em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it 29 Il dolore è tra i sintomi più comuni riferito dai pa- zienti che accedono al servizio di Pronto Soccorso (PS)1. Diversi studi dimostrano che il 60-70% dei pazienti prova dolore2,3 e in oltre la metà dei casi il dolore al momento del triage è di intensità modera- ta o grave4. I pochi studi che hanno analizzato le modalità di valutazione e gestione del dolore in que- sti reparti5 concordano nell’affermare che circa il 70% dei pazienti che ha dolore non riceve nessun ti- po di analgesia, o la riceve con notevole ritardo6,7. In particolare, meno della metà dei pazienti riceve un trattamento per il dolore durante il ricovero8 e il 60% dei pazienti dimessi ha dolore di intensità mag- giore rispetto all’ammissione9. Tra le cause associa- te a questa mancanza sono descritti lo scarso utiliz- zo di strumenti per la misurazione e registrazione del dolore, la scarsa comunicazione tra il personale di assistenza, l’inadeguata formazione sulla valuta- zione e gestione del dolore e la diffusione di pre- concetti tra gli infermieri sull’affidabilità nella sti- ma del dolore da parte dei pazienti8. Una delle componenti irrinunciabili nella gestione del dolore è la sua accurata misurazione2. Sono molte le variabili legate a questo aspetto, ma un particolare accento è posto sui metodi e strumenti utilizzabili. Una recente revisione della letteratura10 evidenzia come nel 95% dei casi il personale sani- tario tenda a sottostimare il dolore in fase di triage rispetto all’autovalutazione del paziente (p < 0,001). Il problema è diffuso, tanto che in uno studio11 si arriva a concludere che accettare l’autovalutazione del dolore effettuata dal paziente è il primo e più importante passo per il miglioramento della sua ge- stione in PS. Tra gli strumenti per l’autovalutazione del dolore negli adulti in Pronto Soccorso i più utilizzati sono La gestione del dolore in Pronto Soccorso. Valutazione dell’efficacia di un intervento di miglioramento Dario Gavetti*, Simona Frigerio*, Paola Di Giulio**, Valerio Dimonte** * Ufficio per la Qualità, Azienda Ospedaliera CTO Maria-Adelaide, Torino ** Università degli Studi di Torino SINTESI Il dolore è il sintomo più diffuso tra le persone che si rivol- gono al Pronto Soccorso e molti pazienti non ricevono anal- gesia. Uno studio pre-post su 249 pazienti (128 pre, 121 post) ha valutato l’efficacia dell’adozione di una scala numerica di va- lutazione del dolore (NRS) nel determinare una riduzione media della sua intensità nei pazienti in dimissione da un Pronto Soccorso piemontese. Nel pre il dolore è stato valutato in un campione di pazienti, in fase di triage. Dopo l’adozione della NRS, è stato segnala- to sulla cartella di triage. La differenza media del dolore nei pazienti in dimissione è risultata significativa (–1,4 punti, p < 0,001) nei pazienti con dolore grave dopo la sua segnala- zione in Cartella. La somministrazione di analgesici è aumentata da 7 (5,5%) pazienti nel pre a 16 nel post (13,2%), p < 0,03 ma sono sta- ti dimessi con dolore invariato 91 pazienti (72%) nel pre e 73 (60%) nel post. assistenza infermieristica emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it 30 assistenza infermieristica la Scala Visiva Analogica (VAS) e la Scala di Valu- tazione Numerica (NRS)12. Nonostante numerosi studi di validazione ne abbia- no dimostrato la validità e attendibilità nella misu- razione del dolore negli adulti in PS12-14, poco è sta- ta studiata la ricaduta della loro applicazione nel- l’attività quotidiana e in particolare l’impatto del lo- ro uso nel miglioramento della gestione del dolore. Uno studio retrospettivo1 con disegno pre-post su 1000 pazienti (521 prima, 479 dopo) consecutivi di un Pronto Soccorso ha valutato l’effetto dell’intro- duzione di una scala numerica per l’autovalutazio- ne del dolore al triage su incidenza e tempo di som- ministrazione di analgesici, dimostrando una dif- ferenza significativa (p < 0,001) sia nella sommini- strazione di analgesici sia nella riduzione del tem- po di attesa per la somministrazione. Stalnikowicz et al.6, in un altro studio pre-post su 140 pazienti, ha invece valutato l’efficacia di un pacchetto di interventi sulla riduzione della diffe- renza di valutazione del dolore tra personale sani- tario e pazienti, e su incidenza e tempo di sommi- nistrazione degli analgesici. Oltre a introdurre la scala, è stato formato il personale sul dolore e in- trodotto un protocollo per il suo trattamento, di- mostrando differenze statisticamente significative per ciascuno degli esiti misurati. Nel nostro Paese, i dati su modalità e strumenti uti- lizzati per la gestione del dolore in PS sono carenti. Parte del problema è forse dovuta alla carenza di co- noscenze sul dolore da parte del personale15. Le in- dagini condotte in altri contesti6,13,16 fanno ipotiz- zare che lo stesso problema possa essere presente anche tra gli operatori del PS. Uno studio pilota del 2007 sulle modalità di ge- stione del dolore condotto nel contesto ospite17 ha confermato i risultati di altri studi18: il dolore è sot- tovalutato, trattato con notevole ritardo o non trat- tato affatto e l’oligoanalgesia rappresenta, anche in questo contesto, un problema importante. Questo studio si pone l’obiettivo di valutare l’efficacia del- l’introduzione di una scala di valutazione del dolo- re nel migliorarne la qualità della gestione. Obiettivo dello studio L’obiettivo è valutare l’efficacia dell’introduzione di una scala di autovalutazione del dolore nel ridurre l’intensità del dolore nei pazienti in dimissione dal PS, rispetto all’ingresso. Materiali e metodi Contesto e popolazione Al Pronto Soccorso della piccola traumatologia del Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell’A- SO CTO-Maria Adelaide della città di Torino affe- riscono in media 37.500 persone all’anno (dato 2006). Vi prestano servizio 21 infermieri, 3 infer- mieri generici e 10 operatori di supporto all’assi- stenza. Il personale medico è costituito da 41 orto- pedici, ripartiti in 4 divisioni che ruotano ogni 24 h. Il turno di servizio di ciascuna coppia di ortope- dici è di 12 h. Sono stati considerati arruolabili tutti i pazienti consecutivamente sottoposti a triage che avevano dolore all’accettazione e quelli senza dolore che avevano assunto analgesici subito prima dell’acces- so in PS. Sono stati esclusi i pazienti che seguivano percorsi diversi da quelli standard (ad esempio vi- site programmate), con codice rosso, trasferiti ad altro reparto dopo il triage, sottoposti a tutela giu- diziaria, non in grado di comprendere la lingua ita- liana, con un alterato stato del sensorio. Sono stati anche esclusi i pazienti con meno di 18 anni non accompagnati da un genitore. Tutti i pazienti per i quali non è stato possibile completare la raccolta dati alla dimissione sono stati esclusi dall’analisi. A tutti i pazienti è stato richiesto il consenso verbale all’intervista. Modalità di raccolta dati I dati sono stati raccolti in 9 giornate indice (GI), 5 nella fase pre, 4 nella post (fino al raggiungimen- to del numero di pazienti necessari), in turni di os- servazione di circa 9 ore, tra ottobre 2007 e febbraio 2008. Le GI sono state scelte in modo da poter os- servare il personale delle 4 divisioni ortopediche che a rotazione prestano servizio in PS. La raccolta dati è stata effettuata da due infermieri, entrambi dipendenti dell’ASO CTO-Maria Adelaide ma esterni al PS. I pazienti sono stati intervistati utilizzando una scheda strutturata in due sezioni, sia al momento dell’accettazione (dati anagrafici, codice di triage, intensità del dolore, desiderio di ricevere un anal- gesico) sia alla dimissione. Al paziente veniva richiesto di indicare su una sca- la NRS a 11 punti l’intensità di dolore provata in quel momento (0 nessun dolore e 10 il peggior do- lore possibile). Alla dimissione sono stati raccolti i dati sul dolore durante il ricovero, i principali trattamenti ortope- dici e radiologici ricevuti, l’eventuale somministra- zione di analgesia e l’intensità del dolore, con la NRS. Le informazioni sulla diagnosi di dimissione sono state raccolte consultando il database delle Cartelle cliniche di PS. È stata considerata leggera un’intensità di dolore 1-4, moderata 5-7, grave 8-10. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3131 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica Al termine della prima fase, i dati raccolti sono sta- ti presentati al personale infermieristico del repar- to insieme alla proposta di adozione dei seguenti interventi di miglioramento: • introduzione di una NRS a 11 punti per l’autova- lutazione del dolore al momento dell’accettazio- ne in triage; • segnalazione dell’intensità del dolore sulla car- tella di triage, poi trasmessa alla sala visita, uti- lizzando un’etichetta adesiva colorata; • affissione di poster esplicativi, indirizzati al perso- nale, delle nuove modalità adottate per la valutazio- ne del dolore in tutte le sale visita del reparto; • diffusione dell’iniziativa a tutto il personale medico e infermieristico dell’azienda tramite newsletter. Dopo 3 mesi dall’introduzione dei cambiamenti è stato rivalutato il dolore. I pazienti sono stati in- tervistati dall’infermiere che, come parte del triage, chiedeva loro di valutare il proprio dolore utiliz- zando la NRS. I ricercatori hanno completato l’in- tervista in ingresso e valutato il dolore in dimissio- ne. I dati raccolti non venivano comunicati al per- sonale in servizio. Dimensioni del campione Per ottenere una differenza statisticamente signifi- cativa di 1,39 punti sulla differenza media tra do- lore prima e dopo la dimissione, con una potenza del 90% e una significatività del 5%, è stato neces- sario arruolare 100 pazienti per fase. Ipotizzando di non riuscire a completare le interviste al 20% dei pazienti, ne sono stati arruolati 120. Il valore di 1,39 è stato preso come riferimento in quanto ri- conosciuto clinicamente rilevante per indicare una variazione del dolore2,19. Analisi dei dati L’elaborazione dei dati raccolti è avvenuta con il programma Excel di Microsoft Office. Per confron- tare i risultati delle due fasi è stato utilizzato il test del chi quadro per la differenza tra proporzioni. Risultati Nella fase pre, dei 172 pazienti consecutivamente giunti in PS durante le giornate di osservazione, sono risultati eleggibili 157 (10 non avevano dolo- re, 1 non ha dato il consenso all’intervista, 3 non ca- pivano l’italiano, 1 paziente è stato escluso per il peggioramento delle condizioni cliniche). Per 29 (18,5%) non è stato possibile completare l’intervi- sta in dimissione. Dei 128 pazienti inclusi, 33 (25,8%) sono stati arruolati nella prima giornata, 32 (25%) nella seconda, 26 (20,3%) nella terza, 22 (17,2%) nella quarta e 15 (11,7%) nella quinta. TAB. 1 Caratteristiche basali della popolazione. Caratteristiche Pre Post n = 128 % n = 121 % p value Sesso Maschi 56 43,8 63 52,1 0,18 Femmine 72 56,2 58 47,9 0,2 Età Media [ds] 46 [19] 49 [19] 0,23 Range 12-81 15-91 Codici al triage Bianchi 100 78,1 87 72 0,27 Verdi 28 21,9 32 26,4 0,40 Gialli 0 0 2 1,6 Età [anni] < 20 [range 12-20] 17 13,3 3 2,5 < 0,01 21-40 33 25,8 48 39,6 < 0,05 41-70 63 49,2 49 40,6 0,14 71-80 15 11,7 21 17,3 0,21 Analgesia a domicilio Sì 30 23,4 17 14,1 0,06 Diagnosi alla Distorsione/Distrazione 27 21,1 28 23,1 0,70 dimissione Algia di natura non 36 28,1 31 25,7 0,67 traumatica [ant] Contusione 17 13,3 22 18,2 0,29 Lombalgia/Sciatalgia 14 11 11 9,1 0,62 Frattura/Infrazione 13 10,1 13 10,7 0,88 Altro 21 16,4 16 13,2 0,48 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3232 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica Dei 142 pazienti della fase post, sono risultati eleg- gibili 134 (6 non avevano dolore e 2 non hanno da- to il consenso all’intervista). Per 13 (9,7%) non è stato possibile completare l’intervista in dimissione; 29 (24%) sono stati arruolati nella prima giornata di osservazione, 30 (24,8%) nella seconda, 31 (25,6%) nella terza e 31 nella quarta. Vengono pertanto presentati i dati su 128 pazienti nella fase pre e 121 nella post. La Tabella 1 descri- ve le caratteristiche basali della popolazione. I pazienti non differiscono, se non per una diversa distribuzione nelle due fasce di età più giovani, per le principali variabili. Come si può osservare in Tabella 2, quasi la metà dei pazienti, indipendentemente dal codice di ac- cesso al Pronto Soccorso, e quindi dalla priorità di accesso in sala visita, ha dolore elevato (grave), che meriterebbe pertanto una sedazione. Nel periodo pre è maggiore il numero di pazienti con dolore leggero al triage (p = 0,03), mentre le differenze per i pazienti con dolore moderato o gra- ve non sono statisticamente significative (rispetti- vamente p 0,15 e 0,9). Le due popolazioni sono confrontabili per la dura- ta del dolore (Tabella 3). L’intensità del dolore non porta necessariamente il paziente a rivolgersi al PS entro le 24 ore: infatti tra i pazienti con dolore gra- ve più di 1/3 (45,5% fase pre e 37,7% fase post) si rivolge al PS dopo due giorni dalla comparsa del dolore. In totale 53 pazienti sia nel pre (41,4%) sia nel post (43,8%) si sono rivolti in PS dopo più di 2 giorni. In maggioranza erano pazienti con algia di natura non traumatica (37,7% nel pre, 39,6% nel post) e con lombalgia (19% nel pre, 17% nel post). Nei restanti casi si trattava di pazienti con patologie di natura traumatica. La Tabella 4 mostra la percentuale di pazienti che avrebbero voluto la somministrazione di analge- sico al momento del triage. Ovviamente più ele- vato è il dolore maggiore è il numero di pazienti che vorrebbe un analgesico. Più di 2/3 dei pazien- ti tra quelli con dolore moderato e grave vorrebbe ricevere un analgesico subito. La percentuale è elevata (intorno al 40%) anche tra i pazienti con dolore lieve. TAB. 2 Intensità del dolore al triage. Codice Pre Post al triage N. pazienti Intensità del dolore n [%] N. pazienti Intensità del dolore n [%] n Leggera Moderata Grave n Leggera Moderata Grave Bianco 100 21 [21] 37 [37] 42 [42] 87 10 [11,5] 44 [50,6] 33 [37,9] Verde 28 5 [17,9] 10 [35,7] 13 [46,4] 32 3 [9,4] 10 [31,3] 19 [59,3] Giallo 2 1 1 Totali 128 26 [20,3] 47 [36,7] 55 [43] 121 13 [10,7] 55 [45,5] 53 [43,8] TAB. 3 Durata del dolore e intensità. Durata del dolore Pre n = 128 Post n = 121 Intensità del dolore Intensità del dolore Leggera Moderata Grave Leggera Moderata Grave n = 26 [%] n = 47 [%] n = 55 %] n = 13 [%] n = 55 [%] n = 53 [%] p value < 24 h 12 [46] 18 [39] 23 [42] 6 [46] 23 [42] 22 [41,3] 0,9 > 24 h 5 [20] 10 [21] 7 [12,5] 3 [23] 3[5,5] 11 [21] 0,48 > 2 gg 9 [34] 19 [40] 25 [45,5] 4 [31] 29 [52,5] 20 [37,7] 0,71 TAB. 4 Intensità del dolore/Analgesico subito. Pre n = 128 Post n = 121 Intensità n n analgesico n n analgesico del dolore subito [%] subito [%] Leggera 26 11 [42] 13 5 [38,5] Moderata 47 31 [66] 55 32 [58,2] Grave 55 46 [83,6] 53 38 [71,7] Le patologie più dolorose sono le lombosciatalgie che causano dolore grave nel 73% dei casi, mentre le fratture nel 50%; le contusioni nel 42% mentre le distorsioni nel 36% dei pazienti. La differenza media dell’intensità di dolore prima e dopo l’introduzione della scala nei pazienti in di- missione non è statisticamente significativa (p = 0,6) (Tabella 5). Se si considerano solo i pazienti con dolore moderato e grave, la riduzione è di 1,4 punti e la differenza di intensità del dolore nelle due fasi, tra pazienti con dolore moderato e pazienti con dolore grave, è statisticamente significativa (p < 0,001). Durante la permanenza in PS hanno ricevuto anal- gesia 7 pazienti (5,5%) nella fase pre (3 con dolore grave, 3 moderato e 1 leggero), 16 dopo l’introdu- zione della scala (13,2%), p < 0,03 (9 con dolore grave, 5 moderato e due leggero). L’analgesia è stata somministrata dopo la prima visita (4 casi nel pre e 11 nel post), prima del trattamento ortopedico (1 caso nel pre, 1 nel post) e subito pri- ma della dimissione (2 casi nel pre, 4 nel post). Il dolore alla dimissione è diminuito in 37 pazienti su 128 (29%) nella fase pre e in 48 su 121 (39,6%) nella fase post (Tabella 6). In particolare, tra i pa- zienti con dolore grave, sono stati dimessi con me- no dolore il 26,8% nella fase pre e il 51,8% nella fa- se post, p < 0,001. Nella fase post, tra i pazienti con dolore grave, quasi il 50% viene dimesso con dolo- re invariato o addirittura aumentato. Discussione Il problema dell’oligoanalgesia nei pazienti che af- feriscono al PS è diffuso: l’attenzione da parte del personale sanitario nel procurare un’appropriata analgesia è ancora insufficiente2,3 e pochi sono an- cora i dati disponibili1,4. Nella maggior parte dei ca- si si tratta di studi retrospettivi, su Cartelle cliniche. Nonostante la disponibilità di scale di valutazione del dolore in PS, pochi studi ne hanno valutato l’ef- ficacia nel miglioramento della gestione4. I risultati di questo studio evidenziano che far mi- surare il dolore al paziente e comunicarlo all’équi- pe che lo prende in carico contribuisce ad avviare un trend, seppure lento, verso il miglioramento del suo controllo. Si tratta di interventi semplici, a bas- so costo, che non comportano un aumento del ca- rico di lavoro degli operatori in triage. I pazienti nei due periodi dello studio sono con- frontabili per le caratteristiche, e non sono cambia- te le équipe né sono stati introdotti farmaci o tec- niche analgesiche nuove. La differenza media dell’intensità di dolore in di- missione non è risultata statisticamente significati- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3333 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica TAB. 5 Differenza nell’intensità di dolore. Fase del percorso Pre n = 128 pazienti Post n = 121 pazienti Intensità media del dolore Intensità media del dolore Leggero Moderato Grave Leggero Moderato Grave n = 26 n = 47 n = 55 n = 13 n = 55 n = 53 Ingresso 3,1 6,1 8,6 2,8 6,4 8,7 Dimissione 2,4 5,7 7,8 3,2 5,2 7,1 Differenza [I-D] -0,7 -0,4 -0,8 +0,4 -1,2 -1,6 Media -0,6 -0,8 TAB. 6 Variazione nell’intensità di dolore. Pre n = 128 pazienti Post n = 121 pazienti Intensità del dolore all’ingresso Intensità del dolore all’ingresso Dolore in Leggero Moderato Grave Dolore in Leggero Moderato Grave dimissione n = 26 [%] n = 46 [%] n = 56 [%] dimissione n = 12 [%] n = 55 [%] n = 54 [%] Diminuito 11 [42,3] 11 [24] 15 [26,8] Diminuito 0 20 [36,4] 28 [51,8] Invariato o 15 [57,7] 35 [76] 41 [73,2] Invariato o 12 [100] 35 [63,6] 26 [48,2] aumentato aumentato Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it va anche se si è osservata una riduzione media del dolore di 1,4 punti nei pazienti con dolore mode- rato e grave. È inoltre aumentato (anche se di poco) il numero di pazienti che hanno ricevuto un’anal- gesia. In altri lavori l’efficacia dell’introduzione di una scala per la misurazione del dolore è stata valutata assieme all’introduzione di un protocollo farmaco- logico per il suo trattamento5,6 documentando un aumento dei pazienti che hanno ricevuto analgesia. La sola introduzione della misurazione del dolore ha però prodotto risultati simili nei pazienti on- cologici20: l’adozione della VAS e di altri 4 stru- menti per migliorare la descrizione del tipo di do- lore e della sua localizzazione ha aumentato la prescrizione di analgesici e diminuito l’intensità di dolore. Nelson et al.1 hanno valutato su 1000 pazienti (521 prima, 479 dopo) l’introduzione di una scala di va- lutazione del dolore dimostrandone l’efficacia nel- l’aumentare la proporzione di pazienti che riceve- vano analgesia in Pronto Soccorso. Gli operatori erano all’oscuro dell’obiettivo del lavoro e non ave- vano ricevuto nessuna formazione specifica. Nel nostro caso gli operatori conoscevano l’obiettivo del lavoro, ma non erano al corrente dei dati rac- colti durante l’intervista (a eccezione di quelli sul- l’intensità di dolore del paziente in triage). Gli interventi adottati hanno probabilmente au- mentato l’attenzione degli operatori al dolore. Du- rante lo studio, il Comitato aziendale Ospedale Senza Dolore ha organizzato un corso di formazio- ne sulla gestione del dolore in ospedale, cui hanno partecipato solo 7 infermieri del reparto ma, pur non potendolo escludere a priori, è poco probabile che questa iniziativa abbia influito in modo rile- vante sul loro comportamento. Resta comunque difficile spiegare la riduzione ot- tenuta nella media del dolore in dimissione, dato che la prescrizione di analgesici è aumentata so- lo di poco. Non esistevano controindicazioni alla prescrizione di analgesici per i problemi presen- tati dai pazienti. Non esistendo protocolli di trat- tamento, la prescrizione di analgesici dipende dal medico ma, in questo studio, sono state osserva- te tutte le équipe. Sono stati somministrati più analgesici rispetto alla prima fase nei pazienti con dolore moderato (5 casi) e grave (9 casi), che so- no quelli che ne fanno più richiesta anche in tria- ge, e nel secondo periodo sono (anche se di poco) aumentati i pazienti con contusione, evento trau- matico doloroso che generalmente non viene trat- tato con farmaci ma con l’immobilizzazione del- l’arto. Queste due variabili possono aver contri- buito a determinare, nei pazienti con dolore mo- derato e grave, la diminuzione dell’intensità del dolore, pur in assenza di un aumento importante del numero di pazienti a cui è stato somministra- to un analgesico. Nello studio non era stato pre- visto di raccogliere dati sulle tecniche antalgiche utilizzate. In fase post inoltre i dati sull’intensità di dolore al triage sono stati raccolti dall’infermiere. Questo può aver determinato un aumento dei casi di so- vrastima da parte dei pazienti (con l’aspettativa di accedere prima alla visita) che quando dimessi hanno forse riferito un’intensità di dolore molto in- feriore, aumentando lo scarto11. Il nostro studio pur essendo stato correttamente di- mensionato ha il limite dei risultati riferiti a un campione non molto numeroso. Inoltre non è sta- to condotto in cieco come l’esperienza di Nelson e questo non permette di escludere con certezza che gli operatori (a conoscenza dell’obiettivo dello stu- dio) possano in qualche modo aver modificato il lo- ro comportamento durante la presenza dei ricerca- tori nel servizio. Quindi, i risultati al lavoro vanno interpretati con cautela. Inoltre, tra l’introduzione della scala e la valutazione dei suoi effetti sono intercorsi tre soli mesi e i risultati osservati potrebbero essere deter- minati in parte dall’entusiasmo iniziale degli opera- tori. Sarebbe utile ripetere la stessa valutazione tra un anno, per verificare se il trend osservato si man- tiene. La sola introduzione della scala e la comunicazio- ne dei risultati agli operatori non è sufficiente a mo- dificare in modo rilevante la situazione: l’aumento di pazienti che hanno ricevuto un’analgesia è infe- riore al 10% e il 45% dei pazienti con dolore grave viene dimesso con situazione invariata o dolore au- mentato. Conclusioni Gli interventi per il miglioramento della gestione del dolore adottati hanno aumentato l’attenzione al dolore, il numero di pazienti trattati con analge- sici durante il ricovero e hanno ridotto la media dei punteggi di dolore nei pazienti con dolore mode- rato e grave. Questi dati confermano, assieme a quelli di altri studi1,2,21,22 come l’oligoanalgesia sia ancora un problema importante, sottolineando co- me, nonostante il miglioramento, ci sia ancora mol- to da lavorare per migliorare la gestione del dolore, considerato il V segno vitale23. 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After the implementation of the NRS, patients with severe pain had a statistically significant reduc- tion of mean pain values (-1,4 points, p < 0,001). Analgesics were administered to 7 patients (5,5%) before and to 16 pa- tients (13,2%) after the adoption of the NRS (p < 0,03) but 91 (72%) patients before and 73 (60%) after were discharged with the same level of pain experienced at admission. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3535 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it assistenza infermieristica