Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o III • G iu gn o 20 06 • w w w .e cj .it Defibrillazione automatica sul territorio: un’esperienza italiana L’uso del defibrillatore automatico esterno da parte di personale non sanitario nell’ambito dell’arresto car- diaco extraospedaliero è entrato a far parte ormai da tempo della pratica clinica a livello internazionale, mentre in Italia solo da pochi anni sono stati superati i vincoli legislativi che ne impedivano la diffusione. In questo lavoro viene proposta l’interessante espe- rienza del gruppo di cardiologi e medici d’urgenza di Brescia che hanno iniziato dal gennaio 2000 un programma di defibrillazione precoce sul territorio provinciale che ha previsto la formazione di oltre 2000 volontari e l’utilizzo di 49 defibrillatori automa- tici esterni (AED) distribuiti sia su ambulanze di ba- se sia in aree critiche per l’alto flusso di persone. I dati degli interventi effettuati fino al 2002 (702), rac- colti secondo le definizioni di Utstein, sono stati poi confrontati con un gruppo di controllo storico, rap- presentato dai casi raccolti nei 2 anni precedenti (692), quando la defibrillazione era effettuabile sol- tanto da 5 ambulanze medicalizzate o dai PS. Il dato più incoraggiante è rappresentato dall’incre- mento della sopravvivenza a 1 anno senza danno neurologico dallo 0,9% al 3%, (p = 0,01) in assenza di significative differenze nel tempo tra la chiamata e l’arrivo sulla scena (7 minuti). Inoltre la sopravviven- za aumentava sia nelle aree urbane sia in quelle rura- li. Gli Autori propongono anche un’analisi dei costi. Commento: La sopravvivenza dei pazienti con arre- sto cardiaco extraospedaliero può essere migliorata dalla diffusione dei defibrillatori automatici e da una migliore gestione intraospedaliera dei pazienti so- pravvissuti, come emerge dallo studio. Uno sforzo importante dovrebbe essere effettuato per ridurre il ritardo tra la chiamata e l’arrivo del team, per poter somministrare la terapia elettrica nella fase appunto “elettrica” dell’arresto (entro 5 minuti). Cappato et al. Prospective assessment of integrating the existing emergency medical system with automated external defibrillators fully operated by volunteers and lay- persons for out-of-hospital cardiac arrest: the Brescia Early Defibrillation Study (BEDS). European Heart Journal 2006; 27: 553-561. Quale strategia utilizzare nell’embolia polmonare massiva che non risponde alla trombolisi? Il trattamento dei pazienti con embolia polmonare massiva che non rispondono alla terapia trombolitica non è ben definito. Meneveau e colleghi, del Diparti- mento di Cardiologia dell’Università di Besançon, han- no rivisto i dati dal registro prospettico dei pazienti con embolia polmonare sottoposti a trombolisi, attivato presso il loro centro dal 1995. Di 488 pazienti con em- bolia polmonare trattati con trombolisi (streptochina- si o rTPA), 40 (8%) sono stati definiti non responder se a 36 ore persisteva instabilità emodinamica e/o disfun- zione ventricolare destra all’ecocardiografia. Di questi, 14 sono stati sottoposti a embolectomia chirurgica e 26 a un secondo trattamento trombolitico. La scelta non avveniva in modo randomizzato. I due gruppi non dif- ferivano in modo significativo per le caratteristiche di base (lieve prevalenza di shock cardiogeno nel gruppo sottoposto a chirurgia). Globalmente i pazienti sottoposti a chirurgia hanno re- gistrato un numero inferiore di eventi, di decessi e di recidive di embolia polmonare. Il numero di sanguina- menti maggiori non differiva significativamente tra i due gruppi, tuttavia nel gruppo sottoposto a trombo- lisi ripetuta tutti i sanguinamenti furono fatali. Gli Autori concludono che il trattamento di embolec- tomia chirurgica rescue nei pazienti con embolia pol- monare massiva che non hanno risposto alla trom- bolisi conduce a risultati migliori della trombolisi ri- petuta. Meneveau et al. Management of Unsuccessful Thrombolisys in Acute Massive Pulmonary Embolism. Chest 2006; 129: 1043-50. Confronto fra uso di eparina non frazionata ed eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) negli infarti miocardici con sopraslivellamento st (STEMI) trattati con fibrinolisi Anche se l’uso di eparina non frazionata negli infarti miocardici trans-murali (STEMI) è generalmente pra- Dalla Letteratura A cura di Remo Melchio e Luca Dutto Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it ticato nelle prime 24-48 ore, le evidenze che giustifi- cano questo atteggiamento terapeutico sono limita- te. Alcuni piccoli trials randomizzati addirittura non hanno messo in luce differenze in termini di morta- lità, ischemia ricorrente o reinfarto in caso di man- cato uso del farmaco. Le eparine a basso peso molecolare sono generalmen- te indicate nel trattamento dell’angina instabile e del- l’infarto senza elevazione del tratto ST (NSTEMI), ma nello STEMI non esistono indicazioni convincenti sul loro uso. Scopo di questo studio randomizzato e controllato a doppio cieco è stato quello di confrontare l’uso dei due tipi di eparina in 20.506 pazienti con infarto miocardico con tratto ST sopraslivellato destinati a eseguire una terapia fibrinolitica. L’intento degli Autori era quello di confrontare la somministrazione di eparina non frazionata per 48 ore con l’uso di enoxaparina somministrata durante tutto il periodo di ospedalizzazione del paziente: non quindi un confronto head to head dei due farmaci bensì un confronto fra i due regimi terapeutici diffe- renti anche per durata di trattamento. Le dosi di eno- xaparina sono state aggiustate in base all’età e alla funzione renale dei pazienti. Lo studio evidenzia una riduzione del 2,1% dell’end point primario (morte per ogni causa o reinfarto nei primi 30 giorni) nel gruppo trattato con enoxapari- na a scapito di un lieve incremento dei sanguinamen- ti maggiori dello 0,7%. Il numero di trattamenti con enoxaparina da effettuare per prevenire un evento av- verso risulta essere di circa 50, a fronte di un sangui- namento maggiore ogni 150 pazienti trattati. Gli Autori concludono che l’uso di enoxaparina ne- gli infarti con sopraslivellamento ST trattati con fi- brinolisi offra vantaggi in termini di mortalità e reci- diva di infarto rispetto all’uso di eparina non frazio- nata nelle prime 48 ore, ma ciò si associa a un au- mentato rischio di sanguinamento. Commento: La riduzione della mortalità con l’uso dell’enoxaparina può derivare in parte anche dal suo uso prolungato rispetto all’uso limitato a 48 ore dell’eparina non frazionata; ciò può in parte anche spiegare l’incremento di eventi emorragici maggio- ri, anche se non si sono verificati sanguinamenti en- docranici. Sicuramente il regime terapeutico con enoxaparina è economicamente più dispendioso ma i vantaggi in termini di mortalità e di reinfarto accompagnati dal- la facile via di somministrazione dell’enoxaparina e dalla mancata necessità di monitoraggio dei parame- tri coagulativi sono argomenti forti per l’impiego di tale regime terapeutico negli STEMI destinati alla fi- brinolisi. Antman EM, Morrow D, McCabe CH et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-eleva- tion Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1477-88. La sincope: dalle linee guida al “mondo reale” Dal 2001 sono disponibili le linee guida ESC (Europe- an Society of Cardiology) sulla gestione della sincope, aggiornate nel 2004: rappresentano uno degli sforzi maggiori per rendere uniforme l’approccio alla sincope, consentire l’elaborazione di percorsi razionali per il ri- covero, l’osservazione o la dimissione dei pazienti e giungere a una diagnosi eziologica definita. Gli Autori dello studio EGYS-2 si sono proposti di verificare se nel “mondo reale” fosse possibile l’applicazione stretta di queste linee guida e se la resa diagnostica fosse ade- guata. Hanno effettuato quindi uno studio prospettico che ha coinvolto tutti i pazienti con sincope che si so- no presentati al Pronto Soccorso in 11 ospedali italiani nel mese di ottobre 2004. L’approccio diagnostico in accordo alle linee guida è stato completato nell’86% dei casi (grazie anche a un software dedicato). Nel 98% dei casi si è giunti a una definizione diagnostica (2/3: sin- cope neuromediata, 16%: cardiogena ecc.), che si è re- sa possibile già nel corso della valutazione iniziale in PS nel 50% dei casi. Il 25% dei pazienti è stato ospe- dalizzato per la sincope e un ulteriore 13% per le com- plicanze (trauma) o la comorbidità. Gli Autori concludono che i risultati di questo stu- dio forniscono un riferimento per la pratica clinica nella gestione della sincope in base a una rigorosa adesione alle linee guida ESC. Commento: Le linee guida ESC per la sincope rappre- sentano uno standard che trova nei risultati di questo studio la conferma dei dati. L’ottima resa diagnostica del percorso con una bassa ospedalizzazione e un con- tenuto uso di esami diagnostici di II livello costituisco- no verosimilmente il loro merito maggiore. Sarebbe in- teressante valutarne a questo punto l’impatto anche su- gli end points maggiori con uno studio di follow up. Brignole M. et al. A new management of sincope: prospective systematic guideline-based e- valuation of patients referred urgently to general hospitals. European Heart Journal 2006; 27: 76-82. Effetto della telitromicina nelle riesacerbazioni asmatiche Fra le cause di esacerbazioni asmatiche le infezioni gio- cano spesso un ruolo importante. È noto che le infezio- ni virali sono associate all’insorgenza di wheezing nei bambini e alle riacutizzazioni negli adulti e ci sono evi- denze che le infezioni da batteri atipici (Mycoplasma e Clamydophila) siano coinvolte negli attacchi asmatici. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 47 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Anche se linee guida sconsigliano l’uso empirico di antibiotici nell’asma riacutizzato, in presenza di se- crezioni bronchiali purulente e tosse spesso viene ini- ziata una terapia antibiotica. In questo studio randomizzato in doppio cieco control- lato con placebo, gli Autori hanno trattato pazienti con esacerbazione asmatica con telitromicina, un macrolide semisintetico, confrontandola con il placebo. I pazienti ovviamente ricevevano la cura “standard” per le esacerbazioni asmatiche assumendo se neces- sario anche steroidi orali. Il miglioramento della sintomatologia asmatica valu- tata con score-symptoms durante i 10 giorni di tratta- mento era superiore nel gruppo trattato con telitro- micina rispetto al gruppo trattato con placebo, no- nostante non si osservassero differenze nella misura- zione mattutina del picco di flusso espiratorio (PEF) nei due gruppi. Alla fine del trattamento con telitro- micina si osservava però un miglioramento del volu- me massimo espirato nel primo secondo (FEV1) ri- spetto al gruppo trattato con placebo. Nel gruppo trattato con il macrolide è stata valutata al- tresì la presenza o meno di segni laboratoristici (ri- sposta anticorpale) di infezione. Con sorpresa degli Autori, gli effetti positivi dell’uso dell’antibiotico erano presenti anche nei pazienti senza segni di infezione. Gli Autori concludono che l’uso di telitromicina pos- sa svolgere un ruolo benefico nelle riacutizzazioni asmatiche svolgendo un’attività non ben chiara che va oltre il solo effetto anti-batterico. Commento: Gli studi sull’uso di antibiotici nell’asma non hanno fino ad ora fornito prove convincenti. An- che questo lavoro, seppur metodologicamente ben eseguito su un campione sufficientemente ampio con due gruppi di pazienti (telitromicina vs placebo), omogenei anche nell’assunzione della terapia antia- smatica e nella gravità dell’attacco, non è ancora in grado di fornire direttive definitive. Tuttavia fornisce ottimi spunti speculativi sull’effetto immunomodulatore dei macrolidi già noto in altre patologie polmonari. Le segnalazioni di epatotossicità grave derivante dal- l’uso di telitromicina, inoltre, al momento giocano a sfavore del suo uso routinario nel trattamento delle esacerbazioni asmatiche. Johnston SL and the TELICAST Investigators. The Effect of Telithromicin in Acute Exacerbation of Asthma. N Engl J Med 2006; 354: 1589-1600.