untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it L’esercizio della medicina moderna può comportare stress per il personale sanitario, essere logorante, in- durre burn out. Alcune specialità, e tra queste senza dubbio la Medicina d’Urgenza, sono particolarmente a rischio per la drammaticità dei casi che possono presentarsi, l’imprevedibilità intrinseca a questo tipo di attività, la possibile conflittualità con l’utenza, la turnazione particolarmente gravosa. L’allungamento della vita professionale (leggi: dell’età pensionabile) renderà tali aspetti sempre più gravosi negli anni a ve- nire. È dunque assai importante che il medico che ha scelto questa entusiasmante ma difficile carriera presti particolare attenzione al proprio benessere, ol- tre che a quello dei propri pazienti. In America, do- ve la Medicina d’Urgenza esiste come specialità da di- verso tempo, c’è grande attenzione rispetto al rischio di burn out dei medici che la praticano da anni1-3. Cherniss definisce come burn out syndrome la risposta individuale a una situazione lavorativa percepita co- me stressante e nella quale l’individuo non dispone di risorse e di strategie comportamentali o cognitive adeguate a fronteggiarla4. L’insorgenza della sindrome di burn out negli opera- tori sanitari segue generalmente quattro fasi. La pri- ma fase (entusiasmo idealistico) è caratterizzata dalle motivazioni che hanno indotto gli operatori a sceglie- re un lavoro di tipo assistenziale: ovvero motivazioni consapevoli (migliorare il mondo e se stessi, sicurezza di impiego, svolgere un lavoro meno manuale e di maggiore prestigio) e motivazioni inconsce (desiderio di approfondire la conoscenza di sé e di esercitare una forma di potere o di controllo sugli altri); tali motiva- zioni sono spesso accompagnate da aspettative di “on- nipotenza”, di soluzioni semplici, di successo genera- lizzato e immediato, di apprezzamento, di migliora- mento del proprio status e altre ancora. Nella seconda fase (stagnazione) l’operatore continua a lavorare ma si accorge che il lavoro non soddisfa del tutto i suoi bisogni. Si passa così da un superinvesti- mento iniziale a un graduale disimpegno. La fase più critica del burn out è la terza (frustrazione). Il pensie- ro dominante dell’operatore è di non essere più in grado di aiutare alcuno, con profonda sensazione di inutilità e di non rispondenza del servizio ai reali bi- sogni dell’utenza; come fattori di frustrazione aggiun- tivi intervengono lo scarso apprezzamento sia da par- te dei superiori sia da parte degli utenti, nonché la convinzione di avere ricevuto un’inadeguata forma- zione per il tipo di lavoro svolto. Il soggetto frustrato può assumere atteggiamenti aggressivi (verso se stes- so o verso gli altri) e spesso mette in atto comporta- menti di fuga (quali allontanamenti ingiustificati dal reparto, pause prolungate, frequenti assenze per ma- lattia). Il graduale disimpegno emozionale conseguen- te alla frustrazione, con passaggio dall’empatia al- l’apatia, costituisce la quarta fase, durante la quale spesso si assiste a una vera e propria morte profes- sionale5-9. Il burn out, in ultima analisi, porta il medico ad ab- bandonare la propria specialità e a cercare altre attivi- tà professionali, dentro o fuori la medicina. La frequenza con cui la Medicina d’Urgenza viene ab- bandonata da coloro che la praticano è di difficile va- lutazione data la relativa “giovinezza” di questa specia- lità e il fatto che l’impatto dell’elemento maggiormen- te stressante, i turni di lavoro disagiati, si manifesta so- Roberto Recupero, Laura Nardi* Responsabile UO Pronto Soccorso ASL 6 Ciriè, Torino *Psicologa/psicoterapeuta SINTESI La Medicina d’Urgenza è una specialità particolarmente stressante per chi la pratica. La necessità di lavorare con turni a rotazione rap- presenta la causa principale di abbandono della specialità nei Pae- si dove questa esiste da anni. Nel presente articolo verranno prese in esame le problematiche connesse ai turni notturni e proposte possi- bili soluzioni per ridurne l’impatto negativo sui medici d’Urgenza. Turni di lavoro in Medicina d’Urgenza organizzazione e formazione emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it litamente non prima del raggiungimento della metà/fi- ne dei quarant’anni. Studi americani condotti su soggetti con 10-15 anni di attività dopo la specializzazione in Medicina d’Urgen- za indicano all’incirca l’1,5% annuo di abbandoni10. I turni di lavoro La turnistica lavorativa rappresenta il fattore stressan- te più importante in Medicina d’Urgenza11. Il princi- pale problema connesso con la rotazione dei turni è rappresentato dal fatto di lavorare in disaccordo con il normale ritmo circadiano dell’organismo. Il ritmo circadiano principale è quello connesso all’alternan- za sonno-veglia. Oltre agli aspetti organici, anche l’isolamento sociale di coloro che devono lavorare mentre gli altri dormono deve essere tenuto in con- siderazione. Il lavoro notturno aumenta il rischio di malattie car- diache. Anche se le luci artificiali possono confonde- re la mente e indurla a credere che sia ora di lavora- re, il cuore la notte marcia su ritmi diversi e non si adatta al lavoro. I messaggi chimici e nervosi che re- golano l’attività cardiaca seguono un ritmo regolare lungo le 24 ore, un ritmo che non viene alterato da modifiche nelle ore di sonno e di attività. Quindi chi lavora di notte lo fa con un cuore che dorme e chi dorme di giorno lo fa con un cuore che lavora12. Alcuni Autori stimano che il rischio di chi effettua turni lavorativi a rotazione equivalga a fumare un pacchetto di sigarette al giorno13. L’incidenza di ul- cera peptica è otto volte quella della popolazione di riferimento. Altri problemi fisici includono affatica- mento cronico ed eccessiva sonnolenza. Da un pun- to di vista sociale i lavoratori “turnisti” hanno una maggior frequenza di divorzi, abuso di sostanze vo- luttuarie e depressione. Un altro aspetto da conside- rare è l’aumento del numero di errori umani che av- viene durante i turni di notte, quando l’attenzione è al livello più basso. La letteratura industriale suggerisce che l’età di 45 an- ni rappresenti il punto di svolta al quale il disagio le- gato alla turnistica lavorativa diventa più oneroso. Il problema centrale del lavoro notturno è la necessi- tà di dormire durante il giorno quando tutto intorno a noi dice al nostro corpo che dobbiamo stare svegli. Il sonno diurno è sempre più breve di quello nottur- no, si riduce in particolare la fase REM e questo pro- duce irritabilità e alterazioni del tono dell’umore14. Strategie per i turni Alcune persone hanno maggior propensione al ri- sveglio precoce al mattino mentre altre sono più propense a tirar tardi la sera: chi appartiene alla pri- ma categoria tradizionalmente ha maggiori difficol- tà ad affrontare il lavoro notturno. In ogni caso, mol- ti non rientrano esattamente in una delle due cate- gorie, sarà quindi necessario valutare individual- mente la risposta di ogni individuo ai turni di lavo- ro, in modo da poter pianificare la strategia più adat- ta per ognuno. Sfortunatamente, non esiste un modo per program- mare i turni di lavoro che sia sicuramente il migliore e da adottare in ogni situazione. Molti sono i fattori che devono essere tenuti in considerazione: volumi di attività del Dipartimento di Emergenza, preferenze individuali nel gruppo degli operatori, dimensioni del gruppo, presenza di lavoratori part-time o con li- mitazioni fisiche ecc. I due argomenti di maggior rilievo sono comunque rappresentati dal numero delle notti lavorative e dal- la lunghezza dei singoli turni di lavoro. Turni notturni Esistono due strategie diametralmente opposte di pianificazione dei turni di lavoro notturno15. Dal punto di vista dei cicli circadiani, il gold standard è non ruotare mai i turni. Perciò, se in un gruppo ci sono una o più persone disponibili a lavorare sem- pre la notte bisognerebbe fare tutto il possibile per trattenerle, anche incentivandole adeguatamente. In assenza di lavoratori notturni fissi, sempre da un punto di vista circadiano, il sistema migliore è rag- gruppare i turni di notte per un periodo di tempo lungo, almeno 4-6 settimane. L’idea è concentrare tutte le notti che un lavoratore deve svolgere in un anno, così che ognuno debba modificare il proprio ritmo circadiano solo due volte l’anno, il primo per adattarsi al turno notturno e il secondo per riadat- tarsi al lavoro diurno. Ognuno nel gruppo lavorereb- be duro durante il periodo assegnatogli, ma potreb- be poi usufruire di 10-11 mesi senza lavoro notturno, avendo solo l’occasionale incombenza di coprire il turno di riposo del collega impegnato nel suo ciclo continuato di notti. È importante che il “lavoratore notturno” stia sveglio anche durante le sue notti fuo- ri servizio, così da non perdere l’adattamento tanto faticosamente guadagnato. Una differente strategia, più usata in Europa, è quel- la di lavorare il minor numero possibile di notti di fila, idealmente non più di una. In questo caso l’idea è non modificare mai il ritmo circadiano, mantenen- do costante un orientamento di tipo diurno. Quale strategia scegliere dipende dagli orientamenti del per- sonale interessato. Certamente vanno evitati a tutti i costi i turni con 4-7 notti in fila, giacché questo espo- ne a tutti gli svantaggi dei due sistemi e non presen- ta viceversa alcuna superiorità. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Il maggior beneficio del raggruppamento delle notti per un lungo periodo è che, una volta aggiustato il proprio bioritmo sulla fase notturna, il lavoratore sa- rà sveglio, ben riposato e in grado di garantire una prestazione sanitaria ottimale, anziché dover lottare contro il sonno ogni volta come chi si trova a dover af- frontare un turno di notte occasionalmente. Con l’uti- lizzo di una illuminazione notturna particolarmente brillante e con l’assunzione di melatonina, un rapido adattamento a nuovi ritmi circadiani è oggi possibile, con minimo disagio16. Molti individui si oppongono a questa strategia della turnistica per ragioni sociali. Essi sostengono di non poter frequentare a sufficien- za parenti e amici durante il loro periodo di lavoro notturno protratto. Occorre però considerare che la strategia si basa sul fatto di concentrare il lavoro not- turno, lasciando poi un lungo periodo privo di notti. Se è vero che durante la fase di lavoro notturno una persona potrà frequentare meno i propri familiari, bi- sogna considerare che nei mesi rimanenti potrà spen- dere proporzionalmente più tempo con loro e sarà più sveglia, attiva e piacevole di prima. Durata dei turni Un’altra decisione critica da prendere è quella ineren- te la lunghezza dei turni di lavoro notturno in PS. In generale l’assistenza al paziente migliora con medici ben riposati e svegli. Da questa asserzione deriva la tendenza a turni di lavoro progressivamente sempre più brevi. La prassi più diffusa è quella di avere turni di guar- dia notturna di 12 ore consecutive. Indubbiamente i principi circadiani si applicano più facilmente con turni di lavoro di 8 ore. Se un gruppo adotta un si- stema con numerose notti di fila, i turni di 8 ore so- no un vantaggio. Un principio riconosciuto universalmente valido è quello di avere una rotazione in senso orario dal tur- no di giorno a quello di notte, quindi il turno di ripo- so e poi il giorno di nuovo. La maggioranza dei me- dici d’urgenza (almeno negli USA) preferisce turni di 8 ore17. Il maggior vantaggio dei turni di 12 ore è il fatto di avere un terzo di giorni in più completamente liberi da impegni ospedalieri. Coloro che devono fare un lungo percorso per raggiungere il lavoro e quelli ab- bastanza fortunati da poter contare su qualche ora di riposo durante il turno notturno prediligeranno le 12 ore consecutive. Con l’aumentare dell’età dei medici, i turni più brevi sono più graditi. L’assistenza ai pa- zienti è migliore con turni di lavoro più brevi. Un’altra strategia da prendere in considerazione è quella di variare la lunghezza dei turni in tempi differenti. Alcuni gruppi lavorano dalle 2.00 alle 8.00, dalle 8.00 alle 16.00 e dalle 16.00 alle 2.00. Con questo sistema, poco usato per i turni dei medi- ci in Europa, ogni lavoratore riesce a dormire alme- no qualche ora in quella fase della notte in cui abi- tualmente riposa. Altri gruppi di lavoro preferiscono variare la lunghezza dei turni, in genere rendendo più breve il turno di lavoro notturno, ad esempio 10 ore il turno diurno, 8 ore il turno serale e 6 ore quello notturno. È anche possibile accorciare il turno not- turno creando un turno in sovrapposizione, ad esem- pio 7.00-15.00, 15.00-00.00, 1.00-07.00, turno so- vrapposto dalle 18.00 alle 2.00. Da 00.00 all’1.00 so- lo un medico è in servizio, ma con l’arrivo del turno della notte si ripristina l’organico e l’accumulo di pa- zienti può essere smaltito. Differenze nei turni La maggioranza delle industrie riconosce una retribu- zione aggiuntiva al lavoro notturno e disagiato. Il contratto di lavoro recentemente approvato18 inizia a recepire tale orientamento. È in effetti ben dimo- strato che il lavoro notturno diventa progressivamen- te meno tollerato e maggiormente fonte di errori con l’aumentare dell’età dei medici incaricati dei turni 19. In genere nei gruppi di lavoro i membri più anziani che non tollerano più il lavoro notturno soni lieti di lasciarlo ai colleghi più giovani. Questi ultimi, meno solidi finanziariamente, sono propensi ad accollarsi un maggior numero di turni se a questo è collegato un incentivo economico. Può essere utile studiare al- tre forme di incentivo, di tipo non economico, per chi fa più turni di notte (ad esempio più tempo libe- ro, sgravi da incombenze di tipo amministrativo o co- munque non gradite ecc.). Strategie individuali Esistono poi strategie di tipo individuale che favori- scono l’adattamento ai turni notturni. La più impor- tante è l’educazione di parenti e amici. Vari studi han- no dimostrato che coloro che hanno maggior succes- so nell’affrontare i turni notturni non tentano di vi- vere in due mondi differenti fuori e dentro l’ospeda- le. Familiari e amici dovrebbero essere messi al cor- rente dell’importanza di un periodo di sonno diurno non interrotto, per chi ha lavorato la notte. La segre- teria telefonica è un apparecchio di cui il lavoratore di notte non può fare a meno. L’ambiente in cui riposa- re deve essere oscurabile, quieto e fresco per garanti- re una buona qualità e durata del sonno diurno. Da non dimenticare, infine, le “tecniche” di riposo in- dividuali, una ad esempio consiste nel dormire 3-4 ore immediatamente prima e 3-4 ore subito dopo un turno di notte. Il razionale di questo sistema consi- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it ste nel fatto che almeno una parte di ogni singolo “pi- solino” ricade durante la fase del periodo circadiano in cui è fisiologico dormire. Questa tecnica rappre- senta una sorta di compromesso volto anche a man- tenere una possibilità di vita sociale, specie durante serie piuttosto prolungate di turni di notte. Riposini programmati in modo regolare possono es- sere efficaci e alcune industrie con lavoratori nottur- ni includono questo sistema nella programmazione della turnistica. In generale, comunque, pisolini non programmati tendono a rendere più difficile l’adatta- mento al periodo notturno, se prolungato, e non mi- gliorano lo stato di vigilanza durante i turni né il to- no dell’umore11. Farmaci Anche l’aspetto farmacologico deve essere conside- rato. Farmaci sedativi o ipnotici non devono essere utilizzati dai lavoratori notturni. La loro azione è ad- ditiva e, anche se possono prolungare davvero i pe- riodi di riposo durante le ore diurne, essi non acce- lerano l’adeguamento ai nuovi ritmi circadiani e, so- prattutto, non rendono più svegli ed efficienti i lavo- ratori durante la notte. Chi lavora di notte universalmente consuma caffeina. Questa sostanza può aumentare lo stato di vigilanza, ma non dovrebbe essere assunta a meno di 4 ore da un periodo di riposo programmato. L’alcol induce il sonno, ma si tratta di un sonno di- sturbato, con una fase REM ridotta (e ricordiamo che questa è già normalmente diminuita durante il son- no nelle ore diurne). Un agente farmacologico promettente è la melatoni- na20, un ormone secreto durante la notte dalla ghian- dola pineale in risposta all’oscurità. La melatonina ha azione sedativa ma, cosa più importante, ha mo- strato avere la proprietà di accelerare l’adattamento a nuovi ritmi circadiani. Diversi studi hanno dimostra- to l’effetto benefico della melatonina sul jet lag. Sono in corso valutazioni dell’utilizzo della melatonina nei lavoratori notturni16. Anche luci di intensità supe- riore ai 3000 lux possono accelerare il reset dei ritmi circadiani16. Una illuminazione particolarmente bril- lante durante i turni di notte aumenta lo stato di al- lerta di chi lavora e facilita una rapida conversione dei ritmi circadiani. Analogamente, luci intense nelle pri- me ore del mattino (dalle 5.00 alle 7.00) possono ac- celerare il riadattamento, anticipando la fase diurna e permettendo poi un sonno più precoce. Anche l’esercizio fisico aiuta ad adattarsi al lavoro notturno: non solo migliora in termini generali il to- no dell’umore, ma aumenta anche lo stato di vigilan- za, a condizione di non essere eccessivamente gravo- so. L’attività fisica migliora anche l’adattabilità circa- diana. L’esercizio aerobico svolto immediatamente al risveglio, non importa quale turno di lavoro si sia ef- fettuato, è il più efficace. Conclusioni Per concludere e sintetizzare quanto esposto nelle pa- gine del presente articolo, si riportano le indicazioni sui turni di lavoro dei medici d’Urgenza approvate dall’ACEP Board of Directors nel settembre 1994, riaf- fermate nell’ottobre 199821: • «i turni dovrebbero essere programmati, quando possibile, in accordo con il principio dei ritmi cir- cadiani. Nella maggior parte dei casi si raccoman- dano turni di lavoro notturno isolati oppure serie relativamente lunghe di turni; • turni di lavoro eccessivamente prolungati e serie disordinate di notti lavorative devono essere evi- tati, quando è possibile. Nella maggior parte delle situazioni i turni non devono protrarsi oltre le 12 ore. La programmazione dei turni deve tenere in considerazione il numero complessivo di ore la- vorative di ogni singolo medico e gli intervalli di astensione dal lavoro tra un turno e l’altro. Si con- sigliano caldamente regolari periodi di almeno 24 ore di sosta; • i turni devono essere ruotati preferibilmente in senso orario (prima il giorno, poi la notte). Que- sto è consigliabile anche quando vi siano giorni di riposo intervallati ai turni di lavoro; • i turni di lavoro notturno devono essere program- mati con attenzione ai fini di permettere periodi di riposo intervallato. Chi lavora di notte deve avere ri- dotte al minimo le responsabilità di attività diurne. Inoltre ogni gruppo di lavoro dovrebbe prendere in considerazione di incentivare coloro i quali sia- no disponibili a lavorare prevalentemente la notte; • la programmazione dei turni deve tener conto di fattori quali il volume di lavoro dello specifico ser- vizio di emergenza, il grado di complessità me- dia dei pazienti trattati e l’età dei medici che fan- no i turni». Bibliografia 1. Samkoff JS, McDermott RW. Impaired physician program has many facets. Pa Med 1988; 91(5): 60. 2. Talbott GD, Benson EB. Impaired physicians: the dilemma of iden- tification. Postgrad Med 1980; 68(6): 56-64. 3. Zun L, Kobernick M, Howes DS. Emergency physician stress and morbidity. Am J Emerg Med 1988; 6(4): 370-374 4. Cherniss C. La sindrome del burn-out. Lo stress lavorativo degli ope- ratori dei servizi socio sanitari. CST Centro Scientifico, Torino, 1986. 5. Maslach C. La sindrome del burnout. Il prezzo dell’aiuto agli altri. Cit- tadella Editrice, Assisi, 1992. 6. Rossati A, Magro G. 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A seguito di modifiche nella commercializzazione di alcuni farmaci e di un errore nel calcolare le equiva- lenze tra gtt e mg, segnaliamo per l’articolo L’asma acuto bronchiale pubblicato sul numero di aprile 2007 a pagina 13, prima colonna, riga 34: Errata: “La somministrazione può avvenire con aerosol predosato a dosi di 20 µg (pari a 4 puff) ripetibili ogni 10 minuti nelle prime ore; oppure il farmaco può essere nebulizzato con la seguente posologia: 0,25-0,5 mg (pari a 20-40 gtt) ogni 20-30 minuti fino a 3 dosi in 1 ora. In seguito si può ripetere una somministrazione ogni 1-4 ore”. Corrige: “La somministrazione può avvenire con aerosol predosato a dosi di 20 µg (pari a 4 puff) ripetibili ogni 10 minuti nelle prime ore; oppure il farmaco può essere nebulizzato con la seguente posologia: 0,7-1,5 mg (pa- ri a 10-20 gtt) ogni 20-30 minuti fino a 3 dosi in 1 ora. In seguito si può ripetere una somministrazione ogni 1-4 ore”. ERRATA CORRIGE