emergency 4 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Dolore addominale acuto: diagnosi e gestione in urgenza (parte II) SINTESI Il dolore addominale acuto rappresenta una sfida per il me- dico d’urgenza, visto l’ampio spettro delle potenziali cause, la mancanza di standard diagnostici e gestionali in urgen- za e l’esigenza di una rapida gestione del paziente nel DEU. Risulta fondamentale escludere o confermare rapidamente le patologie che espongono il paziente a immediato rischio di vita come la rottura di un aneurisma aortico e l’infarto miocardico acuto laddove un po’ più di tempo è concesso per diagnosticare altre condizioni che, anche se non immedia- tamente pericolose, conducono a complicanze gravi se non trattate, come la torsione testicolare e la pielonefrite acuta. Lorenzo Cristoni, Valeria Palmonari, Primiano Iannone, Tiziano Lenzi* UO di Pronto Soccorso Medicina d’Urgenza, Imola *Direttore DEU, Imola Mentre il dolore addominale acuto sottende spesso nel- l’anziano malattie pericolose e chirurgiche, risulta avere un’origine benigna nella maggior parte dei pazienti gio- vani che, in genere dopo una breve osservazione clinica, possono essere affidati al medico curante con la diagnosi di “dolore addominale non specifico”. Obbiettivo dello sviluppo di percorsi diagnostici mirati è quello di aiutare il medico a differenziare i pazienti che necessitano di un ricovero o di un periodo di osservazio- ne breve intensiva da quelli che possono essere dimessi con sicurezza. L’OBI nel paziente con dolore addominale acuto La diagnosi di una determinata condizione clinica responsabile di dolore addominale (DA) spesso ri- chiede tempo e monitoraggio clinico, laboratoristi- co e strumentale ravvicinato, così come la stabiliz- zazione clinica nei pazienti “non acuti” richiede il tempo necessario affinché gli interventi terapeutici sortiscano il loro effetto. L’OBI offre il vantaggio di disporre di più tempo per assumere decisioni difficili, di poter seguire le mo- dificazioni delle condizioni cliniche e di poter va- lutare gli effetti del trattamento acuto. Il risultato che si prefigge è la dimissione in sicurezza del pa- ziente e la garanzia di prestazioni qualitativamente ottimali a fronte di un contenimento dei ricoveri. Sulla base dei criteri contenuti nella proposta della SIMEU relativa all’istituzione dell’Unità di OBI e dei percorsi clinico-assistenziali propri del nostro DEU, anche a Imola sono stati stabiliti i criteri di accesso all’OBI e gli standard assistenziali per il paziente con DA acuto (Tabella 1). Il paziente può essere dimesso dall’OBI: • dopo essere giunti a una diagnosi specifica che consente la dimissione (diverticolosi semplice, gastroenterite, colica renale, colica biliare non complicata ecc.); • con il miglioramento di una condizione che di- venta gestibile dal medico curante dopo le prime cure prestate (pielonefrite/diverticolite non com- plicate ecc.); • dopo che, migliorato il sintomo, sono state esclu- se condizioni pericolose pur non essendo giunti a una diagnosi definitiva. È il caso, quest’ultimo, di una larga parte dei pa- zienti con DA acuto dimessi da PS o dopo OBI, so- prattutto se di età inferiore ai 50 anni, e che do- vrebbero essere dimessi con la diagnosi di “dolore addominale non specifico” (NSAP). È stato riportato che solo il 3% dei pazienti dimessi con tale diagnosi viene ricoverato nelle 3 settimane successive. Follow up più prolungati mostrano che l’80% di tali pazienti è asintomatico e non ha pro- blemi a distanza di cinque anni mentre del restante 20% un terzo risulta affetto da patologia appendi- clinica e terapia emergency care journal 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it colare e il rimanente da disturbi ginecologici beni- gni o dalla sindrome del colon irritabile1,2. I pazienti con NSAP riferiscono spesso il dolore nei quadranti addominali inferiori, ponendo problemi di diagnosi differenziale con l’appendicite acuta, la diverticolite e disturbi ginecologici, in particolare la PID3. L’ipotesi di NSAP è avvalorata da una non eclatan- te dolorabilità alla palpazione e dall’assenza di pe- ritonismo, mentre una lieve leucocitosi non la esclude, essendo una conta dei globuli bianchi su- periore a 10.500/µl presente nel 28% di tali pazien- ti4 e risultando inoltre poco elevata la specificità della leucocitosi anche per le patologie che entra- no in diagnosi differenziale. Il NSAP è comunque una diagnosi d’esclusione e occorre sottolineare che nell’anziano, in cui più al- ta è la percentuale di diagnosi errate ed elevata l’in- cidenza di malattie pericolose e potenzialmente chirurgiche, con probabilità accresciuta in assenza di anamnestici episodi di dolore simile, l’esame fi- sico ha dimostrato scarsa sensibilità e specificità per tale diagnosi5. Nell’età geriatrica pertanto, in alternativa o a com- pletamento dell’osservazione, trova indicazione l’e- secuzione in acuto di una TC addome, in grado di escludere con accuratezza le più pericolose patolo- gie chirurgiche. L’esecuzione in tempi brevi di uno studio del gros- so intestino, vista l’incidenza del tumore del colon- retto nelle fasce di età più avanzate come causa di DA acuto, può essere un’ulteriore alternativa nei pazienti non più acuti dopo l’OBI6,7. In assenza di un approfondimento diagnostico con TC è ragionevole d’altro canto accompagnare la dia- gnosi di dimissione di NSAP, fatta su pazienti gio- vani o senza pericolosi fattori di rischio e con DA a presentazione ed evoluzione “benigna”, con istru- zioni che portino a un follow up medico ravvicina- to o a ritornare in PS qualora il dolore ricompaia in tempi ravvicinati o peggiori se ancora presente in forma lieve al momento della dimissione. OBI in casi specifici Dolore di sospetta origine appendicolare In caso di dolore in fossa iliaca destra l’OBI riveste un ruolo importante per evitare errori diagnostici, frequenti soprattutto nell’anziano e nella donna. L’età avanzata, per la scarsa localizzazione e inten- sità dei sintomi, e il sesso femminile, per le nume- rose malattie ginecologiche e urinarie che entrano in diagnosi differenziale8, sono le condizioni nelle quali vi è un maggiore rischio di errore diagnosti- co (fino al 40% dei casi)9 e che meritano pertanto indagini strumentali più approfondite e un’osser- vazione clinica più prolungata. Reperti urinari tipici per cistite o pielonefrite, per esempio, accompagnano circa il 40% delle appen- diciti acute a causa della contiguità alle vie urina- rie del processo infiammatorio appendicolare10 (Tabella 2). TAB. 1 Criteri correnti DEA Imola per l’osservazione breve del dolore addominale (da Iannone, modificata). Criteri di esclusione Standard assistenziali Criteri di dimissione • Comorbidità scompensata • Analgesia • Risoluzione del • Instabilità dei parametri vitali • Raccolta completa dell’anamnesi e dolore • GB > 20.000/mm3 descrizione seriata di obbiettività e • Esclusione cause • Febbre > 38,5 °C parametri vitali (rivalutazione clinica gravi di dolore • Dolore grave refrattario sempre documentata) addominale • Evidenza o forte sospetto di • Emocromo, esame urine, glicemia e creatinina • Indicazioni per peritonite, perforazione, • Test di gravidanza (donne fertili) adeguato follow up appendicite acuta, AAA, epatite • ALT, bil. tot. e amilasi (sospetto dolore biliare) acuta, diverticolite, pancreatite • US se sospetta origine biliare e reno-ureterale acuta, colecistite, ittero ostruttivo, • Rx addome: se dubbia perforazione/occlusione occlusione intestinale completa, • TC addome: se dubbio persistente ischemia/infarto intestinale, massa • Eventuale valutazione specialistica: addominale di ndd, torsione di ginecologia per dolore pelvico sconosciuto, testicolo/ovaio, gravidanza urologica per dolore di sospetta natura reno- extrauterina, minaccia d’aborto, ureterale, chirurgica per sospetta origine altre cause (polmonite, IMA, biliare e appendicolare ketoacidosi diabetica) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it L’osservazione per 8-10 ore sembra una valida al- ternativa all’esecuzione precoce di una TC spirale per la diagnosi dei casi dubbi, avendo alcuni studi evidenziato che tale prassi può diminuire il nume- ro di laparotomie inutili senza aumentare il tasso di perforazione11-15. Vi è qualche evidenza inoltre che la determinazio- ne seriata dell’emogramma durante il periodo di os- servazione possa contribuire a identificare i casi di appendicite acuta inizialmente dubbi rispetto a quelli di NSAP, tale pratica raggiungendo in uno studio una sensibilità del 92% e una specificità del 100%16. DA in paziente con ernia Alla riduzione di un’ernia che si sospetta compli- cata è bene segua, oltre a una valutazione chirurgi- ca, anche un’osservazione clinica di alcune ore, so- prattutto se il paziente è anziano o demente e quin- di con difficoltà a riferire la sintomatologia doloro- sa e con tendenza a sviluppare una minore reazio- ne parietale e febbrile all’infiammazione del peri- toneo18. Il persistere del DA, l’insorgenza di segni di occlusione, sintomi sistemici o di reazione perito- neale in corso di OBI sono spie di una potenziale gangrena ischemica e indicano la necessità di una immediata rivalutazione chirurgica. Sospetta gravidanza extrauterina In urgenza, alla diagnosi si giunge mediante l’in- terpretazione dei dati ecografici nel contesto della variabilità del dosaggio della beta HCG, noto che una normale gravidanza intrauterina deve essere vi- sta con l’ecografia trans-vaginale (ETV) quando la beta HCG superi le 1500 UI/l. Nel caso in cui l’ecografia TV non mostri segni cer- ti di GE e la beta HCG risulti inferiore a 1500 UI/l sarà il riscontro o meno di un incremento della be- ta HCG superiore al 66% dopo 48 h di osservazio- ne a confermare o escludere la diagnosi19-22. Paziente con diverticolite acuta Il trattamento, nei casi di diverticolite non grave (dolore localizzato e non severo, assenza di segni di SIRS e di segni di peritonite localizzata/genera- lizzata, ascesso < 2 cm all’US/TC) e non compli- cata (assenza di fistolizzazioni/stenosi/enterorra- gia), in pazienti complianti con la terapia per os e senza comorbidità, può essere su base ambulato- riale (trattamento per os per gram negativi e anae- robi per 7-10 gg, dieta idrica per 3 gg, istruzioni per tornare se il dolore peggiora o compaiono sin- tomi sistemici o se i sintomi persistono dopo 3 gg), con follow up ravvicinato affidato al medico TAB. 2 Diagnosi differenziale con l’appendicite acuta. Patologia Elementi di diagnosi differenziale PID e sue complicanze Clinica e obiettività spesso sovrapponibili. Cercare secrezioni vaginali purulente, dolore in altre sedi addominali, dolorabilità a mobilizzazione della cervice uterina Rottura di follicolo Rispettivamente a metà e al termine del ciclo mestruale, dolore più diffuso e meno di Graaf o di cisti intenso di corpo luteo Torsione di Clinica e obbiettività scarsamente differenziabili. Peritonismo e shock precoci se si cisti ovarica associa emoperitoneo. Ecografia trans-vaginale indifferibile in caso di sospetto Gravidanza extrauterina Test di gravidanza positivo Infezione delle Sintomi e reperti urinari spesso concomitano e non escludono appendicite acuta. vie urinarie Orientarsi su infezione urinaria se eritrociti > 30 /HPF (Hight-Power Field) o leucociti > 20 /HPF17 Malattia di Crohn Difficile la diagnosi differenziale se i sintomi esordiscono in modo acuto. Di solito si caratterizza per una storia di dolore addominale di lunga durata, con sintomi gastroenterici Gastroenterite Prevale la diarrea e il vomito è solito precedere il dolore che è presente anche al di fuori delle aree tipiche dell’appendicite NSAP Tipicamente autolimitantesi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it curante ed eventuale indicazione a eseguire RX clisma opaco o colonscopia sollecita se il pazien- te non è noto portatore di diverticoli23-25. Un periodo di OBI è giustificato se, in un paziente non critico, persistono dubbi sulla diagnosi o sulla presenza di eventuali complicanze, con un’atten- zione particolare per il paziente di età inferiore ai 40 anni che, anche se privo di comorbidità, tende ad avere un’incidenza di complicanze associate al- l’episodio di diverticolite maggiore rispetto al pa- ziente più anziano con più frequente necessità di un’intervento chirurgico d’urgenza26. Fig. 1 - Algoritmo colica biliare (da Iannone, modificata)32-35. SOSPETTA COLICA BILIARE US Volume/spessore parete colecisti Caratteristiche calcoli Dimensioni VBP Raccolte Lesioni focali epatiche e pancreatiche Aorta Litiasi senza complicanze US Analgesia ALT > 200 UI/l, amilasi > 400 U/l GB > 15.000/ml, bil. tot. > 5 mg/dl (bil. tot. < 5 mg/dl con ALT normali da non considerare su base ostruttiva in prima battuta) febbre > 37,5 °C – Comorbidità maggiore scompensata – Massa palpabile OBI 1. digiuno, FANS ev (controindicati procinetici, inefficaci antispastici), liquidi (NaCl 0,9%, Gluc 10%, Kcl 20-40 mEq/die) 2. rivalutazione clinica seriata e controllo a 12-24 h di ALT, bil. tot., amilasi ed emocromo 3. completamento US se primo esame incompleto o non congruo con clinica/lab 4. valutazione chirurgica 5. informazioni al paziente Recidiva di colica - dolore refrattario (dolore persistente dopo 1 h da 2° fl di FANS ev) Insorgenza di complicanze DIMISSIONE e colecistectomia elettiva dopo presa in carico del consulente chirurgo – Remissione del dolore – No complicanze Litiasi complicata Colecistite acuta Ostruzione VBP Colangite Pancreatite Sì Sì No No No litiasi RICONSIDERA LA DIAGNOSI RICOVERO Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 27 Paziente con pielonefrite L’OBI è un’opzione al ricovero in assenza di idro- nefrosi o altre condizioni a rischio per complican- ze (immunodepressione, età avanzata, comorbidi- tà come il diabete e stati di immunodeficienza, anomalie strutturali delle vie urinarie, calcolosi re- nale, recente trauma renale, recenti interventi stru- mentali su vie urinarie) cui si associa il 75% dei ca- si di ascesso renale e perirenale, oltre che in assen- za di macroematuria, di scarsa compliance alla te- rapia per os, di recente ospedalizzazione (rischio ceppi resistenti), di gravidanza, di segni di tossici- tà sistemica persistenti oltre i tre giorni nonostan- te terapia antibiotica. Dopo un periodo di OBI di 24 ore dove si è proce- duto all’idratazione ev e per os, all’inizio di anti- bioticoterapia ev (ceftriaxone, aminoglicoside, chi- nolonico) e all’esclusione di complicanze median- te ecografia o TC, l’assenza di vomito e di insuffi- cienza renale, la compliance alla terapia e all’idra- tazione per os e la risoluzione del quadro di SIRS rendono possibile la dimissione a domicilio con antibioticoterapia per os e controllo medico a due giorni10,27,28. Paziente con gastroenterite L’OBI può essere considerata in caso di dubbio dia- gnostico, quando pertanto si ritenga necessario do- cumentare l’attenuarsi o la risoluzione del dolore, e nei casi in cui la coesistenza di vomito, tipica del- le forme virali, e di iniziale modesta disidratazio- ne possa essere ragionevolmente risolta nell’arco di 24 ore. Particolare attenzione occorre nei pazienti anziani, essendo nell’età avanzata molto bassa l’incidenza di infezioni del tubo gastroenterico, se si esclude la diarrea da antibiotici29. Fig. 2 - Algoritmo pancreatite acuta (da Iannone, modificata). Pancreatite acuta Trattamento eventuale shock Supporto idroelettrolitico, analgesia US, laboratorio, Rx Litiasi colecisti e/o via biliare principale > 6 mm +/- ALT > 100 UI/l Grading PANCREATITE ACUTA BILIARE Severa CURE INTENSIVE TC CHIRURGIA EndoUS/ERCP/ SFINTEROTOMIA CURE MEDICHE Lieve Sì No PANCREATITE ALCOLICA O DI NDD Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Fig. 3 - Algoritmo colica renale (da Iannone, modificata)35,36. SOSPETTA COLICA RENALE ANALGESIA (FANS/oppiacei) Paziente giovane e sano Microematuria + remissione del dolore DIMISSIONE – consigli – eco dopo 7 gg (conferma diagno- si e identificazione del calcolo) Esame urine (microematuria + in 85%) + creatinina e US No idronefrosi No microematuria Idronefrosi moderata/severa Microematura sì/no Comorbidità maggiore Dolore refrattario Coliche subentranti Creatinina 1,5-2 mg/dl Vomito intrattabile DIMISSIONE Antibiotico se: - batteriuria - leucocituria - nitrati urinari - pH urina > 7,5 ecografia entro 2 settimane + eventuale esame urine dopo 7 gg, consigli e FANS per os OBI 1. analgesia, antiemetico, idratazione 2. coltura urine + antibiotico se infezione urinaria 3. creatinina/urea/emocromo a 12 e 24 h 4. eventuale rivalutazione ecografica 5. valutazione urologia 6. informazioni al paziente Remissione, no complicanze/evoluzione DIMISSIONE con indicazioni di urologo RICOVERO Peggioramento dell’idronefrosi Creatinina stabile/peggiorata Coliche recidivanti Altre complicanze/evoluzioni Idronefrosi lieve Microematuria sì/no Comorbidità maggiore Dolore refrattario Coliche subentranti Creatinina 1,5-2 mg/dl Vomito intrattabile No idronefrosi Sì microematuria RICONSIDERA LA DIAGNOSI RICOVERO Sì idronefrosi o sì microematuria Sì Sepsi urinaria (criteri di SIRS) Macroematuria Creatinina > 2 mg/dl Monorene/rene trapiantato Comorbidità maggiore scompensata No SìSì No No Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 29 Fig. 4 - Algoritmo occlusione intestinale (da Iannone, modificata). SOSPETTA OCCLUSIONE Clinica, Rx addome diretto Segni di shock (ipovolemico, settico) Gas nel colon? Occlusione colon neoplasie 60% volvolo 20% stenosi diverticolare 10% Occlusione meccanica: – dolore localizzato – inizialmente crampiforme – continuo in caso di ischemia del- l’ansa – vomito – borborigmi vivaci (inizialmente) Segni di strangolamento/ischemia/ perforazione: – reazione di difesa – febbre – shock – dolorabilità localizzata Completa (alvo chiuso a feci e gas + RX suggestiva) Incompleta (alvo chiuso a feci, aperto a gas) OBI – osservazione clinica 24/48 h – sondino naso-gastrico – digiuno – correzione deficit idro- elettrolitico ed equilibrio ac. base – lassativi, clisteri (se stasi di feci nel colon) – sorveglianza per complicanze Miglioramento clinico Progressione verso l’occlusione completa, complicanze (strangolamento/ ischemia/perforazione) Occlusione tenue aderenze 56% ernie 25% Clinica compatibile, Rx negativo o dubbio (20%) US/TC addome TERAPIA MEDICA URGENTE TERAPIA EZIOLOGICA (medica+/-chirurgica, OBI se compatibile) TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA URGENTI RICOVERO IN CHIRURGIA Ileo paralitico: – dolore continuo – diffuso – vomito meno intenso – talvolta segni di peritoni- smo – borborigmi assenti (peritonite, laparotomia, emorragia retroperitoneale, flogosi retroperitoneale, disordini elettroliti (ipo K+), sepsi, farmaci, patologie extraddominali (IMA, polmonite lobi inferiori, fratture costali) Paziente con dispepsia acuta Nel paziente con ricorrenti sintomi ulcer like o dis- motility like è in genere il medico curante che pro- gramma l’iter diagnostico, in particolare in presen- za di sintomi d’allarme quali anoressia, anemia si- deropenica, perdita di peso, recente insorgenza dei sintomi e disfagia30. NoSì Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 30 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Nel caso di pazienti che accedono al DEU con sin- tomi riferiti all’addome superiore il termine “sin- drome dispeptica acuta” è accettato per etichettare quadri clinici acuti derivanti da un’interessamento gastro-duodenale quando siano assenti segni e sin- tomi che indirizzino i sospetti verso complicanze quali perforazione o sanguinamento. In assenza di criteri per la diagnosi di dispepsia fun- zionale, che include circa 3/4 dei casi, l’OBI è l’op- zione da preferire, considerato che sia il laboratorio sia le indagini strumentali disponibili in urgenza non sono di ausilio alla clinica nel differenziare le diverse condizioni patologiche che sottendono tali quadri clinici (ulcera peptica, gastrite acuta erosi- va ed emorragica e dispepsia funzionale) oltre al fatto che l’esclusione delle malattie pericolose che entrano in diagnosi differenziale si avvale di rileva- zioni cliniche, laboratoristiche e strumentali ripe- tute nello spazio di alcune ore. L’ecografia esclude l’origine biliare se non rileva cal- coli ma spesso occorre una ripetizione dell’indagi- ne a distanza di alcune ore nel caso il paziente ab- bia mangiato da poco, situazione abbastanza tipica nel paziente con sintomi dispeptici. Il dolore biliare, nonostante la sede comune, è in ge- nere riconoscibile per il suo carattere continuo e prolungato e rimane la clinica o il criterio ex iuvan- tibus della terapia, piuttosto che l’indagine strumen- tale, a indirizzare verso la diagnosi in caso di con- comitante riscontro ecografico di litiasi colecistica. ECG e troponine seriate servono per escludere l’o- rigine coronarica dei sintomi laddove sia opportu- no sospettarla, mentre enzimi pancreatici non alte- rati (le lipasi più che le amilasi) ne escludono l’ori- gine pancreatica. La determinazione delle transaminasi è raccoman- data se prevalgono vomito ed epigastralgia per escludere un’epatite acuta o una riacutizzazione di epatite cronica, essendo opportuno un secondo prelievo a distanza di 12-24 ore se ne venisse do- cumentato solo un modesto rialzo in assenza di ci- tonecrosi anamnestica. Nel caso si sospetti la perforazione dell’ulcera è in- dicata l’esecuzione di un’Rx dell’addome, anche se è stato evidenziato come la radiologia convenzio- nale da sola fallisca nel porre diagnosi di perfora- zione in circa il 15% dei casi31. L’esecuzione di una TC è indicata qualora il dubbio persista e le condizioni del paziente lo permettano. Si propongono alcuni algoritmi che riguardano cer- te condizioni cliniche i cui differenti gradi di gra- vità possono implicare percorsi gestionali diversi a partire dal DEA, inclusa l’OBI (Figure 1-4). Bibliografia 1. Lukens TW et al. The natural history and clinical findings of un- differentiated abdominal pain. Ann Emerg Med 1993; 22: 690-695. 2. Gallagher EJ. Acute abdominal Pain. In: Tintinalli JE, Gabor DK, Stapczynski JS. Emergency Medicine: a comprehensive study gui- de. VI ed. McGraw Hill, New York, 2004, p. 500. 3. Morino M, Pellegrino L et al. Acute nonspecific abdominal pain. 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Role of sequential leucocyte counts and C- reactive protein measurements in acute appendicitis. Br J Surg 1992; 79(8): 822-824. ACRONIMI DEU: dipartimento di emergenza-urgenza DA: dolore addominale AAA: aneurisma dell’aorta addominale ACEP: American College of Emergency Phisi- cian IBD: malattia infiammatoria intestinale PBS: peritonite batterica spontanea FHC: Fitz-Hugh-Curtis (sindrome di) NSAP: dolore addominale non specifico GE: gravidanza ectopica PID: malattia infiammatoria pelvica IMA: infarto miocardico acuto US: ultrasuoni GB: globuli bianchi SGI: sanguinamento gastro-intestinale SIRS: sindrome da risposta infiammatoria si- stemica Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 31 17. Paulson EK et al. Suspected Appendicitis. 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A few more time is allowed to confirm other diseases that lead to major complications if left untreated as acute ap- pendicitis, testicular torsion and acute pyelonefritis. While acute abdominal pain in the elderly reflect often surgical conditions, it has a benign origin in the majority of young patients who can be generally managed as out patient, after a short clinical observation, with a diagno- sis at discharge of non specific abdominal pain. The reason for the development of practical clinical path- ways for patient with acute abdominal pain is to facilita- te physician in differentiating patient who need hospital admission or a short intensive observation from those who can be safely discharged home.