Indicazioni e limiti della radiologia tradizionale nell’addome acuto SINTESI Negli ultimi 20 anni il sempre maggior utilizzo della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica e dell’ultrasonografia ha determinato una netta riduzione dell’esame radiologico tradi- zionale nello studio dell’addome acuto. Nonostante ciò, l’esame radiologico diretto dell’addome rappresenta ancora oggi la prima procedura diagnostica utilizzata in un paziente con addome acu- to poiché è in grado di fornire numerose informazioni estrema- Massimo Valentino, Francesco Monteduro, Pietro Pavlica, Libero Barozzi UO Radiologia Dipartimento Emergenza/Urgenza, Chirurgia Generale e dei Trapianti, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi mente utili per il corretto inquadramento del paziente e conser- va, pertanto, il suo valore di visione esplorativa dell’addome se correttamente eseguito e attentamente interpretato. Scopo del presente contributo è quello di illustrare gli ambiti attuali di applicazione dell’esame diretto, partendo da una corretta tecnica di esecuzione e da alcune nozioni di base per la sua interpretazione. Negli ultimi 20 anni la tecnologia ha drasticamen- te cambiato la faccia della medicina. Ma nessuna specialità ha subito una trasformazione così pro- fonda come la radiologia: si può affermare che il la- voro del radiologo e i suoi ambiti di pertinenza si siano letteralmente trasformati. Da un lato, l’av- vento della tomografia computerizzata (TC) ha permesso un enorme passo in avanti del potere ra- diografico. Dall’altro, lo sviluppo delle metodiche non radiogene, come la risonanza magnetica (RM) e l’ultrasonografia (US), ne ha aumentato ancora di più gli impieghi. Per questo è più appropriato parlare di diagnostica per immagini piuttosto che di radiologia. La diagnostica per immagini possiede oggi un equi- paggiamento capace di valutare nel più fine detta- glio ogni tratto del corpo umano. In questa evoluzione, l’US1,2 e, soprattutto, la TC hanno notevolmente ridimensionato il ruolo della radiologia convenzionale nello studio dell’addome acuto3,4. Tra gli esami convenzionali che più sono entrati in discussione, merita una valutazione approfondita l’esame radiologico diretto dell’addome (RX DA). Un tempo considerato elemento fondamentale nello studio del paziente con dolore addominale5, l’RX DA è oggidì sempre più spesso ritenuto insoddisfacente da parte del medico d’urgenza, per la scarsa specifi- cità e per l’eccessiva soggettività di interpretazione. Pur con tali limiti, continua a essere “sovra-richie- sto”, probabilmente per l’ampia disponibilità, il basso costo e la facilità di esecuzione anche in pa- zienti poco collaboranti. Indubbiamente, l’RX DA oggi può ancora essere di grande aiuto, soprattutto nel Dipartimento di Emer- genza, a patto che sia chiaro quali sono le condi- zioni nelle quali deve essere eseguito e quali no. Scopo del presente contributo è quello di illustrare gli ambiti attuali di applicazione dell’RX DA, par- tendo da una corretta tecnica di esecuzione e da al- cune nozioni di base per la sua interpretazione. Tecnica di esecuzione Un recente articolo comparso su una rivista specia- lizzata in temi d’urgenza riporta che non esiste con- senso in letteratura su come debba essere eseguito un esame radiologico diretto dell’addome6. In realtà quanti si occupano di radiologia d’urgenza sanno bene che questa affermazione non è dovuta alla mancanza di una tecnica riconosciuta, bensì ai condizionamenti derivanti dallo stato clinico del pa- ziente, variando notevolmente fra pazienti collabo- ranti e pazienti allettati non collaboranti. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare Quest’ultima condizione, che rappresenta quella più frequente in urgenza, si avvale di due radio- grammi eseguiti entrambi in decubito supino: • un radiogramma in proiezione antero-posteriore; • un radiogramma in proiezione latero-laterale con tubo radiogeno parallelo al piano di appoggio. Con questo approccio si ottiene una documenta- zione nelle proiezioni ortogonali utile a identifica- re la presenza di livelli idro-aerei o aria libera7, che consente di valutare anche l’aspetto delle anse e la loro disposizione. In base alle condizioni cliniche del paziente, è pos- sibile successivamente integrare lo studio con un ra- diogramma assunto in proiezione latero-laterale in decubito laterale sul fianco destro; questa proiezio- ne permette sia il riconoscimento di piccole quantità di aria libera sia la miglior definizione della sede dei livelli idro-aerei in ambito enterico o colico8. Nei pazienti collaboranti in grado di mantenere la stazione eretta per un tempo sufficiente, le proie- zioni postero-anteriore e latero-laterale dell’addo- me, eseguite in ortostasi, consentono di valutare ef- ficacemente l’ambito addominale. In tutti i casi, l’esame diretto dell’addome va sempre completato con un radiogramma del torace, nelle due proiezioni ortogonali postero-anteriore e late- ro-laterale in ortostasi, o, nel paziente non colla- borante, in decubito supino in proiezione antero- posteriore, allo scopo di ricercare eventuali patolo- gie toraciche misconosciute, che possono essere re- sponsabili o associate alla sintomatologia addomi- nale acuta (Tabella 1). Quando eseguire l’esame RX diretto dell’addome? L’esame RX DA non dovrebbe mai essere eseguito in maniera acritica. Se in passato era comune prati- ca includere questa indagine come parte di una va- lutazione generale, anche in assenza di una storia clinica o un esame obiettivo appropriato, oggi tale consuetudine dovrebbe essere abbandonata. Lo stu- dio di Rosenbaum et al.9 ha dimostrato infatti che il suo impiego senza una corretta indicazione non ha rilevanza dal punto di vista clinico. Di fronte a un paziente con dolore addominale acu- to, possiamo allora distinguere due condizioni principali per le quali sia utile eseguire un RX DA: la ricerca di aria libera e l’identificazione di occlu- sione intestinale. L’aria libera (pneumoperitoneo o retro-pneumope- ritoneo) è dimostrata, nel paziente collaborante, sul radiogramma in ortostasi del torace (Figura 1). Con il paziente che ha mantenuto la posizione eretta per almeno 10 minuti è possibile dimostrare minime quantità di aria libera, nell’ordine di 1-2 ml10. È consigliato acquisire anche il radiogramma latero- laterale del torace, per dimostrare quelle piccole fal- de gassose subfreniche destre che, disponendosi posteriormente, sono altrimenti mascherate dall’o- pacità del fegato. Nei pazienti che non possono mantenere la posizione eretta, la proiezione latero- Fig. 1 - Radiogramma antero-posteriore dell’addome con paziente in ortostatismo. Presenza di aria libera sotto il lato destro del dia- framma (freccia). TAB. 1 RX diretta addome Paziente non collaborante: • proiezione A-P supina • proiezione L-L supina proiezioni accessorie: proiezione L-L in decubito latera- le destro Paziente collaborante: • proiezione A-P in ortostasi • proiezione L-L in ortostasi • proiezione A-P supina proiezioni accessorie: proiezione A-P in decubito prono Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it laterale dell’addome in decubito laterale sinistro consente di ottenere una sensibilità dell’80% (Fi- gura 2). Quando questa tecnica non sia praticabile per le condizioni del paziente o per il tempo di pre- parazione richiesto, come spesso accade in un Di- partimento di Emergenza, lo studio radiografico è costituito dal radiogramma antero-posteriore e dal radiogramma latero-laterale dell’addome in decubi- to supino. La sensibilità di queste proiezioni è net- tamente inferiore alle precedenti, richiedendo una quantità di aria libera nell’ordine di 750-1000 ml per essere visibile. L’aria libera va attentamente ricercata nelle sedi do- ve più comunemente si raccoglie, in particolare il quadrante superiore destro, dove può localizzarsi anteriormente (segno del fegato luminoso), nella tasca di Morison (segno del cappello del doge), tra le anse intestinali (segno di Rigler e segno del trian- golo luminoso). In caso di pneumoperitoneo mas- sivo l’aria distende l’addome ricordando il pallone del football americano (segno del pallone da foot- ball) delineando il legamento falciforme e, talvol- ta, l’uraco7. La seconda condizione per cui è utile eseguire un RX DA è il riconoscimento di occlusione intestinale. Gli elementi fondamentali sui quali si fonda la se- meiotica radiologica dell’occlusione intestinale so- no rappresentati da: calibro, tono-cinesi, disposi- zione e orientamento delle anse, aspetti parieto- valvolari e caratteristiche della stasi endoluminale (Tabella 2). Questi elementi nell’addome acuto esprimono di- versi quadri di ileo, fra di loro connessi secondo una rapida successione o regressione: ileo riflesso spastico, ileo riflesso ipotonico, ileo meccanico, ileo paralitico11, nei quali l’elemento fondamentale è rappresentato dalla tipologia della stasi intestina- le (prevalentemente liquida nell’ileo meccanico e gassosa nell’ileo dinamico). L’ileo meccanico è l’espressione di un quadro clinico di addome acuto determinato da un’interruzione della pervietà del lume intestinale e può essere do- vuto a numerose condizioni patologiche (Tabella 3). Le caratteristiche radiografiche peculiari dell’ileo meccanico (Figura 3) sono: • rilevante stasi intestinale con multipli livelli idroaerei, di solito con prevalenza della compo- nente liquida su quella gassosa; • anse a pareti esili; Fig. 2 - Esame diretto dell’addome in paziente non collaborante. Il radiogramma antero-posteriore a paziente supino (a) dimostra au- mentata visibilità delle anse intestinali con aria libera tra le pareti (se- gno del triangolo luminoso o segno di Riegler) (freccia). Nel radio- gramma in decubito laterale (b) l’aria libera si dispone tra la parete addominale e il profilo epatico (frecce). TAB. 2 Criteri di interpretazione dell’esame RX DA nel- l’occlusione intestinale. • Presenza di anse distese da gas • Calibro delle anse • Contenuto prevalente delle anse (gas vs liquido) • Aspetto delle pliche e delle pareti dell’ansa • Sede e disposizione delle anse • Rilievi anatomici dell’addome A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it • valvole conniventi numerose, sottili, con elegan- te disegno circolare completo, ben orientate e uguali tra loro; • caduta del tono delle anse con aumento del cali- bro (> 3 cm). A valle dell’ostacolo si apprezza la progressiva ri- duzione di gas e feci (il segno del colon vuoto nel- l’occlusione dell’intestino tenue o l’assenza di gas nell’ampolla rettale nell’occlusione colica). La comparsa dei livelli idro-aerei testimonia che sono trascorse almeno quattro-sei ore dall’inizio della sintomatologia12,13. Nella sua evoluzione, l’i- leo meccanico aumentando la stasi liquida deter- mina la variazione nella collocazione delle anse, con fulcri di torsione che adeguatamente identifi- cati descrivono precocemente la formazione di volvolo, temibile passaggio a “ostruzione ad ansa chiusa” con relativo infarcimento del tratto coin- volto. L’ileo paralitico, detto anche dinamico o adinami- co, è espressione di un quadro clinico di addome acuto determinato dalla caduta della cinesi intesti- nale, diversamente dall’ileo meccanico nel quale la pervietà del lume intestinale è conservata. È so- stenuto da diverse condizioni patologiche endo-ad- dominali (intra ed extra-peritoneali), extra-addo- minali, dismetaboliche o tossiche (Tabella 4). Le sue caratteristiche radiografiche peculiari (Figu- ra 4) sono14: • stasi idro-gassosa, con multipli livelli idroaerei e modesta componente liquida: • estensione prevalentemente digiuno-ileale; • aspetto addensato e ispessito delle pareti; • aumento del calibro delle anse. Talvolta questi aspetti seguono quelli dell’ileo mec- canico: in questo caso indicano l’evoluzione in sen- so ischemico delle anse intestinali coinvolte nella occlusione che deve essere avviata rapidamente al trattamento chirurgico (Figura 5). Quando non eseguire l’esame RX diretto dell’addome? L’esame RX DA appare certamente di scarso impat- to diagnostico nella patologia extra-intestinale. Co- TAB. 3 Cause principali di ileo meccanico. • Aderenze • Ernie interne ed esterne • Laparocele • Neoplasie • Stenosi infiammatorie • Volvolo • Invaginazione • Fitobezoario • Ileo biliare • Corpi estranei Fig. 3 - Esame diretto dell’addome con paziente in ortostasi. Proie- zione antero-posteriore (a) e latero-laterale (b). Distensione gassosa di anse digiuno-ileali con livelli idroaerei. Le valvole conniventi so- no numerose e sottili, con disegno circolare completo. Ileo mecca- nico da briglia aderenziale. A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it lecistite, pancreatite, colica renale e dolore pelvico dovrebbero essere indagati con metodiche più ido- nee, quali TC e US. L’esame RX DA dovrebbe essere evitato anche in al- cune patologie intestinali quali l’appendicite e la di- verticolite, patologie in cui TC e US si fanno prefe- rire. L’emorragia intestinale e il trauma addominale non rappresentano un ambito di impiego, anche se l’RX DA trova indicazione nel trauma quando esista il sospetto di una perforazione. Altre condizioni di interesse per l’esame RX DA Ulteriori applicazioni del RX DA sono rappresen- tate dalla ricerca di corpi estranei, ingeriti o inala- ti, e dalla valutazione post-operatoria dell’addome. La ricerca dei corpi estranei è una pratica comune nei bambini e in caso di contrabbando di sostanze stupefacenti15,16. In questi casi l’indagine è impiegata più per la valuta- zione pre-rimozione che per il controllo fino all’eva- cuazione spontanea o mediante lassativi (Figura 6). Nella pratica clinica è nota la formazione di un ileo post-operatorio. Tale condizione, derivante da fat- tori di inibizione neuro-muscolare e da modifica- zioni peri-operatorie bio-umorali, è praticamente normale e si risolve usualmente intorno alla 3a gior- nata post-operatoria, con il passaggio del gas inte- stinale al colon. Radiologicamente, l’ileo normale post-operatorio si caratterizza per la normalità de- gli aspetti parieto-valvolari delle anse del tenue e per l’assenza di stasi liquida. Esistono condizioni para-normali o francamente acute, nelle quali l’i- leo post-operatorio assume connotazioni dinami- che e/o meccaniche. L’RX DA può documentare quelle manifestazioni radiologiche irreversibili che richiedono il re-intervento chirurgico, in caso di ec- cessiva presenza di aria libera post-laparotomica in- diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare TAB. 4 Cause principali di ileo paralitico. • Peritonite • Infarto intestinale • Pancreatite acuta • Colecistite acuta • Morbo di Crohn • Trauma addominale • Patologie acute del retroperitoneo • Patologie acute dell’apparato urogenitale • Polmonite • Pleurite • Infarto del miocardio • Tossicosi esogena ed endogena • Ernie interne ed esterne Fig. 4 - Esame diretto dell’addome con paziente in ortostasi. Proie- zione antero-posteriore (a) e latero-laterale (b). Ileo ipotonico diffu- so a tutto l’intestino tenue. Paziente con pancreatite acuta. A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare Interpretazione L’interpretazione dell’immagine radiografica del- l’addome dipende da diversi aspetti. Per quanto ri- guarda l’anatomia radiografica vi sono elementi fis- si (la colonna vertebrale, gli organi solidi, i musco- li) ed elementi variabili (la presenza di un diverso contenuto intestinale o di un essudato nel perito- neo), che determinano fenomeni di sommazione, di sottrazione e di cancellazione. Si aggiungono poi variazioni costituzionali, di sesso e di età, lo stato di nutrizione e precedenti interventi chirurgici. Vi so- no inoltre variabili dovute alle incidenze, alle proie- zioni radiografiche praticate e ai decubiti assunti dal paziente. Nell’interpretazione dei radiogrammi dell’addome è necessario procedere a un’attenta e ordinata osser- vazione dei reperti: calcificazioni, corpi estranei, di- sposizioni gassose intra ed extra-peritoneali, intra- murali, pneumobilia, osservazione delle normali li- nee di radiotrasparenza determinate dalla disposi- zione del grasso mesenteriale, effetto occupazione da espansi solidi, patologie delle basi polmonari e, sempre e comunque, variazioni negli aspetti morfo- funzionali delle anse del piccolo intestino, che ca- ratterizzano il necessario accompagnamento fisio- logico di ogni evento patologico. Grazie alla caratteristica fisiologia dell’intestino te- nue, in cui risiede un’intensa attività neurovegeta- tiva, capace di influenzarne la motilità, il tono, la morfologia e il contenuto intestinale, è possibile ri- cevere utili informazioni, per quanto indirette e aspecifiche, sulla presenza di una patologia acuta e della sua evoluzione clinica. dicativa di deiscenza oppure in presenza di una ab- norme stasi liquida nelle anse digiuno-ileali ac- compagnata da modificazioni meccaniche delle val- vole conniventi17. Fig. 5 - Esame diretto dell’addome in paziente non collaborante. Il radiogramma antero-posteriore a paziente supino (a) mostra anse di- giuno-ileali distese prive di rilievi valvolari. Nel radiogramma latero- laterale (b) è evidente la stasi liquida declive e l’assenza degli usuali rilievi parieto-valvolari. Infarto massivo del tenue. Fig. 6 - Esame diretto dell’addome con paziente in ortostasi. Proie- zione antero-posteriore. Presenza di multipli corpi estranei ovalari presenti all’interno delle anse intestinali (frecce). Paziente portatore di ovuli (body packer). A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it Conclusioni Nonostante i limiti, il ruolo dell’RX DA nell’iter dia- gnostico dell’addome acuto deve essere riconside- rato18. Il suo impiego rimane essenziale nei pazien- ti con sospetto di perforazione gastrointestinale8 e occlusione intestinale, nella ricerca di corpi estra- nei15,16 e nella valutazione post-operatoria17. Al radiologo dovrebbe essere richiesta duttilità nel- l’impiego delle diverse metodiche di cui dispone, al fine di utilizzare la tecnica più idonea al caso cli- nico, con disponibilità a continuare l’iter investi- gativo con ulteriori indagini a seconda delle neces- sità19,20. L’RX DA, se correttamente impiegato, dovrebbe es- sere oggetto di un rinnovato interesse per le rispo- ste di cui è capace in tempi rapidi e in situazioni di emergenza. A nostro avviso la tecnica possiede le caratteristiche per offrire un eccellente servizio all’interno del Di- partimento di Emergenza, dove, per l’alto numero di accessi a bassa prevalenza di patologia, può con- sentire di distinguere i pazienti urgenti, da avviare a ulteriori accertamenti, rispetto a quelli meno gra- vi che possono essere differiti o trattati ambulato- rialmente. Bibliografia 1. Carrico CW, Fenton LZ, Taylor GA et al. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of acute lower abdominal pain in children and young adults. 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ABSTRACT In the last 20 years the increasing use of Computed Tomo- graphy, Magnetic Resonance and Ultrasonography has de- creased the role of conventional radiology in the assessment of acute abdominal diseases. Nevertheless, in clinical practice, serial plain abdominal film remains the first diagnostic pro- cedure, providing important diagnostic information, extre- mely useful in the emergency setting, and still of value if cor- rectly performed and carefully interpreted. In this paper the current fields of application of serial abdo- minal plain film are presented, starting from a correct tech- nique of performance and some basic knowledge of its inter- pretation.