emergency 4 2008 cop Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Gli antidoti sono molecole che, con vari mecca- nismi, consentono il miglioramento della pro- gnosi quoad vitam o quoad functionem dell’intos- sicazione1. Spesso si tratta di farmaci salvavita il cui impiego è indicato entro minuti o 1-2 ore dal- l’acceso del paziente ai servizi d’urgenza, e quin- di la cui disponibilità (per tipo di molecola e quantità) è essenziale per il corretto trattamento di pazienti intossicati. A fronte di ciò, però, è no- to come la scarsa disponibilità e/o l’insufficiente quantità di antidoti siano un problema comune nei servizi d’urgenza, peraltro non solo in Italia. Negli ultimi quindici anni, infatti, numerosi stu- di condotti in Europa2-7, negli Stati Uniti e Cana- da8-20 e in Paesi asiatici21 hanno documentato che molti antidoti non sono disponibili negli ospeda- li dotati di Dipartimenti di Emergenza e che, an- zi, le scorte di antidoti risultano il più delle volte insufficienti anche per il trattamento di un sin- golo paziente. Gli antidoti di più raro utilizzo (ad esempio per il trattamento delle intossicazioni da prodotti industriali) risultano poi spesso del tut- to assenti. Diversi motivi possono essere alla ba- se del mancato approvvigionamento di questi far- maci12: in alcuni casi si tratta di prodotti costosi, di raro utilizzo e con breve scadenza7, mentre in altri casi si tratta di insufficiente informazione e formazione alle problematiche della tossicologia clinica d’urgenza. Nel periodo 2002-2003 il Centro Antiveleni di Pa- via-Centro Nazionale di Informazione Tossicologi- ca (CAV) ha condotto, per incarico dell’Istituto Su- periore di Sanità-Ministero della Salute, il progetto di ricerca nazionale Miglioramento della prevenzione Dove trovo l’antidoto? Carlo Locatelli, Valeria Petrolini, Davide Lonati, Andrea Giampreti, Sarah Vecchio, Stefania Bigi, Luigi Manzo Servizio di Tossicologia, Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, IRCCS Fondazione Maugeri e Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Università degli Studi di Pavia SINTESI Gli antidoti sono molecole che migliorano la prognosi dell’in- tossicazione: spesso si tratta di farmaci salvavita poco dispo- nibili nei servizi d’urgenza. I dati del progetto di ricerca Ra- zionalizzazione della presenza sul territorio degli anti- doti condotto nel 2003 dal Centro Antiveleni di Pavia (CAV) per incarico dell’ISS, hanno confermato gravi carenze di do- tazione di antidoti nei servizi d’urgenza italiani. Gli antidoti meno disponibili sono i Fab, quelli più nuovi e più costosi, e quelli per intossicazioni da composti industriali: quand’anche presenti, la quantità di questi risulta spesso inadeguata per il trattamento di un solo paziente per 24 ore. Partendo dai ri- sultati dello studio, e al fine di rendere accessibile a tutte le strutture sanitarie del SSN l’informazione su tipologia e quan- tità di antidoti presenti nel territorio, il CAV ha costruito e reso disponibile all’interno dell’area medica del proprio sito (www.cavpavia.it) il database banca dati nazionale antidoti (BaNdA) che comprende gli antidoti disponibili in ogni singo- la struttura del territorio nazionale che intenda condividere i dati. L’accesso autorizzato alla pagina consente di (a) comu- nicare informazioni riguardanti la propria disponibilità, (b) aggiornare i dati relativi a tipo e quantità di antidoti presenti nel servizio, oppure (c) identificare gli antidoti disponibili in urgenza (e relativa quantità) nelle strutture che aderiscono al- la banca dati ricercando per città, province o regioni più vici- ne. La realizzazione di tale banca dati è in linea con gli obiet- tivi del Ministero della Salute e con le raccomandazioni UE e OMS relativi al miglioramento di disponibilità e reperibilità di antidoti sul territorio nazionale. Queste informazioni in rete possono inoltre contribuire a migliorare l’appropriatezza del- le cure fornite attraverso la corretta acquisizione di antidoti presso ogni servizio secondo criteri che tengano conto della dis- ponibilità già presente sul territorio, delle caratteristiche del- la struttura e delle peculiarità geografiche locali, ma anche consentire un utilizzo più appropriato delle risorse senza ca- dere nell’errata e colpevole carenza di farmaci che, per quan- to di raro impiego, sono salvavita. tossicologia e NBCR emergency care journal Studio realizzato con il supporto del Ministero della Salute nell’ambito del progetto di ricerca 9R/C/4 e 9R2/C/4 2001/2003 Miglioramento della prevenzione e della gestione delle intossicazioni acute: razionalizzazione della presenza sul territorio degli antidoti. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it tossicologia e NBCR e della gestione delle intossicazioni acute: razionaliz- zazione della presenza sul territorio degli antido- ti22,23. Hanno aderito allo studio e risposto al questionario sulla disponibilità “puntuale” di antidoti 315 ser- vizi (6 Centri antiveleni, 197 Pronto Soccorso-Me- dicina d’urgenza, 80 Rianimazioni, 32 Centrali ope- rative 118) presenti in 193 strutture sanitarie, cor- rispondenti a circa il 35-40% degli ospedali dotati di strutture d’urgenza del territorio nazionale. La distribuzione per regione delle 193 strutture ospe- daliere è riportata in Figura 1. Più precisamente, hanno fornito i propri dati 73 strutture sanitarie di capoluoghi di provincia (37,8%) e 120 ospedali “periferici” (62,2%), la cui distribuzione è riportata in Tabella 1. Le molecole ad uso antidotico che sono risultate più facilmente disponibili, ovvero presenti in più del 90% degli ospedali, sono atropina, bicarbonato di sodio, calcio gluconato, diazepam, dopamina, flumazenil e naloxone, mentre quelle più difficili da reperire risultano i frammenti anticorpali (Fab) specifici (digitale e vipera), gli antidoti di più re- cente introduzione (ad esempio fomepizolo), quel- li più costosi e infine quelli per intossicazioni da composti industriali (ad esempio idrossocobalami- na per le intossicazioni da cianuro). Quand’anche presenti, la quantità disponibile di questi antidoti risulta spesso inadeguata per il trattamento di un solo paziente per 24 ore. TAB. 1 Distribuzione territoriale delle strutture di PS che hanno aderito allo studio. Regione Totale Capoluoghi Sedi di perife- provincia riche Valle d’Aosta 1 1 – Piemonte 14 8 6 Liguria 8 6 2 Lombardia 38 10 28 Trentino-Alto Adige 7 2 5 Veneto 17 2 15 Friuli Venezia Giulia 6 2 4 Emilia Romagna 18 8 10 Toscana 15 10 5 Umbria 9 2 7 Marche 7 0 7 Abruzzo 4 0 4 Molise 2 0 2 Lazio 15 9 6 Campania 6 3 3 Puglia 4 1 3 Basilicata 3 2 1 Calabria 2 0 2 Sicilia 15 7 8 Sardegna 2 0 2 Totale 193 73 120 Fig. 1 - Distribuzione per regione degli ospedali che hanno aderito all’indagine. < 5 6-10 11-15 > 15 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Lo studio ha perciò evidenziato gravi carenze nella dotazione di antidoti dei servizi d’urgenza italiani, sia che si tratti di servizi di Pronto Soccorso/Medi- cina d’urgenza o di servizi di Rianimazione. Le ca- renze riguardano sia molecole di raro utilizzo, sia molecole di impiego più frequente. Se si considera che l’intossicazione acuta rappre- senta una quota non trascurabile delle urgenze che afferiscono ai DEA, i nostri servizi risultano quindi inadeguatamente attrezzati per fornire pre- stazioni secondo criteri di appropriatezza nel cam- po del trattamento specifico delle intossicazioni acute. La banca dati nazionale degli antidoti (BaNdA) Partendo dai risultati dello studio, e con il fine di rendere accessibile a tutte le strutture sanitarie del SSN l’informazione su tipologia e quantità di anti- doti presenti sul territorio nazionale, regionale e provinciale (specie per quelli di impiego più raro e costo elevato quali ad esempio Fab specifici, idrossocobalamina ad alte dosi e fomepizolo), il CAV di Pavia ha approntato e reso disponibile al- l’interno del proprio sito web (www.cavpavia.it) un apposito database on line. Una volta entrati nell’a- rea medica del sito, è possibile utilizzare la Banca Fig. 2 - Scelta dell’antidoto e restrizione della ricerca per regione. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it dati nazionale degli antidoti (BaNdA), la quale ri- porta tutti gli antidoti disponibili in ogni singola struttura del territorio nazionale che intenda con- dividere tali dati. L’accesso autorizzato alla banca dati – ottenibile su richiesta in rete (vedi modulo apposito in Figura 4) – consente on line di (a) co- municare la propria disponibilità di antidoti, (b) aggiornare i dati relativi a tipo e quantità di anti- doti presenti nel servizio/dipartimento, oppure (c) effettuare ricerche per identificare gli antidoti dis- ponibili (e la relativa quantità) nelle strutture che aderiscono alla banca dati eseguendo la ricerca per città, province o regioni più vicine. Ogni dato ri- porta la data dell’ultimo aggiornamento (compre- so fra 1 e 6 mesi affinché il dato rimanga consulta- bile) e i riferimenti necessari per contattare il ser- vizio ospedaliero che rende disponibili i propri an- tidoti. Così, ad esempio, in caso di necessità di fomepizolo e volendo restringere la ricerca alla regione Emilia Ro- magna (Figure 2 e 3), la ricerca effettuata in banca da- ti porta all’identificazione di un servizio che dispone del farmaco e all’individuazione dei dati utili per il contatto e la richiesta dell’antidoto (Figura 3) (i dati riportati nelle figure sono stati lievemente modificati per rispetto della normativa sulla privacy). Le operazioni di inserimento e modifica dei dati sono consentite ai referenti (identificati da ogni ser- vizio) sia per i dati relativi alla “anagrafica” dei ser- vizi e ospedali (ad esempio denominazione e indi- rizzo dell’Ente, recapiti telefonici/mail/fax, disponi- bilità di laboratori o strutture di tossicologia clini- ca), sia per ciò che riguarda tipo e quantità di ognu- no degli antidoti (ad esempio formulazione). Nei primi 2 anni di attivazione, alla BaNdA hanno aderito 146 strutture ospedaliere che hanno con- sultato il data-base circa 1700 volte. Ciò ha con- sentito in molte occasioni di reperire facilmente l’antidoto necessario. Discussione e considerazioni conclusive La realizzazione della Banca dati nazionale degli an- tidoti (BaNdA) è in linea con gli obiettivi del Mini- stero della Salute relativi al miglioramento della re- peribilità di antidoti sul territorio nazionale e con- tribuisce a facilitarne la disponibilità come indicato da documenti formali dell’Unione Europea24 e da raccomandazioni di agenzie sopranazionali quali l’International Programme on Chemical Safety (IPCS) dell’OMS25. La disponibilità di queste informazioni in rete può inoltre (a) contribuire a migliorare la corret- ta acquisizione e stoccaggio di antidoti presso ogni servizio secondo criteri che tengano conto della disponibilità già presente sul territorio, del- le caratteristiche operative delle singole strutture e delle peculiarità geografiche locali, (b) consen- tire un utilizzo più appropriato delle risorse sen- za cadere nell’errata e colpevole carenza di far- maci che, per quanto di raro impiego, sono sal- vavita, e (c) contribuire a migliorare l’appropria- tezza delle cure fornite attraverso la corretta dis- ponibilità di antidoti. Fig. 3 - Risultati della ricerca dell’antidoto nella provincia identificata, stato dell’aggior- namento dei dati e dati anagrafici utili per la richiesta dell’antidoto. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it Bibliografia 1. Baud F, Barriot P, Riou B. Les antidotes. Masson, Paris, 1992. 2. Nogué S, Soy D, Munné P, Millá J. Antidotes: availability, use and cost in hospital and extra-hospital emergency services of Cata- lonia (Spain). Arch Toxicol 1997; suppl 19: 299-304. 3. Nogué S, Munné P, Soy D, Millá J. Disponibilidad, utilizacion y coste de los antidotos en Cataluna. Med Clin (Barc) 1998; 110: 609-613. 4. Higgins MA, Evans R. Antidotes-inappropriate timely availabi- lity. Hum Exp Toxicol 2000; 19: 485-488. 5. Lapostolle F, Alayrac L, Adnet F, Maistre JP, Leseur A, Lapandry C. Disponibilité des antidotes dans l’aide médicale urgente. Pres- se Med 2001; 30: 159-162. 6. 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Antidote availability in Quebec hospital pharmacies: impact of N-acetylcysteine consumption. Can J Clin Pharmacol 2000; 7: 198-204. Banca Dati Nazionale Antidoti Tel segreteria 0382 26261 Centro Antiveleni di Pavia Tel urgenze 0382 24444 Via Maugeri 10 Fax 0382 24605 27100 Pavia www.cavpavia.it e•mail antidoti@cavpavia.it Autorizzazione all’inserimento dei dati nella “Banca Dati Nazionale Antidoti” presente nel sito www.cavpavia.it Il sottoscritto (cognome)…………………………………………….. (nome) ……………………………………. responsabile del Servizio ……………………….……………………………………………………………………. Ospedale …………………………………………………………………………..…………………………………. Via ……………………………………………………………………………………………………………………. CAP …………………………. Città …………………………………….……………… Prov. ….............………… Tel.……………………………………………………..… Fax ……………………………………………………… e-mail ………………………………………………………………………………………………………………… autorizza il Centro antiveleni di Pavia all’inserimento dei propri dati (anagrafica, disponibilità di antidoti) nella “Banca Dati Naziona- le Antidoti” presente nel sito www.cavpavia.it Il sottoscritto si impegna inoltre ad aggiornare i propri dati almeno semestralmente: l’aggiornamento può essere delegato a colleghi registrati nella banca dati e operanti nello stesso servizio. La responsabilità delle informazioni inserite nella ban- ca dati è del compilatore. data ………………………....……………………..Firma …………………………………………………………………… Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le attività connesse alla banca dati nazio- nale degli antidoti in ottemperanza al DLgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” data ………………………....……………………..Firma …………………………………………………………………… Fig. 4 - Autorizzazione all’inserimento dei dati nella “Banca Dati Nazionali Antidoti” da inviare via fax allo 0382 24605. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 19. Juurlink DN, McGuigan MA, Paton TW, Redelmeier DA. Availa- bility of antidotes at acute care hospitals in Ontario. CMAJ 2001; 165: 27-30. 20. 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Gazzetta ufficiale delle Comunità Europee 31 dicembre 1990, n. C 329/6-18. 25. International Programme on Chemical Safety-Organizzazione Mondiale della Sanità (IPCS-OMS). List of antidotes and other use- ful agents in the treatment of human poisonings. IPCS-OMS, Ge- neva, 1996. ABSTRACT In the last ten years, increasing attention has been paid to the unavailability of antidotes in hospital pharmacies and emer- gency setting. Essential antidotes are not adequately stocked in many European and extra-European countries. The Pavia Poi- son Center (PPC) was charged by the National Institute of Health to conduct a survey in order to define the antidotes avai- lability in emergency setting and to identify areas of possible improvement. Insufficient antidote stocking was defined as lack of the antidote or an amount inadequate to treat 1 seriously poisoned 70-kg patient for 24 hours. A national database (BaNdA) accessible through our PC web- site (www.cavpavia.it) that includes information on antidotes stocks of all hospital departments was created. The database in- formation is available for all registered users and regularly up- dated: a simple query allows to identify hospitals provided with the antidote looked for at local, regional or national level. This database permit to optimize the antidotes procurement by EDs, through agreements with other hospitals serving the same area, to allow a more appropriate utilization of resources and to ame- liorate the clinical management of the poisoned patient.