Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 37 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it A volte si sente dire che oggi le persone hanno smarri- to il senso del dolore: abbagliate da un diffuso edoni- smo le persone non sarebbero più capaci di dare un significato alla sofferenza, per cui finiscono nella più cupa disperazione che le porta a essere allettate dalla tentazione di concludere rapidamente (e anche anzi- tempo) l’esistenza non appena le amarezze della vita appaiano senza speranza di essere alleviate. In passato il valore di una persona si misurava nella capacità di af- frontare il dolore e la morte, mentre oggi la sopporta- zione delle sofferenze e l’accettazione della morte sem- bra non contino più. Questa tendenza diffusa sembra essere avallata dalla medicina, che forse si pone anche come elemento propulsore. La medicina, infatti, ha ap- prestato e continua a trovare mezzi sempre più effica- ci per rimuovere o attutire il dolore, che viene impli- citamente considerato come aspetto negativo da com- battere ed emarginare. In questo modo viene a soste- nere una cultura di stampo edonista che sta portando a una vera e propria obnubilazione delle coscienze. L’incapacità di sopportare il dolore e di porlo nel- l’adeguata dimensione e posizione diventerebbe così il sintomo di una questione più ampia e generale, os- sia la crisi profonda che investirebbe la nostra civiltà occidentale. Si sente così spesso dire che la civiltà sa- rebbe malata o addirittura agonizzante: saremmo al- lo sbando e ormai fuori rotta. Abbiamo conseguito ri- sultati straordinari sul piano tecnico e scientifico, ma avremmo smarrito la bussola dei valori autentici: e la- sciati allo sbaraglio saremmo usciti dai binari che consentirebbero il corretto indirizzo delle conquiste fatte. Saremmo testimoni di un tempo tremendo e sconcertante, in preda alla più grave disfatta cultura- le mai esistita: la perdita del significato del dolore e – di conseguenza – del senso della realtà, che viene coartata e a volte stravolta. Questa crisi si manifesta nei più svariati settori dell’esistenza e i suoi effetti ne- fasti stanno ormai davanti agli occhi di tutti. A volte i toni di questa critica sono ancora più vivaci, tanto da dare l’impressione di essere davvero sull’orlo del precipizio: ma è proprio vero che la civiltà ha im- boccato una via senza ritorno? Non è che quella deli- neata è la solita solfa – ormai un po’ trita – che viene ripetuta ogni volta che si presenta una qualche novità significativa? Abbiamo già visto generazioni preceden- ti vantare i meriti dei “bei tempi perduti” e fare previ- sioni funeste per i tempi nuovi – lasciati in mano a una gioventù vista come disimpegnata, svincolata dai “veri” rapporti sociali e incapace di sopportare i dolo- ri della vita – e abbiamo già visto che poi le sventure previste non si sono verificate, e che anzi la civiltà ha progredito. Non sarà che questa situazione si stia ripe- tendo anche per il problema qui in esame? Per dare una risposta ai nostri interrogativi, è neces- sario precisare i termini del discorso, distinguendo i diversi aspetti del problema e chiarendo le principa- li questioni in gioco. Con “dolore” intendo la sensazione sgradevole o nega- tiva che porta l’individuo a reagire e a rifiutare la situa- zione di disagio in cui si trova. Con “sensazione sgra- devole” indico non uno specifico stimolo fisiologico, Bioetica e dolore: quale compito per la medicina nell’alleviare le sofferenze? Maurizio Mori Professore Associato di Bioetica, Università di Torino SINTESI Ci sono vari tipi di dolore, e le diverse istituzioni civili sono for- me con cui l’uomo lotta contro il dolore. Diversamente da chi ri- tiene che la civiltà occidentale sia in declino perché non sa più da- re un senso al dolore e scorgere il suo “valore salvifico”, si osser- va che la medicina sta lentamente apprestando nuove istituzioni per la lotta al dolore. Tale compito è di importanza fondamen- tale per il progresso civile, pari a quello dato dalle grandi sco- perte scientifiche. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it ma un generale stato mentale elementare che è pro- prio delle persone umane e di altri animali superiori. In questo senso il dolore è proprio di individui che hanno capacità di provare tale “sensazione”: non esi- ste né il “dolore della terra” o “dell’universo” né il do- lore di enti non vitali e privi di adeguata complessità. L’esistenza umana è costellata di dolori, indifferenti (in cui non c’è alcuna reazione) e piacevoli (in cui c’è una ricerca). Molti sono i dolori nella vita, ossia le volte in cui un individuo si trova in situazioni di di- sagio, ma è da discutere se il dolore sia uno (se ce ne sia un solo tipo fondamentale), o se invece sia pluri- mo (se i dolori siano diversi nel senso di suddivider- si in tipi tra loro irriducibili). Non appena ci poniamo questo problema, dobbia- mo distinguere tra il dolore inteso come “attuale esperienza dolorosa” e il dolore inteso come “rifles- sione sull’esperienza dolorosa”: mentre la prima è (per definizione) sempre repulsiva e ha una forza re- attiva, l’altra può avere aspetti diversi: talvolta spa- venta terribilmente, come in Dante quando osserva che anche solo a parlarne è «cosa dura esta selva sel- vaggia e aspra e forte che nel pensier rinnova la pau- ra! Tant’è amara, che poco è più morte». In altre cir- costanze può anche essere gradevole come quando Leopardi (con un atteggiamento romantico) dice che «naufragar m’è dolce in questo mare». Quel che a noi qui interessa è il dolore come “attuale esperienza dolorosa”, e vogliamo chiarire se il dolore sia tutto dello stesso tipo, o se ci siano tipi di dolore tra loro irriducibili. Almeno a prima vista sembra che il dolore non sia tutto uguale o dello stesso tipo, ma che ce ne siano tipi diversi. Alcuni, ad esempio, rile- vano che questa differenza ha un riflesso in ambito linguistico, dove sembra ci sia una distinzione tra “dolore” e “sofferenza”, con “dolore” che indica il di- sagio fisico ed elementare (o “basso”), mentre “soffe- renza” indica il disagio spirituale e più complesso (o “elevato”). In quest’articolo i termini “dolore” e “sofferenza” so- no usati come sinonimi, in quanto per ora non sem- bra si possa stabilire con certezza una precisa diffe- renza netta: può darsi, infatti, che ci siano vari tipi di- versi di “dolore” tra loro irriducibili, alcuni dei quali possono essere classificati come “sofferenza”, per cui la differenza tra “dolore” e “sofferenza” non è sconta- ta né chiara. Non va esclusa la possibilità che la si- tuazione sia simile a quella nel campo dei “colori”, in cui lo spettro è variegato e non vale dire che tutti i colori sono riducibili a un solo elemento fondamen- tale o a due solamente. Ma come ci sono alcuni colo- ri base, tra loro diversi e irriducibili per cui è sbaglia- to dire che ogni colore non è altro che una forma di rosso, così può darsi capiti coi dolori. Ma come mol- ti colori sono in effetti riducibili a colori semplici, co- sì può darsi che avvenga anche coi dolori. Lasciando aperta la questione della riducibilità dei dolori a un solo tipo base, resta che prima facie sem- bra che ci siano tipi diversi di dolore. Senza alcuna pretesa di completezza, vanno distinti almeno i se- guenti tipi: quello più semplice ed elementare è il do- lore fisico, che a sua volta si scompone in almeno due forme diverse. Da una parte c’è il dolore fisiologico come quello de- rivante dalla fame e dalla sete, dal freddo o dal cal- do, dalla stanchezza o dalla veglia forzata. Questo do- lore è fisiologico in quanto dipende da funzioni nor- mali dell’organismo, che dal dolore è sollecitato a su- perare la situazione all’origine del disagio. Dall’altra parte c’è il dolore patologico, come quello derivante dal mal di denti o dal mal di testa o di pancia, oppu- re quello derivante da una ferita, una scottatura o al- tre cose simili. Anche in questo caso il dolore tende a far superare il disagio, ma esso dipende da una di- sfunzione, che può a sua volta essere di carattere in- terno o derivare dall’esterno. Caratteristica centrale del dolore fisico (nelle sue diverse forme) è la sua per- vasività, nel senso che sembra bloccare tutti gli altri aspetti. Forse per questa ragione, esso è a volte assun- to come il modello fondamentale del dolore. C’è tuttavia anche il dolore derivante dalla presenza di un desiderio, che induce in noi un bisogno o un appetito, la cui mancata soddisfazione comporta quello che chiamo il “dolore ottativo”. Se non riesco ad avere l’orologio o il computer che desidero, sof- fro. Questo tipo di dolore è diverso da quello fisico, anche se può diventare acuto al punto da impegnare l’intera esistenza. Questo aspetto amplia la gamma di dolori, dal momento che i desideri sono molto di- versi – alcuni naturali, altri dipendenti dalla cultura. Qui c’è la questione dei cosiddetti “falsi bisogni”. Al- cuni dicono che l’aumento notevole di comodità in- tervenuto negli ultimi decenni non ha diminuito il dolore nel mondo anche perché sono cresciuti i dolo- ri ottativi, in quanto le persone soffrono per gli innu- merevoli beni che non riescono ad avere. Ma c’è di più. Infatti, le tecniche ampliano le capacità umane, per cui aumentano le possibilità di soddisfa- zione dei desideri rompendo quelle che un tempo ap- parivano “necessità naturali ineluttabili”. Ad esempio, i mezzi di comunicazione ci cambiano la vita, e ana- logamente la creazione di nuovi interventi medici. Che cosa ci riservi il futuro è un problema. Si deve de- cidere e stabilire se la soddisfazione di questi desideri sia buona o cattiva. Qui sta un punto cruciale. Infatti, si può dire che si completa l’uomo, oppure no. C’è poi il dolore morale che si divide in due forme di- verse a seconda dell’origine. La prima forma si mani- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it festa come rimorso per la violazione della norma mo- rale o il mancato conseguimento del valore assunto, o per il male arrecato a qualcuno. In questo senso ci si rammarica per non avere fatto tutto quanto si sareb- be potuto o si avrebbe voluto fare per giungere a un dato scopo, e l’origine è “interna” nel senso di essere dipendente da sé e dalla consapevolezza di essere sta- ti al di sotto del livello ritenuto ottimale, e di sentire questa richiesta come pressante. Il “dolore morale” è quindi variabile a seconda dei gradi di consapevolez- za e di scrupolo nella richiesta. La seconda forma si manifesta nel torto per un’offesa morale subita da qualcun altro, come quando si soffre perché un ami- co è venuto meno a una promessa o non ha risposto alle nostre aspettative. Ci si sente come traditi e que- sto è un dolore morale intenso. Il punto d’onore – aspetto che sembrava tanto importante nel codice del- l’onore che stava alla base delle sfide a duello – va vi- sto come un aspetto di questa concezione. Diverso da quello morale è il dolore spirituale, che consiste in quel senso di disagio derivante dal man- cato conseguimento di un obiettivo grande capace di riempire lo spirito, come ad esempio il conseguimen- to di una data posizione sociale. Non si tratta di rea- lizzare un valore morale previsto dal codice, ma di cogliere un’opportunità di vita in generale: la consa- pevolezza di avere sprecato un’opportunità genera una sorta di “spostamento” nell’esistenza, fonte del dolore spirituale. Esempi di questo dolore sono l’ave- re sposato la persona sbagliata, o intrapreso la car- riera incongrua, o il non avere accettato una promo- zione che avrebbe aperto la strada a grandi successi ecc. Ci si può chiedere se il dolore spirituale non sia estendibile al rimpianto per non avere colto opportu- nità delle tecniche: ad esempio una donna che aves- se rifiutato la diagnosi pre-natale sicura di “accettare la vita comunque” e che poi di fronte a un figlio con serie difficoltà rimpiangesse il fatto di non avere ese- guito quella diagnosi. Mentre il dolore spirituale ha origine da un fatto o più fatti definiti, il dolore esistenziale consiste nell’angoscia di fondo per la vita che attanaglia alcune persone. È il dolore che pervade l’intera esistenza, ponendosi come una noia o ansia di vivere, senza che sussista una cau- sa precisa e definita. È una sorta di opprimente cappa che sta sopra tutto e attraversa la nostra esistenza. Sembra qui che ci sia il problema del senso della vita, per cui l’assenza di direzione genera lo spaesamento fonte di dolore. Non è chiaro se questo dolore sia in- dice di nobiltà d’animo, o se sia invece frutto di ec- cessivi scrupoli, ma resta un dolore che attanaglia molti e che non può essere sottovalutato. Il breve elenco fatto non pretende di essere completo, ma ci indica alcuni tipi di dolore che – almeno a prima vista – appaiono tra loro irriducibili. Lasciando aperta la questione della riducibilità, si tratta di chiarire le mo- dalità del dolore, ossia vedere come si presenta. Secondo la definizione data, il dolore tende a farci uscire dalla situazione di disagio, per cui il “senso del dolore” sta nel fornire lo stimolo per superare la con- dizione di stabilità e farci partire per nuovi lidi. A pri- ma vista, questa sembra essere una funzione positiva e apprezzabile: il dolore sembra essere sempre “utile”. Il fatto che spesso si è costretti a cambiare in seguito a un errore o a uno sbaglio sembra favorire l’antica con- cezione che porta a vedere il dolore come colpa, ossia come conseguenza di un precedente fallo: poiché al- l’errore segue un danno (dolore), quando c’è dolore deve esserci stato un precedente errore. Questa con- cezione del dolore come effetto di colpa è oggi desue- ta e sostituita da quella del dolore come campanello d’allarme di una carenza o di un’eccedenza cui rime- diare. Altre teorie più raffinate sono state proposte, ma resta che il dolore sembra essere “utile”. In effetti, que- sto è vero nelle situazioni normali, in cui il dolore è uno stimolo che ci spinge a evitare situazioni disagevo- li. Si consideri ad esempio la fame, il freddo o il rimor- so per una cattiva azione compiuta: il dolore di tali sen- sazioni ci stimola a cercare cibo o luoghi più caldi e ri- parati, oppure a riparare il torto fatto. Il problema è sapere se quel modello può essere ap- plicato a tutte le situazioni dolorose. Infatti, questo stimolo è “utile” quando si ha a che fare con i dolori intermittenti in dosi moderate per intensità, quantità e durata. Se fame e sete crescono troppo esse diven- tano paralizzanti e distruttive. Anche in questo caso, quindi, dolori troppo intensi e prolungati lasciano tracce indelebili e danni irreparabili, per cui è dub- bia la loro utilità. Ma i dubbi aumentano se si considera che oltre ai do- lori intermittenti ci sono anche dolori permanenti (o cronici), che permangono nel tempo senza remissio- ne. Qual è l’“utilità” del dolore permanente? La rispo- sta sollecita altre distinzioni: ci sono dolori sopporta- bili, in quanto consentono o non bloccano l’esercizio dell’attività richiesta: ad esempio, il mal di piedi è sopportabile fin quando non impedisce di cammina- re. Ci sono anche dolori insopportabili che invece bloccano l’attività richiesta. A volte il dolore insop- portabile è tale da bloccare qualsiasi attività, per cui si parla di dolore totale – in quanto, appunto, non la- scia spazio ad alcuna attività soddisfacente. Il dolore permanente e sopportabile rappresenta un serio im- pedimento nell’esistenza, ma può essere accettato a fronte di altre soddisfazioni. Più difficile è trovare un senso e uno spazio al dolore permanente e insoppor- tabile, e, soprattutto, al dolore totale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it I dubbi circa la possibilità di giustificare queste ulti- me situazioni di dolore portano a riflettere su un’altra distinzione rilevante che viene fatta: c’è infatti il do- lore nella vita, ossia il dolore che si prova in un mo- mento dell’esistenza nell’attesa di momenti migliori, e c’è il dolore alla fine della vita, ossia il dolore che si prova quando già si sa che non ci saranno momenti migliori perché la vita è ormai vicino al termine per via di una malattia. I dolori nella vita (temporanei o permanenti sopportabili) possono avere un senso in vista delle soddisfazioni attese; mentre i dolori alla fine della vita (o dolori terminali) l’hanno solo se si presuppone un’esistenza ultraterrena in cui verran- no ricompensate le sofferenze patite nella vita terre- na. Senza questa credenza metafisica, o senza l’idea di un automatico meccanismo di ricompensa, sembra difficile dare un senso ai dolori alla fine della vita. Questa considerazione pone un altro interrogativo. Supponiamo che un uomo di quarant’anni fosse in preda di dolori totali permanenti ma non fosse alla fi- ne della vita, perché il suo fisico non è debilitato. Che si deve fare al riguardo? Intervenire con la sedazione totale che toglie ogni forma di coscienza, non sareb- be equivalente ad anticipare la morte? E lasciare la co- scienza e con essa il dolore non equivarrebbe a lascia- re che la natura infligga una forma di tortura? Ancora, supponiamo che il dolore totale non sia di tipo fisico ma di tipo spirituale o di altro tipo: valgono le stesse considerazioni fatte sopra oppure no? Nonostante le belle parole spese a sostegno dell’atteg- giamento impavido (o “maschio”) che dovrebbe esse- re assunto di fronte al dolore e alle varie avversità, e a dispetto delle critiche mosse all’edonismo diffuso che eroderebbe il (“sano”) senso del dolore, si deve ri- conoscere che ogni civiltà è un tentativo di dare una risposta al dolore alleviandolo il più possibile. Le principali istituzioni civili sono state create per lotta- re contro il dolore e alleviare le durezze delle avver- sità: l’uomo ha provveduto a costruire case e a dotar- si di indumenti per evitare nei limiti del possibile i dolori causati dagli eventi atmosferici; ha escogitato vari metodi per procurarsi il cibo apprestando un’im- ponente organizzazione alimentare per togliere il do- lore prodotto dalla carenza di alimenti; ha inventato mezzi di comunicazione per togliere i dolori della so- litudine; e così via dicendo. Si può anche osservare che le varie religioni sono modalità di alleviamento dei dolori esistenziali e spirituali – in modo precipuo l’angoscia della morte. Le considerazioni fatte rilevano la presenza di un’ini- ziale presunzione a favore della diminuzione del do- lore. Questo significa che – ceteris paribus – è dove- roso combattere il dolore e diminuirlo il più possibi- le. Il dolore è prima facie sempre intrinsecamente cat- tivo, e può assumere un qualche valore positivo solo come mezzo per qualcosa di buono (che doloroso non è). Infatti, un mondo senza dolore è migliore di un mondo con dolore: in questa linea l’idea teologi- ca di “paradiso” rimanda a una condizione in cui sa- rà asciugata ogni lacrima. Il dovere morale di allevia- re o togliere il dolore è fondamentale in ogni sistema etico, ed è addirittura unico e sovrano nelle teorie uti- litariste – che ingiungono di massimizzare l’utilità per il maggior numero – dal momento che gli altri dove- ri dipendono da questo unico e grande dovere. Chi nega questo dovere, si pone automaticamente al di fuori dell’etica o contro l’etica stessa: non per nulla, nell’immaginazione diffusa, il prototipo del “nazista” è quello di chi infligge dolore per il gusto di infligger- lo – come nel caso tragico della “scelta di Sofia” (la madre posta dall’ufficiale nazista di fronte alla scelta: o mi dici quale dei due figli uccidere o li uccido en- trambi). Si potrà poi discutere su come coniugare questo dovere con eventuali altri, ma resta chiaro che il dovere di alleviare le sofferenze è comune a tutte le concezioni etiche – nessuna esclusa. Il dovere si estrinseca soprattutto nella lotta contro il dolore spirituale e quello fisico. Per quanto riguarda il primo aspetto, in passato il compito era demandato soprattutto alla religione e alle varie forme di socialità più o meno stabilita – favorita dalla densità abitativa e dalla relativamente scarsa mobilità. Oggi, le società occidentali offrono svariati modi di socializzazione, che avviene nella frequentazione di palestre o di altri luoghi di ritrovo. Un aspetto abbastanza nuovo sta nella rapida affermazione del cosiddetto counselling, ossia in una pratica analoga alla psicoterapia consi- stente in sedute dedicate a raccontare a un esperto le proprie ambasce spirituali. Qualcuno sta pensando anche al mentoring, ossia forme di tutoraggio dedica- to a persone troppo impegnate (o stressate) nel lavo- ro che abbisognano di un amico con cui sfogarsi. Alcuni osservano che la rapida crescita di queste for- me di sostegno professionale per alleviare il dolore con la conseguente formazione di “alleviatori profes- sionali del dolore” siano l’indice della grave malattia che ha colpito la società occidentale e del preoccu- pante aumento delle sofferenze spirituali: il baricen- tro che tiene uniti in equilibrio i vari aspetti dell’esi- stenza sarebbe stato irrimediabilmente perso con la modernità, e gli effetti negativi diventano palpabili con la diffusione di un’ingente quantità di dolore spi- rituale ed esistenziale che cerca conforto nelle nuove forme counselling e similari. Si può tuttavia replicare che il tipo di sofferenza sopra considerato era presente anche in passato, ma veniva scarsamente considerato o passava in secondo piano. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it A leggere la letteratura con attenzione emergono le dif- ficoltà che spesso non erano tematizzate nelle prospet- tive principali. Ancora non si deve dimenticare il nu- mero di persone che vivevano pressoché ai margini o tra stenti e miserie. Forse c’è una visione un po’ trion- falistica del passato, centrata sui pochi aristocratici che avevano possibilità di autorealizzazione. Contro l’inter- pretazione sopra riportata si potrebbe dire che la cre- scita del counselling è il segno della nuova grande atten- zione rivolta a un crescente numero di cittadini. Non è questa la sede per stabilire quale interpreta- zione sia più adeguata. Si può dire che è aumentato il dolore spirituale ed esistenziale per un peggiora- mento della civiltà, oppure che è cresciuta l’attenzio- ne ad alleviare il dolore per un numero più vasto di cittadini. Resta il fatto che l’atteggiamento verso il do- lore è mutato negli ultimi decenni e l’impegno teso ad alleviarlo è diventato più serio. Quest’aspetto diven- ta visibile nei campi più diversi, dall’educazione al- l’inflizione di punizioni, e soprattutto nella lotta al dolore fisico – uno dei compiti tradizionali propri della medicina. La tradizione assegna alla medicina due grandi com- piti: sanare infirmos e sedare dolorem. Per secoli i due imperativi sembravano convivere pacificamente co- me se fossero sempre compatibili, mentre oggi a vol- te appaiono chiaramente in conflitto. Inoltre, ammes- so che ci siano tipi diversi di “dolore”, si tratta di sa- pere quale di questi sia oggetto della medicina, ossia se ci sia un qualche dolore che vada curato dal me- dico e qualche altro che invece non sia per nulla di competenza della medicina. A prima vista si direbbe che il compito specifico e precipuo della medicina è quello di lenire il dolore fisico patologico. In questo senso, la medicina si impegna a curare le malattie (sa- nare infirmos) e ad alleviare il dolore prodotto dalle malattie stesse (sedare dolorem). Può darsi che questa concezione individui il nucleo originario del compi- to della medicina, ma certamente non corrisponde più alla realtà attuale. In primo luogo la psichiatria è sicuramente una bran- ca della medicina, ma sembra essere impegnata nella lotta contro i dolori spirituali. Già questo è un proble- ma decisivo, che mette in crisi il quadro tradiziona- le. Forse è per questo che la psichiatria ci ha messo tanto a essere accettata. Inoltre, non è detto che la medicina consideri solo i dolori patologici. Infatti, che dire dei dolori fisiologi- ci? A volte si è tentati di dire che un processo fisiolo- gico non comporta dolori – o che la presenza di do- lore è anomala. Ma questa sembra un’affermazione “ideologica”, ossia che maschera la realtà in nome di una tesi presupposta (che la natura opera senza do- lore), perché di fatto alcuni processi fisiologici com- portano dolore. Ad esempio, il parto è doloroso. È compito della medicina intervenire per alleviare o evitare i dolori del parto? Altre situazioni riscontra- bili, come ad esempio situazioni di crescita o di mo- vimento, di fame e di sete, di stanchezza ecc. Deve la medicina intervenire ad alleviare anche i dolori fi- siologici? Il fautore del modello tradizionale può insistere nel sostenere che i dolori fisiologici non sono propri del- l’ambito medico ma appartengono ad altre funzioni o istituzioni: ad esempio, risolvere il problema della fame o dell’alimentazione non è un problema medi- co. Eppure, anche se per alcuni aspetti non riguarda la medicina, il problema dell’alimentazione investe la medicina dal momento che un’alimentazione scor- retta o inadeguata provoca problemi medici. Quest’aspetto è fonte di numerose questioni che me- ritano una riflessione. A volte si dice che nella socie- tà è in atto un eccesso di medicalizzazione, dal mo- mento che per ogni difficoltà e dolore viene indivi- duato l’aspetto medico e quindi trattato con criteri medici. Si lamenta quindi questa ingerenza della me- dicina in ogni settore della vita, che soffoca la creati- vità delle altre istituzioni sociali. Per contro, si deve prendere atto che l’aumento delle conoscenze biomediche ha effetti dirompenti. Una migliore alimentazione previene molte possibili ma- lattie e dolori, e quindi è doveroso l’intervento della medicina anche in questo settore – nel controllo dei cibi e nell’elaborazione di diete. Anzi, quest’aspetto crescerà ulteriormente non appena le nozioni rilevan- ti saranno intersecate con i risultati della farmacoge- netica, dando origine a una nuova disciplina che pro- pongo di chiamare la “alimentogenentica” o la “dieto- genetica”, ossia la disciplina che viene a individuare gli alimenti adatti a uno specifico genoma. L’aumento delle conoscenze biomediche e delle capa- cità di modificare i processi biologici diventa comun- que decisiva in due altri aspetti. Il primo è il seguen- te: poiché capita che la condizione fisica “naturale” sia sgradita e dolorosa per chi si trova ad averla, la possibilità di mutarla può essere fonte di dolori “otta- tivi” che in passato non potevano essere alleviati, ma che ora possono trovare una risposta medica. È giu- sto che la trovino? Si pensi ad esempio ai problemi della chirurgia estetica: chi nasceva con una condizio- ne fisica non appetibile, non aveva modo di rimediar- la. È vero che essere brutti non è una malattia, ma un problema sociale, eppure la persistenza di tale condizione può essere fonte di positivo dolore che può essere alleviato con intervento medico. È facile che in futuro la possibilità di modificare la “natura biologica” si ampli notevolmente, con l’aumento di Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o II • A pr ile 2 00 6 • w w w .e cj .it richieste in questa direzione. Elementi in questo sen- so sono già presenti nelle questioni relative alla dia- gnosi pre-natale, che consente di conoscere alcuni aspetti dell’eventuale futuro individuo ed eventual- mente evitare molte possibili malattie. Il secondo aspetto di sviluppo è connesso con l’au- mento delle conoscenze circa l’evoluzione delle ma- lattie. Infatti, dalla tradizione abbiamo ricevuto l’idea che il dolore abbia un valore catartico, per cui spes- so si ripete che «un po’ di dolore fa bene». Il sottin- teso è che il dolore attiva le difese dell’organismo, e in questo consisterebbe la sua “bontà”. Forse per que- sto ancora oggi, dopo le operazioni chirurgiche, ad esempio, è prassi comune prestare scarsa attenzione al dolore e le persone sono lasciate soffrire – a mio di- re inutilmente. Probabilmente l’errore principale sta nell’idea che il dolore abbia sempre un “valore salvifico”, sia esso connesso all’attivazione di difese dell’organismo o ad altri processi di revisione e maturazione umana. Questo punto diventa particolarmente importante se si considera che le conoscenze acquisite circa la fine della vita ci portano a individuare le situazioni di do- lore terminale, ossia quel dolore che si verifica alla fi- ne della vita e non nella vita. Il dolore terminale è quello che continua fino alla morte, non lasciando spazio ad altri piaceri. È forse importante sottolinea- re che questa “figura” è una novità per la medicina, perché mai prima d’ora erano disponibili conoscen- ze certe circa la terminalità – anzi, anche oggi ci so- no ancora zone di incertezza che impongono caute- la. Ma mentre in passato la situazione era molto alea- toria, oggi ci sono casi in cui la conoscenza è certa. Proprio in questi casi si pone il problema di come al- leviare le sofferenze. Questo è un problema nuovo per la medicina, ma urgente e improcrastinabile. Infatti, il numero di pazienti che si trovano in questa situazione è in rapida crescita e si tratta di vedere co- me dare una risposta efficace a questi problemi. Al riguardo va tenuto ben presente che il dolore termi- nale che caratterizza la fine della vita non riguarda so- lo il dolore fisico, ma anche quello spirituale o esisten- ziale: questo significa che si deve tenere conto del fat- to che le persone soffrono all’idea di trovarsi in con- dizioni giudicate essere prive di dignità – anche ove fossero in assenza di dolore fisico. Nel momento in cui cerchiamo di porre la questione del dolore in un orizzonte più ampio, emerge un qua- dro nuovo e diverso da quello spesso diffuso che pro- pone la medicina come complice del declino della civiltà in quanto sostenitrice di un rozzo edonismo che verrebbe a oscurare il “sano” senso del dolore. Si deve infatti prendere atto che la nuova attenzione al dolore è una crescita di civiltà e che da questo punto di vista la medicina è in una fase di grande impor- tanza. Stanno emergendo nuove situazioni e nuove fi- gure, e – faticosamente – si stanno formando nuove istituzioni. Abbiamo visto che le conquiste civili sono una risposta al problema del dolore. Ebbene, oggi si stanno ponendo le basi per nuove istituzioni prepo- ste a questo impegno. In questo senso, gli sforzi in questa direzione sono da considerarsi di grande valo- re – analogo alle grandi scoperte mediche o scientifi- che. Talvolta sembra che il lavoro svolto nella direzio- ne della lotta contro il dolore sia “marginale” o “me- no importante” rispetto al lavoro “primario” di sco- perta o sperimentazione di nuove terapie. Ebbene, scopo di questa riflessione è ribaltare questa tesi: il la- voro di ricerca terapeutica è, ovviamente, fondamen- tale, ma al riguardo già abbiamo precise istituzioni e metodi consolidati. Per quanto riguarda la lotta al do- lore, invece, la situazione è ancora molto arretrata e si tratta di gettare le basi delle nuove istituzioni. Da questo punto di vista, chi si impegna in questo com- pito è in una condizione analoga a quella dei grandi fondatori di nuove istituzioni civili che hanno fatto progredire la nostra civiltà. Altro che lavoro margi- nale e secondario. Oggi viviamo un tempo in cui per la prima volta ab- biamo certe conoscenze che cambiano la situazione circa la vita, per cui c’è bisogno di nuove istituzioni per alleviare le nuove forme di dolore che si vengo- no a creare. ABSTRACT There are different types of pain, and the various civil institutions are forms with which mankind combats pain. Unlike those who believe western civilisation to be in decline because it is no longer able to give a meaning to pain and distinguish its “saving val- ue”, the author observes that medicine is gradually making avail- able new institutions to fight pain. This task is of fundamental importance for civil progress, on a par with that of important sci- entific discoveries.