emergency 5 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it Nei traumi toracici di grado severo le lesioni di più frequente riscontro sono a carico della gabbia tora- cica, essendo questa la prima linea di difesa degli organi endotoracici, e interessano soprattutto lo sterno e le coste con incidenza del 40% dei casi1. Le fratture dei segmenti scheletrici della gabbia to- racica possono essere responsabili di gravi compli- canze, quali le lesioni dei tronchi sovra-aortici o del plesso brachiale in caso di coinvolgimento delle prime coste, oppure lacerazioni degli organi ipo- condriaci in caso di frattura degli ultimi archi co- stali. Vanno inoltre incluse anche le contusioni pol- monari, lo pneumotorace, l’emotorace e l’emoperi- cardio. In caso di assenza di fratture scheletriche e con un radiogramma del torace negativo, è fre- quente un inevitabile calo di preoccupazione da parte dell’équipe del Dipartimento di Emergenza (DEA) che ha in gestione il paziente. In questo ar- ticolo viene presentato il caso di un uomo di 42 an- ni che, in seguito a un politrauma, sviluppa tardi- vamente un voluminoso ematoma mediastinico a sua volta responsabile di tamponamento cardiaco. Il paziente si presenta in DEA senza evidenza di fratture a carico dello sterno e dell’emicostato e con un radiogramma toracico negativo. Caso clinico Un uomo di 42 anni, operaio edile, viene portato in DEA dall’ambulanza del 118 in seguito a un in- cidente sul lavoro: durante una manovra di scarico di materiale per l’edilizia, da un furgone perde l’e- quilibrio e, cadendo a terra, viene investito da una sbarra in acciaio di circa 80 kg che lo colpisce an- teriormente sulla regione toracica. Voluminoso ematoma mediastinico post- traumatico: presentazione tardiva nel DEA SINTESI I traumi del torace rappresentano una quota rilevante del- le emergenze radiologiche, risultando potenzialmente a rischio di gravi complicanze. Le più comuni evenienze di sanguinamento post-traumatico a livello mediastinico so- no dovute a rottura di piccoli vasi mediastinici, fratture sternali o costali, lacerazioni dell’arteria mammaria o delle intercostali. Meno frequenti sono la rottura dell’aor- ta e dei vasi sovra-aortici. La comparsa di un ematoma mediastinico, soprattutto se di discreta entità, presenta due problematiche cliniche fondamentali. La prima, di ti- po emodinamico, è dovuta alla perdita improvvisa di un ingente volume di sangue; la seconda, anch’essa con ri- svolti indirettamente emodinamici, è relativa alle conse- guenze della compressione da parte della raccolta sulle strutture del mediastino. Il caso che viene qui presentato Luciano Cardinale, Sandro Massimo Priola, Antonio Prato, Giovanni Volpicelli*, Cesare Fava SCDU Radiologia e *Medicina d’Urgenza, Ospedale San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO) riferisce di un paziente che, inizialmente stabile e con in- dagini radiologiche di routine negative, sviluppa tardiva- mente un voluminoso ematoma mediastinico, a sua volta responsabile di tamponamento cardiaco, svelati grazie al- l’impiego della Tomografia Computerizzata Multidetet- tore (TCMD) e meritevoli di trattamento chirurgico d’ur- genza. La TCMD è comunemente considerata la metodi- ca gold standard nel trauma toracico grave. Se utilizza- ta in modo ottimale adottando una tecnica multifasica si possono ottenere informazioni dettagliate sulla presenza di lesioni vascolari mediante il riconoscimento dei segni di sanguinamento attivo o di complicanze a carico di organi vitali come il cuore, organo in passato trascurato negli studi con TC standard, ma oggi molto meglio valutabile grazie ai progressi tecnologici. casi clinici emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it casi clinici Alla prima visita il paziente riferisce soltanto un do- lore gravativo persistente in sede retro-sternale, senza fatica respiratoria. Il paziente si presenta in buone condizioni generali, eupnoico. La pressione arteriosa risulta 140/92, la frequenza cardiaca 92 battiti/minuto ritmica, l’ossimetria 99% in aria am- biente. L’esame obiettivo generale risulta nella nor- ma. Gli esami di laboratorio di routine sono tutti nella norma compreso l’emocromo. Vengono ese- guiti radiogrammi del torace, dello sterno e degli emicostati, che non rivelano fratture o segni pato- logici a livello dei campi polmonari o del fascio car- dio-mediastinico (Figura 1). L’elettrocardiogramma risulta nella norma. Un’ecografia cardiaca e polmo- nare dimostra l’assenza di versamento pericardico o pleurico e segni di contusione polmonare. No- nostante l’esito negativo dei primi accertamenti e le condizioni apparentemente stabili, in considera- zione della cinetica dell’incidente, prudenzialmen- te viene deciso di tenere il paziente in osservazio- ne per 5 ore in DEA. Poco prima della dimissione, a distanza di 4 ore dall’ingresso in ospedale, il paziente accusa im- provvisamente forti dolori al petto che si localizza- no in sede parasternale a destra, irradiandosi an- che al dorso. A una rivalutazione clinica, il pazien- te si presenta anche lievemente ipoteso con valori di 100/70 e tachicardico ritmico con 115 battiti/ min, eupnoico e con una normale ossimetria in aria ambiente. La ripetizione di una radiografia stan- dard del torace rivela la comparsa di un allarga- mento mediastinico (Figura 2). A questo punto, viene deciso di portare il paziente presso i locali della Radiologia per un approfondimento diagno- stico mediante TC. Viene impostato dal radiologo un esame dinamico con tecnica multifasica utiliz- zando un’apparecchiatura multidetettore a 64 stra- ti. Questa tecnica consiste nell’effettuazione di uno studio preliminare precedente all’infusione di mez- zo di contrasto, seguito da 3 acquisizioni rispetti- vamente in fase arteriosa, venosa e tardiva. L’esame ha dimostrato la presenza di una voluminosa rac- colta mediastinica localizzata in sede retro-sternale, associata a versamento pleurico bilaterale. La den- sità elevata (70 UH) della raccolta mediastinica e del versamento campionabile nell’acquisizione ba- sale ne dimostra la natura ematica. Dopo infusione di mezzo di contrasto si sono evi- denziate due piccole aree di spandimento del con- trasto in sede retrosternale e parasternale a destra (Figura 3). L’arteria mammaria, pur decorrendo nel- le vicinanze, risulta per fortuna indenne. La pro- gressione e la sede dello spandimento orientano ver- so un danno vascolare di natura arteriosa a carico di piccoli rami anastomotici che circondano l’arteria mammaria e i rami intercostali. In fase tardiva del- l’esame, si riconosce un altro spandimento a livello della superficie pleurica a destra, lato del versamen- to più cospicuo (Figura 4). L’ematoma mediastini- co risulta talmente voluminoso da comprimere l’a- Fig. 1 - Radiografia del torace in proiezione P-A senza evidenti alte- razioni patologiche sia a livello polmonare sia mediastinico. Fig. 2 - Radiografia del torace eseguita a paziente supino con com- parsa di allargamento mediastinico sul versante sinistro a livello del- la finestra aorto-polmonare. Appare deformata e ingrandita anche l’immagine cardiaca. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. casi clinici 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it trio sinistro contro la colonna vertebrale, renden- dolo così deformato da suggerire la presenza di un tamponamento extrapericardico (Figura 3). La modificazione dei dati clinici associati ai dati to- modensitometrici ha consigliato il ricorso all’inter- vento chirurgico d’urgenza. Si trasferisce il pazien- te in sala operatoria dove viene eseguita una ster- notomia mediana che conferma la presenza di una raccolta del mediastino anteriore, poi prontamente drenata. Viene quindi esplorata la cavità toracica con evidenza della presenza di una contusione a li- vello diaframmatico e multiple lacerazioni a livello pleurico. Viene confermata l’integrità dell’arteria mammaria, mentre si notano numerosi foci di san- guinamento a livello dei vasi intercostali di destra. L’emostasi è risultata lunga e difficoltosa. Il decor- so post-operatorio è trascorso tuttavia senza com- plicanze e il paziente attualmente gode di buona sa- lute. Discussione I traumi del torace rappresentano una quota rile- vante delle emergenze in DEA, potendo presentar- si isolati o in associazione con traumi a livello di altri distretti corporei. La frequenza dei decessi do- vuti a trauma varia dal 2% al 12% in caso di coin- volgimento isolato del torace, raggiungendo il 35% in caso di pazienti politraumatizzati2. I traumi to- racici possono essere distinti in penetranti e non penetranti (chiusi) a seconda che il meccanismo traumatico determini o meno una comunicazione tra il contenuto intratoracico e l’ambiente esterno. I traumi non penetranti sono di gran lunga i più frequenti rappresentando quasi il 90% di tutti i traumi toracici nella popolazione civile3. La com- parsa di un voluminoso ematoma mediastinico rap- presenta un’evenienza potenzialmente a rischio per lo sviluppo di gravi complicanze. La situazione più catastrofica a esso correlata è rappresentata dalla possibile rottura dell’aorta. Fortunatamente i casi di ematoma secondari a rottura dell’aorta toracica so- no relativamente rari, a seconda delle varie casisti- che essendo riportati dal 12% al 18%4,5. Le più co- muni evenienze di sanguinamento post-traumati- co a livello mediastinico sono dovute ad altre cau- Fig. 3 - TC multifasica in sezione assiale. Presenza di un volumino- so ematoma mediastinico che produce una dislocazione cardiaca con compressione dell’atrio sx sulla colonna vertebrale. Presenza di ver- samento pleurico bilaterale. Le frecce indicano le sedi di sanguinamento attivo. Fig. 4 - TC in sezioni assiale e coronale. Intenso enhancement a livello della pleura in sede basale dx dovuta a stravaso di mezzo di contra- sto (freccia). Presenza di abbondante versamento. ABSTRACT Mediastinal haematoma in the settings of blunt chest trauma can produce potentially serious problems. Non- aortic sources include disruption of arch vessels, ruptu- re of small mediastinal veins, fractures of ribs/sternum and injury to the intercostal and internal thoracic ves- sels. Rupture of the aorta and great vessels is less fre- quent. Mediastinal haematoma presents a dual threat to haemodynamic stability, both as source of blood loss and because of compression of vascular structures such as the heart and pulmonary arteries. The case presented here tells about a patient who was initially in good conditions and haemodynamically stable, with no radiologic ab- normalities. Some hours later he developed chest pain with hypotension due to sudden growth of large media- stinal haematoma. Multiphase multi-detector CT (MDCT) in our case allowed prompt detection of active bleeding in the arterial phase, a specific sign of arterial injury, with cardiac tamponade, which required imme- diate surgical treatment. MDCT is commonly conside- red the gold standard in severe thoracic trauma. Impro- vements in CT scanner technology have markedly shor- tened scanning times and now provide cardiac and ves- sels images of high quality during routine chest CT exa- minations. se, quali la rottura di piccoli vasi mediastinici, le rotture sternali o costali, lacerazioni dell’arteria mammaria o delle intercostali oppure ancora lesio- ni dei vasi sovra-aortici5. La comparsa di un ematoma, soprattutto se di di- screta entità, presenta due problematiche cliniche fondamentali. La prima, di tipo emodinamico, è do- vuta alla perdita improvvisa di un ingente quanti- tativo di sangue; la seconda, anch’essa con conse- guenze emodinamiche, è relativa alla compressione da parte della raccolta sulle strutture del mediasti- no4,5. Dal caso clinico che viene qui presentato occorre ri- flettere su tre aspetti fondamentali, che verranno di seguito brevemente discussi, i quali presentano una rilevanza sia clinica sia radiologica. Innanzitutto in presenza di un trauma toracico ad alta cinetica e quindi classificabile come grave, no- nostante la negatività degli esami ematochimici e radiologici iniziali e l’apparente stabilità clinica, è sempre consigliabile sottoporre il paziente a un mo- nitoraggio clinico per almeno 12 ore con controllo radiologico tradizionale del torace pre-dimissione. Come seconda riflessione, la TCMD (tomografia computerizzata multidetettore) è comunemente considerata la metodica gold standard nel trauma toracico grave e andrebbe sempre impiegata nei ca- si dubbi quando disponibile. Se utilizzata in modo ottimale, adottando una tecnica multifasica, si pos- sono ottenere informazioni dettagliate sulla tipolo- gia delle lesioni, permettendo una più corretta scel- ta terapeutica chirurgica. Nel nostro caso sono sta- te utilizzate 4 acquisizioni, che hanno permesso di dimostrare la natura ematica delle raccolte, la sede e la presenza di sanguinamento attivo. Infine, va sottolineato che l’interpretazione da par- te del radiologo non si deve limitare alla diagnosi, ma deve estendersi anche al riconoscimento di eventuali complicanze dovute all’effetto massa su alcuni organi critici presenti nel mediastino, e tra questi in particolare i grossi vasi e soprattutto il cuore. Oggi, infatti, grazie alle nuove apparecchia- ture che consentono di ottenere immagini con ele- vata risoluzione spaziale e temporale, il cuore sta vivendo per il radiologo una nuova cosiddetta “gio- vinezza”. Nel nostro caso l’osservazione di una evi- dente compressione cardiaca con segni di tampo- namento extra-pericardico ha convinto il chirurgo a intervenire con la massima urgenza onde evitare complicanze fatali. Bibliografia 1. Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas et al. Sternal fractu- res: retrospective analysis of 100 cases. World J Surg 2002; 26: 1243-46. 2. Green R. Blunt thoracic trauma. In: Green R (ed.). Syllabus: a ca- tegorical course in diagnostic radiology. RSNA, Oak Brook, 1992, pp. 297-300. 3. Groskin SA, Maresca M, Heitzman ER. Thoracic trauma. In: Mc Cort JJ (ed.). Trauma Radiology. Churchill Livingstone, New York, 1990, pp. 75-127. 4. Crestanello JA, Semuels LE, Kaufman MS, Thomas MP, Talucci R. 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