emergency 4 2008 cop Steroidi nello shock settico: sempre? Le linee guida 2004 della Surving Sepsis Campaign raccomandano l’utilizzo di corticosteroidi endove- na (idrocortisone 200-300 mg/die per 7 giorni) in pazienti affetti da shock settico che, nonostante un’adeguata idratazione, richiedano una terapia va- sopressoria per mantenere una pressione arteriosa adeguata (grado C). Una metanalisi del 2004 (Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Cortico- steroid for severe sepsis and septic shock: a syste- matic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488) suggerisce come questa terapia riduca la mortalità, anche se più della metà dei pazienti stu- diati erano stati reclutati da un singolo trial (Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with sep- tic shock. JAMA 2002; 288: 862-871), che aveva evidenziato una riduzione della mortalità nel sotto- gruppo di pazienti non responsivi a un test di sti- molazione con corticotropina. I pazienti selezionati nello studio CORTICUS, af- fetti da shock settico, erano soggetti che rimaneva- no ipotesi o che necessitavano di un trattamento con amine per almeno un’ora dopo un’adeguata rei- dratazione. I pazienti venivano randomizzati a una dose “bas- sa” di idrocortisone (50 mg ev ogni 6 ore per 5 gior- ni) o a placebo entro 24-72 ore dall’inizio dello shock settico. Un test alla cosintropina (bolo ev di 0,25 mg) e una successiva valutazione della cortisolemia prima e dopo 60 minuti dalla stimolazione selezionavano i pazienti responder dai non responder. L’end point pri- mario era la mortalità a 28 giorni nei pazienti non responder. A 28 giorni non vi era una differenza significativa di mortalità tra i due gruppi e la responsività alla cor- ticotropina non influenzava il risultato, in partico- lare la mortalità nel gruppo non responder era del 39,2%, mentre era del 36,1% nel sottogruppo pla- cebo. La risoluzione dello shock si verificava più rapida- mente nei pazienti trattati con idrocortisone (3,3 giorni) rispetto al placebo (5,8 giorni), ma si osser- vava un’aumentata incidenza di superinfezioni (dal 26 al 33%), compresi nuovi episodi di sepsi o shock settico nei pazienti trattati con idrocortisone ri- spetto al placebo. Gli Autori concludono che l’idrocortisone non è raccomandato come terapia adiuvante generalizza- ta per lo shock settico e che il test alla corticotro- pina non può essere utilizzato per selezionare i pa- zienti da trattare con corticosteroidi, ma questa te- rapia può essere utilizzata precocemente dopo l’i- nizio dello shock settico, in soggetti che rimangono ipotesi nonostante la somministrazione di vaso- pressori ad alte dosi. Commento. Alcuni limiti a questo trial sono rap- presentati dal fatto che il 24% dei pazienti selezio- nati non riceveva un’adeguata e precoce terapia an- tibiotica e il confronto sull’efficacia della terapia steroidea non è stato effettuato solo nei soggetti correttamente trattati con antibiotico-terapia. Inoltre rispetto ai trials precedenti il CORTICUS se- lezionava pazienti meno severamente compromes- si (APACHE II score più basso) riducendo il bene- ficio della terapia antinfiammatoria che è propor- zionale alla severità della patologia. Un altro limite risiede nel fatto che il 24,8% dei pa- zienti non responder riceveva l’etomidato, farmaco somministrato in infusione continua che blocca la sintesi di cortisolo, inficiando la regolare risposta al test di stimolazione. L’aggiornamento 2008 della Surving Sepsis Campaign declassa l’utilizzo dell’idrocortisone a una racco- mandazione di grado 2 C, sostituendo il “raccoman- diamo” delle linee guida del 2004 con l’attuale “sug- geriamo” l’utilizzo di steroide a basse dosi (idrocor- tisone < 300 mg/die) solo in soggetti con shock set- tico, ipotesi refrattari a un’adeguata idratazione e al- la somministrazione di vasopressori ad alte dosi. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 44 revisioni dalla letteratura e dal web Dalla letteratura e dal web Attilio Allione, Emanuele Bernardi, Marco Ricca, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 45 revisioni dalla letteratura e dal web L’editoriale di accompagnamento auspica un trial clinico definitivo di circa 2600 pazienti per evi- denziare una riduzione relativa del rischio del 15% da un tasso di mortalità del 35% per definire il ruolo terapeutico della terapia steroidea nello shock settico. Sprung CL et al. for the CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-124. Steroidi nel paziente critico: alla ricerca di un consensus Sull’onda delle recenti acquisizioni spesso contra- stanti sull’utilizzo dei corticosteroidi nella sepsi (vedi Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; (36) 1: 296-317, e il lavoro di Sprung CL et al. recensito sopra) è di recente pubblicazione una consensus statement svi- luppata da una task force dell’American College of Critical Care Medicine con metodologia Delphi sul- la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza corti- cosurrenalica nel paziente critico, che allarga le in- dicazioni al paziente critico con shock, non solo settico, e con ARDS. Viene definita una nuova en- tità, la CIRCI (Critical Ilness Related Corticosteroid Insufficiency), per descrivere la disfunzione dell’as- se ipotalamo-ipofisi-surrene secondaria a una con- dizione clinica critica, dovuta a un’insufficiente produzione di corticosteroidi e a una resistenza tis- sutale alla loro azione. Va sospettata in tutti i pa- zienti con ipotensione scarsamente responsiva a li- quidi e vasopressori, specialmente nel contesto del- la sepsi. Un delta cortisolo < 9 µg/dl dopo stimolo con ACTH o una cortisolemia random < 10 µg/dl sono considerati diagnostici di CIRCI sebbene ven- ga scoraggiata l’esecuzione del test di stimolo con ACTH per individuare i pazienti che debbano rice- vere una terapia steroidea, indicazione che deve pertanto basarsi sulla clinica e non sul laboratorio. Le raccomandazioni sono peraltro simili a quanto emerso negli ultimi lavori sull’argomento, in parti- colare l’utilizzo di idrocortisone nello shock setti- co refrattario al dosaggio raccomandato di 200 mg/die frazionato in quattro somministrazioni op- pure 240 mg in infusione continua, metilpredniso- lone nell’ARDS con dosaggio di 1 mg/kg die. Viene suggerito il proseguimento della terapia steroidea per almeno 7 giorni nella sepsi e 14 giorni nel- l’ARDS, se non vi sono evidenze cliniche di ricadu- ta-peggioramento, utilizzando dosi progressiva- mente minori, senza interrompere la terapia in mo- do repentino. Viene scoraggiato l’utilizzo di desa- metazone in quanto induce una forte depressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Commento. La CIRCI rappresenta una complessa alterazione fisiopatologica comune a condizioni cli- niche eterogenee che richiede un trattamento su cui c’è ancora molto dibattito e lentamente si vanno ac- cumulando le evidenze. Il trattamento con cortico- steroidi della CIRCI è stato maggiormante studiato nell’ambito della sepsi e dell’ARDS, mentre servono altri studi per definire il trattamento ottimale nel paziente critico con CAP, pancreatite acuta e insuf- ficienza epatica. Paul EM, Stephen MP et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients. Consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36: 1937-49. Morte cardiaca improvvisa e ripolarizzazione precoce La fibrillazione ventricolare rappresenta una delle cause più rilevanti di morte cardiaca improvvisa so- prattutto in ambito extraospedaliero, e viene defi- nita idiopatica quando non sono identificabili fat- tori scatenanti (quali ad esempio una sindrome co- ronarica acuta). La ripolarizzazione precoce è un comune reperto elettrocardiografico (1-5% dei tracciati) e viene di norma considerata una condizione benigna. Tut- tavia, poiché studi sperimentali ne hanno dimo- strato una potenziale aritmogenicità, i ricercatori coordinati dal dott. Haissaguerre di Bordeaux han- no effettuato uno studio caso-controllo coinvol- gente oltre 200 soggetti rianimati dopo fibrillazio- ne ventricolare idiopatica al fine di determinare la prevalenza di ripolarizzazione precoce e la correla- zione con aritmie e outcome. I “casi” dello studio sono stati selezionati tra sog- getti con età inferiore a 60 anni e diagnosi di FV idiopatica, cioè avvenuta in assenza di alterazioni strutturali cardiache (ecocardiografia normale, as- senza di coronaropatia e di alterazioni della ripola- rizzazione note), sottoposti a impianto di ICD, mentre i “controlli” dello studio erano identificati tra soggetti sani senza storia di sincope. Si sono quindi esaminati i tracciati ECGgrafici ba- sali (al momento dell’impianto dell’ICD per i “ca- si”) alla ricerca di segni di ripolarizzazione precoce, intesa come sopraslivellamento del punto J di al- meno 1 mm in due o più derivazioni e si è effettua- to un follow up con rivalutazione a 6 e 12 mesi. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o IV • A go st o 20 08 • w w w .e cj .it 46 revisioni dalla letteratura e dal web La ripolarizzazione precoce era presente nel 31% dei casi contro il 5% dei controlli (p < 0,001) e si presentava mediamente di intensità maggiore nei casi (2 mm vs 1,2 mm, p < 0,001). Inoltre il follow up permetteva di rilevare una mag- giore frequenza di ricorrenza di eventi aritmici nei pazienti con ripolarizzazione precoce rispetto a quelli senza (41% vs 23%). I risultati evidenziano pertanto la maggior preva- lenza di ripolarizzazione precoce nei soggetti con FV idiopatica rispetto a soggetti sani e suggerisco- no una correlazione tra la presenza di questa con- dizione e l’arresto cardiaco. Tuttavia, vista la fre- quenza di tale alterazione ECGgrafica e la sua na- tura usualmente benigna, viene sottolineato dagli Autori come siano necessari ulteriori studi volti a identificare quali fattori intervengano nella modu- lazione della aritmogenicità nei soggetti a rischio. Haissaguerre M et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. NEJM 2008; 358(19): 2016-23. Controllo della glicemia con sistema computerizzato nel paziente critico Vari studi hanno dimostrato come uno stretto con- trollo glicemico rappresenti un obiettivo importan- te nei pazienti critici. A tal fine sono stati proposti numerosi protocolli di intervento che utilizzano re- gole definite e schemi cartacei per standardizzare la somministrazione di insulina in infusione conti- nua in funzione del profilo glicemico del paziente. Gli Autori di questo lavoro hanno voluto verificare l’applicabilità di un software per PC (eProtocol in- suline) nel definire la velocità di infusione dell’in- sulina, confrontandoli con una semplice linea gui- da adottata dal reparto e un protocollo con scheda cartacea; lo studio si è svolto in quattro divisioni di terapia intensiva degli Stati Uniti. L’obiettivo principale era verificare la compliance dei clinici con le raccomandazioni fornite dal programma. I risultati dimostrano che i clinici hanno accettato la proposta del software nel 91-98% dei casi ottenen- do un miglioramento significativo del controllo gli- cemico sia rispetto all’uso della semplice linea gui- da, sia rispetto all’uso del protocollo con scheda cartacea. Inoltre l’applicazione del software ha con- sentito di ridurre la variabilità della risposta glice- mica osservata con l’uso degli altri sistemi. Gli Autori concludono che il software eProtocol insuli- ne è uno strumento utile e affidabile, in particolare in quanto può rappresentare un metodo riproduci- bile per il controllo della glicemia negli studi clini- ci di gestione dei pazienti critici. Commento. Malgrado l’uso del software migliori il controllo glicemico, soltanto il 40% circa delle misurazioni cadeva nel range target di 80-110 mg/dl. Inoltre lo studio non chiarisce se l’ottimiz- zazione del controllo glicemico si associasse a un miglioramento degli esiti clinici nella popolazione studiata (ma non era in effetti l’obiettivo del lavo- ro). Per chi è interessato, in appendice al lavoro so- no disponibili le specifiche per il programma eProtocol insuline. Morris A et al. A replicable method for blood glucose control in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36: 1789-95.