emergency 4 2008 cop em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it La definizione di maxiemergenza trova ormai spa- zio in un’abbondante proliferazione letteraria; an- che per gli addetti ai lavori è consuetudine identi- ficare la risposta ospedaliera a questo evento con l’attivazione del Piano di emergenza interno per massiccio afflusso di feriti (PEIMAF). In realtà una catastrofe a effetto limitato (questa è la definizione illustrata nelle linee guida nazionali 116/2001) rap- presenta qualcosa di ben più complesso, pur essen- do caratterizzata dall’integrità delle infrastrutture. Le statistiche riferibili agli ultimi trent’anni rilevano un incremento degli eventi catastrofici legato alla tec- nologia e all’urbanizzazione crescente sul territorio. Gli eventi che richiedono una risposta ospedaliera non sono necessariamente esterni all’ospedale, ba- sti pensare alla frequenza annua degli incendi al- l’interno dei circa 2000 nosocomi italiani, che, pur senza addentrarsi nella specifica entità incidentale, Come un ospedale deve rispondere a una maxiemergenza. Esperienza dell’Ospedale Martini di Torino Antonio Morra, Lorenzo Odetto*, Pierangelo Bozzetto° Direttore SSD Gestione dell’Emergenza, Direzione Generale, Ospedale Martini, Torino. Presidente Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi *Medico SCDO Anestesia Rianimazione, ASO San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO) °CPS, Infermiere SSD Gestione dell’Emergenza e DEA, Pronto Soccorso/118, Ospedale Martini, Torino SINTESI I termini “disastro” e surge capability, riferiti agli ospe- dali, vengono spesso usati per definire un massiccio af- flusso di feriti. Questo concetto può essere fuorviante, poi- ché l’emergenza può allo stesso modo nascere dall’interno degli ospedali, e l’elevata casistica degli ultimi anni rela- tiva a incendi nei circa 2000 nosocomi italiani dovrebbe suggerire un diverso punto di vista. In questo articolo gli Autori descrivono la loro esperienza nel campo della ri- sposta alla maxiemergenza ospedaliera nell’Ospedale Martini di Torino. Il personale ospedaliero partecipa re- golarmente a corsi di base (GOM) e avanzati (HDM©) ri- guardo alla risposta e alla organizzazione in caso di ma- xiemergenza, inoltre è attivo un corso specifico per gli operatori coinvolti nella risposta antincendio. In questi corsi vengono ampiamente utilizzate, insieme al- la didattica convenzionale, simulazioni informatiche. Se la formazione è una delle due pietre angolari della risposta alla maxiemergenza all’Ospedale Martini, l’altra è data da piani di emergenza ben disegnati e da un efficace manage- ment in caso di disastro. Il Piano di Emergenza Interno (In- cendio ed Evacuazione) ha lo scopo di dare un’adeguata ri- sposta in caso di incendio o altri eventi interni all’ospeda- le, che possono richiedere l’evacuazione parziale o totale dello stesso. Il Piano per Massiccio Afflusso di Feriti incre- menta la surge capability dell’ospedale consentendo di as- sistere numerosi feriti e, allo stesso tempo, evitando una drammatica caduta nella qualità delle cure erogate. Il sistema Hospital Disaster Management©, ideato dagli Autori, è uno schema organizzativo basato sul lavoro a squadre. Il suo scopo è “mettere ordine nel caos” quando gli ospedali devono affrontare una maxiemergenza. Me- dici e infermieri, adeguatamente formati e collocati in po- sizioni chiave, agiscono come Hospital Disaster Mana- gers: i loro compiti sono coordinare le squadre, gestire le risorse critiche e usare i piani di emergenza come potenti strumenti. emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze creano molti problemi sotto il profilo clinico e or- ganizzativo. Spesso molti ospedali hanno formalizzato Piani di Emergenza che non derivano da studi specifici le- gati alle caratteristiche del nosocomio o dell’am- biente in cui è inserito, ma sono solo semplici adat- tamenti di piani costruiti per altri ospedali, non sempre simili e, soprattutto, senza che intorno si sia attivata la formazione necessaria a farli funzionare in modo efficace. L’Ospedale Martini di Torino (Figura 1) è dotato dal 1986 di un modello organizzativo finalizzato alla gestione della maxiemergenza in linea con la cre- scita legislativa che ha supportato l’argomento ne- gli ultimi anni. I piani di emergenza ospedalieri congiuntamente alla formazione del personale rappresentano la so- luzione più efficace per affrontare queste situazio- ni complesse. La necessità di una pianificazione dell’emergenza interna nasce dall’esigenza di gestire un eventuale grande afflusso di feriti provenienti dall’esterno e ri- durre le conseguenze di un incendio o di altro evento pericoloso, riferite sia alle persone presenti (pazienti, operatori, visitatori), sia alle strutture e infrastrutture mediche e di servizio. Tale pianifica- zione trova comunque ulteriore utilizzo anche in caso di esplosione, attentato, crollo o altri eventi. Nel definire il percorso progettuale dobbiamo però tener conto di due importanti ambiti, che seppur complementari devono seguire strade diverse: • Piano di emergenza generale (antincendio ed eva- cuazione); • Piano per il massiccio afflusso di feriti. Prima di occuparci delle due strade specifiche esa- miniamo il caposaldo comune: la formazione. La formazione La formazione del personale ospedaliero del presidio Martini di Torino è articolata su tre livelli distinti: • corso per la gestione ospedaliera della maxiemer- genza (GOM), della durata di otto ore, rivolto a tutto il personale. Il corso è strutturato per 25 partecipanti ed è suddiviso in tre parti: 1. presentazione dei rischi insiti nella struttura ospedaliera e delle normative vigenti in mate- ria di sicurezza aziendale; 2. presentazione dei presidi e delle misure di si- curezza attuabili dal personale; 3. presentazione dei piani operativi di cui l’ospe- dale è dotato con simulazioni interattive e ses- sioni di role playing finalizzate all’apprendi- mento dei processi decisionali in caso di atti- vazione; • corso per addetti antincendio rivolto al persona- le tecnico e sanitario (quest’ultimo appartenente al DEA e Rianimazione) della durata minima di 16 ore; riferimento: DM 10 marzo 1998 punto 9.2, Attività a rischio di incendio elevato e ai sensi dell’art. 6, comma 3, ove è previsto che i lavora- tori incaricati dell’attuazione delle misure di pre- venzione incendi, lotta antincendio e gestione delle emergenze conseguano l’attestato di idonei- tà tecnica di cui all’art. 3 della Legge 28 novembre 1996, n. 609: presso il locale Comando Provin- ciale dei Vigili del Fuoco. I partecipanti entrano a far parte della squadra antincendio attiva in ospedale 24 ore su 24 (Figura 2); • corso HDM (Hospital disasters Management©) del- la durata di 24 ore rivolto ai medici e agli infer- mieri deputati al coordinamento dei soccorsi in caso di maxiemergenza. Il corso illustra le tecni- che di management da applicare per gestire le ri- sorse ospedaliere prima, durante e dopo le con- Fig. 1 - Ospedale Martini di Torino. Fig. 2 - Componenti Squadra di primo intervento in azione. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze citate fasi di un evento complesso. Attualmente l’Ospedale Martini conta circa 104 sanitari tra le sue fila. Va specificato che il percorso formativo HDM© può essere svolto esclusivamente dopo la certificazione dei due moduli precedenti e che ta- le dicitura compare nelle linee guida Migliora- mento della funzionalità del Sistema Ospedale in ca- so di emergenza sismica Unione Europea – Ministe- ro Salute e Presidenza del Consiglio dei Ministri febbraio 2006 (Reperibile all’indirizzo internet del Ministero della Salute: http://www.ministero- salute.it/investimenti/resources/documenti/sicu- rezza). Metodi didattici Le lezioni teoriche hanno lo scopo di introdurre il discente nell’ambito specifico della disciplina e di accrescere la sua padronanza dell’argomento. Si av- valgono dell’uso di supporti didattici multimediali. La simulazione è il mezzo più efficace e prevede la partecipazione di un gruppo di persone a una sor- ta di gioco di ruolo, in cui è possibile attribuire agli operatori i ruoli abituali (ad esempio il Vigile del Fuoco interpreta un Vigile del Fuoco) oppure scambiare completamente le parti. È lo scopo del metodo didattico Interactive Emergency Simulator (IES©), creato specificamente dal gruppo istruttori maxiemergenza di Torino che si svolge con l’ausilio di computer e scenari multimediali, su cui sono raffigurate alcune aree dell’evento ipotizzato e i personaggi che intervengono (Figura 3). I vantaggi introdotti da questo sistema sono i se- guenti: • possibilità di simulare un numero praticamente infinito di emergenze; • possibilità di sperimentare accuratamente la fun- zionalità dei piani; • migliore apprendimento da parte dei partecipan- ti, che vedono lo svolgersi delle varie fasi a un li- vello strategico, mentre negli altri tipi di simula- zione la prospettiva del singolo è forzatamente ridotta; • nessun’interferenza sulla normale attività opera- tiva quotidiana (esempio: in simulazioni di eva- cuazione di strutture ospedaliere); • possibilità di impegnare le risorse per un tempo definito e di ripristinarne automaticamente l’ope- ratività al fine di apprendere le tecniche manage- riali di gestione delle risorse. Il sistema è dotato di notevole flessibilità e può essere usato sia come simulazione dimostrativa condotta dagli istrut- tori sia come test per gli operatori che rivestono posizioni di coordinamento e gestione dei soc- corsi. Piano di emergenza interno (antincendio ed evacuazione) La predisposizione della catena di interventi da at- tuare all’interno dell’ospedale, in caso di incendio, è di pertinenza del personale sanitario e tecnico, nonché delle squadre di soccorso esterne (Vigili del Fuoco). Essa deve consentire: • la rapida comprensione della localizzazione e del- l’entità dell’incendio; • il rapido ed efficace attacco al focolaio d’incendio, comprese le operazioni direttamente collegate al- l’intervento (eliminazione pericoli presenti); • la gestione dei pazienti interessati dall’incendio e la predisposizione dei luoghi di accoglienza de- gli evacuati (compatibilità assoluta con il PEI- MAF); • il coordinamento con i Vigili del Fuoco per l’e- stinzione totale dell’incendio e la messa in sicu- rezza delle aree coinvolte. Il Piano di emergenza per incendio sarà diversifi- cato in base alle caratteristiche strutturali di ogni ospedale, ma deve in ogni modo rispondere ad al- cuni requisiti di base: • per la prima fase di attuazione è formulato sulle strutture e organici esistenti per essere operativo senza ritardo; • qualora l’incendio dovesse coinvolgere più della metà del complesso ospedaliero, potrebbe essere necessario provvedere all’evacuazione completa dei pazienti verso altri presidi; • il piano deve essere operativo 24 ore su 24; • dovrà essere adattabile a qualsiasi tipo di evento; • il Piano dovrà essere rispettato in modo rigoroso dal personale ospedaliero e dalle persone comun- que presenti all’interno della struttura. Fig. 3 - Modello simulativo multimediale di gestione delle risorse ospedaliere. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze Nell’Ospedale Martini è attiva una procedura ope- rativa che prevede: • Catena di allertamento in caso di incendio e altri eventi; • presenza 24 ore su 24 di due operatori certificate ai sensi della Legge n. 609/1996 con funzione di prima risposta antincendio; • attivazione della Catena di Comando in caso di evacuazione, anche parziale, dei degenti; • disponibilità di presidi DPI per la squadra e per i degenti da evacuare (autorespiratori ad aria, ma- schere antigas con filtro); • formazione di tutto il personale per la gestione dell’emergenza e per il trasporto dei degenti. Piano di emergenza per massiccio afflusso di feriti (PEIMAF) Alcuni aspetti, com’è ovvio, sono simili e sovrap- ponibili a quelli del Piano di emergenza generale, pur tuttavia alcuni elementi sono specifici, e come tali vanno proposti. La pianificazione del PEIMAF deve seguire fasi ben definite, che deve essere possibile trasporre diret- tamente in ogni singola realtà. Un dato assoluto da considerare nella progettazio- ne del PEIMAF è che l’ospedale, in caso di disastro, deve funzionare nonostante tutto, attraverso un’at- tenta gestione delle risorse, ricordando che non si dovrà ideare un piano troppo specifico, ma neppu- re uno troppo improvvisato. I motivi di quest’affermazione sono insiti nella complessità dell’evento; infatti, se progettiamo uno schema molto rigido, il primo problema non previ- sto rischia di “spezzare” la sequenza programmata. Gli obiettivi sono i seguenti: • assicurare un adeguato trattamento, cura ed eventuale ricovero a un gran numero di feriti che superano le normali capacità ricettive del DEA; • integrarsi con gli altri Piani di emergenza; • mantenere, anche in emergenza, una minima at- tività routinaria. La capacità di reazione della struttura deve essere elevata, indipendentemente dal numero, dalla gra- vità e dalla patologia prevalente delle vittime e oc- corre lasciare alcune possibilità di decisioni al co- ordinatore o ai suoi collaboratori, decisioni da at- tuare quando l’evento è complesso e non prevedi- bile nel suo insieme. Le fasi fondamentali su cui si basa il PEIMAF so- no, in sintesi: • identificazione della catena di allarme; • preparazione percorsi e aree di trattamento; • attivazione della catena di comando, formazione dei quadri di coordinamento con il corso HDM©; • attivazione dei sistemi di comunicazione e infor- mazione (a questo ruolo è preposto un HDM© con compiti specifici); • attivazione di procedure specifiche, descritte dal Piano e disponibili in tutti i Reparti e sulla rete in- formatica ospedaliera; • disponibilità di presidi specifici (schede di triage, cartelloni riepilogativi delle procedure, casacche colorate per identificare i ruoli operativi e di coor- dinamento, kit triade, kit paziente, megafoni); • attivazione di un’Unità di crisi strategica. Il piano è stato aggiornato nel 2004 contestual- mente alle modifiche strutturali del Pronto Soccor- so ed è stato attivato due volte dal 1986 a oggi: nel 1989 in seguito all’esplosione di una palazzina a To- rino e nel 1996 in seguito a una intossicazione ali- mentare collettiva in alcuni scuole materne ed ele- mentari che determinò un numero di intossicati pa- ri a 800 unità, ripartiti nei nosocomi vicini. Le indicazioni generali del PEIMAF del nostro ospe- dale hanno ispirato il Dipartimento Nazionale della Protezione Civile, che le ha estrapolate e rese adatte per tutti gli ospedali italiani (Linee Guida 1998). Il sistema organizzativo In caso di maxiemergenza, gli Hospital Disaster Ma- nager© agiscono e decidono in un ambito organiz- zativo differente rispetto a quello adottato nella quotidianità. Tale sistema, denominato Hospital Disaster Management©, introduce un modello di la- voro basato sulla creazione di team, ognuno dei quali coordinato da un HDM© e a ciascuno dei qua- li è assegnato un obiettivo specifico. L’efficacia di questo sistema è stata studiata attraverso l’utilizzo di simulazioni e l’analisi di scenari per eventi di dif- ferente tipologia e scala; gli indicatori individuati hanno mostrato risultati nettamente superiori a quelli ottenuti con l’utilizzo di un approccio orga- nizzativo convenzionale. Sono inoltre stati analiz- zati i dati provenienti da eventi di portata limitata realmente accaduti; anche in questo caso il sistema ha fornito risposte adeguate in termini di tempi e di risorse. Resta da indagare la sua efficacia in caso di eventi reali di scala superiore; al momento, tuttavia, la presenza di operatori adeguatamente formati, di piani di emergenza realmente applicabili e di un si- stema organizzativo dedicato alla maxiemergenza sembra garantire una risposta nettamente più effi- cace rispetto a situazioni in cui una o più di queste caratteristiche non è disponibile. Conclusioni Dall’enunciazione dei criteri dottrinali su cui si basano i tre Piani si evince che la fattibilità delle procedure risulta facilmente applicabile a tutti i nosocomi, tenendo conto delle peculiari caratte- ristiche degli stessi, sia in senso strutturale sia or- ganizzativo. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze Inoltre da questo quadro generale nasce la proposta di migliorare l’efficienza del sistema di intervento degli ospedali in caso di catastrofe; infatti, l’ospe- dale può essere coinvolto con l’arrivo di numerosi feriti o in caso di incendio. Nella realtà ospedaliera non esiste una figura uni- taria che coordini e gestisca i Piani di emergenza, perché le professionalità mediche o infermieristiche in servizio non possiedono specifiche conoscenze per operare in un ambito così complesso. Gli anestesisti, i chirurghi o gli internisti sono ad- destrati per gestire le emergenze cliniche e non quelle organizzative che si presentano in caso di eventi così drammatici, mentre i medici della Dire- zione Sanitaria, che sono esperti in programmazio- ne ospedaliera, hanno raramente esperienza nella gestione dei casi clinici. È evidente che occorre formare una figura sanita- ria che conosca le problematiche del soccorso di massa extraospedaliero e sia in grado di gestire i Piani di emergenza conoscendo le finalità di questi e soprattutto le risorse interne a disposizione. Questa figura di nuova concezione è l’Hospital Dis- aster Manager© (HDM©). L’HDM© deve conoscere gli aspetti logistici del proprio nosocomio, asso- ciando capacità clinica e di management della cri- si, senza trascurare gli aspetti di comunicazione in emergenza. Bibliografia di riferimento Aghababian R et al. Disasters within Hospitals. Ann Em Med 1994; 23(4): 771-777. De Boer J. 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Hospital operators regularly attend basic (GOM) and advanced (HDM©) courses about disaster response and organiza- tion, and a specific course is dedicated to operators invol- ved in internal safety (fire emergency). In this courses, computer simulations are widely used, as- sociated with conventional didactic. If education is one of the two cornerstones of disaster preparedness at Ospedale Martini, well designed emergency plans and an effective disaster management are the other one. The Internal Emer- gency Plan (Fire and Evacuation) is aimed to give a proper response to fires and other events arising from inside the hospital and potentially requiring its partial or total eva- cuation. The Massive Casualties Admission Emergency Plan increases the surge capability of the hospital allowing to take care of a great number of injured people, and at the same time avoiding a dramatic fall in the treatment quality. The “Hospital Disaster Management©” system, created by the authors, is an organizational scheme based on team work. Its aim is to “put order in chaos” when hospitals are facing a disaster. Properly trained physicians and nurses, assigned to key positions, act in this system as Hospital Disaster Managers: their tasks are to coordinate the teams, to manage critical resources and to use the emer- gency plans as powerful instruments. 43