emergency 5 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it 45 Rhythm control versus rate control per la fibrillazione atriale nello scompenso cardiaco: risultati del AF-CHF trial, un ennesimo scacco La fibrillazione atriale (FA) è la più frequente arit- mia riscontrata nei pazienti ospedalizzati ed è as- sociata in questi soggetti a un raddoppio della mortalità globale. I pazienti con scompenso car- diaco congestizio hanno un rischio aumentato di FA e ne costituiscono un importante sottogruppo. Considerato l’aumento di mortalità e comorbidità in presenza di FA, è stato ipotizzato che una stra- tegia di ripristino e mantenimento del ritmo sinu- sale possa essere più favorevole rispetto al sempli- ce controllo della frequenza cardiaca; tuttavia, co- me succede spesso alla prova dei fatti, una note- vole mole di lavori non ha rilevato una differenza significativa per quanto riguarda mortalità e qua- lità di vita tra l’approccio del rhythm control e quel- lo del rate control. In particolare il trial AFFIRM che reclutava pazien- ti con più di 65 anni e con numerose comorbidità ha addirittura messo in evidenza una tendenza, seppur non statisticamente significativa, verso una miglior sopravvivenza nel gruppo rate control. Il trial Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) ha confrontato le due strategie di con- trollo del ritmo e della frequenza nell’ampio sotto- gruppo di pazienti affetti da scompenso cardiaco e FA. Tutti i 1376 pazienti arruolati avevano una fra- zione di eiezione ≤ 35%, sintomi di scompenso car- diaco, anamnesi positiva per FA, età media di 67 anni e l’82% era di sesso maschile. L’outcome pri- mario era la mortalità cardiovascolare durante un follow up medio di 37 mesi; gli outcomes secondari erano la mortalità per altre cause e il peggioramen- to dello scompenso cardiaco. È risultato che non vi è differenza significativa sia per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare (27% nel gruppo rhythm-control, 25% nel rate control) sia per gli out- comes secondari (mortalità per altre cause, ictus, peggioramento dello scompenso cardiaco e morta- lità combinata). Commento. Come sottolineato anche dall’editoria- le, la strategia del rhythm-control non garantiva tut- tavia il mantenimento del ritmo sinusale e d’altro canto non tutti i pazienti del gruppo rate control avevano una FA persistente. Inoltre anche la tossi- cità legata ai farmaci antiaritmici ha probabilmente contribuito a ridurre il beneficio del controllo del ritmo e il 21% dei pazienti è passato dal gruppo rhythm control al rate control per l’inefficacia della terapia farmacologica e di plurime cardioversioni elettriche. Un altro motivo che può stare alla base di questi risultati è che la fibrillazione atriale di per se stessa costituisce un fattore prognostico negati- vo non indipedente con alla base una ridotta fun- zione ventricolare e un’attivazione neurormonale e flogistica. L’ablazione transcatetere potrebbe rap- presentare un valido compromesso come strategia di mantenimento del ritmo, eliminando il problema della tossicità e della scarsa efficacia dei farmaci an- tiaritmici; occorre tuttavia attendere i risultati di studi che ne dimostrino la superiorità rispetto alla strategia del rate control, dal momento che que- st’ultima appare a tutt’ora l’approccio più valido an- che in termini di costo-efficacia. In conclusione, sulla base di questi dati e in linea con altri precedenti trials, nei pazienti con FA e scompenso cardiaco è raccomandato prima di tut- to controllare i sintomi rallentando la frequenza cardiaca; mentre la terapia antiaritmica va conside- rata come seconda scelta in caso di persistenza di sintomatologia. Roy D et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667-77. Dalla letteratura e dal web Elena Migliore, Enrica Rinaudo, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V • O tt ob re 2 00 8 • w w w .e cj .it 46 revisioni dalla letteratura e dal web Via io, via voi, via tutti: la fine di un mito? È noto che l’elettrocuzione degli operatori costitui- sce una grave e possibile evenienza durante la defi- brillazione dei pazienti in arresto cardiaco. L’atten- zione alla sicurezza è pertanto da sempre un punto importante sia nell’apprendimento sia nella pratica della defibrillazione. Una certa problematicità è sor- ta tuttavia quando le linee guida ILCOR 2005, fa- cendo riferimento in particolare a studi di perfusio- ne coronarica durante massaggio cardiaco esterno in animali in arresto e a studi clinici nell’uomo, hanno enfatizzato la necessità di ridurre al minimo le in- terruzioni del massaggio al fine di mantenere una perfusione coronarica migliore e ottenere outcomes più soddisfacenti. Pertanto, un gruppo di elettrofi- siologi americani ha voluto verificare la sicurezza del massaggio cardiaco effettuato durante l’erogazio- ne della terapia elettrica. I 43 pazienti coinvolti era- no o soggetti candidati a cardioversione elettrica esterna di aritmie sopraventricolari o pazienti che necessitavano di cardioversione o defibrillazione esterna in corso di studio elettrofisiologico. Durante l’erogazione dello shock con defibrillatore bifasico (a onda esponenziale tronca e compensazio- ne di impedenza) e con placche adesive, gli opera- tori simulavano il massaggio cardiaco esercitando una pressione di circa 9 kg sullo sterno del paziente, con le mani che indossavano guanti di polietilene. In più, per simulare un contatto involontario tra operatore e paziente, veniva creato un contatto con elettrodi adesivi tra la spalla del paziente e la co- scia dell’operatore. Si creava così un vero e proprio circuito elettrico dove il paziente diventava la sorgente di energia che veniva scaricata sull’operatore. Sono stati erogati 43 shock (4 a 100 J, 27 a 200 J e 8 a 360 J). Nessun operatore ha avvertito lo shock. Inoltre i ricercatori hanno misurato l’energia che ri- ceveva l’operatore e hanno verificato che si tratta- va di valori molto bassi, inferiori rispetto ai limiti di riferimento massimi ammessi dalle linee guida per gli stumenti elettrici ad uso manuale. Gli Autori concludono che il massaggio cardiaco ininterrotto durante lo shock è possibile. Commento. Lo studio dimostra che in particolari condizioni il contatto con il paziente può essere mantenuto durante l’erogazione dello shock. Tut- tavia, come sottolinea l’editoriale, alcune attenzio- ni sono doverose: innanzi tutto gli operatori indos- savano i guanti, che possono avere determinato un certo grado di isolamento, e lo shock è stato eroga- to con defibrillatore bifasico attraverso le placche adesive. I risultati non si applicano pertanto a shock erogati con defibrillatore monofasico e/o mediante pia- stre. Inoltre, considerando che lo shock determina un’importante contrazione tetanica al paziente, è da verificare se l’esecuzione del massaggio durante lo shock non sia causa di un trauma importante sulla vittima (fratture costali, volet costale) o sull’opera- tore (frattura del polso). Lloyd MS et al. Hands-On Defibrillation. An Analysis of Electrical Current Flow Through Rescuers in Direct Contact With Patients During Biphasic External Defibrillation? Circulation 2008; 117: 2510-14.