecologi, medici o chirurghi d’urgenza ecc.); la re- sponsabilità per quanto riguarda la diagnostica tra- dizionale e la diagnostica con macchine pesanti (TC, RM, angiografia) è degli specialisti radiologi; • esame delle linee guida di riferimento nazionali e internazionali; • elaborazione di linee guida operative, con riferi- mento alla domanda sanitaria locale, all’efficacia pratica ipotizzabile (effectiveness) e all’impatto or- ganizzativo previsto. Nelle linee guida operative locali possono essere de- TAB. 2 Criteri di raccomandazione ASSR per i test di diagno- stica per immagini. I. Indagine La/le indagine/i sono indicata opportune in quanto contribuiscono con grande probabilità alla diagnosi clinica e alla gestione del paziente II. Indagine Si tratta di indagini complesse specialistica o costose che vengono eseguite, di norma, unicamente su richiesta da parte di medici che dispongono dell’esperienza clinica atta a valutare i risultati dell’indagine e ad agire di conseguenza III. Indagine Questa situazione riguarda inizialmente i casi nei quali l’esperienza non indicata dimostra che il problema clinico, di solito, si risolve con il tempo. Si consiglia, pertanto, di rinviare lo studio e di eseguirlo unicamente qualora permangano i sintomi IV. Indagine Poiché nessuna non indicata raccomandazione ha di routine carattere assoluto, la richiesta sarà soddisfatta unicamente qualora il medico la motivi in modo incontrovertibile V. Indagine Gli esami di questo gruppo non indicata sono quelli nei quali manca la base logica all’esecuzione dell’indagine Livelli di evidenza a supporto delle raccomandazioni A: studi a controllo random, metanalisi, rassegne sistematiche B: studi sperimentali e osservazionali C: altre evidenze (opinione di esperti con l’approvazione di autorità riconosciute) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nuclea- 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it TAB. 3 Indicazioni per l’impiego dell’ecografia e della TC in emergenza e urgenza; grado di appropriatezza secondo le linee guida ASSR e ACR (disponibile su www.ecj.it). SINDROME CLINICA INDICAZIONI ECO TC ASSR ACR ASSR ACR Arresto cardiaco PEA o FV/TV refrattaria E Shock Sospetta cardiopatia E Causa indeterminata E Coma Causa indeterminata, GCS < 9 U Deficit neurologico focale Sospetto ictus IA 8 Prime 2 h 30, con indicazione a trombolisi E GCS < 13 E Sospetta ipertensione endocranica E Oltre le prime 2 h 30 U TIA U IB 6 Sindrome da ipertensione Deficit neurologico focale o GCS < 13 E IB endocranica Altri quadri clinici da ipertensione endocranica U IB Cefalea acuta grave Sospetta emorragia sub-aracnoidea E IB 9 Sospetta meningite (pre-rachicentesi) E Vertigini Sintomi/segni neurologici associati U IIB Crisi comiziale 1° episodio U IIB 6-7 Disturbi visus e U IIA lesioni orbitarie Trauma cranico GCS 13-15, no fattori di rischio IVB 7 GCS < 13 E IB 9 Frattura cranica E 9 Deficit neurologico focale E 9 Lesione penetrante E 8 GCS 15, con fattori di rischio U GCS 13 o 14 U Età < 2 anni U 9 Trauma cervicale Stato di incoscienza E IB 9 Sintomi/segni neurologici E IB 9 Intossicazione o alterazione stato di coscienza U 9 Rx non dirimente o positiva per lesioni ossee U 9 Trauma cranico associato con indicazione a TC U Massa cervicale Sospetta patologia flogistica o vascolare U IC Trauma dorsale/lombare Sintomi/segni neurologici E IB 8 Rx non dirimente o positiva per lesioni ossee U 8 Dolore toracico Sospetta DA, sopetto aneurisma in rottura E 8 E IB 9 Sospetta rottura esofagea E IA Sospetta embolia polmonare U IB 8 Sospetta sindrome coronaria acuta U IA 7 Sospetta pericardite U IB Dispnea Sospetta embolia polmonare U U IB Sospetta cardiopatia D IB Sospetta polmonite – RxT non dirimente D IB 8 Trauma toracico Sospetta rottura aortica E 6 E 8 Trauma grave E IB Trauma addominale Trauma chiuso IB 4 IVB 8 Trauma grave E IB E IB 9 Sospetta lesione renale con ematuria U IVB 3 U IB 8 (continua) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it finite 3 classi di indicazione per le indagini ecografi- che e TC: emergenza (E), urgenza (U) e urgenza dif- feribile (D): • E – indicazione all’indagine in emergenza (entro 1 ora): effettuazione anche extra-orario di attività or- dinaria dei servizi (chiamata degli specialisti in diagnostica per immagini reperibili); • U – indicazione all’indagine in urgenza (entro 6-12 ore): effettuazione in orario di attività dei servizi (in genere senza chiamata dei reperibili di notte); • D – indicazione all’indagine in urgenza differibile (48 ore): effettuazione in orario di attività dei ser- vizi (senza chiamata dei reperibili). È chiaro che, anche nell’applicazione a livello locale, le indicazioni sono orientative e possono essere mo- dificate in base alla presentazione clinica; vale in ge- nerale il principio che le indicazioni alla diagnostica per immagini in emergenza e urgenza sono da confer- mare solo quando il risultato dell’indagine (positivo o negativo per patologia) possa modificare l’approc- cio terapeutico e quando i benefici potenziali dell’in- dagine siano superiori ai rischi. Nello sviluppo del processo devono essere coinvolte in ogni realtà tutte le professionalità coinvolte nella gestione clinica e nella diagnostica per immagini dei pazienti in situa- zioni di emergenza e urgenza. Sempre nella Tabella 3, che contiene le indicazioni di appropriatezza delle indagini per le diverse sindro- mi dell’emergenza e dell’urgenza come definite dal- l’ASSR e dall’ACR, è riportata una proposta degli Au- tori per quanto riguarda l’impiego della diagnostica per immagini in un Dipartimento di Emergenza, in un’area critica o in un reparto per pazienti acuti. L’elenco delle sindromi di presentazione è stato am- pliato rispetto a quelli delle linee guida ASSR e ACR, con l’obiettivo di garantire l’applicabilità alla grande maggioranza dei pazienti acuti; quando esistono spe- cifiche indicazioni ASSR o ACR, le raccomandazioni proposte le tengono in massimo conto; quando in- vece non sono disponibili indicazioni specifiche nel- SINDROME CLINICA INDICAZIONI ECO TC ASSR ACR ASSR ACR Dolore addominale Dolore grave di origine non definita U IB 8 U IB 8 Sospetto AAA in rottura, paziente instabile E IA 8 Sospetto AAA in rottura, paziente stabile E IA 8 Sospetta ischemia intestinale E Sospetta perforazione (Rx non dirimente) E IIB Sospetta occlusione del tenue 2 E IB 8 Sospetta occlusione del colon E IIB Sospetta appendicite acuta (clinica non U IVB 6 U IVB 8 dirimente) Sospetta colecistite acuta o colica biliare U IB 8 IIB 4-7 Ittero ostruttivo U IB 8 IIB 7-8 Pancreatite acuta (ricerca litiasi biliare) U IB Pancreatite acuta (stadiazione e complicanze) D IB Massa palpabile Sospetta patologia flogistica o vascolare U IB 8 D IB 8 Sepsi Sospetta patologia addominale U IC 6 U IC 8 Insufficienza renale Sospetta uropatia ostruttiva U IB 9 Dolore lombare e al fianco Sospetta colica renale U IB 6 IVB 8 Oligo-anuria Sospetta uropatia ostruttiva U IB Disuria con febbre Sospetta IVU D IB Scroto acuto Sospetta torsione (no trauma, no massa nota) E IB 9 Massa o dolore scrotale Sospetta origine flogistica o neoplastica U IB Dolore pelvico o Sospetta gravidanza extrauterina, E IB perdite vaginali paziente instabile Sospetta gravidanza extrauterina, U IB paziente stabile Sospetta gravidanza D IB Sospetta malattia infiammatoria D IC Sanguinamento in post-menopausa D IA Dolore/tumefazione arto Sospetta TVP D IA 9 5-6 (segue) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nuclea- 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it le linee guida nazionali o internazionali, le raccoman- dazioni sono elaborate in base alle evidenze disponi- bili e al consenso. Il metodo proposto è stato applicato con risultati po- sitivi presso l’ASL 10 della Regione Piemonte. La griglia della Tabella 3 viene proposta come uno strumento di lavoro, che può essere adattato nelle di- verse realtà, modificando le indicazioni proposte (E – emergenza, U – urgenza, D – urgenza differibile) allo scopo di realizzare il massimo di efficacia e di effi- cienza in ogni contesto. Bibliografia 1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. 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Tjahjono D, Kahn CE Jr. Promoting the online use of radiology ap- propriateness criteria. Radiographics 1999; 19: 1673-81. ABSTRACT Appropriate use of emergency and urgent radiodiagnostic tech- niques is fundamental for optimum patient management and in order to favour the sustainability of the health system. Guidelines compiled by healthcare organisations and research companies on suitable use of radiodiagnostics are available and can be consulted free of charge on the Internet. This work aims to review and compare the Italian guidelines issued by the Region- al Health Services Agency and those of the American College of Radiology (USA), with regard to emergency and urgent condi- tions, and to propose a method for the application of the guide- lines in different situations, based on an experience conducted within Piedmont local health authority 10.