untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Ancora un ruolo per la ventilazione nel BLS extraospedaliero praticato da soccorritori “laici”? La rianimazione cardiopolmonare (CPR) con com- pressioni toraciche e ventilazione rappresenta il se- condo fondamentale anello della catena della soprav- vivenza per i pazienti che sono vittima di arresto car- diaco. Evidenze sperimentali su animali (e studi os- servazionali sull’uomo) hanno recentemente messo in discussione l’efficacia delle manovre di ventilazio- ne ai fini della sopravvivenza, in quanto l’interruzio- ne delle compressioni toraciche è associata a un’im- portante riduzione del flusso coronarico e cerebrale che richiede alcuni secondi per essere ripristinato al- la ripresa del massaggio cardiaco successivo. Inoltre negli scenari extraospedalieri la rianimazione spesso non viene intrapresa dal soccorritore “laico” anche per la riluttanza a effettuare la ventilazione bocca a bocca. Queste evidenze hanno condotto nel 2005 al- le ben note modificazioni delle linee guida interna- zionali per il BLS, con il cambiamento del rapporto compressioni/ventilazioni (da 15:2 a 30:2) e con l’in- dicazione a effettuare anche soltanto le compressioni toraciche per i soccorritori “laici” che non se la sen- tono di ventilare bocca a bocca i pazienti in arresto cardiaco extraospedaliero. Pur con queste premesse, tuttavia, non era ancora ben noto quale fosse nell’uo- mo l’impatto sulla sopravvivenza di una rianimazio- ne effettuata con le sole compressioni toraciche da parte di soccorritori occasionali nell’arresto cardiaco extraospedaliero testimoniato. I ricercatori giappone- si del SOS-KANTO study group hanno voluto rispon- dere a questo quesito con uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico che ha coinvolto 58 ospe- dali dell’area di Tokyo. I risultati sono molto interes- santi: su oltre 4000 pazienti studiati, un esito neuro- logico favorevole a 30 giorni (outcome primario) si è verificato nel 6,2% dei pazienti rianimati con le sole compressioni toraciche versus il 3,1% dei pazienti ria- nimati seguendo le linee guida tradizionali (che al tempo dello studio prevedevano ancora un rapporto compressioni/ventilazioni di 15:2), p < 0,02. Nel sot- togruppo dei pazienti in cui successivamente veniva riscontrato un ritmo defibrillabile, l’esito neurologico favorevole era del 22% nei pazienti gestiti con sole compressioni toraciche rispetto al 10% nei pazienti trattati convenzionalmente. La prima analisi del de- fibrillatore automatico avveniva in media 13 minuti dopo il “collasso” in entrambi i gruppi. I pazienti non rianimati dai soccorritori laici e che hanno dovuto at- tendere l’arrivo del soccorso avanzato avevano una sopravvivenza del 2,2%. Gli Autori concludono che, sulla base di questi dati, la rianimazione con sole compressioni toraciche deb- ba essere l’approccio preferito dai soccorritori “laici” nei confronti di pazienti adulti in arresto cardiaco te- stimoniato extraospedaliero. Commento. Il lavoro ha suscitato immediato interes- se. Sullo stesso numero di Lancet, Ewy firma un edi- toriale dal titolo “Cardiac arrest. Guideline changes urgently needed”, ed elenca 8 motivazioni stringenti per cui la ventilazione non dovrebbe essere praticata nei primi minuti di un arresto cardiaco, in particola- re da personale non sanitario. L’European Resuscitation Council, da parte sua, ha inserito sul proprio sito un commento al lavoro, che mette in luce come le nuo- ve linee guida (ILCOR 2005) in parte recepiscano già questa necessità e che pertanto una revisione imme- diata, prima della data prevista del 2010, non sia ne- cessaria. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SAO-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 369: 920-926. Ewy GA. Cardiac arrest. Guideline changes urgently needed. Lancet 2007; 369(9565): 920-926. www.erc.edu Quando la TC nel trauma cranico minore? I pazienti con trauma cranico minore sono definiti da un Glasgow Coma Scale (GCS) di 13-15 (14-15 secon- Dalla letteratura e dal web Remo Melchio, Christian Bracco Dipartimento di Medicina d’Urgenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it do un’altra classificazione) e possono presentare complicanze endocraniche e necessità di intervento neurochirurgico in una ridotta percentuale di casi. Studi prospettici e di validazione hanno prodotto re- gole cliniche decisionali che consentono di identifica- re i pazienti a rischio evolutivo da sottoporre a inda- gine con TC senza mezzo di contrasto. Le regole cli- niche più note sono la NOC (New Orleans Criteria) e la CCHR (Canadian CT Head Rule): entrambe hanno presentato un’elevata sensibilità (individuano il 100% di pazienti con necessità di neurochirurgia e la maggior parte dei pazienti con danno intracrani- co), tuttavia sono dotate di una specificità non otti- male. Inoltre sono state sviluppate sui pazienti con perdita di coscienza e/o con amnesia post-traumatica, per cui non sono generalizzabili all’intera popolazio- ne con trauma cranico minore che spesso non pre- senta queste due caratteristiche anamnestiche. Gli Autori di questo studio prospettico multicentrico olandese hanno analizzato i dati provenienti da oltre 3000 pazienti di cui 243 presentavano lesioni post- traumatiche alla TC (17 hanno richiesto un interven- to neurochirurgico): l’analisi multivariata ha incluso sia le variabili utilizzate negli scores NOC e CCHR (cefalea, vomito, crisi convulsiva, intossicazione, am- nesia anterograda persistente, amnesia retrograda > 30 min, età, segni clinici di frattura del cranio o del massiccio facciale, contusione/ampia ferita cranica, deterioramento del GCS, dinamica del trauma) sia ul- teriori potenziali fattori di rischio quali presenza di deficit neurologico, terapia anticoagulante, trauma ad alta energia, convulsioni pre-traumatiche, politrau- matismo. Gli Autori hanno sviluppato così una rego- la decisionale dettagliata e una più semplice per l’in- dicazione all’uso della TC che presentano rispettiva- mente una sensibilità del 94% e del 96% e una spe- cificità del 25 e del 32% per la presenza di lesioni en- docraniche, con una sensibilità del 100% in entram- be per la necessità di intervento neurochirurgico. Commento. L’uso di regole decisionali per l’utilizzo della TC nel trauma cranico minore è raccomandato dalle linee guida internazionali. Questo studio pro- duce uno score che risulta applicabile anche ai pazien- ti che non hanno presentato perdita di coscienza o amnesia post-traumatica. Il limite dello studio, segna- lato dagli stessi Autori, è la mancanza al momento di uno studio di validazione esterna. Invitiamo a visita- re l’indirizzo web del CHIP calculator che consente di ottenere rapidamente il punteggio dello score per il paziente che stiamo valutando in Pronto Soccorso. Smits M et al. Predicting intracranial traumatic finding on computed tomography in pa- tients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med 2007; 146: 397-405. www.marionsmits.net/chip-prediction-rule Confronto tra coronaro-TC e scintigrafia per la valutazione in DEA del paziente con dolore toracico a basso rischio Ogni anno negli Stati Uniti le valutazioni in PS per dolore toracico risultano oltre sei milioni e a secon- da delle casistiche, una quota variabile dal 2 al 10% di pazienti con sindrome coronarica acuta risulta im- propriamente dimessa. Recenti studi hanno valutato la capacità della meto- dica TC di individuare lesioni compatibili con ste- nosi coronarica, identificando valori di sensibilità e di specificità rispettivamente del 95 e del 98%. Lo studio di Gallagher et al. si propone di valutare la capacità identificativa della TC, rispetto alla metodi- ca scintigrafica, nei confronti della sindrome coro- narica acuta in PS nel paziente cosiddetto a basso rischio. Oltre 80 soggetti con dolore toracico e caratteristiche clinico-strumentali compatibili con un profilo a bas- so rischio sono stati sottoposti a duplice indagine con scintigrafia e TC; i casi con alterazioni significa- tive sono stati ulteriormente indagati con metodica angiografica. Un’indagine di follow up a trenta giorni è stata condotta alla ricerca di evento cardiaco mag- giore. La metodica scintigrafica presentava valori di sensi- bilità e specificità rispettivamente del 71% e 90% a fronte di valori ascrivibili alla TC dell’86% e 92%; in relazione a tali dati gli Autori concludono sottoli- neando come la TC rappresenti uno strumento com- parabile alla scintigrafia nell’identificazione e nel- l’esclusione della sindrome coronarica acuta nel pa- ziente a basso rischio. Commento. Indubbiamente i risultati di questa analisi rappresentano uno spunto decisamente in- teressante per ulteriori indagini mirate all’identifi- cazione del ruolo della TC nella valutazione in PS del paziente affetto da dolore toracico; è da sotto- lineare come tale metodica consenta contempora- neamente l’identificazione di cause alternative ad alta mortalità di dolore toracico (dissecazione aor- tica, embolia polmonare, polmonite); è necessario però considerare che la TC fornisce un dato al mo- mento esclusivamente anatomico e non funziona- le, esponendo inoltre il paziente a un rischio con- nesso alla somministrazione di radiazioni ionizzan- ti e di mezzo di contrasto potenzialmente nefro- tossico. Gallagher M et al. The diagnostic accuracy of 64-slice computed Tomography Coronary Angiog- raphy Compared With Stress Nuclear Imaging in Emergency Department Low Risk Chest Pain Patients. Ann Emerg Med 2007; 49: 125-136. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it Riduzione di mortalità e scompenso cardiaco in pazienti affetti da Sindrome coronarica acuta dal 1999 al 2006 Trials randomizzati forniscono chiare prove di eviden- za circa l’impatto della terapia farmacologica e delle metodiche riperfusive nel paziente affetto da sindrome coronarica acuta SCA (STEMI e NSTE ACS), tuttavia ri- sulta ancora da definire il risultato dell’applicazione di tali raccomandazioni nella pratica clinica quotidiana. Fox et al. hanno analizzato su una corte di oltre 44.000 pazienti appartenenti alla casistica dello stu- dio GRACE il grado di implementazione delle più re- centi raccomandazioni circa il trattamento della SCA, osservando negli ultimi 6 anni un incremento nel ri- corso ai metodi farmacologici e riperfusivi. In parti- colare risulta incrementato l’utilizzo di beta-bloccan- ti, statine, ace-inibitori, tienopiridine, inibitori GPIIb- IIIA, eparine a basso peso molecolare. L’analisi relativa all’incidenza di episodi di edema polmonare ha permesso di dimostrare una riduzione significativa di oltre 9 e 7 punti percentuali rispetti- Responsabile scientifico Dott. Vito Cianci Dipartimento Interaziendale Pronto Soccorso – Me- dicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliera di Padova Docenti e tutors sono istruttori qualificati per corsi di formazione SIMEU Destinatari del corso Medici di Medicina Interna, Chirurgia di Accet- tazione e Urgenza, Radiologia. Massimo 25 partecipanti. PROGRAMMA SCIENTIFICO Obiettivi specifici La configurazione dei moderni Dipartimenti di Emergenza-urgenza, caratterizzati da una crescen- te tendenza alla gestione autonoma del paziente acuto fino alla sua stabilizzazione clinica, richiede sempre maggiori competenze scientifiche ai medi- ci che operano in tale settore. Si sta delineando lo “specialista nell’Emergenza” sul modello del- l’Emergency Physician, figura professionale già da tempo ben definita nei Dipartimenti di Emergen- za degli USA. Il Corso si propone di far acquisire conoscenze tecni- che e aggiornamenti in tema di ecografia su pazien- ti potenzialmente a rischio di vita o, comunque, di invalidità maggiore, nell’ambito della Medicina di Emergenza. Metodologia didattica Esercitazioni pratiche con esecuzione diretta da par- te dei partecipanti e lezioni frontali in gruppi di 5 persone per tutor. Sede e data prevista Firenze, 6-7 luglio 2007 Auditorium della Protezione Civile Via dell’Olmatello, 25 (zona aeroporto). ECM La Commissione Nazionale per la Formazione Conti- nua ha accreditato l’evento con 13 crediti formativi. Quota d’iscrizione La quota d’iscrizione di € 720,00 (€ 600,00 + IVA) comprende: il kit congressuale, il materiale didatti- co, l’ingresso in aula del Corso, l’attestato di parte- cipazione, il certificato crediti ECM, i coffee break e il lunch. Segreteria organizzativa C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Via Candido Viberti, 7 - 10141 Torino (TO) Tel. 011.37.57.38 - Fax 011.38.52.750 E-mail: clienti@cgemsformazione.it Corso di formazione in presenza ECOGRAFIA IN EMERGENZA-URGENZA 6-7 luglio 2007 V edizione Il programma dettagliato è visibile sul sito www.cgems.it nella sezione corsi di formazione in presenza. vamente nel gruppo STEMI e nel gruppo NSTEMI. Per quanto riguarda in particolare il gruppo STEMI si è inoltre osservata una riduzione nella quota di deces- si intraospedalieri pari al 18%, con un decremento nell’incidenza di shock cardiogeno del 24%. Meno eclatante appare la riduzione negli ultimi anni della quota di eventi (stroke, decesso, infarto miocardio) a un follow up condotto a sei mesi. Tale studio multicentrico osservazionale evidenzia co- me l’implementazione delle più recenti linee guida nell’ambito della SCA si associ a un’importante ridu- zione nell’incidenza di complicanze maggiori intrao- spedaliere e a una meno vistosa riduzione di eventi a medio termine. Alla luce di tali risultati appare evi- dente la necessità di una sempre maggiore precisione e rapidità nell’identificazione del paziente affetto da SCA, attraverso protocolli diagnostico-terapeutici ba- sati su di una accurata stratificazione di rischio. Fox K. et al. Decline in rates of death and Heart Failure in Acute Coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007; 297: 1892-1900.