Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 33 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it Sin dal 1973 si discute dell’inadeguata gestione e trat- tamento del dolore in ambito medico1; a oltre 30 anni di distanza vi sono ancora evidenti deficit nell’impie- go di un’adeguata analgesia ed è palese soprattutto la tendenza marcata al sottoutilizzo di farmaci oppia- cei2,3. In particolar modo, è importante considerare che il dolore è il sintomo di presentazione più comu- ne per quanto concerne i pazienti che accedono al Pronto Soccorso4,5, potendo raggiungere una prevalen- za di oltre il 60%, ed è il motivo dell’accesso in oltre il 50% dei pazienti6. Tale elevata prevalenza ha impor- tanti implicazioni per quanto riguarda l’utilizzo delle risorse ma soprattutto presenta risvolti relativamente alla necessità dell’istituzione di un’adeguata formazio- ne medica in quanto, pur essendo il dolore la causa più frequente per cui i pazienti richiedono aiuto, spesso si assiste a un inadeguato trattamento7. Sovente, infatti, l’attenzione del sanitario è focalizzata al trattamento della patologia sottostante a scapito di una scarsa con- siderazione della sintomatologia dolorosa8; ciò deriva in gran parte dalla scarsità e inadeguatezza di mezzi di valutazione e di gestione del dolore particolarmente nei pazienti geriatrici e pediatrici. Dato di non secon- daria importanza è il tempo che intercorre tra la pre- sentazione del sintomo in Pronto Soccorso e la sommi- nistrazione di analgesici, che mediamente è di circa 60 minuti9; un altro dato storico evidenzia come solo il 45% dei pazienti riceva una prescrizione analgesica per la dimissione10 e il 33% dei pazienti venga dimesso con un’analgesia sub-ottimale11. Inoltre è stata dimostrata una scarsa propensione al- l’utilizzo dei farmaci oppiacei5, legata a una scarsa co- noscenza degli studi di safety dell’impiego di farmaci oppiacei rispetto ai farmaci antinfiammatori non ste- roidei, con conseguente scarso utilizzo dei primi. Da ciò deriva una tendenza all’inadeguata analgesia nel Dipartimento di Emergenza12. Scopo del lavoro Gli scopi del nostro studio prospettico osservaziona- le sono: Gestione del dolore nel Dipartimento di Emergenza Anna Burattin, Maurizio Tonni, Mariapaola Poli Pronto Soccorso PO Gardone Val Trompia, Azienda Spedali Civili, Brescia SINTESI Da oltre 30 anni l’Associazione Internazionale per lo Studio del dolore ha definito il dolore come «una spiacevole esperienza sen- soriale ed emotiva associata a danno tissutale reale o potenziale». Ancora oggi vi sono evidenti deficit nell’impiego di una adeguata analgesia soprattutto nell’ambito dell’emergenza-urgenza: il do- lore è il sintomo più comune tra i pazienti che accedono al Pronto Soccorso raggiungendo una prevalenza di oltre il 60%, ma dati di letteratura evidenziano come solo il 45% dei pazienti riceva una prescrizione analgesica per la dimissione. Da alcuni anni, sotto l’influenza dei cambiamenti legati agli standard di accredi- tamento, si sono generate anche nuove aspettative nei confronti degli operatori sanitari; se da un lato questo aspetto legato all’evo- luzione della sanità pubblica è di stimolo all’evoluzione nell’aspet- to pratico dell’attività clinica quotidiana, parimenti non dobbia- mo dimenticare che i medici contraggono, con il giuramento di Ippocrate, l’obbligo etico a trattare la sofferenza e il dolore; ciò è tanto più vero per i medici che si occupano dell’emergenza-urgen- za. La qualità del servizio offerto nel trattamento del dolore in Pronto Soccorso non può prescindere dall’analisi della realtà loca- le, dalla definizione dei ruoli, dall’estrinsecazione delle potenzia- lità con l’obiettivo finale di fornire un servizio quanto più vicino possibile alle speranze dell’utente. Lo sforzo organizzativo deve es- sere indirizzato al raggiungimento di un livello qualitativo di eccel- lenza in cui il monitoraggio dell’attività svolta avviene attraverso la registrazione e la periodica rivalutazione dei dati da essa deri- vanti. Attraverso questo studio prospettico osservazionale inten- diamo valutare l’effettiva prevalenza del sintomo dolore nel Pronto Soccorso e l’impatto dell’utilizzo delle differenti classi di analgesi- ci stimando inoltre la latenza tra la presentazione del sintomo al triage fino a quantificare l’efficacia dell’analgesia praticata. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it • valutare la prevalenza del sintomo dolore nel Pronto Soccorso; • valutare l’impatto dell’utilizzo di analgesici, sud- diviso in tre grandi categorie (farmaci antinfiam- matori non steroidei, tramadolo, oppiacei); • stimare il tempo di latenza tra la presentazione del sintomo al triage e l’impiego di analgesia; • stimare l’efficacia dell’analgesia praticata. Pazienti e metodi Il nostro studio osservazionale si compone di due fa- si; nella prima sono stati considerati tutti i pazienti che si sono presentati presso il Pronto Soccorso di Gardone Val Trompia per un periodo di 7 giorni con- secutivi; sono stati valutati i pazienti che al momen- to del triage hanno riferito tra i sintomi una compo- nente dolorosa. Sono stati esclusi dalla valutazione i pazienti che per condizioni cliniche e/o emodinami- che richiedono trattamento rianimatorio urgente e i pazienti con deficit cognitivi tali da impedirne la col- laborazione. Durante la fase di triage è stata redatta per ciascun paziente una scheda anonima compren- dente i dati demografici del paziente, la sede del do- lore e la valutazione qualitativa del dolore all’ingres- so in Pronto Soccorso tramite una scala numerica da 1 a 19 (NRS). L’utilizzo di una scala numerica è stato dettato dalla rapidità di comprensione della stessa da parte dei pazienti e dalla facilità di somministrazione. Il dolore è stato classificato in tre diversi livelli di gra- vità crescente: lieve se il punteggio è compreso tra 1 e 3, moderato se compreso da 4 a 7 e severo se mag- giore di 7. Nella seconda fase dello studio è stato valutato, sem- pre per un periodo di 7 giorni, oltre alla fase di tria- ge, anche l’utilizzo di farmaci analgesici. È stata osser- vata l’attività ambulatoriale considerando l’eventuale trattamento: se è stata somministrata una terapia an- talgica, questa è stata riportata su una scheda anoni- ma ove è stato altresì segnalato il tempo di latenza della somministrazione valutato tramite la tempisti- ca registrata in via informatica al triage. In ogni caso, il paziente veniva rivalutato dopo un’ora per rilevare le variazioni della sintomatologia anche in caso di mancato trattamento. Risultati Dall’analisi della prima settimana si può osservare come su 414 accessi presso il Pronto Soccorso di Gardone Val Trompia 158 pazienti abbiano presen- tato al momento del triage una sintomatologia dolo- rosa (38,16%). Di tali pazienti 84 sono maschi e 74 femmine, l’età media è di 40,76 ± 19,5 anni; 139 pa- zienti sono di nazionalità italiana e 19 sono stranie- ri. La sede del dolore è multipla nell’11,4% dei pa- zienti; interessa in 35 pazienti il capo, in 22 il tora- ce, in 13 l’addome, in 82 gli arti e in 24 pazienti la colonna (Figura 1). I pazienti lamentano un dolore lieve in 43 dei casi, moderato in 92 e severo in 23 (Figura 2). Durante la seconda settimana di raccolta dati il sin- tomo dolore è stato riferito da 175 pazienti (112 ma- schi, 63 femmine) di età media di 36,86 ± 20,6 an- ni, di cui 147 italiani e 28 stranieri. La distribuzio- ne della sede del dolore è riportata nella Figura 3. Il dolore è stato definito lieve nel 34,9%, moderato nel 52,5% e severo nel 12,6% dei casi. Dall’elaborazione dei dati rilevati durante l’attività di Pronto Soccorso si è evidenziato come una qualun- que forma di terapia analgesica sia stata praticata so- lo nel 32% dei casi, con una netta prevalenza del- l’impiego di FANS. Si è riscontrata una spiccata ten- denza a non trattare il dolore nel paziente che acce- de al Pronto Soccorso, qualora questo sia di intensi- tà lieve-moderata: il 77,7% di tali pazienti infatti non ha ricevuto alcuna terapia antalgica. Tra i pazienti trattati farmacologicamente, alla maggior parte è sta- to somministrato un FANS (57,1%), nel 7,1% dei ca- si è stato utilizzato tramadolo, nel 3,5% dei pazienti è stato invece impiegato un oppiaceo; nel 5,3% è sta- Fig. 1 - Sede del dolore rilevata nella prima settimana. Fig. 2 - Entità del sintomo dolore all’accesso in Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it ta utilizzata una terapia combinata di più farmaci. Inoltre nel 33,9% sono stati impiegati altri farmaci, tra cui anestetici locali, miorilassanti, antiacidi, ini- bitori di pompa ecc. (Figura 4). La terapia analgesica è stata praticata nel 42,8% dei casi entro 10 minuti, nel 39,4% dei casi entro 30 mi- nuti, nel 3,6% dei casi tra i 30 e i 60 minuti e nel 14,2% dei casi entro un’ora (Figura 5). Atteggia- mento completamente differente invece si è eviden- ziato nel caso di pazienti con dolore severo: in tutti i 22 casi è stata praticata una terapia analgesica: alla va- lutazione dopo un’ora nel 54,5% dei casi il dolore era stazionario, nel 36,3% dei casi ridotto, nel 9,2% dei casi assente. Discussione I dati raccolti nel nostro studio confermano l’elevata prevalenza del sintomo dolore nell’ambito dell’emer- genza-urgenza; anche presso la nostra struttura, la percentuale è significativamente inferiore a quella ri- portata nello studio di Johnston et al.4, rimanendo tuttavia elevata e superiore al 35%. Rispetto a tale stu- dio, la nostra valutazione presenta però il criterio del- la consecutività del campionamento che consente una stima più accurata della prevalenza. A distanza di oltre 20 anni dalle prime valutazioni, si rileva come a tutt’oggi il dolore rivesta un’importanza fondamen- tale nella gestione del paziente che accede al Dipar- timento di Emergenza-Urgenza, ancorché sia poco considerato; infatti, particolare attenzione è stata po- sta al trattamento del dolore in altre sedi, in partico- lar modo nel progetto “Ospedale senza dolore” rela- tivamente al paziente oncologico. In tale ambito è sta- to redatto e adottato un Manuale applicativo per la rea- lizzazione dell’ospedale senza dolore in seno al Progetto del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004, in applicazione del paragrafo relativo alle cure palliati- ve, la terapia del dolore e gli interventi assistenziali nella fase finale della vita; in esso si individua tra gli obiettivi prioritari la predisposizione di efficaci ed ef- ficienti interventi per il controllo del dolore, che rap- presenta uno dei sintomi principali e più disturbanti per la qualità di vita del malato e che in molte situa- zioni assume le caratteristiche di vera e propria ma- lattia. In tale contesto la diffusione del controllo e del trattamento del dolore rappresenta un obiettivo or- mai strategico nella programmazione sanitaria sia na- zionale sia regionale che si adegua alla cultura del di- ritto a non soffrire. Anche nell’ambito del Dipartimento di Emergenza- Urgenza, e quindi in particolar modo nell’attività quotidiana del Pronto Soccorso, il trattamento antal- gico deve essere basato sulla misurazione del dolore ed essere il frutto del processo di integrazione tra ri- chieste dell’utente e giudizio clinico del medico, che tenga conto del contesto assistenziale, della valuta- zione soggettiva dell’utente e della sua tollerabilità del dolore. Dai dati rilevati dal nostro studio si evin- ce che è tutt’ora inadeguata la sensibilizzazione de- gli operatori sanitari alla valutazione e al trattamen- to del dolore; viene infatti data priorità all’accerta- mento dell’etiologia sottostante al sintomo, piuttosto che al suo trattamento. Anche dal punto di vista del- l’analgesia impiegata si osserva l’impiego prevalente di FANS a discapito delle altre classi farmacologiche, soprattutto degli oppiacei, il cui utilizzo nella no- stra struttura è attualmente “di nicchia”, riservato a condizioni gravissime, quali il dolore in corso di in- farto miocardico acuto. Dall’analisi dei nostri dati si Fig. 4 - Terapia analgesica. Fig. 5 - Intervallo temporale triage-analgesia. Fig. 3 - Sede del dolore rilevata nella seconda settimana. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it evidenzia ancora la necessità di una specifica prepa- razione dei medici del Pronto Soccorso nel manage- ment del dolore acuto; l’individuazione dell’elevata prevalenza di questo sintomo è il primo passo per il riconoscimento della necessità di implementare il know how in tale ambito. Conclusioni La formazione degli operatori sanitari, sia medici sia infermieri, è un punto chiave per il trattamento del dolore e deve avere un carattere multidisciplinare e continuativo. I punti attraverso i quali sviluppare l’adeguata metodologia sono i seguenti: • analisi della normativa nazionale; • valutazione delle esperienze presso i vari Pronto Soccorso; • discussione dei dati raccolti; • costituzione di un gruppo di studio ad hoc per la formulazione di linee guida a valenza nazionale; • elaborazione di un documento finale. L’attivazione del processo formativo dovrebbe essere in- fatti preceduta da una fase preparatoria, con rilevazio- ne della prevalenza del dolore nelle diverse strutture di Pronto Soccorso e dei bisogni formativi degli operato- ri, come richiamato dall’Accordo della Conferenza Permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e Province Autonome del 24 maggio 2001 (GU 29 giugno 2001). Gli obiettivi del percorso formativo dovranno com- prendere l’approfondimento delle conoscenze neurofi- siologiche di base del sintomo dolore e delle sindromi dolorose, il miglioramento della capacità di valutare l’intensità del sintomo dolore e la definizione di moda- lità del trattamento con l’ausilio di specifici protocolli. Bibliografia 1. Marks RM, Sachar EJ. Under treatment of medical inpatients with narcotic analgesic. Ann Intern Med 1973; 78: 173-181. 2. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980; 302: 123. 3. Nourjah P. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1997 emergency department summary. Adv data 1998; 304: 1-24. 4. Johnston CC, Gargnon AJ, Fullerton L et al. One-week survey of pain intensity on admission to and discharge from the emergency department: a pilot study. J Emerg Med 1998; 16(3): 377-382. 5. Tanabe P, Buschmann M. A perspective study of ED pain manage- ment pratices and the patient’s perspective. 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ABSTRACT For over 30 years, the International Association for the Study of Pain has defined pain as «an unpleasant sensorial and emotional experience associated to real or potential tissue damage». Today, evident shortcomings still exist in the use of adequate analgesia, es- pecially in the emergency medicine context: pain is the most com- mon symptom amongst the Emergency Department patients (reaching a prevalence of over 60%), however, statistics reported in literature show that only 45% of patients receive analgesic pre- scriptions on discharge. In recent years, the influence of changes connected to accreditation standards has generated new expecta- tions of healthcare professionals; although this aspect connected to the evolution of public health provides a stimulus to the evolution of the practical aspect of everyday clinical work, we must not for- get that doctors take the Hippocratic oath, the ethical obligation to treat suffering and pain, which is especially pertinent to doctors working in Emergency conditions. The quality of the service pro- vided with regard to pain-relief in ED cannot exclude an analysis of the local situation, the definition of roles, the extrinsication of po- tential with the ultimate aim of providing a service as close as pos- sible to user hopes. Organisational efforts must be directed at reaching excellent quality levels, in which the monitoring of the ac- tivities performed takes place through the registration and period- ic re-evaluation of the deriving data. Through this observational, prospective study, we intend to evaluate the effective prevalence of the pain symptom in the Emergency Department and the impact of the use of different classes of analgesia, also estimating the laten- cy between the onset of the symptom and triage in order to quan- tify the efficacy of the analgesia practiced.