Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 13 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Considerazioni generali Le aree di Osservazione Breve (OB) si stanno rapidamen- te affermando nei Pronto Soccorso italiani ed esteri co- me risorsa organizzativa atta a garantire maggior accu- ratezza diagnostica, riduzione dell’errore diagnosti- co-terapeutico, e quindi del contenzioso medico-lega- le, abbattimento dei costi legati a degenze ospedalie- re improprie. La cosiddetta medicina osservazionale è relativamente giovane, allo stato attuale comunque sono state individuate diverse patologie particolar- mente appropriate per essere gestite alcune ore in Pronto Soccorso prima di stabilire una destinazione definitiva del paziente, sia essa il ricovero o la dimis- sione. Per esempio non vi è dubbio che situazioni quali il dolore toracico a basso/intermedio rischio di SCA, le coliche addominali, il trauma cranico minore ben si prestino a tale scopo. Meno definita è la posi- zione che riguarda la patologia infettiva afferente ai Pronto Soccorso. Peraltro le infezioni rappresentano un problema di comune riscontro in DEA e sono fre- quentemente causa di ospedalizzazione con costi di tutto rilievo; quindi, sicuramente, esse rappresentano un’area promettente di ricerca per migliorare l’utilizzo delle risorse sanitarie e contenere i costi. Il trattamento dei pazienti con malattia infettiva si ba- sa solitamente su criteri empirici e molte sono le va- riabili che possono influire sull’esito della terapia e sulla prognosi; esistono diversi studi sull’utilizzo de- gli antibiotici a domicilio, anche per via endovenosa. La gran maggioranza dei pazienti afferenti al PS con patologie infettive in atto può essere dimessa; esiste però un gruppo di pazienti troppo malati per essere dimessi subito ma non così gravi da richiedere una lunga ospedalizzazione, così come esistono pazienti per i quali è necessario definire, se possibile, nell’ar- co di alcune ore la natura della febbre, onde decide- re sull’opportunità del ricovero; questi sono i candi- dati ideali per un periodo di osservazione e tratta- mento in OB1. Nonostante l’interesse di questo argomento, non esi- ste praticamente una letteratura Evidence Based sul- l’utilizzo dell’OB per questo genere di pazienti, né li- nee guida universalmente riconosciute. L’ identificazione del candidato ideale all’osservazio- ne richiederebbe la possibilità di predire la risposta clinica al trattamento empirico, la durata ideale della permanenza del paziente in ospedale, la presenza o meno di batteri resistenti ai comuni antibiotici, non- ché la probabilità di dimissione dopo un solo giorno di terapia: un indice in grado di predire tali risultati nella realtà non esiste. Negli studi diretti alla valuta- zione della performance dei reparti di terapia intensi- va nel trattamento delle differenti patologie, la morte è sempre considerato l’elemento di valutazione fina- le dell’outcome dei pazienti, ma tale criterio non è ido- neo per differenziare i pazienti con un grado di seve- rità di malattia assai minore. L’Osservazione Breve per i pazienti con febbre o infezioni Roberto Recupero*, Bruno Tartaglino° * Responsabile UO Pronto Soccorso POR ASL 6 – Ciriè (TO) ° Dipartimento di Medicina e DEA, ASL 6 – Ciriè (TO) SINTESI Le malattie infettive rappresentano una causa di frequente acces- so ai Pronto Soccorso ospedalieri, hanno un impatto economico e gestionale non indifferente e non di rado richiedono il ricovero dei pazienti; nonostante ciò non rientrano tra le patologie più comu- nemente destinate all’Osservazione Breve e i dati in letteratura in merito sono scarsi. In questo articolo vengono esaminate quelle pa- tologie infettive per le quali un periodo di osservazione potrebbe essere utile a evitare ricoveri impropri o dimissioni azzardate; ven- gono inoltre proposti percorsi diagnostici e terapeutici ed è ripor- tato quanto offre la bibliografia scientifica in merito. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Criteri di inclusione ed esclusione all’Osservazione Breve Devono essere esclusi da un’osservazione in OB quei pazienti che hanno una bassa probabilità di risposta soddisfacente alla terapia in tempi brevi o un’alta pro- babilità di sviluppare complicazioni. La valutazione a priori deve comprendere: • il tipo e la severità dell’infezione; • la presenza di fattori di rischio. Sono fattori di rischio: • età avanzata; • qualsiasi causa di immunosoppressione; • significativa co-morbilità. Vanno quindi esclusi i pazienti con diagnosi alterna- tive, con complicazioni, con infezioni che richieda- no drenaggio chirurgico o che siano verosimilmente sostenute da germi poliresistenti. I pazienti con malattie infettive candidati per un pe- riodo di osservazione in OB vanno dunque ricercati sia tra coloro che sono affetti da malattie infettive di moderata intensità, che possono richiedere, almeno inizialmente, trattamento per via parenterale, ma pri- vi di fattori di rischio sia tra pazienti con infezioni lie- vi, ma con uno o più fattori di rischio. In assenza di criteri definitivi, il concetto guida do- vrebbe essere: maggiore è la severità dell’infezione, più giovane e sano deve essere il paziente per poter essere di- messo dopo una breve osservazione. Esami colturali In tutti i casi di un certo impegno l’esecuzione di emocolture è raccomandata, sebbene i risultati siano spesso non soddisfacenti. Per quanto riguarda le pielonefriti, l’urocoltura va sempre eseguita prima di iniziare la terapia antibioti- ca. Nel caso delle celluliti solo l’aspirazione di mate- riale ascessuale, se disponibile, è dirimente. Terapia La terapia antibiotica in OB deve necessariamente es- sere fondata su basi empiriche, in attesa dei risultati preliminari degli esami colturali. Nella scelta dell’an- tibiotico occorre tenere in giusta considerazione le ca- ratteristiche del paziente, la sua capacità di tollerare l’infezione, il rischio di essere colpito da batteri resi- stenti agli antibiotici comunemente impiegati come prima linea, eventuali allergie, indicazione alla tera- pia parenterale o a quella orale, costi. Altro fattore da considerare è l’opportunità di inizia- re in OB terapia adiuvante (antidolorifici, antiemeti- ci, antipiretici), ossigeno-terapia nei pazienti affetti da polmonite, liquidi. Nel caso di alcune infezioni (pie- lonefriti, infezioni dei tessuti molli) i risultati della te- rapia antibiotica possono essere molto rapidi, il mi- glioramento si evidenzia in meno di 24 ore, anche se poi è necessario proseguire la terapia a casa. Diverso, come vedremo, è il caso della polmonite. Un breve periodo di osservazione serve per accertar- si dell’efficacia della terapia, inizialmente sommini- strata per via ev e quindi per os o im, prima della di- missione, oltre che accertarsi della stabilità del pa- ziente ed eventualmente risolvere alcuni sintomi sog- gettivamente mal tollerati (vomito, dolore ecc.). In caso di mancata risposta bisogna considerare al- cune possibilità: l’infezione è sostenuta da un germe resistente all’antibiotico impiegato (utilizzato natural- mente a dosaggio efficace), l’infezione è più grave o complicata del previsto, la diagnosi di infezione è sbagliata e bisogna cercare un’altra causa di febbre. La febbre in Pronto Soccorso La febbre è una causa comune di presentazione presso i PS, rappresentando dal 2 al 6% dei passag- gi totali2-4. Tra i pazienti con febbre: • il 26% ha infezioni delle alte vie respiratorie; • il 23% ha infezioni delle basse vie respiratorie; • il 10% ha infezioni gastrointestinali (perlopiù ga- stroenteriti); • l’8% ha infezioni delle vie urinarie; • il 5% ha infezioni della cute e dei tessuti molli; • una piccola percentuale è data dalla febbre da al- tre cause, meno frequenti (tumori, ematomi, trom- boembolismo, connettiviti, causa iatrogena, febbre factitia ecc.); • nel 15% dei casi la febbre è provocata da cause non immediatamente ovvie. Tra i pazienti con febbre di origine ignota, il 15% pre- senta batteriemia, il 20% ha infezioni batteriche foca- li (quasi tutti polmoniti e infezioni delle vie urinarie), il 65% ha infezioni di tipo non batterico. La radiografia del torace e l’esame delle urine permet- tono una diagnosi solo in una parte dei pazienti per i quali si positivizzeranno le emocolture, o che co- munque hanno segni di infezione batterica. È necessario non sottovalutare il fatto che alcuni pa- zienti possono essere affetti da serie malattie infettive, anche in assenza di chiari segni di localizzazione di organo. Sono state identificate alcune variabili associate a un rischio aumentato di malattia infettiva di origine batterica3: • età > 50 anni; • diabete mellito; • GB > 15.000; • granulociti immaturi > 1500. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Il fattore predittivo maggiormente significativo è l’età superiore a 50 anni. PCR, ProCalcitonina, Interleukine 6 e 8 sono state va- lutate quali possibili elementi predittivi ai fini di una diagnosi differenziale. Gli studi effettuati sull’adulto però non hanno evidenziato utilità per la differenzia- zione di pazienti con febbre dovuta a sepsi di origine batterica rispetto ad altre cause, mentre alti valori di PCR si assocerebbero a prognosi peggiore. Va ancora considerato il fattore tempo: affinché la PCR si stabi- lizzi occorrono oltre 24 ore dall’insorgenza dei sinto- mi ed è noto che tale lasso di tempo rappresenta so- litamente il limite massimo di permanenza in Pronto Soccorso dei pazienti, superato il quale occorre indi- rizzare il paziente al ricovero o alla dimissione. Nel paziente anziano anche una febbre di basso grado (< 38 °C) merita un’attenta valutazione. Altri pazienti a rischio sono i soggetti splenectomiz- zati. Quando questa categoria di pazienti presenta un’infezione clinicamente rilevante, nel 50% dei casi è rappresentata da una polmonite o da una meningite (sostenute da germi capsulati). Molti pazienti peraltro possono presentare una batteriemia primaria significa- tiva e sintomi di accompagnamento aspecifici, come malessere generale, mialgie, nausea, vomito, dolori ad- dominali. È stato stimato che un soggetto splenecto- mizzato di 20 anni, pur avendo un’aspettativa di vita di 70 anni, abbia una probabilità 16 volte superiore al normale di morire di sepsi. Poiché il trattamento anti- biotico precoce è l’unico modo di ridurre morbilità e mortalità, questo dovrebbe essere intrapreso senza in- dugio, in attesa del risultato degli esami colturali5. Non ci sono studi sulla gestione dei pazienti splenecto- mizzati con febbre in Pronto Soccorso. Se il paziente appare in buone condizioni ed è probabile che abbia contratto un’infezione virale, appare ragionevole esegui- re due emocolture, somministrare un antibiotico ev e os- servare il paziente per 24 ore; se le emocolture restano negative e il paziente sta bene, può essere dimesso. Nei pazienti affetti da HIV, nelle fasi iniziali della ma- lattia (conteggio dei CD4 > 250), cause e valutazione della febbre sono analoghe alla popolazione di pari età, fatta eccezione per un aumento di incidenza di polmoniti comunitarie e tubercolosi. Con la progres- sione della malattia, divengono più frequenti le infe- zioni da agenti opportunistici. Occorre sempre man- tenere un alto indice di sospetto nei confronti di lo- calizzazioni a carico del sistema nervoso centrale. Con il progredire della malattia, nonostante l’aumen- to di rischio nei confronti di malattie infettive seve- re, in molti casi di febbre è piuttosto frequente che non emergano chiare cause, anche dopo approfon- diti esami6-7. Se il paziente appare stabile clinicamen- te, dopo un iniziale work up, può spesso essere dimes- so e seguito ambulatorialmente. Alla luce di quanto esposto, si potrebbe proporre il protocollo presentato in Tabella 1 per i pazienti in DEA con febbre di origine incerta. Infezioni dei tessuti molli e della cute Devono essere esclusi dall’osservazione e ricoverati quei pazienti che hanno bassa probabilità di rispon- dere rapidamente al trattamento antibiotico o che ne- cessitano di drenaggio chirurgico. Vanno escluse poi diagnosi alternative: particolare attenzione va posta nei confronti della fascite necrotizzante, del cancroi- de, del linfogranuloma venereo (Tabella 2). Gli agenti batterici in causa nelle infezioni della cute e dei tessuti molli sono generalmente Gram positivi e un trattamento con un β-lattamico o un macrolide è molto spesso efficace, eventualmente può essere utile aggiungere clindamicina in caso di mancata risposta8. Lo scopo dell’osservazione per 12-24 ore è iniziare il trattamento, osservare la risposta clinica, eseguire i necessari controlli, istruire il paziente per la prose- cuzione della terapia a domicilio. TAB. 1 Protocollo per i pazienti in DEA con febbre di origine incerta. Ricovero Pazienti con febbre ed evidenza di sepsis syndrome: tachip- nea, stato confusionale, ipotensione Infezioni in tossicodipendenti Pazienti anziani, specie se con formula leucocitaria spostata a sinistra Pazienti neutropenici, tranne quelli a basso rischio e se l’onco- logo è d’accordo con terapia antibiotica domiciliare Osservazione Pazienti HIV + privi di segni focali, che appaiano stabili Pazienti > 50 anni che appaiano clinicamente stabili, che ab- biano una situazione sociale sicura e possano avere follow-up* Pazienti asplenici con emocolture negative e stabili, con fol- low-up* Pazienti affetti da co-morbilità con forme infettive lievi* Dimissione Pazienti con meno di 50 anni e privi di fattori di co-morbidità *Controllare PCR, GB, Formula Leucocitaria Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Pielonefriti Tutti i pazienti con pielonefrite dovrebbero effettuare un esame delle urine, un’urinocoltura e un’ecografia dell’addome; per le donne in età fertile, è utile anche un test di gravidanza. Come sempre occorre ricercare eventuali cause di febbre alternative alle infezioni. Vanno esclusi dall’osservazione quei pazienti che hanno basse probabilità di rispondere rapidamente al trattamento antibiotico (Tabella 3). L’agente eziologico di gran lunga più frequente in causa nelle pielonefriti è l’Escherichia Coli. Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di un trattamento con trimetoprim/sulfametossazolo, eventualmente prima ev poi per os, in donne non gravide, più re- centemente sono stati indicati i chinolonici (anche se sono segnalati sempre più frequentemente casi di re- sistenza). Il ceftriaxone è una buona scelta nel caso di donne gravide con pielonefrite. Indicati in caso di infezioni difficilmente eradicabili anche gli amino- glicosidi, somministrabili però solo per via paren- terale9-12. Gastroenteriti La diarrea rappresenta la seconda causa di assenza dal lavoro negli Stati Uniti con un costo stimato di 608 milioni di dollari all’anno. In uno studio americano del 1988 su 8,2 milioni di persone che si rivolsero al medico, solo il 3% venne ricoverato. È quindi raro che un adulto sano debba essere rico- verato per diarrea acuta e gastroenterite. Le misure di supporto, in particolare l’idratazione ev, rappresentano le fondamenta della terapia. Periodi protratti di diarrea e vomito possono, tutta- via, causare una significativa ipovolemia, spesso inap- parente. Come sempre i grandi anziani e alcuni sog- getti con co-morbidità (in particolare, secondo quan- to riporta la letteratura, pazienti affetti da anemia a cellule falciformi, portatori di protesi valvolari, by- passati e splenectomizzati) sono a maggior rischio e spesso devono essere ricoverati13-16. Un discorso a parte meritano i bambini: quelli con una disidratazione superiore al 10% sono a rischio di shock e devono essere ospedalizzati (Tabella 4)17. Spesso la causa della diarrea è virale, non bisogna pe- rò dimenticare quelle batteriche e protozoarie. Considerare la diarrea da Clostridium difficile nei sog- getti che hanno assunto antibiotici. Alcuni segni e sintomi sono più frequenti nel caso di diarree da causa batterica: • > 15 evacuazioni al giorno; • malattia da meno di una settimana; • feci sanguinolente; • temperatura > 37,8 °C; TAB. 2 Protocollo per pazienti in DEA con infezioni dei tessuti molli o della cute. Ricovero Ulcere croniche già trattate con antibiotici Infezioni + corpi estranei ritenuti Vasculopatie periferiche, stasi venosa cronica, diabete Ascessi Concomitante osteomielite Osservazione* Infezioni successive a morsi di animale Lesioni in aree ad alto rischio di raccolta ascessuale (che va esclusa) quali zona periorbitale, mano, collo, artico- lazioni, scroto, zona perineale Lesioni cutanee estese in soggetti senza altri fattori di ri- schio Dimissione Lesioni cutanee di estensione limitata in soggetti privi di fattori di rischio *ed eventualmente controllo chirurgico TAB. 3 Protocollo per pazienti in DEA con pielonefrite. Ricovero Pazienti con ostruzione meccanica o funzionale delle vie urinarie Monoreni Trapiantati Ascessi perirenali Pielonefrite enfisematosa Pazienti con anemia a cellule falciformi Necrosi papillare Osservazione Maschi Donne gravide Pazienti cateterizzati Pazienti con infezioni ricorrenti Diabetici Dimissione Donne giovani, non gravide, dopo iniziale trattamento antibiotico ev possono essere dimesse con prescrizione di antibioticoterapia per os Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it in circa il 22% dei casi. In questi casi il tamponamento cardiaco è un’evenienza piuttosto frequente. La pericar- dite purulenta si accompagna solitamente a un quadro di tipo settico24. Una pericardite è stata segnalata con fre- quenza in aumento in pazienti con HIV e nel 40% dei casi si complicherebbe con tamponamento cardiaco25-26. La pericardite calcifica si accompagna a segni clinici di scompenso cardiaco congestizio. La pericardite ricorren- te si presenta nel 15% dei pazienti, viene segnalato che il tamponamento cardiaco sia un evento estremamente infrequente nelle recidive di pericardite27. Poiché il tamponamento cardiaco è l’evento più te- muto in un paziente con pericardite, un elemento ir- rinunciabile di valutazione è la possibilità di esegui- re un ecocardiogramma in Pronto Soccorso. Di soli- to il versamento pericardico si forma lentamente e altrettanto progredisce; tuttavia, non è impossibile che un tamponamento si manifesti improvvisamente. In linea di massima la maggior parte degli Autori è d’accordo con la possibilità di dimettere, dopo un breve periodo di osservazione, pazienti con versa- menti pericardici di modesta entità, programmando un follow-up a breve. I pazienti con versamenti co- spicui devono essere ricoverati. Polmonite Acquisita in Comunità La Polmonite Acquisita in Comunità (CAP) è la prin- cipale causa di morte nel mondo (4,5 milioni/anno per infezione delle basse vie respiratorie), la 6a negli USA e in Europa; è inoltre la più importante causa di morte infettiva negli USA e in Europa. TAB. 4 Protocollo per pazienti in DEA con gastroenterite. Ricovero Pazienti con instabilità emodinamica non correggibile in Pronto Soccorso Nausea e vomito incoercibili Grandi anziani con ipovolemia > 10%, alterazioni dello stato di coscienza, shoccati, con ileo Bambini con deplezione di volume > 10% Situazioni sociali instabili Pazienti immunocompromessi Osservazione Bambini con deplezione di volume < 6-8%, che tolleri- no assunzione di liquidi per os, dopo iniziale reidratazio- ne in Pronto Soccorso Adulti dopo iniziale reidratazione ev e controllo dei sin- tomi con terapia Correzione di eventuali disturbi idroelettrolitici e/o del- l’equilibrio acido/base Dimissione Bambini con diarrea, deplezione di volume < 3%, che tollerino assunzione orale di liquidi Adulti non ipovolemici che tollerino introduzione di li- quidi per os • sangue rosso vivo nelle feci; • leucociti fecali; • rilassatezza sfinterica. Come sempre occorre ricercare con cura eventuali cause alternative, non infettive, di diarrea. Un’esplorazione rettale e un esame delle feci dovreb- bero sempre essere eseguiti in pazienti con diarrea. Pericarditi Il paziente con pericardite in Pronto Soccorso com- porta diverse difficoltà per il medico. La prima è che la sintomatologia può essere confusa con altre pato- logie, anch’esse allarmanti: coronaropatie, embolia polmonare ecc. La seconda difficoltà è chiarirne la causa, poiché l’evoluzione può essere differente. Infine occorre determinare il rischio di complicanze a breve termine, prima fra tutte il tamponamento cardiaco18-23. Peraltro un work up estensivo volto a determinare l’eziopatogenesi della pericardite in Pronto Soccorso non è possibile e forse nemmeno sempre necessario, giacché nella maggioranza dei ca- si si tratta di forme virali o idiopatiche (Tabella 5). Una causa eziologica certa di pericardite viene accertata TAB. 5 Protocollo per pazienti in DEA con pericardite. Ricovero Pazienti con tamponamento cardiaco Pazienti con pericardite purulenta, provata o presunta Pazienti in cui il sospetto di coronaropatia non sia stato escluso con certezza Pericarditi di origine neoplastica Calcificazioni pericardiche e segni di scompenso cardia- co congestizio e/o ascite Osservazione Pericarditi virali o idiopatiche con versamento pericar- dico lieve o moderato Dimissione Pericarditi virali o idiopatiche con minimo o assente ver- samento pericardico Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it L’impatto economico della polmonite acquisita in co- munità è sicuramente rilevante: negli USA si registra- no circa 4 milioni di diagnosi negli adulti e 1 milio- ne di ricoveri all’anno (1996) con un costo stimato di 9 miliardi di dollari all’anno. La mortalità della CAP varia tra 0% e 26%, è quindi critico riconoscere i pazienti a rischio. La scelta della sede di cura (domicilio versus ospedale) è importante e spesso non facile. Va considerato che un’ospedalizzazione inopportuna presenta non pochi effetti indesiderati: aumenta i costi di 15-20 volte, oc- cupa posti-letto, espone i pazienti a rischi iatrogeni. Occorre quindi dotarsi di uno strumento predittivo for- te: fortunatamente esiste il Pneumonia Severity Index (PSI) che è stato validato su più di 50.000 pazienti sia ricoverati sia dimessi (Tabelle 6 e 7). È possibile consul- tare in rete il sito: http//ursa.kcom. edu/CAPcalc/ default.htm, che permette di calcolare il PSI. Un trial eseguito in 19 ospedali in cui il PSI è stato im- plementato ha documentato un minore ricovero di pazienti a basso rischio (31% versus 49%), nessuna differenza nei ricoveri di pazienti ad alto rischio, nes- sun aumento di morte, complicanze, riammissioni. Accanto allo score numerico previsto, occorre, tutta- via, tenere conto di criteri non codificati congiunta- mente a un buon giudizio clinico. I criteri non codificati sono i seguenti: • difficoltà alla classificazione; • ostacoli alla terapia domiciliare e compliance non certa; • indigenza, isolamento sociale e impossibilità all’as- sistenza da parte di congiunti; • alterazioni psichiche o cognitive; • alcolismo; • presenza di nausea o vomito; • immunodepressione, HIV, asplenia; • diabete mellito; • malattie neuro-muscolari; • insufficienza renale; • malattie polmonari già note; • tossicodipendenza ev. Esaminando la letteratura nel tentativo di reperire evidenze sul trattamento in OB della CAP, si scopre una pressoché totale mancanza di trial e quindi l’im- possibilità di fare affermazioni che siano supportate da criteri Evidence Based. Abbiamo preso in conside- razione trial che fossero attinenti all’argomento, an- che se non direttamente riguardanti l’OB e linee gui- TAB. 6 Score per l’assegnazione delle classi (Patient Outcomes Research Team - PORT). Anagrafica Età (M p = anni / F p = anni – 10) Proveniente da struttura socio-assistenziale 10 Co-morbidità Neoplasia 30 Epatopatia 20 Malattia cerebro-vascolare 10 Nefropatia 10 CHF 10 Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR ≥ 30 atti/min 20 PAO sist. < 90 mmHg 20 Temperatura < 35 o > 40 °C 15 FC ≥ 125 bpm 10 Laboratorio e radiologia pH < 7,3530 Urea > 30 mg/dl 20 Na+ < 130 mmol/l 20 Glicemia > 250 mg/dl 10 Ht < 30% 10 PaO2 < 60 mmHg 10 Presenza di versamento pleurico 10 TAB. 7 Stratificazione delle classi di rischio. Rischio Classe Punteggio mortalità % Basso I si veda algoritmo (Figura 1) 0,1 Basso II ≤ 70 0,6 Basso III 71-90 2,8 Medio IV 91-130 9,3 Alto V > 130 29,2 Questo modello predittivo è utile per la decisione iniziale sul luogo di cura, ma deve essere applicato congiuntamen- te al giudizio clinico RICOVERO CLASSE II - V CLASSE I ESISTONO CRITERI NON CODIFICATI? PORT SO2 > 90% SO2 < 90%età > 50 aa - alterazione stato mentale - FR 30 min - FC 125 bpm - PA < 90 mmHg - T < 35 > 40 °C no Fig. 1 - Algoritmo per l’assegnazione delle classi PORT (Livello di evi- denza II). CAP Copatologie: - neoplasie - epatopatia - nefropatie - CHF - malattie cerebrovascolari no sì no sì sì Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it da (LG) che propongono l’OB per sottogruppi di pa- zienti, basandosi però unicamente sul parere degli estensori delle LG stesse. Che cosa dicono i trial? • Early discharge of infected patients through ap- propriate antibiotic use. Arch Intern Med 2001; 161: 61-65. 223 pazienti con cellulite, pielonefrite, CAP sono sta- ti dimessi più precocemente (–1,7 gg), con maggiore soddisfazione, più rapida ripresa dell’attività lavorati- va, assenza di riammissioni se trattati da infettivolo- gi versus internisti. Conclusioni: un efficiente uso degli antibiotici rende più rapida la dimissione senza peggiorare l’outcome. • Rosón B et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with CAP. Arch Intern Med 2004; 164: 502-508. Studio su 1383 pazienti non immunocompromessi affetti da CAP. Si intende per early failure (EF) la mancata risposta o peggioramento entro 48-72 ore. Fattori indipenden- ti associati a EF (6%): età > 65 anni (OR 0,35), pol- monite multilobare (OR 1,81), terapia ATB discor- dante da LG (OR 2,51), legionellosi (OR 2,71), PSI > 90 (OR 2,75), CAP da Gram negativi (OR 4,34). Conclusioni: per evitare un’EF occorre un’accura- ta valutazione clinica, sospettare patogeni non co- muni, attenersi alle LG per la scelta ATB. • Mundy LM et al. Early mobilisation of patients ho- spitalized with CAP. Chest 2003; 124: 883-889. 458 pazienti ricoverati per CAP: la mobilizzazione nelle prime 24 ore non peggiora l’outcome e riduce la durata della degenza (–1,1 giorno). Conclusioni: come per altre malattie, la mobiliz- zazione precoce non peggiora l’outcome e riduce la durata del ricovero. • Sanders WE. Am J Med 1991; 91: 261-266. • Gentry LO. Am Rev Respir Dis 1992; 45: 31-35. • Siegel RE. Chest 1996; 110(4): 965-971. Questi e altri trial hanno dimostrato che un precoce passaggio alla terapia per os: – permette di ridurre le giornate di degenza; – non peggiora la prognosi; – in alcuni casi, migliora l’outcome; – riduce nettamente i costi. • Ethan A et al. Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia. Arch Intern Med 2002; 162: 1278-84. 680 pazienti ricoverati per CAP e dimessi rapidamen- te e quindi più instabili (quicker and sicker). Gli Autori hanno cercato un sistema oggettivo per misurare l’ap- propriatezza della dimissione. Ecco i principali fattori di instabilità presenti 24 ore prima della dimissione: – temperatura > 37,8 °C; – FC > 100 bpm; – FR > 24 atti/min; – PAOS < 90 mmHg; – SpO2 < 90%; – incapacità all’alimentazione; – stato mentale alterato. End points: morte, riammissione, inabilità a 30 giorni Risultati: Instabilità eventi nessuna 10,5% 1 13,7% 2 o + 46,2% Conclusioni: l’instabilità si associa a outcomes av- versi; occorrono pertanto criteri oggettivi per di- mettere; lo sforzo di ridurre la durata della degen- za non deve incidere sulla sicurezza. • Ethan A et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with CAP. JAMA 1998; 279: 1452-54. 686 pazienti adulti ricoverati per CAP. Tempo medio per la stabilità dei cinque segni vitali: FC < 100 bpm: 2 gg; PAS > 90 mmHg: 2 gg; FR < 24atti/min: 3 gg; SpO2 > 90%: 3 gg; Temperatura < 37,2 °C: 3 gg. Ottenuta la stabilità meno dell’1% dei pazienti anda- va incontro a successivo peggioramento. Conclusioni: è sicuro dimettere rapidamente que- sti pazienti, ma i tempi per la stabilizzazione dei parametri non sono compatibili con quelli dell’OB. Il ruolo della Proteina C Reattiva (PCR) È una proteina della fase acuta stimolata principal- mente dall’IL-6, non è specifica per i diversi processi flogistici, deve quindi essere inquadrata nel contesto clinico. Avvenuto lo stimolo, la sintesi inizia dopo 6 ore e raggiunge il picco a 48 ore; cessato lo stimolo la concentrazione cala rapidamente (emivita 19 ore). In topi infettati e trattati con antibiotici la PCR ritor- na verso la norma in 24 ore. • PCR e polmonite • Valore prognostico: una PCR > 10 è un fattore di ri- schio indipendente di morte in pazienti (> 65 an- ni)28 con polmonite, pazienti con PCR più eleva- ta hanno febbre per più giorni, degenze più lun- ghe, guarigioni (cliniche o radiologiche) più len- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it te. Livelli di PCR > 11 correlano con la necessità di ricovero. • Valore diagnostico: una PCR < 1,1 esclude la CAP (sensibilità 94%, specificità 95%). Con quadro cli- nico suggestivo per polmonite: PCR > 3,3 correla con la conferma diagnostica (sensibilità 83%, spe- cificità 44%). Polmoniti acquisite in comunità a eziologia pneumococcica o da Legionella presenta- no spesso PCR > 1629. Che cosa dicono le linee guida? Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Community-acquired pneumonia in adults, 2003. I pazienti con PSI < 90 (classi I-III) solitamente sono trattati a domicilio. Altri fattori possono modificare la decisione: • giudizio clinico; • capacità all’assunzione per os; • abuso di sostanze; • stato mentale; • capacità a svolgere le attività quotidiane; • preferenza del paziente. Considerare (specie per pazienti con score 71-90): • osservazione per 24 ore; • ricovero; • trattamento domiciliare con antibiotici ev. ACEP. Clinical policy for the management and risk strat- ification of CAP in the ED, 2001. • Determinare lo score di PORT (PSI). • I pazienti in classe I-III hanno una mortalità < 1%: trattamento antibiotico domiciliare. • In caso di vomito considerare una breve osserva- zione. • Considerare l’osservazione di 24 ore per la classe III. • Età e sesso da soli non determinano la classe di gravità. American Thoracic Society. Guidelines for the manage- ment of adults with CAP, 2001. • Valutare il rischio mediante score. • La decisione se ricoverare o no rimane un’arte del- la medicina. Anche se tutti i criteri di ricovero non sono soddisfat- ti, ma le condizioni generali del paziente non paiono soddisfacenti: tenerlo in osservazione per 24-48 ore. Roberts R. Management of patients with infectious diseases in an ED Observation Unit. Em Med Clin North Am 2001; 19: 187-207. Non esistono indici in grado di predire l’outcome al trattamento in OB. Occorre escludere quei pazienti con bassa probabilità di risposta. Valutare: • tipo e severità dell’infezione (aspirazione, varicel- la, TB); • fattori di rischio del paziente (cancro, immunode- pressione, AIDS, IRC, asplenia, infezioni nosoco- miali, alcolismo, diabete, grandi vecchi, CAD, CHF, cirrosi, valvulopatie). Sono pazienti idonei all’OB: • quelli con infezione moderata senza fattori di ri- schio, ma sintomatici; • quelli con infezione lieve con 1 o + fattori di ri- schio. IDSA. Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults, 2003. La decisione della sede del trattamento avviene nel 75% dei casi in DEA. La scelta si basa su tre passaggi: • valutare ogni precedente condizione che compro- metta la sicurezza del trattamento domiciliare; • calcolare PSI: classi I-III a domicilio; • giudizio clinico. Secondo le linee guida BTS Good Practice in DEA/OB Sulla base di quanto si può desumere dai trial e dal- le linee guida, ecco alcune indicazioni per una buo- na gestione dei pazienti con polmonite comunitaria in OB. • Indagini da eseguire: – laboratorio: emocromo + formula, crea, azote- mia, Na, K, AST, ALT, glicemia, PCR; – emocolture se ricoverato (prima di ATB); – inutile l’esame dell’escreato (Gram e colturale); – pulsossimetria (a tutti); – EGA arteriosa solo se: ◆ pneumopatici noti; ◆ pazienti con alterazione della coscienza; – Rx torace (a tutti). NB: nessuna specificità delle caratteristiche cli- niche e dell’Rx per distinguere tra forme tipi- che e atipiche. • Valutare rischio secondo Pneumonia Severity Index (PSI). • Valutare la presenza di criteri non codificati. • Applicare il buon giudizio clinico. • Decisioni necessarie: – domicilio; – OB; – ricovero in reparto; – ricovero in ICU. A tutti: • ATB entro 4 ore. • Trattamento ATB empirico secondo le LG. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it – Solo 30% di diagnosi eziologiche nel mondo reale. In caso di dimissione Informazione scritta alla dimissione: • terapia da assumere e modalità; • attività consentite; • motivi di allarme; • cessazione dal fumo; • piano di follow-up; • rivalutazione clinica a 3 gg (+ PCR); • controllo radiologico a 2-4 settimane. Sintesi • Tutti concordano nell’opportunità di trattare a do- micilio pazienti con PSI < 90 (classi I-III, eventua- le ricovero breve per la classe III). • Anche dove l’applicazione del PSI è stata imple- mentata viene ricoverato il 30% di pazienti con basso score index. • L’applicazione di score deve supportare ma non so- stituire il giudizio clinico. • Occorre considerare globalmente il paziente che, anche se a basso rischio, può avere importanti con- troindicazioni alla dimissione: di tipo medico (sple- nectomia) o psicosociale (non si alimenta, fa abuso di sostanze, non è in grado di badare a se stesso…). • Il tempo perché si stabilizzino i segni vitali è > 48- 72 ore (troppo lungo per l’OB). • L’alterazione dei segni vitali (cinque!), l’incapacità all’alimentazione, lo stato mentale alterato si asso- ciano a outcome sfavorevole (specie per 2 o +). • La decisione del luogo di cura rimane un’arte del- la medicina. • L’osservazione può essere volta all’accertamento del- la capacità del paziente ad assumere la terapia a do- micilio o a organizzare un trattamento domiciliare adeguato, a risolvere alcuni sintomi, a verificare la tol- lerabilità dell’ATB, a monitorare alcuni parametri. Conclusioni Obiettivi: • dimettere con maggiore sicurezza; • ricoverare con maggiore appropriatezza. Target per OB: • pazienti a basso rischio di complicanze: – classi PSI: I-III; – ≤ 1 fattori di instabilità; – assenza di fattori di rischio rilevanti; – bassa probabilità di patogeni resistenti o inusuali; – assenza di sospetto per diagnosi differenziale non escludibile in 24 h; – non complicanze; – PCR < 10 (criterio non codificato); • pazienti per i quali tuttavia una dimissione imme- diata non è possibile/prudente: – escludere diagnosi alternativa (TEP, cancro, TB) se fattibile in tempi rapidi (per es. TC torace, ED venoso/CUS, BK su escreato…); – ottenere un miglioramento soggettivo (ATB, idratazione, antipiretici, antiemetici); – valutare entità di co-morbidità; – pazienti con variazioni rilevanti di una sola va- riabile allo score (per es. notevole tachicardia); – pazienti con vari parametri ancora nella norma, ma borderline (per es. PA 91 mmHg, FR 28 at- ti/min, FC 120 bpm); – pazienti con SpO2 ancora nella norma ma 90-92%; – rassicurare/assecondare il paziente. Bibliografia 1. Roberts R. Management of patients with infectious diseases in an emergency department observation unit. Emerg Med of North Am 2001; 19: 187-207. 2. Keating HJD et al. Effect of aging on the clinical significance of fever in ambulatory adult patients. J Am Geriatr Soc 1984; 32: 282-287. 3. Mellors JW et al. A simple index to identify occult bacterial infec- tion in adults with acute unexplained fever. Arc Int Med 1987; 147: 666-671. 4. Manning LV, Tonquet R. The relevance of pyrexia in adults as pre- senting symptom in the accident and emergency department. Arc Emerg Med 1988; 5: 86-90. 5. Styr B. Infection associated with asplenia: risk, mechanism and pre- vention. AM J Med 1990; 88: 33N-42N. 6. Sepkowitz KA et al. Fever among outpatients with advanced hu- man immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 1993; 153: 1909-12. 7. 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This article examines those infectious patholo- gies for which an observation period could be useful in avoiding improper hospitalisation or risky discharges; it also suggests di- agnostic and treatment pathways and reports on the available scientific literature. EMERGENZE NEUROLOGICHE Un approccio orientato sui sintomi G.L. Henry, A. Jagoda, N.E. Little, T.R. Pellegrino Il delicato equilibrio fra il banalizzare il sintomo di un paziente e l’essere parte- cipi di accertamenti diagnostici esagerati è ancora la capacità più importante che un medico d’urgenza possa avere. La vera funzione di questo libro è quella di consentire una migliore com- prensione di questo atto di equilibrio, e di essere un aiuto per identificare ve- locemente, valutare, stabilizzare, trattare e gestire una gamma completa di sin- tomi neurologici. 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