emergency 5 2008 cop Il triage è il primo strumento di valutazione e sele- zione usato in Pronto Soccorso (PS) per stimare la priorità di valutazione medica dei pazienti. I più co- muni sistemi di triage sono il traffic director, lo spot- check e il triage globale1. I principali metodi di tria- ge in uso sono basati sulla misura di scale di prio- rità- gravità e sono a tre, quattro o cinque livelli di priorità . L’Australasian Triage Scale2, il Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)3, il Manchester Tria- ge System (MTS)5-8 e l’Emergency Severity Index (ESI)4 sono tutti metodi di triage a 5 codici. Le linee guida sul triage in Italia suggeriscono un triage a quattro codici colore di priorità9. Per tal motivo, nel nostro ospedale è stato istituito, nel 2000, un gruppo di lavoro sul triage che ha svi- luppato un sistema di triage intra-ospedaliero ba- sato sulle linee guida nazionali9 e formato da 23 flowcharts (contenute in un manuale di 70 pagine) per i principali sintomi guida. Le linee guida sul triage di Imola (LGTI), svilup- pate dal gruppo di lavoro, sono state usate dal 2001 nel nostro PS, ma non sono state mai validate pri- ma di questo studio. Gli strumenti di misura di variabili in sanità do- vrebbero essere validi e affidabili1. Da quanto ci ri- sulta, non esistono dati sulla validità e affidabilità dei modelli e linee guida italiani sul triage e ci so- no pochi studi che valutano queste caratteristiche in altri modelli di triage5-7,10-13. In questo studio abbiamo misurato l’affidabilità e la validità nel predire l’ospedalizzazione delle linee gui- da sul triage usate nel nostro Pronto Soccorso (LGTI). Metodi Disegno dello studio Questo studio osservazionale è stato condotto nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Imola dove si svol- gono circa 65.000 visite all’anno, con una percen- tuale di ricovero del 22%. Nel nostro PS, 15 infermieri svolgono un triage glo- bale usando le linee guida (LGTI) sviluppate dal nostro gruppo di lavoro sul triage, basandosi sulle linee guida nazionali del triage9. Le LGTI contemplano quattro codici colore di prio- rità (CP): CP rosso, con risposta immediata; CP Affidabilità e validità di un metodo di triage di Pronto Soccorso a 4 codici di priorità Nicola Parenti, Maria Letizia Bacchi Reggiani*, Diego Sangiorgi*, Tiziano Lenzi Dipartimento di Emergenza, Ospedale Nuovo Santa Maria della Scaletta, Imola (Bologna) *Università degli Studi di Bologna Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione emergency care journal SINTESI In Italia esiste una normativa che regola i codici di priori- tà del triage intraospedaliero (4 codici-colore) , descriven- done le caratteristiche generali e gli interventi richiesti, ma non esistono indicazioni precise su quali modelli adottare o linee guida comuni su singole presentazioni. Così ogni ospe- dale ha sviluppato proprie linee guida e raccomandazioni basate su consenso. Ma, a quanto ci risulta, non esistono, ad oggi, studi che valutino l’affidabilità e la validità delle li- nee guida e modelli di triage intraospedaliero adottati ne- gli ospedali italiani. Anche a Imola sono state sviluppate e adottate dal 2001 linee guida sul triage intraospedaliero. In questo studio abbiamo misurato l’affidabilità e la validità nel predire l’ospedalizzazione di pazienti valutati con le nostre linee guida di triage. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it giallo, verde, bianco, con risposta entro 20, 60, 120 minuti, rispettivamente. Raccolta dati Abbiamo creato scenari di triage con i dati clinici dei pazienti ammessi al nostro PS in due settimane di ottobre 2006. Abbiamo raccolto i seguenti dati per 252 pazienti (selezionandone a caso 18 per giorno): caratteristiche demografiche e cliniche, co- dice di triage infermieristico, sede e tipologia di ri- covero; dati delle schede di triage infermieristico (sintomo guida principale, modalità e orario di ar- rivo, malattie pregresse, segni vitali, scala del dolo- re numerica Numeric Rate Scale NRS = 0-10). Ogni scenario includeva l’età e il sesso del paziente, il sintomo guida principale, una breve descrizione del caso con i tempi e la modalità di arrivo in PS, ma- lattie pregresse, segni vitali, scala del dolore. I criteri di esclusione sono stati: • dati demografici e clinici incompleti negli scena- ri (furono esclusi 6 scenari, restando quindi 246 scenari di triage); • mancata assegnazione di codice di priorità degli infermieri coinvolti nello studio (non ci fu nes- suna scheda esclusa per tale motivo). Così 246 scenari furono inclusi nell’analisi finale. Participanti allo studio Cinque infermiere del nostro PS, scelte a caso, sono state sottoposte a un corso di refresh di 5 ore in un giorno, sulle nostre linee guida (LGTI). Un’infer- miera esperta di triage con più di 15 anni di espe- rienza di PS, 10 anni di esperienza di triage in PS e abilitata all’insegnamento del triage infermieristico ha assegnato indipendentemente dagli altri infer- mieri un codice colore di priorità ai 246 scenari. L’infermiera “esperta” non conosceva il codice co- lore di priorità assegnato dalla prima infermiera né quello assegnato dagli infermieri coinvolti nello studio. Il suo codice colore di priorità è stato il no- stro riferimento “standard” per il codice colore di priorità in questo studio. Gli infermieri coinvolti nello studio hanno com- pletato un questionario con i loro dati demografici e informazioni relative alla loro formazione ed esperienza di lavoro. Protocollo dello studio Dopo aver completato il corso di refresh sulle nostre LGTI, ogni infermiera ha assegnato, indipendente- mente, un codice colore di priorità ai 246 scenari, al tempo zero e dopo sei mesi. Per evitare comunicazioni tra i partecipanti gli in- fermieri hanno assegnato i codici triage lo stesso giorno, in stanze separate, in presenza di un ricer- catore. Gli scenari di triage sono stati assegnati “random” agli infermieri che partecipavano allo studio. I partecipanti potevano consultare le linee guida sul triage (LGTI). L’assegnazione è stata ri- petuta dopo sei mesi senza corsi di refresh. I dati so- no stati raccolti ed elaborati da un ricercatore che non conosceva lo scopo dello studio. Gli infermie- ri che partecipavano allo studio erano all’oscuro dello scopo dello studio, così come dei risultati in fase di elaborazione. Analisi dei dati I codici colore di priorità dell’infermiera “esperta” sono stati il nostro standard di riferimento per il co- dice di priorità in questo studio. Abbiamo calcola- to l’affidabilità inter-operatore e intra-operatore nel gruppo di infermieri coinvolti e valutato la validità delle LGTI nel predire l’ospedalizzazione. L’affida- bilità è stata misurata con il K weighted (K) con- frontando l’assegnazione dei codici tra gli infermie- ri (inter-operatore) al tempo 0 e dopo 6 mesi (intra- operatore). Abbiamo inoltre misurato l’affidabilità inter-operatore rispetto al nostro standard di riferi- mento (codice assegnato dall’infermiera esperta) con il kappa (K) tra la moda dei codici di priorità assegnati dagli infermieri coinvolti e il codice di priorità assegnato dall’infermiera esperta. Per analizzare la validità predittiva all’ospedaliz- zazione, per ogni scenario abbiamo considerato la moda tra i codici di priorità assegnati dalle infer- miere e abbiamo usato questo codice in tutti i cal- coli per la validità. Abbiamo valutato la validità del sistema di triage calcolando la sensibilità e specifi- cità a predire il ricovero dei pazienti usando i se- guenti cut-offs: codice rosso e giallo = paziente ma- lato e probabilmente da ricoverare; codice verde e bianco = meno urgente e probabilmente da dimet- tere. Abbiamo calcolato le dimensioni del campio- ne riferendoci al lavoro di Worster et al.11, antici- pando un valore di K approssimativamente di 0,8 da precedenti studi e un errore standard di 0,05. Abbiamo usato il programma STATA 9,2 (Stata- corp, Texas USA) per le analisi statistiche. Essendo uno studio osservazionale, senza interventi su pa- zienti, non è stato necessario un consenso del co- mitato etico. Comunque i pazienti e gli infermieri coinvolti hanno dato il consenso all’utilizzo dei lo- ro dati. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it Risultati Dei 246 pazienti inclusi negli scenari, 116 (47%) erano donne, l’età media era di 43,7 anni (SD±26,3). Il più frequente sintomo era il dolore addominale (25/246; 10%). Ci sono stati trentasette ricoveri: 34 in reparti non intensivi e 3 in terapia intensiva. Il numero di anni di esperienza infermieristica nel gruppo di infer- mieri coinvolti nello studio era di 15 (mediana con range: 3-15); 3 anni di esperienza in Pronto Soc- corso (mediana con range: 1-6) e 3 anni di espe- rienza in triage di PS (mediana con range: 1-6). I codici di priorità (CP) assegnati a ogni scenario sono descritti nella Figura 1. Nel 3% degli scenari valutati è stata una completa discordanza nell’assegnazione dei CP (assegnazione allo stesso scenario di CP che diffe- rivano in più di 2 livelli di priorità, ad esempio un in- fermiere aveva assegnato bianco e un altro rosso). Nel 52% degli scenari c’è stata una completa con- cordanza nell’assegnazione dei CP (tutti gli infer- mieri avevano assegnato lo stesso CP allo stesso scenario). L’affidabilità inter-operatore tra gli infermieri che avevano usato le LGTI era K = 0,73 (CI: 0,67-0,79); l’affidabilità intra-operatore era K = 0,82 (95% CI: 0,67-0,96). L’affidabilità inter-operatore tra gli in- fermieri e i CP del loro standard di riferimento era K = 0,78 (95% CI: 0,63-0,93). La sensibilità e la specificità degli scores di triage nel predire il ricovero è stata buona: sensibilità = 79 (95% CI: 73-86); specificità = 80 (95% CI: 66-94); valore predittivo positivo = 96 (95% CI: 92-99); va- lore predittivo negativo = 42 (95% CI: 29-55); ac- curatezza = 79 (95% CI: 74-85). Non ci sono stati morti tra i pazienti degli scenari. La percentuale di ricovero (valutata usando i CP) ri- spetto a ogni livello di priorità era: CP bianco = 2%, CP verde = 6%, CP giallo = 42%, CP rosso = 100%. Il trend dei ricoveri era direttamente proporzionale alla priorità dei codici triage assegnati (Figura 2). Un paziente valutato con CP bianco è stato poi ri- coverato. Discussione Il metodo di triage e le linee guida usate a Imola hanno mostrato, in questo studio, una buona affi- dabilità inter-operatore e intra-operatore nell’asse- gnazione di livelli di priorità e una buona accura- tezza nel predire il ricovero dei pazienti. Molti studi hanno valutato l’affidabilità e validità nell’assegnazione dei livelli di priorità da parte de- gli infermieri5-7,11-17, probabilmente perché un buon metodo di triage dovrebbe avere almeno que- sti due criteri18. L’affidabilità inter-operatore e intra- operatore dei sistemi di triage a 3 livelli si è mo- strata scarsa10,19,20. Ma, a quanto ci risulta, ci sono pochi studi sull’affidabilità e validità di sistemi di triage a 4 livelli di priorità. L’alta affidabilità inter- operatore delle LGTI (K = 0,73) è simile a quella mostrata da altri sistemi di triage a 5 livelli: K = 0,8 per CTAS16 e K = 0,76 per ESI6. Le LGTI hanno mo- strato una buona affidabilità intra-operatore anche con lo standard di riferimento di questo studio. A quanto ci risulta, questo è il primo studio in cui si misura l’affidabilità intra-operatore di un sistema di triage a 4 livelli. La mancanza di studi è probabil- mente dovuta alla difficoltà di analisi di questa mi- sura: lo stesso infermiere, più volte, dovrebbe asse- gnare un codice di priorità allo stesso paziente con lo stesso sintomo guida. Questa difficoltà è il moti- vo per cui abbiamo usato gli scenari in più occa- sioni. I nostri risultati supportano anche la validità nel predire i ricoveri del metodo di triage usato a Imola. Infatti la percentuale di ricovero aumenta in relazione all’aumentare del livello di priorità asse- gnato (Figura 2). Le LGTI hanno inoltre un’alta ac- curatezza nel predire il ricovero: valore predittivo positivo 96%. È difficile confrontare i nostri risultati sulla validi- tà con studi precedenti per le differenze organizza- tive e del tipo di triage (5 livelli vs 4 livelli). Cio- nonostante i nostri risultati sulla validità sono si- mili a precedenti studi sull’ESI v46,7,19. La principale limitazione dello studio è che è sta- to strutturato su scenari di triage e non su pa- zienti. Comunque, questa procedura è stata usa- ta e validata in altri studi sull’affidabilità inter- operatore dei sistemi di triage11,13,16,17. Un’altra Moda codici priorità 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bianco Verde Giallo Rosso Fig. 1 - Codici triage assegnati agli scenari. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it 33 limitazione è che abbiamo valutato la validità del metodo di triage basandoci sulla sua accuratezza nel predire i ricoveri. Ma la percentuale di ospe- dalizzazione può variare anche per altri fattori di- versi dalla gravità del paziente. Comunque, è dif- ficile stabilire i criteri di validità per la classifi- cazione di priorità al triage in assenza di un chia- ro standard di riferimento. Inoltre, i criteri usati a tal fine in questo studio sono stati adottati pre- cedentemente6,7. In conclusione, a quanto ci risulta, questo è il pri- mo studio che misura l’affidabilità e la validità nel predire il ricovero di un metodo di triage usato in un PS italiano ed è il primo studio che valuta l’affi- dabilità intra-operatore di un sistema di triage a 4 livelli. I nostri risultati suggeriscono che le LGTI hanno una buona affidabilità inter-operatore e in- tra-operatore nell’assegnare i codici di priorità al triage. Sono inoltre accurate nel predire l’ospeda- lizzazione dei pazienti valutati. Bibliografia 1. Thompson J, Dains J. Comprehensive triage. Reston Publishing Company, Reston, 1982. 2. Standards Committee Council. National Triage Scale. Emerg Med 1994; 6: 145-146. 3. Beveridge R. CAEP issues. 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ABSTRACT Italian guidelines require a 4-level in hospital triage based on an acuity scale measurement, but they don’t suggest com- mon guidelines neither which triage models to adopt. Thus each hospital developed own triage guidelines based on con- sensus. But, to our knowledge, there aren’t data on the re- liability and predictive validity of triage systems adopted by Italian Emergency Department. Also in the ED of Imola, a triage working group developed Guidelines on triage in 2001. In this study we measured the reliability and predic- tive validity of the Imola Triage Guidelines (LGTI).