emergency 5 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it Una considerevole percentuale dei pazienti visitati in Pronto Soccorso (PS) presenta sintomi e/o di- sturbi di interesse psichiatrico che spesso non ven- gono riconosciuti, diagnosticati e trattati in modo appropriato. Ciò accade per molteplici motivi: i me- dici dell’emergenza non sempre sono preparati e sensibili verso questo tipo di disturbi; gli psichiatri non sempre sono ben sintonizzati con il linguag- gio e la clinica dell’emergenza; i pazienti spesso ignorano o negano la natura dei loro problemi. In PS è comune l’uso dell’espressione “paziente psi- chiatrico”. In questa definizione operativa molto comune nel linguaggio dell’emergenza, dove c’è il costante bisogno di comunicazioni chiare e rapide (un paziente è spesso definito “chirurgico”, “neu- rologico” ecc.), nel nostro caso probabilmente c’è un secondo significato sottinteso. Il “paziente psi- chiatrico” è diverso dagli altri, ottiene una diversa considerazione, segue percorsi diversi nel PS ed è totalmente delegato allo psichiatra sulla base di un pregiudizio che può avere molte cause: la storia cli- nica positiva per disturbi mentali; l’aspetto e/o il comportamento che rendono manifesto il problema interiore (lo stigma); i sintomi soggettivi che il pa- ziente riferisce, spesso sotto forma di lamentele; quello che dicono di lui altre persone, parenti o co- noscenti; una disposizione negativa del personale. Il rischio è che ciò condizioni negativamente la va- lutazione medica, con una sottostima della situa- zione clinica e conseguenti errori diagnostici e te- rapeutici. Per tale motivo è molto importante che lo psichiatra sia ben integrato nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) e che vi siano protocolli concordati e condivisi a livello del sin- golo ospedale per la formalizzazione di procedure operative che garantiscano la valutazione congiun- ta internistica e psichiatrica dei pazienti che acce- dono al Pronto Soccorso (come è stato formalmen- te richiesto dalla circolare della Regione Piemonte n. 10108/DIA 2000 del 20/12/2007). Le emergenze psichiatriche implicano aspetti com- portamentali e soggettivi che richiedono un inter- vento rapido che assicuri un’efficace valutazione e gestione clinica del problema garantendo, al tem- L’utilizzo degli psicofarmaci in Pronto Soccorso SINTESI Una considerevole percentuale dei pazienti visitati in Pron- to Soccorso (PS) presenta sintomi e/o disturbi di interesse psichiatrico che spesso non vengono riconosciuti, diagno- sticati e trattati in modo appropriato. Ciò comporta un gra- ve problema sia per il benessere dei pazienti e dei familia- ri, sia per i costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Per tale motivo appare importante raccomandare che lo psi- chiatra sia ben integrato nel PS e nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) e che vi siano protocolli concordati e condivisi che garantiscano la valutazione con- giunta internistica e psichiatrica dei pazienti. Vincenzo Villari Dipartimento di Salute Mentale TO I sud, DEA, Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino Le emergenze psichiatriche implicano aspetti comporta- mentali e soggettivi che richiedono un intervento rapido che assicuri un’efficace valutazione e gestione clinica del problema e, al tempo stesso, il più alto grado di sicurezza per tutti. Tra tutte le emergenze psichiatriche quelle che assumono maggiore rilevanza in PS sono le emergenze comporta- mentali, nella cui gestione è indispensabile attuare un ap- proccio basato sulla de-escalation dell’aggressività da parte di personale ben addestrato e un’efficace terapia far- macologica. contributi specialistici all’urgenza emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it contributi specialistici all’urgenza po stesso, il più alto grado di sicurezza per tutti. Tra tutte le emergenze psichiatriche quelle che assumo- no maggiore rilevanza in PS sono le emergenze com- portamentali (EC), definibili come tutte quelle in cui il problema più grave è costituito dal comporta- mento del paziente. Le EC possono essere di vario tipo e gravità: violenza in atto; segni di violenza im- minente sia etero-, sia auto-diretta; agitazione (de- finibile come un’intensa attività motoria, di solito afinalistica, associata con uno stato di tensione in- teriore e malessere soggettivo); altri comportamen- ti disturbati (ad esempio: atteggiamento non colla- borativo, oppositivo, ostile, irritabile, bizzarro, ini- bito, catatonico). Naturalmente queste situazioni possono essere sottese da problemi clinici molto ete- rogenei, per cui, fino a quando non si riesce ad ave- re un valido indirizzo diagnostico, prevale una ge- stione clinica orientata al sintomo e non al disturbo che lo causa. In prima approssimazione si può af- fermare che i suddetti quadri clinici possano essere causati da una o più delle seguenti tre cause: • un problema medico (ad esempio i dismetaboli- smi, gli stati post-operatori, le malattie infettive, le malattie neurologiche ecc.); • un problema correlato alle sostanze (intossica- zione o carenza); • un disturbo mentale (anche in comorbilità con le precedenti cause)1. Nella gestione delle EC è indispensabile attuare un approccio basato sulla de-escalation dell’aggressivi- tà da parte di personale ben addestrato. Questa im- portante parte dell’intervento, tuttavia, non rientra nell’obiettivo di questo lavoro, prevalentemente orientato alla terapia farmacologica, si rimanda per- tanto alla letteratura sull’argomento2. Terapia farmacologica La terapia farmacologica delle EC deve essere di- stinta in due differenti fasi: la prima aspecifica e orientata ai sintomi bersaglio comportamentali in assenza di una diagnosi definitiva, la seconda in cui è già stata formulata un’ipotesi che orienti verso una delle tre diagnosi sopra elencate. È importante quindi che l’efficacia e la rapidità dell’intervento non siano disgiunte da un approccio prudenziale che non sia dannoso per il paziente e iatrogeno nei confronti del disturbo sotteso. In questi casi è in- dicato un intervento di tranquillizzazione rapida mediante l’uso di moderate dosi di farmaci. L’obiet- tivo dovrebbe essere quello di calmare il paziente senza che intervenga una profonda sedazione. In- fatti attualmente i clinici si stanno orientando in questo modo dopo che per anni l’obiettivo in casi del genere era considerato l’addormentamento del paziente che talvolta durava addirittura per gior- ni1,3. Successivamente è stato valutato che un’ec- cessiva sedazione debba essere considerata come un effetto collaterale – piuttosto che terapeutico – e quindi più dannosa che utile in quanto rende mol- to più onerosa l’assistenza al paziente; interferisce con la valutazione medica e psichiatrica; riduce o annulla la possibilità del paziente di partecipare al- l’intervento, compromettendo la relazione con i te- rapeuti e la futura adesione al trattamento. Nella scelta delle terapie bisogna segnalare che la mag- gior parte degli studi è stata condotta su pazienti agi- tati con una patologia psichiatrica, per cui non sempre è lecito estendere questi dati a pazienti transitoria- mente agitati, ma mai diagnosticati come psicotici4. Le benzodiazepine (BDZ) e gli antipsicotici (AP) da soli o in combinazione hanno le più forti evidenze di let- teratura per l’utilizzo in queste situazioni3-10. Benzodiazepine In monoterapia o in combinazione con gli antipsi- cotici sono la terapia di elezione del paziente agita- to e/o aggressivo3,4,8-10. I vantaggi sono rappresen- tati da un profilo di collateralità piuttosto blando e un effetto sinergico con gli altri farmaci sedativi, cosa che può consentire di usare dosi più basse dei farmaci prescelti. Gli svantaggi a breve termine so- no: eccessiva sedazione; depressione respiratoria; disturbi della memoria; peggioramento della con- fusione mentale; atassia; effetto paradosso con di- sinibizione e agitazione; scarsa efficacia in pazienti con alta tolleranza alle BDZ, all’alcol o ad altri se- dativi. Ci sono molteplici evidenze in letteratura che il lorazepam a una dose di 2-4 mg intramusco- lare (im) o per os è efficace nel controllare pazienti agitati8-10. Dopo somministrazione orale o im il lo- razepam raggiunge il picco plasmatico entro 60-90 minuti, l’emivita è di 12-15 ore e la durata dell’ef- fetto sedativo è di 8-10 ore3. Da una review di Allen5 risulta che il lorazepam in monoterapia è superio- re all’aloperidolo nel controllo dei comportamenti aggressivi, anche se l’associazione tra questi due composti è superiore alla monoterapia. Altre BDZ (diazepam, flunitrazepam, clonazepam) si sono dimostrate efficaci, ma presentano alcuni inconvenienti dovuti alla minore disponibilità di dati in letteratura, a un assorbimento dopo sommi- nistrazione im meno regolare e alla presenza di me- taboliti attivi a lunga emivita3. Il midazolam, inve- ce, ha un assorbimento molto rapido con una con- seguente rapidità d’azione, ma la brevità dell’effet- to può rappresentare un inconveniente. In uno stu- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. contributi specialistici all’urgenza 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it dio condotto da Nobay et al.11 il midazolam ha di- mostrato una pari efficacia al lorazepam e all’alo- peridolo nella gestione in PS di pazienti violenti o fortemente agitati, ma un più breve tempo di laten- za e una più rapida cessazione dell’effetto. Antipsicotici Gli antipsicotici di prima generazione (detti anche tipici o neurolettici-NLT) sono i farmaci che sono stati più utilizzati – da soli o in combinazione con le BDZ – nel trattamento delle emergenze compor- tamentali. Ciò a causa dell’efficacia, della facilità di utilizzo e di titolazione e della disponibilità in mol- teplici formulazioni orali e parenterali. Bisogna evi- denziare che la rapida efficacia sedativa e quella an- ti-aggressiva non sono attività terapeutiche specifi- che, ma sono da considerarsi effetti collaterali più o meno pronunciati delle differenti molecole. I primi protocolli prevedevano l’uso di forti dosi di AP se- dativi – come le fenotiazine – che, però, avevano una pletora di effetti collaterali pericolosi e sgrade- voli per i pazienti, correlati alla pronunciata attività di antagonismo istaminergico, colinergico e alfa- adrenergico. I più significativi effetti indesiderati di questi composti sono: eccessiva sedazione; ipoten- sione anche grave con rischi di cadute specie per i pazienti anziani in occasione dei risvegli notturni; irritazione nel punto della iniezione intramuscolare; aritmie. A causa di ciò nei successivi algoritmi gli AP ad alta potenza – specie i butirrofenoni – sono di- ventati i farmaci di prima scelta in quanto relativa- mente meglio tollerati, anche se non privi di pesan- ti collateralità3. Tra tutti gli AP di prima generazio- ne l’aloperidolo ha di gran lunga le migliori eviden- ze di letteratura per il trattamento dell’agitazione e dell’aggressività in un contesto di emergenza medi- ca3,4,7,8. Una revisione di numerosi studi ha mostra- to che non vi è alcun beneficio a dosaggi superiori ai 10-15 mg nelle 24 ore12, per cui si può procedere con una somministrazione iniziale di 2-5 mg per os o im da ripetere secondo l’andamento clinico. Tra gli altri composti di questa classe bisogna ri- cordare il droperidolo che ha avuto un certo uso in setting di emergenza a causa della maggiore rapidi- tà di azione4. Tra gli inconvenienti vi è una minore evidenza di dati di letteratura per un uso in conte- sti di medicina e psichiatria, essendo un farmaco soprattutto impiegato in anestesia; la necessità di cambiare molecola quando si passa alla terapia ora- le; il rischio di causare aritmie, peraltro condiviso anche da altri composti di questa classe. L’uso dei neurolettici depot (aloperidolo decanoato, flufenazina decanoato, zuclopentixolo acetato e de- canoato) in un contesto di emergenza medica è for- temente sconsigliabile, quando non apertamente controindicato. Infatti è molto rischioso sommini- strare a pazienti instabili e spesso non ben inqua- drati dal punto di vista anamnestico e clinico far- maci il cui effetto dura da 72 ore ad alcune setti- mane, che non possono essere interrotti in caso di eccessiva sedazione o di collateralità. Rilevanti so- no anche le riserve di tipo etico visto che in una si- tuazione di emergenza il paziente spesso non può dare il consenso informato e quindi la terapia vie- ne effettuata sulla base dello stato di necessità che, però, non può essere esteso alla durata di azione di tali farmaci; pertanto il paziente non può ottener- ne la sospensione o il cambiamento una volta che l’emergenza si sia risolta3. L’uso degli AP di prima generazione è oggi consi- derato con una certa prudenza a causa della pleto- ra di effetti collaterali, tra cui si ricordano: gli ef- fetti extrapiramidali e motori, soprattutto le disto- nie acute; l’ipotensione; gli effetti anticolinergici; l’abbassamento della soglia delle convulsioni; gli ef- fetti cardiaci, soprattutto il rischio di allungamen- to del QTc e l’insorgenza di aritmie pericolose o an- che mortali. A questo proposito bisogna evidenzia- re che l’Agenzia Italiana del Farmaco nel 2007 (Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 60 del 13/03/2007) ha emesso un provvedimento in cui, dopo aver ricordato la pericolosità degli effetti cardiotossici dei NLT – prolungamento del QTc, aritmie ventricolari e torsione di punta potenzial- mente mortali – ha disposto che un QTc > 500 ms costituisca una controindicazione assoluta all’im- piego di tali farmaci che, qualora siano già in tera- pia, devono essere immediatamente sospesi se il QTc, in precedenza inferiore, supera tale soglia. La velocità con cui l’incremento si realizza è un ulte- riore elemento di rischio. Ciò comporta la racco- mandazione di effettuare un ECG completo prima della somministrazione di NLT, cosa che può esse- re molto difficile o anche impossibile in una situa- zione di emergenza comportamentale. Vi può, inoltre, essere un effetto paradosso con un aggravamento dell’aggressività e della disforia in- dotta dagli antipsicotici. Quest’ultima è oggetto di crescente attenzione e studio13, in particolare per quanto riguarda la correlazione con gli altri effetti motori – specie l’acatisia – per capire se la disforia sia uno di essi, oppure si tratti di un fenomeno af- fatto diverso. Tale aspetto è stato approfondito in 2 campioni14 in cui è stato somministrato aloperido- lo 5 mg/die a 51 volontari sani: in entrambi i casi si è manifestata disforia in circa il 40% dei soggetti, mentre l’acatisia è stata rilevata solo nell’8% e nel 16% dei casi. Inoltre, mentre questa veniva ricono- sciuta facilmente dai clinici e dai pazienti, la disfo- ria spesso non era diagnosticata correttamente e subito, soprattutto quanto insorgeva da sola, in as- senza di altri sintomi extrapiramidali. La disforia è molto più comune con i NLT che con gli AP di se- conda generazione15,16, è correlata con il blocco dell’attività dopaminergica cerebrale15,17, specie ni- grostriatale13, ma non è chiaro se sia direttamente causata da questo, oppure sia secondaria ai sinto- mi extrapiramidali, specie acatisia e acinesia15. Gli antipsicotici di seconda generazione (detti an- che atipici – non sono neurolettici e ciò costituisce la differenza principale con gli antipsicotici di prima generazione) hanno un’efficacia sovrapponibile a quella dei composti più vecchi, ma una migliore tol- lerabilità, soprattutto per quanto concerne gli effet- ti motori. Inoltre permettono di calmare i pazienti senza una profonda sedazione o residua sonnolen- za. Per tali motivi le più importanti linee guida ne raccomandano l’uso nella terapia delle psicosi acu- te (primo episodio o disturbi cronici esacerbati: sia schizofrenia, sia disturbo bipolare). Questi sono i soli disturbi per cui tali farmaci hanno avuto la regi- strazione ministeriale e in cui, quindi, sono autoriz- zati a un uso on-label. Ciò vale anche per le eventua- li emergenze comportamentali correlate in cui sono raccomandati in quanto hanno una buona efficacia sia su di esse, sia sui sottesi disturbi psicotici. Per quanto concerne il loro uso nelle emergenze me- diche e su pazienti non diagnosticati come psicoti- ci, bisogna evidenziare che non esistono studi sul- l’efficacia degli AP di seconda generazione in que- sto tipo di pazienti e che la maggior parte degli stu- di pubblicati è stata effettuata su pazienti psicotici, stabili dal punto di vista medico e in assenza di di- sturbi correlabili alle sostanze (intossicazione o ca- renza)3. Per tali motivi bisogna concludere che que- sti farmaci sono di prima scelta nella terapia dei pa- zienti con disturbi psicotici, ma non ci sono suffi- cienti evidenze di letteratura per il loro utilizzo in pazienti non ancora diagnosticati come tali e sulla base dei soli sintomi comportamentali. Inoltre in tal caso l’uso sarebbe a tutti gli effetti off-label, con tut- te le conseguenze che ciò comporta. Sono, quindi, auspicabili future ricerche sull’uso degli AP di nuo- va generazione per i pazienti che non abbiano di- sturbi psicotici. Tali farmaci, infatti, potrebbero es- sere una risorsa promettente nella direzione di un approccio terapeutico che sia efficace, rapido, sicu- ro, tollerabile e che favorisca la risoluzione dell’e- mergenza comportamentale e anche il benessere a lungo termine del paziente. Algoritmi terapeutici Visto che vi sono sufficienti evidenze a favore del- l’impiego sia delle BDZ sia degli AP di prima gene- razione nella terapia delle emergenze comporta- mentali in pazienti non diagnosticati come psicoti- ci, bisogna chiedersi come scegliere tra le diverse molecole disponibili e se utilizzarle in monotera- pia o in associazione. Vi sono molti studi su tale argomento, la migliore evidenza è fornita da quello di Battaglia e collabo- ratori8 in cui la combinazione di aloperidolo (5 mg) e lorazepam (2 mg) si è dimostrata superiore ai far- maci usati singolarmente, con effetti collaterali paragonabili in tutti i gruppi di trattamento, fatta eccezione per gli effetti extrapiramidali per i quali vi è un’incidenza sei volte maggiore nei pazienti trattati con aloperidolo rispetto a quelli trattati con lorazepam. Si può, quindi, affermare che la combi- nazione di BDZ e AP può essere efficace nella tera- pia delle EC in quei pazienti in cui la monoterapia si è mostrata insufficiente. Ciò risulta da numerosi studi clinici8,18,19 e da alcune importanti reviews4,7. L’associazione dei farmaci può essere utile per con- trastare le differenti componenti dell’agitazione (ad esempio sintomi da carenza, encefalopatie dismeta- boliche, ansia, psicosi ecc.) e per migliorare la tol- lerabilità dei singoli composti (ad esempio le BDZ riducono i rischi di sintomi extrapiramidali o con- vulsioni indotte dagli AP). Viceversa si preferisce la monoterapia quando uno dei due composti è sconsigliato o controindicato (ad esempio i NLT in un paziente con il parkinson o le BDZ in un pa- ziente con difficoltà respiratorie). La terapia parenterale (preferibile la somministra- zione im a quella ev) può essere indicata quando il paziente non è collaborativo; la terapia orale non è possibile o affidabile; vi è la necessità di avere un controllo molto rapido della sintomatologia. In ta- li casi si consiglia l’impiego di un AP e/o di una BDZ (ad esempio aloperidolo 2-5 mg + lorazepam 2-4 mg) ripetibili dopo 30-60 minuti. Appena il paziente è collaborativo o comunque la terapia orale è possibile e sufficientemente affida- bile si suggerisce di preferirla a quella im – utili le preparazioni orodispersibili e le soluzioni. Questo perché è una modalità meno aggressiva; utile per favorire l’alleanza terapeutica; comporta la possibi- lità di scelta tra tutti i farmaci disponibili e non so- lo tra quelli presenti in fiale, per un trattamento il più possibile specifico e mirato. Nell’emergenze si consiglia, comunque, di usare pochi farmaci ben conosciuti, efficaci, rapidi, sicu- ri, tollerabili, con cui si abbia dimestichezza per i Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it contributi specialistici all’urgenza Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. contributi specialistici all’urgenza 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it dosaggi, di cui ci si fidi, che siano conosciuti e ri- tenuti affidabili anche dai componenti non medici dell’équipe. Non è il momento delle terapie eclet- tiche o delle prove: le novità devono essere studia- te e preparate, mai improvvisate. Si sconsigliano, invece, le politerapie con molte molecole della stessa classe associate nello stesso tempo o le som- ministrazioni ripetute con farmaci sempre diversi. Ciò perché tale condotta poco razionale rende dif- ficile il monitoraggio della dose totale sommini- strata, evitare l’eccessiva sedazione, attribuire pre- cocemente gli effetti collaterali al farmaco che li ha causati e individuare i pazienti che non rispondo- no alle singole molecole. Successivamente, dopo aver definito la diagnosi etiopatogenetica e/o sindromica, o almeno in fase di avanzata diagnosi differenziale, la terapia divie- ne sempre più specifica e mirata alla cura delle pos- sibili cause e sempre meno orientata all’esclusivo controllo dei sintomi bersaglio comportamentali. Da ricordare che spesso non vi è una sola causa e i pazienti presentano situazioni cliniche complesse in cui etiologie molteplici possono sovrapporsi. Per quanto discutere la clinica e la terapia di que- sti disturbi non rientri tra le finalità di questo arti- colo, è utile sottolineare alcuni aspetti importanti. Problemi medici Sono molte le cause organiche che possono com- promettere lo stato di coscienza e causare problemi del comportamento. In particolare si ricordano tut- te le forme di delirium; la demenza; le malattie neu- rologiche anche rare come le crisi epilettiche par- ziali e le lesioni encefaliche temporali, frontali e limbiche. Le cause metaboliche e l’equilibrio idro- elettrolitico vanno valutati con attenzione anche nell’ambito delle comorbilità: spesso i pazienti in delirium si disidratano e ciò, anche se non è la cau- sa primaria del problema, peggiora la sintomatolo- gia e la sofferenza del paziente. Come già detto pri- ma è importante non coprire o peggiorare i sintomi con una sedazione eccessiva, attuare tutte le op- portune misure terapeutiche non farmacologiche ed effettuare gli esami clinici utili alla diagnosi. È meglio adottare una monoterapia orientando la scelta sul farmaco più adatto per indicazioni e con- troindicazioni al problema sotteso, ad esempio pre- ferire gli AP nella demenza e le BDZ nell’epilessia. Problemi correlati alle sostanze È fondamentale distinguere tra intossicazione e ca- renza. Nel primo caso l’alcol e gli stimolanti sono le sostanze più comunemente coinvolte, ma deve essere fatto ogni sforzo per individuare con preci- sione le sostanze utilizzate, cosa non facile a causa della mutevolezza del mercato, spesso clandesti- no, e dei ritardi con cui i metodi diagnostici di- sponibili in PS si adeguano alle abitudini degli utenti. Il trattamento deve essere supportivo e orientato ad aiutare l’organismo a metabolizzare le sostanze da cui è intossicato. Sono raccomandate un’idratazione generosa e la somministrazione di vitamine (specie tiamina e altre vitamine B per l’al- colismo). Se è necessaria una sedazione farmaco- logica è meglio utilizzare gli AP di prima genera- zione per le intossicazioni da sedativi – incluso l’al- col – e le BDZ per quelle da eccitanti, a meno che non vi siano floridi sintomi psicotici, nel qual ca- so si può associare anche un AP. I quadri carenziali spesso non sono diagnosticati e trattati in modo adatto, creando situazioni gravi e potenzialmente anche mortali. Ciò è dovuto, oltre al fatto che i medici spesso non indagano a suffi- cienza sull’uso cronico di sostanze psicoattive (co- me ad esempio gli ipnoinducenti), anche al fatto che spesso i pazienti sentono tali farmaci abituali così “familiari” da non ricordarsi di dichiararne l’u- so ai medici che li visitano. Le sindromi carenziali sono specifiche e sono indotte dalla cessazione bru- sca di una sostanza psicoattiva utilizzata per lungo tempo. La carenza da stimolanti è difficilmente os- servata in ambiente medico perché induce uno sta- to di malessere soggettivo e di craving che spinge il soggetto a procurarsi la sostanza mettendo fine, co- sì, al problema. I quadri più gravi si hanno con la carenza da sedativi: soprattutto l’alcol (delirium tre- mens), le BDZ e altri agenti sedativo-ipnotici. In ta- li casi l’unica terapia razionale si basa sulla sommi- nistrazione della sostanza carente oppure di una analoga con cui c’è un’alta tolleranza crociata (ad esempio alcol-BDZ); pertanto la terapia di prima scelta è la somministrazione di un agente agonista, soprattutto le BDZ (ad esempio lorazepam 2-4 mg ev). Tutti gli altri approcci farmacologici alla seda- zione di questi pazienti sono aspecifici, inefficaci e molto rischiosi perché un quadro carenziale acuto può evolvere molto rapidamente con danni gravi e anche la morte. Indispensabile il supporto metabo- lico, idro-elettrolitico e un generoso apporto di vi- tamine B (soprattutto tiamina 100 mg im e poi, ap- pena possibile, fino a 300 mg/die per os). Disturbi mentali Pressoché tutti i disturbi mentali possono essere correlati a un episodio acuto, sebbene ciò capiti più Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it contributi specialistici all’urgenza comunemente con i disturbi psicotici (schizofrenia e disturbo bipolare), i disturbi di personalità del gruppo B (antisociale, borderline, istrionico e nar- cisistico), i disturbi da panico e gli altri disturbi acuti d’ansia, compreso il disturbo post-traumatico da stress. In ogni caso vi può essere una comorbi- lità con le cause elencate in precedenza, soprattut- to con l’uso di sostanze. Lo psichiatra individuerà l’approccio farmacologico più adatto alla cura del- l’episodio acuto e anche al buon esito a lungo ter- mine del disturbo sotteso. Vi sono ampie evidenze nella letteratura attuale che supportano l’uso di AP di seconda generazione (risperidone, olanzapina, quetiapina, aripiprazolo e clozapina, sebbene que- st’ultimo abbia indicazioni diverse dagli altri) nel- la terapia dei disturbi psicotici acuti e cronici. Conclusione Nelle emergenze comportamentali è spesso necessa- ria una terapia farmacologica. L’obiettivo dovrebbe essere calmare il paziente senza eccessiva sedazione. Questa è una fase iniziale e aspecifica del trattamen- to che dovrebbe cessare il più presto possibile per es- sere sostituita dalla terapia specifica del disturbo che sottende e causa l’emergenza comportamentale. È importante ricordarsi che l’effetto sedativo non co- incide con l’efficacia antipsicotica del farmaco, piut- tosto ne è un effetto collaterale. I disturbi mentali non diagnosticati e non trattati in modo adeguato sono un grave problema sia per il benessere dei pazienti e dei familiari, sia per i co- sti a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Per ta- le motivo appare importante raccomandare che lo psichiatra sia ben integrato nel PS e nel DEA e che vi siano protocolli concordati e condivisi che ga- rantiscano la valutazione congiunta – internistica e psichiatrica – dei pazienti che accedono al PS e un adeguato standard assistenziale. Nel caso partico- lare dei comportamenti violenti è importante, ol- tre a un corretto approccio tecnico, anche che vi sia una buona consapevolezza del ruolo che storica- mente la psichiatria ha avuto nell’ambito del con- trollo dei comportamenti devianti e delle contrad- dizioni sociali. Queste, oggi, dopo il processo di deistituzionalizzazione psichiatrica, potrebbero trasferirsi e scaricarsi sul PS e sugli operatori che vi lavorano. Per tale motivo appare indispensabile av- viare programmi interdisciplinari di monitoraggio del fenomeno, nonché di aggiornamento e super- visione specie per il personale con meno esperien- za e formazione. Bibliografia 1. Allen MH, Currier GW, Carpenter D et al. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies. The Expert Consensus Gui- deline Series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11(Suppl. 1): 5-108; quiz 110-112. 2. Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and vio- lent patient in the psychiatric emergency. Prog Neuropsycho- pharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 586-598. 3. Battaglia J. Pharmacological Management of Acute Agitation. Drug 2005; 65: 1207-22. 4. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA et al. 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Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. contributi specialistici all’urgenza 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it ABSTRACT A great number of people visited in the Emergency De- partment have a psychiatric problem and often this is not recognized or not properly treated because of many rea- sons. The unrecognized mental disorders are a major pro- blem for the well-being of patients, for the burden of rela- tives, and a great cost for the Public Health System. That’s why a good policy is needed to organize an efficient emer- gency system, with shared principles (i.e. on admission and discharge criteria, compulsory treatments, pharma- cological approach etc.) and acceptable standard of care. Psychiatric emergencies need a quick intervention in order to insure an effective evaluation and clinical management of the situation with a good standard of risk management and safety for everybody. Behavioral emergencies are critical and need a complex approach based on de-escalation techniques and also on a safe and effective pharmacological therapy.