emergency 4 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal L’origine latina della parola “audit” non si limita a indicare un ascolto attivo ma si riferisce anche a un interrogatorio, un’inchiesta, una verifica intrapresa dalla magistratura. Nell’accezione anglosassone più comune fa riferimento alla verifica contabile e am- ministrativa. Audit significa “rivedere”, “revisionare” e rappre- senta un processo utilizzato in diversi settori di at- tività: amministrative, gestionali, finanziarie, scien- tifiche, formative, sanitarie ecc. La specificazione dell’audit in “clinico”, “medico”, “infermieristico”, “organizzativo, “della qualità” dipende dalla con- notazione che lo caratterizza o che prevale1-3. L’audit clinico appartiene al settore sanitario ed è uno degli elementi costitutivi della Clinical Go- vernance, che ha come obiettivo di garantire che i pazienti possano ricevere la migliore assistenza sa- nitaria possibile responsabilizzando la leadership delle aziende sanitarie del Regno Unito a superare la dissociazione che esiste tra le componenti ge- stionali amministrativa e clinica. L’impegno è di so- stenere anche la formazione continua, l’efficacia cli- nica, la gestione del rischio, la ricerca e sviluppo, la trasparenza che sono le altre componenti fonda- mentali della Clinical Governance4-7. Originariamente l’audit clinico è stato utilizzato in ospedale negli USA e si riferiva alla verifica della documentazione presente nelle cartelle cliniche1-3. Nella sua attuale accezione, specialmente in Gran Bretagna, l’audit clinico è stato definito dal National Health Service Executive come «un’iniziativa con- dotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati confrontandoli con standard espliciti e concordati e la modificano se necessario»2-7. Charles Shaw lo definisce «approccio sistematico di revisione delle cure mediche, fatto tra pari, al fine di identificare le opportunità di miglioramento e provvedere alla loro realizzazione»8. Nella realtà l’audit clinico è un «progetto di mi- glioramento clinico» che storicamente veniva de- nominato di Quality Assurance (QA) o, nella più di- namica versione italiana, di Verifica e Revisione della Qualità (VRQ). Attualmente e più opportuna- mente, considerando il suo approccio a 360 gradi, corrisponde a un progetto di Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ)1,3,4. Questi approcci metodologici, oltre ad avere nel miglioramento lo scopo comune, utilizzano analo- ghe modalità di valutazione rappresentate dai cicli (the cycle of audit) o dalle spirali della qualità del tipo Plan, Do, Check, Act (PDCA di Schiwart e Deming) e del tipo VRQ/MCQ, sostanzialmente analoghi, usati per misurare cosa si sta facendo, grazie a predefiniti criteri, per raggiungere e man- tenere gli standard di miglioramento perseguiti2-7. A questo punto è importante precisare che le atti- vità di MCQ e di ricerca clinica non sono la stessa cosa. L’audit clinico ha come obiettivo “il migliora- mento continuo dell’assistenza sanitaria” verifican- do quanto gli operatori sanitari siano concordi con la o distanti dalla best practice. L’audit si avvale di una metodologia flessibile e modificabile in fieri, se necessario. La ricerca ha come obiettivo di dimostrare una ve- rità (per esempio che il farmaco A è migliore del B) utile per orientare la best practice. Secondo il NHS3 la ricerca può essere definita co- me un tentativo di ottenere nuove conoscenze ge- neralizzabili che riguardano questioni chiaramente definibili grazie a una sistematica e rigorosa meto- dologia. Uno o più audit ben fatti, che ottengono migliora- menti significativi (evidence), possono risultare uti- li riferimenti da seguire e utilizzare. Considerando però che Il miglioramento degli esi- ti clinici nella pratica è complesso, multidimensio- nale e molto più difficile da ottenere rispetto agli studi clinici controllati, l’audit si riafferma come la cerniera fra studi osservazionali ed evidenze pro- venienti dai trials clinici e come strumento di reale valutazione degli indicatori di qualità in un conte- sto che deve avere al centro l’attenzione al pazien- te6. Merita di essere ricordata l’ipotesi di Paxton9 secondo cui ci sono attività che hanno alcune ca- ratteristiche dell’audit e della ricerca senza essere né audit né ricerca. Si tratta, in ogni caso, di progetti ed esperienze importanti e utili che vengono defi- Audit clinico nella pratica Franco Perraro Presidente onorario di SIQuAS/VRQ e di SIMEU Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it editoriale nite “miglioramento continuo”, adottando una ter- minologia che in questi casi rischia di creare qual- che confusione. L’audit clinico, in altre parole, «è un processo siste- matico che, partendo dall’identificazione di un pro- blema (solitamente di criticità o da migliorare), ne analizza le cause, definisce l’obiettivo di migliora- mento, gli interventi correttivi utilizzando criteri di buon comportamento clinico degli operatori e di verifica (misura) dei risultati ottenuti sulla base di standard espliciti predefiniti utilizzando, tra l’altro, indicatori appropriati»2,3,6,10. L’audit clinico purtroppo non è uno strumento dif- fusamente utilizzato nella pratica clinica. In primis perché è poco conosciuto e spesso viene interpreta- to come una prassi “perdi tempo”; secondariamente perché sono carenti sia un supporto organizzativo, sia una leadership che dovrebbe stimolare, informa- re, educare, sostenere il lavoro di gruppo finalizzato alla promozione e alla valutazione della qualità9. In ogni azienda dovrebbe esserci un ufficio qualità in grado di offrire un importante sostegno per fa- vorire la formazione degli operatori e la prepara- zione e l’attivazione di progetti di audit clinico. il cui scopo finale è «migliorare l’assistenza sanitaria diminuendo le criticità, incrementando le perfor- mance, riducendo la variabilità dei comportamenti, aumentando la cultura del personale sanitario». Un audit clinico può riferirsi agli assi dell’assisten- za sanitaria indicati da Donabedian in struttura, processo e risultato di salute (esito). Tutti e tre pos- sono essere oggetto di audit da soli, ma più spesso possono essere variamente tra loro associati1. Sono i processi a essere più frequentemente valutati an- che se sono gli esiti che dovrebbero rappresentare i veri obiettivi d’interesse. Spesso, però, gli esiti ri- sultano i più difficili da evidenziare per la difficol- tà di disporre di dati completi, riproducibili e ac- curati (cartelle cliniche, scheda di dimissione ospe- daliera ecc.) e perché la valutazione dell’efficacia nella pratica (effectiveness) è soggetta a numerose distorsioni e confondimenti più rilevanti nel caso delle patologie croniche e dell’associazione di di- verse patologie nella stessa persona. Quando il pro- cesso bene attuato fa presumere che il conseguente esito abbia alta probabilità di verificarsi, si può par- lare di indicatore di processo/esito. Alcuni strumenti metodologici, quali il benchmar- king, la medicina basata sulle prove di efficacia (EBM), le linee guida (LG), i percorsi assistenziali (PA), i protocolli, sono molto utili e vengono spes- so utilizzati nei processi di audit. Le 5 tappe del clinical audit L’audit clinico può essere presentato come un ciclo o spirale che si articola in cinque tappe che prefi- gurano un processo continuo per ottimizzare il li- vello della qualità1-3,10. Preparare l’audit: identificare i problemi e le risorse locali Per garantire il successo dell’audit è fondamentale la sua preparazione che deve considerare: • la gestione del progetto che include la selezione dell’argomento, la pianificazione, le risorse com- prese quelle umane (istituire un gruppo) e gli aspetti relativi alla comunicazione; • la metodologia del progetto che include il disegno, i dati relativi agli argomenti, l’implementabilità, l’interessamento degli stakeholders, la predispo- sizione di un sostegno locale per l’attuazio- ne2,3,9,10. Il primo passo è rappresentato dalla scelta dei te- mi, che si attua focalizzando l’attenzione su pro- blemi solitamente di criticità, per cui bisogna valu- tarne l’importanza (prevalenza), la specificità (per- tinenza), la condivisione, la conoscenza (docu- mentazione), la gravità delle conseguenze nel caso non vengano risolti, la possibilità di miglioramen- to, la disponibilità di risorse, l’elevato volume di attività, l’elevato rischio per i pazienti e per gli ope- ratori sanitari, le referenze scientifiche, i costi. La scelta può riguardare problemi delle singole Unità Operative (UO) che si riferiscono ad attività quotidiane (livello 1) la cui soluzione non richie- de, di regola, l’acquisizione di risorse esterne e vie- ne gestita localmente, prevalentemente bottom up. Per C. Shaw si tratta di un audit interno clinico per- ché si sviluppa all’interno del singolo gruppo di la- voro e della singola organizzazione. Può essere con- notato come volontario, formativo, non sanziona- torio e condotto tra pari. Si sviluppa a partire da problemi locali favorendo il miglioramento conti- nuo dei propri servizi e delle prestazioni1-3. La scelta può, però, riguardare problemi che prefe- ribilmente vengono identificati e affrontati top down (livello 2) perché si riferiscono a un contesto inte- ristituzionale che si impegna in attività assistenzia- li di particolare importanza e criticità. In questi ca- si c’è bisogno di risorse economiche, materiali, umane e di un centro direzionale di riferimento e coordinamento gestito da esperti della qualità. A sua volta questo secondo livello può suddivider- si in due sottogruppi, l’uno che fa riferimento al- l’ambito istituzionale (Governo: Ministero della Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Salute, Regioni: assessorati ecc.), l’altro che fa rife- rimento all’ambito clinico, gestionale, organizzati- vo delle società scientifiche, degli organismi pro- fessionali, di gruppi collaborativi polidisciplinari e poliprofessionali11. C. Shaw parla anche di una «ex- ternal non-clinical inspection»8. L’audit esterno di solito si svolge con iniziative mul- ticentriche e multiprofessionali che partono dall’alto, che possono coinvolgere più UO o Dipartimenti ospedalieri e territoriali e/o di diverse aziende sani- tarie con un approccio di sistema. Ha verificatori esterni appartenenti a enti o organizzazioni profes- sionali che controllano se l’assistenza erogata corri- sponda a standard predefiniti. È quanto, per esem- pio, si verifica con le visite ispettive eseguite da una parte terza per la certificazione ISO 9000 o per l’ac- creditamento istituzionale o volontario, iniziative orientate al miglioramento condiviso di tipo prefe- renzialmente strutturale e organizzativo-gestionale. Nell’audit esterno occorre la convergenza di varie componenti, la disponibilità di dati pertinenti di buona qualità, il mandato della o delle direzioni, un’attività di formazione e supervisione continua eseguita da gruppi istituzionali, esterni, ma anche interni, all’organizzazione. Indipendentemente dal livello, gli argomenti selezio- nati per l’audit clinico possono fornire dati preziosi per aiutare a prendere delle decisioni sull’uso delle risorse all’interno del singolo servizio”2-4,6,12. In pratica la preparazione dell’audit può essere fat- ta tenendo presenti 5 aspetti: 1. il coinvolgimento degli utenti esterni o finali e interni; 2. la selezione degli argomenti o dei problemi; 3. la definizione dello scopo dell’audit; 4. la creazione delle strutture e degli strumenti ne- cessari; 5. l’identificazione e l’assegnazione delle responsa- bilità al personale che effettua l’audit. Selezionare i criteri e definire gli standard Scelto il problema, che diventa il tema dell’audit, devono essere definiti i criteri “comportamentali” per raggiungere l’obiettivo di miglioramento rica- vabili normalmente dalla letteratura e, per quanto possibile, riferiti alla best practice. I criteri dell’audit corrispondono a dichiarazioni esplicite che definiscono un risultato che deve es- sere misurato. Ogni criterio (ma anche ogni indicatore) utilizzato deve avere il suo standard di riferimento. In altre parole lo standard rappresenta (generalmente in percentuale) il livello che deve essere raggiunto da ogni criterio. Lo standard può essere minimo quan- do definisce la soglia di accettabilità e inaccettabi- lità, ottimo quando raggiunge l’eccellenza. La scelta dei criteri, secondo il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (che considera l’audit come una «metodologia utile per tutti i tipi di valutazione condotti dalla professio- ne»), si deve basare sul presupposto che essi devo- no essere misurabili e, per quanto possibile, sull’e- videnza scientifica che deve essere collegata ad aspetti importanti dell’assistenza2,3. Per scegliere uno standard la prima raccomanda- zione è di ricercare in letteratura, per quanto pos- sibile, evidenze comprovate. Le fonti sono i rife- rimenti bibliografici, il sito internet, leggi, nor- mative, risultati espressi utilizzando indicatori si- gnificativi e replicabili, perché ricavati da fonti di dati omogenei che si accompagnano a valori di ri- ferimento (standard o valore soglia) generalizza- bili12. Non è sempre possibile ritrovare situazioni del ti- po ricordato. Sono, infatti, numerosi i fattori di confondimento che possono sostenere variazioni nei dati dei criteri, degli indicatori e conseguen- temente degli standard. Essi possono essere do- vuti a fattori legati ai pazienti, agli operatori, alla struttura. Poniamo il caso di voler fare un audit clinico su un problema ampiamente studiato e documentato da un gruppo di UO che avevano utilizzato tecnolo- gie e competenze specialistiche molto sofisticate e implementato ottimi indicatori con i relativi stan- dard ricavati da un database omogeneo. Gli stan- dard EBM così costruiti non possono essere utiliz- zati nella nostra UO perché, per ipotesi, le nostre ri- sorse tecnologiche e clinico-specialistiche sono ca- renti per cui i nostri database sono inevitabilmente disomogenei. In questo caso gli standard devono essere realisti- camente autodefiniti, possibilmente con l’aiuto di esperti, considerando le risorse e le peculiarità lo- cali. È anche opportuno prefissare una o più tappe intermedie di valutazione che permettano di aggiu- stare il tiro sul valore dello standard in aumento o in diminuzione. Se non si ottengono i risultati at- tesi si cambino i criteri2,3,6,12. Le LG e i PA rappresentano una fonte importante di dati per attivare audit. Le LG e i PA sono costruiti sulla base di sequenze di raccomandazioni, che hanno pesi diversi ma che diventano criteri di buon comportamento utilizzabili nel corso di un audit. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it editoriale Gli indicatori, che devono essere pertinenti, accu- rati, semplici, comprensibili, riproducibili e in nu- mero contenuto (si devono scegliere i più significati- vi), servono per misurare le performance ottenute con l’audit2,3,6,13. Gli audit condotti prima e dopo l’implementazione di LG o PA sono fondamentali per dimostrare se e come vengono applicate le raccomandazioni nella pratica. Se mancano affidabili riferimenti in lette- ratura, gli standard devono essere definiti conside- rando la situazione locale. In linea generale, per stabilire i valori di riferimen- to degli standard, mancando valori generalizzabili, vengono suggerite tre modalità (fonte JCAHO): 1. sentire l’opinione di esperti; 2. definire indicatori basati su standard (o livelli soglia) in sintonia con obiettivi organizzativi in- terni; 3. utilizzare un valore percentuale calcolato sulla media statistica dei dati raccolti e, se necessario, per case mix. Misurare il livello di performance L’azione fondamentale per la misurazione dei livel- li di performance è la raccolta dei dati che devono essere omogenei. Per essere sicuri che la raccolta sia idonea è neces- sario definire • in modo chiaro, preciso e accurato ciò che sarà sottoposto ad audit; • il gruppo degli utenti da includere considerando i professionisti sanitari coinvolti; • il periodo di tempo per applicare i criteri descritti. La scelta dei criteri deve rispettare le indicazioni del NICE di cui si è parlato precedentemente3,4,6,12. Applicando questa tipologia di approccio, gli stessi sanitari imparano a valutare se i pazienti hanno ri- cevuto la migliore assistenza possibile ottenendo ri- sultati che possono essere mantenuti e migliorati. In linea di principio lo scopo finale di ogni audit è migliorare l’assistenza sanitaria diminuendo le criti- cità, incrementando le performance, riducendo la va- riabilità dei comportamenti, aumentando la cultura del personale sanitario. L’audit clinico rappresenta per definizione un ap- proccio ciclico per cui non può essere solo retro- spettivo. È questa la prima fase dell’audit, che foto- grafa la situazione e presuppone la disponibilità di dati accurati e pertinenti, importanti per misurare il pre e confrontarlo con il post. Nel caso di urgenze di incidenti o eventi critici l’audit retrospettivo può avere un ruolo. Se mancano o sono carenti le fonti di dati retrospettivi l’audit può essere avviato, do- po aver predisposto un appropriato disegno meto- dologico, con la raccolta di dati di partenza rappor- tati, per esempio, a LG, a PA ecc., coerenti con il disegno strategico di miglioramento. La valutazione prospettica ci dirà se l’audit ha raggiunto gli obiet- tivi prefissati1-3,14. Implementare il miglioramento Per implementare il miglioramento è utile un ap- proccio sistematico che comprenda l’identificazio- ne delle difficoltà al cambiamento presenti in loco, il sostegno al teamwork e l’utilizzo di diversi meto- di specifici. L’identificazione delle barriere o di difficoltà al cam- biamento può essere fatta attraverso interviste mi- rate ai personaggi chiave dello staff e/o agli utenti, mediante discussione durante incontri di gruppo, con osservazioni sul modo di lavorare, con l’iden- tificazione di schemi assistenziali e facilitando gli incontri di gruppo gestiti con il brainstorming e/o il diagramma causa-effetto a lisca di pesce di Ishikawa1. I fattori che portano al successo del clinical audit sono: • una leadership solida; • un ambiente organizzativo con forti caratteristi- che di sostegno e guida; • un programma di audit ben gestito; • la ricerca di una risposta a una serie di argomen- ti importanti per l’amministrazione e per il sin- golo clinico; • il dare opportuna attenzione a tutte le tappe del- l’audit. Mantenere il miglioramento Per valutare e mantenere il miglioramento prodot- to dal clinical audit, dopo l’introduzione dei cam- biamenti, è fondamentale il monitoraggio median- te l’utilizzo di indicatori che devono essere pochi, essenziali, specifici, replicabili, pragmatici, costrui- ti su dati omogenei. Quando possibile la scelta de- gli indicatori di performance dovrebbe essere fatta utilizzando fonti evidence-based. Nel monitoraggio continuo è opportuno registrare tutti gli errori, eventi avversi ed eventi maggiori che si dovessero presentare durante il periodo d’osser- vazione e il parere degli utenti. Il mantenimento e il rafforzamento del migliora- mento nel tempo è un processo complesso e diffi- cile che deve tenere conto degli aspetti relativi alla motivazione di chi lavora e alla leadership che do- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it vrebbe essere forte ed equilibrata. Fondamentale è l’integrazione del processo di audit all’interno del- l’organizzazione riconosciuta esplicitamente dal gruppo dirigente. Sul piano della tenuta organizzativa dell’audit tre sono le raccomandazioni che vengono suggerite da Garside1,5: • vision: l’obiettivo finale dovrebbe essere esplici- tamente articolato, essere sempre presente e ri- preso nei momenti di difficoltà come un faro; • constancy: i leader devono costantemente mo- strare impegno nella direzione del cambiamento credendo in ciò che dicono; • management: i dettagli all’interno del processo or- ganizzativo, soprattutto nel supervisionare il la- voro e nel creare gruppi di progetto, devono es- sere particolarmente curati. Conclusioni Dopo aver affrontato gli aspetti metodologici del- l’audit clinico viene da chiedersi se e quanto que- sto approccio sia efficace e se lo è perché non sia co- sì diffuso nella pratica clinica. L’opinione di chi utilizza il clinical audit per il mi- glioramento della qualità dell’assistenza è che sia ef- ficace. Ma nell’era della medicina basata sulle pro- ve di efficacia non è sufficiente l’opinione del sin- golo o di un gruppo. Una revisione sistematica sull’efficacia dell’audit, realizzata dal Cochrane Review Group, ha consi- derato 85 studi. Secondo i revisori «l’audit può es- sere efficace nel migliorare la pratica professionale con un ordine di grandezza generalmente compre- so tra il discreto e il modesto. Gli effetti più impor- tanti sono stati visti quando in partenza era inizial- mente bassa l’adesione ai criteri comportamentali raccomandati»15,16. Stabilito che l’audit è potenzialmente efficace rima- ne da capire perché sia così poco diffuso nella pra- tica clinica (lo stesso vale per la metodologia della VRQ/MCQ). Evidentemente c’è ignoranza sui temi della qualità e non è ancora entrata nella cultura professionale la convinzione dell’utilità di valutare e verificare le nostre prestazioni usando criteri e standard espli- citi. In linea generale la leadership gestionale-am- ministrativa e clinica è carente, mancano supporti organizzativi e referenti esperti. In effetti è più fa- cile applicare tout court le LG che verificarne i ri- sultati ottenuti. Un ruolo significativo sembra giocare la convinzio- ne o la moda che considera più importante esegui- re trials clinici o progetti di ricerca piuttosto che affrontare attività di MCQ dell’assistenza sanitaria, nel cui ambito è sostanzialmente indifferente che si utilizzi il clinical audit o il ciclo del VRQ/MCQ o del PDCA. C’è chi, partendo dal presupposto che importante è migliorare, ritiene che l’effettuazione di riunioni clinico-patologiche o di discussioni di casi clinici corrisponda all’esecuzione di un audit clinico. Queste lodevoli iniziative, già proposte nel 1914 da Codmann, il chirurgo americano a cui si deve l’in- troduzione di una serie di raccomandazioni per ve- rificare e migliorare la qualità delle attività cliniche, non possono essere etichettate come audit clinici. Se la modalità di approccio di questi incontri, che più frequentemente si configurano come riunioni clinico-patologiche, proseguisse nel tempo secondo criteri predefiniti, l’approccio diventerebbe “su ca- si aggregati” potendosi così identificare con l’audit clinico tradizionalmente conosciuto. È opportuno ribadire che esistono differenze tra at- tività di MCQ, nel caso specifico dell’audit clinico, che puntano a migliorare la pratica professionale e la ricerca scientifica, che, utilizzando una metodo- logia rigorosa, tendono a dimostrare una verità. In altre parole la ricerca tende a definire aspetti speci- fici della best practice, l’audit quanto la pratica sia vicina alla best practice. Da parte del management è spesso carente la volontà e/o l’interesse di favori- re l’inserimento nell’organizzazione sanitaria di me- todologie e strumenti che con alta probabilità po- trebbero rappresentare l’elemento di successo della Clinical Governance nata in Gran Bretagna nel 1999 per armonizzare gli approcci tecnico-professionali e gestionali-amministrativi, tradizionalmente con- trapposti in favore dei secondi. Non si possono ero- gare, infatti, prestazioni sanitarie di elevata qualità senza la partecipazione e il coinvolgimento attivo degli operatori sanitari. I gestori delle organizzazioni sanitarie devono so- stenere le varie attività che favoriscono il migliora- mento continuo della qualità che, nell’ambito della Clinical Governance, sono, oltre all’audit clinico, la formazione continua, l’efficacia clinica, la gestione del rischio, la ricerca e lo sviluppo, la trasparen- za5,7,9,10,1,. La pratica dell’audit clinico presenta aspetti positivi (aiuta a risolvere i problemi, accelera i cambiamenti, facilita l’autovalutazione, educa alla misurazione, favorisce l’omogeneità dei comporta- menti ecc.) e negativi (responsabilità non chiare, ca- renza di sostegni informatici, ambiente che favorisce editoriale Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it editoriale pratiche difensive, risorse male allocate, politica ge- stionale-sanitaria incoerente ecc.) che meritano di essere ricordati per perseguirli o rigettarli. In conclusione l’audit deve essere considerato, in primo luogo, come uno strumento di miglioramen- to, non come una perdita di tempo e di risorse. Ai professionisti devono essere garantiti spazi tempo- rali e di attività da dedicare all’audit. In secondo luogo bisogna essere convinti che rap- presenti uno strumento per descrivere e correggere le criticità. E infine, considerando la complessità del sistema sanitario, bisogna sostenere la centralità degli ope- ratori sanitari che devono valutare, selezionare e migliorare gli indicatori di performance, spie della loro attività clinica e delle aspettative e dei bisogni degli utenti. Infine è opportuno suggerire quattro raccomanda- zioni chiave per i neofiti dell’audit clinico: • avete bisogno di essere aiutati da un esperto; • prendete un po’ di tempo per riflettere e per de- dicarlo, ad esempio, alla raccolta retrospettiva di dati; • siate realisti nella scelta degli standard del vostro audit. Evitate di attribuir loro il valore 100%; • considerate che più scadente è la situazione di partenza, più elevata è la probabilità di ottenere un risultato significativo. Bibliografia 1. Morosini P, Perraro F. Enciclopedia della Gestione della Qualità in Sanità: elementi di economia sanitaria, medicina basata sulle evi- denze, epidemiologia, statistica, comunicazione. CSE, Torino, 2002. 2. NHS. 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