ECJ_1_2006 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it Scopo dello studio La Pressione Positiva Continua delle vie Aeree (CPAP) si è dimostrata capace di ridurre significativamente il ricorso all’intubazione tracheale con le sue conse- guenze, riducendo la durata del ricovero ospedaliero, con una tendenza alla riduzione della mortalità a bre- ve termine, in diversi studi sull’insufficienza respira- toria acuta, soprattutto secondaria a edema polmona- re acuto cardiogeno (EPAc)1-4. Nel Dipartimento d’Emergenza questo trattamento viene effettuato ricor- rendo prevalentemente a sistemi a flusso continuo che, sfruttando il principio di Venturi, consentono la generazione di elevati flussi con una FiO2 che però raramente supera il 50%, pena la riduzione del flusso e l’impossibilità di mantenere una pressione positiva continua durante l’intero ciclo respiratorio5 e un cor- retto washout dell’anidride carbonica. In tempi relati- vamente recenti, un nuovo device per CPAP a flusso continuo è stato introdotto nell’uso clinico e approva- to dalla FDA americana. Sviluppato da studi speri- mentali6 e applicato come strumento per la ventila- zione durante rianimazione cardiopolmonare7, il si- stema CPAP di Boussignac (Figura 1 – dal nome del- lo sperimentatore che lo ha progettato) presenta ca- Utilizzo della CPAP nel DEA: confronto tra due diversi sistemi Paolo Groff, Fabrizio Giostra, Nicola Di Battista*, Federico Miglio, Mario Cavazza Dipartimento Emergenza e Accettazione, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna *Ospedale degli Infermi, Faenza SINTESI Nel DEA La Pressione Positiva Continua delle vie Aeree (CPAP) è spesso misurata con generatori di flusso che sfruttano il principio di Venturi, che difficilmente superano il 50%, per il rischio di ridurre l’entità del flusso erogato. Recentemente è sta- to introdotto l’uso della CPAP di Boussignac, che sfrutta un si- stema di microgetti di ossigeno all’interno di un tubo per pro- durre flussi sufficienti a mantenere un valore desiderato di CPAP, con FiO2 variabili tra il 60 e il 90%. Scopo del lavoro è confrontare l’efficacia di questi due diffe- renti sistemi in ambito clinico. È stata studiata retrospettivamente una serie di 25 pazienti: 12 trattati con CPAP-Venturi (gruppo 1) e 13 con CPAP di Boussi- gnac (gruppo 2). In entrambi i gruppi è stata impiegata una PEEP di 10 cm H2O; nel gruppo 1 utilizzando una FiO2 del 50%, nel gruppo 2 una FiO2 stimata del 60-90% in base ad evi- denze sperimentali già pubblicate. La terapia medica era ugua- le nei due gruppi. Per entrambi i gruppi sono stati rilevati i da- ti epidemiologici, clinici ed emogasanalitici all’ingresso. PaO2, PaCO2 e frequenza respiratoria sono state rilevate anche ad un’ora dall’inizio del trattamento. Durata del trattamento (DT), necessità e durata del ricovero presso l’Area Critica, du- rata della degenza ospedaliera sono stati assunti come parame- tri di risultato. In entrambi i gruppi il trattamento con CPAP ha comportato un miglioramento significativo di PaO2 e frequenza respiratoria; tuttavia il miglioramento di PaO2 era più eviden- te nel gruppo 2, mentre il miglioramento di frequenza respira- toria era più sensibile nel gruppo 1, nel quale peraltro tale va- lore era più basso già all’ingresso. Tutti i pazienti nel gruppo 1 e 7/13 nel gruppo 2 hanno necessitato del ricovero in area criti- ca. La DT era più breve per il gruppo 2 e la differenza era alta- mente significativa. Alla correlazione dei parametri clinici ed emogasanalitici con i parametri di risultato effettuata sull’inte- ra popolazione di pazienti, l’incremento di PaO2 tra l’ingresso e la prima ora di trattamento appariva significativamente e in- versamente correlato con la durata del trattamento, mentre il valore di frequenza respiratoria alla prima ora di trattamento correlava con la durata della permanenza in Area Critica. Sulla base di questi dati il generatore di flusso tipo Venturi e la CPAP di Boussignac hanno un’efficacia paragonabile nel mi- gliorare lo scambio dei gas e nel ridurre la frequenza respirato- ria nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta di tipo ipos- siemico. Tuttavia, il dispositivo di Boussignac, fornendo una FiO2 più elevata, sembra consentire tempi di trattamento infe- riori. Ciò può avere rilevanti ricadute organizzative sulla ge- stione del paziente e sull’utilizzo delle risorse. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it ratteristiche del tutto peculiari rispetto a quelli fino ad ora descritti. Infatti esso sfrutta l’effetto di turbo- lenza ottenuto da multipli microgetti d’ossigeno che vengono fatti collidere all’interno di un tubo cavo, ge- nerando una PEEP e flussi sufficienti a produrre una pressione positiva continua a FiO2 comprese tra 60 e 90%, in dipendenza della ventilazione-minuto del paziente. I livelli di CPAP-PEEP sono regolati dal flus- so di ossigeno che alimenta i canalicoli: per esempio, un flusso di O2 di 20 l/min realizza una CPAP-PEEP di 5 cm H2O, un flusso di O2 di 30 l/min realizza una CPAP-PEEP di 10 cm H2O. Il sistema così costituito presenta alcuni vantaggi teori- ci. Innanzitutto si tratta di un dispositivo mono-uso molto economico e di facile utilizzo, compatibile con qualsiasi maschera standard per ventilazione non-inva- siva, non richiede quindi taratura o calibrazione e non necessita di maschere dedicate. Inoltre, il livello di PE- EP-CPAP è regolabile in continuo agendo sul flusso d’ossigeno, consentendo un aumento graduale del livel- lo di pressione che può rendere il trattamento più gra- dito al paziente. In più, si tratta di un sistema aperto al- l’esterno e privo di circuiti corrugati ed è quindi spesso descritto come meno “claustrofobico” per il paziente stesso. La caratteristica di sistema aperto all’esterno, che consente il passaggio di strumenti diagnostici senza in- fluire sul livello di CPAP-PEEP, ha consentito l’utilizzo di questo strumento in corso di broncoscopia a fibre ot- tiche nel paziente ipossiemico per prevenire le desatu- razioni ampiamente descritte durante questa manovra8. Un ulteriore vantaggio è quello di disporre di una via di accesso al lume del cilindro che consente il monitorag- gio in continuo della pressione realizzata, attraverso un manometro dedicato, permettendo aggiustamenti del flusso d’ossigeno, o la somministrazione aggiuntiva d’ossigeno, senza influire sul livello di CPAP ove neces- sario. Un limite intrinseco di questo sistema è quello di non poter impostare a priori una FiO2 desiderata, di- pendendo essa continuamente dal flusso di O2 necessa- rio per ottenere un determinato livello di CPAP e dalla ventilazione-minuto del paziente (cioè dal suo volume corrente e dalla sua frequenza respiratoria). Uno studio di laboratorio condotto su un modello artificiale di pol- mone ha però dimostrato che utilizzando un livello di CPAP di 10 cm H2O, cioè fornendo un flusso di O2 al 100% di 30 l/min, la FiO2 erogata non è inferiore al 70% per una ventilazione-minuto inferiore a 15 l/min, e non è inferiore al 60% per una ventilazione minuto compresa tra 15 e 20 l/min9. Dato lo scarso ingombro del sistema, esso è stato ini- zialmente impiegato con successo nel trattamento pre-ospedaliero dell’edema polmonare acuto10, tutta- via uno studio pilota randomizzato vs terapia medica standard ne dimostra l’efficacia anche nel Diparti- mento d’Emergenza11. A tutt’oggi mancano studi che mettano a confronto l’efficacia dei due sistemi sopra descritti. Scopo del presente studio è quindi il confronto, sul piano clini- co, dell’efficacia del sistema CPAP con generatore di flusso tipo Venturi e del sistema CPAP Boussignac nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta di tipo ipossiemico nel Dipartimento d’Emergenza. Metodi A questo scopo abbiamo studiato retrospettivamente una serie di pazienti consecutivamente trattati con CPAP a 10 cm H2O presso il Pronto Soccorso del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna per insuf- ficienza respiratoria acuta di tipo ipossiemico in un periodo di tempo di tre mesi (1° gennaio 2005-31 marzo 2005). Sono stati selezionati a priori e analizza- ti i casi il cui report di Pronto Soccorso o la cui cartel- la clinica contenesse un numero sufficiente di dati per l’elaborazione descritta più oltre. Alcuni dati relativi all’outcome (durata della degenza ospedaliera, esito al- la dimissione, eventuale prosecuzione del trattamento con CPAP nel reparto di destinazione, vedi oltre) sono stati raccolti dall’archivio informatizzato delle cartelle cliniche del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi. In ogni momento della ricerca e dell’elaborazione dei dati è Fig. 1 – Sistema CPAP “Boussignac” (Vygon, Ecouen, France). Attraverso il condotto verde l’ossigeno viene veicolato nel dispositivo e, attraverso un sistema di canalicoli praticato nelle sue pareti, il flusso viene accelerato alla velocità del suono. La collisio- ne delle molecole d’ossigeno nel lume interno del sistema genera pressione (CPAP). La turbolenza che ne deriva realizza un “diaframma virtuale” (valvola PEEP). Attraverso il secondo ingresso (in bianco) è possibile misurare e monitorare il valore di pressione ottenuto. Nell’immagine, tra il dispositivo e la maschera è inserito un si- stema per aerosolterapia, non utilizzato in questo studio (cortesia di Vygon Italia). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it stata garantita la massima riservatezza e protezione dei dati personali “sensibili” dei pazienti, sotto la supervi- sione del Direttore del Dipartimento. Con queste premesse, 25 pazienti sono risultati ido- nei e selezionabili per lo studio. Secondo il protocollo interno alla struttura, e in base a procedure già pubblicate12, i criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti potenzialmente candidati alla ventilazione non invasiva sono stati i seguenti. Criteri di inclusione: • dispnea moderata-severa a riposo, reclutamento della muscolatura accessoria della respirazione, paradosso toraco-addominale; • frequenza respiratoria > 25/min; • PaCO2 > 45 mmHg (o un aumento acuto di 15-20 mmHg); • pH < 7,35 (ma > 7,10); • PaO2/FiO2 < 250 in aria ambiente o in ventimask al 50% per il paziente ipossiemico; • capacità di collaborare (score di Kelly max 3). Criteri di esclusione: • necessità immediata di proteggere le vie aeree; • instabilità emodinamica (PAS < 90 mmHg); • aritmie severe; • PNX; • impossibilità ad adattare la maschera; • incapacità del paziente a collaborare; • bradipnea (< 12 atti/min); • arresto respiratorio; • coma. All’inizio del trattamento il torace del paziente è stato mantenuto sollevato con un’inclinazione di 45°; la maschera facciale è stata adattata al viso del paziente e inizialmente sostenuta dalle mani dell’operatore, al- lo scopo di evitare reazioni claustrofobiche, quindi il nucale è stato assicurato alla maschera con un livello di tensione appena sufficiente a prevenire le perdite all’interfaccia paziente-maschera e in modo da evitare un’eccessiva pressione sulle parti del viso in contatto con il cuscino della maschera. Il gonfiaggio ad aria di quest’ultimo è stato regolato in modo da garantire una buona adesione della maschera preservando per quanto possibile il comfort del paziente. Il livello di CPAP-PEEP prescelto è stato raggiunto in steps successivi fino a un massimo di 10 cm H2O. Durante le prime fasi del trattamento il paziente veni- va strettamente monitorato per quanto riguarda para- metri clinici (PA, frequenza cardiaca, frequenza respi- ratoria, livello del sensorio) e saturimetria (SpO2). Prima dell’inizio del trattamento e a 30-60 minuti dall’inizio dello stesso è stata effettuata un’emogasa- nalisi arteriosa (EGA), ripetuta successivamente in base alle necessità e al giudizio clinico dell’operatore. Dei 25 pazienti considerati, 12 (gruppo 1) sono stati trattati con un generatore di flusso tipo Venturi (Vital Flow 100, Vital Signs, Totowa NJ, USA), mentre 13 (gruppo 2) sono stati trattati con la CPAP Boussignac (Vygon, Ecouen, Francia). In entrambi i gruppi è sta- ta utilizzata una PEEP di 10 cm H2O, nel primo grup- po mediante impiego di una valvola a molla pretarata (Vital Signs, Totowa NJ, USA), nel secondo gruppo mediante utilizzo di un flusso di ossigeno di 30 l/min. In questo gruppo di pazienti il mantenimento di un livello di PEEP/CPAP costante durante l’intero ciclo respiratorio è stato monitorato mediante apposito manometro applicato al secondo ingresso del device, fornito dal costruttore (Vygon, Ecouen, Francia). Nel gruppo 1 la FiO2 è stata impostata al 50%, mentre per il gruppo 2 è stata stimata tra il 60 e il 90% sulla ba- se di precedenti studi sperimentali9. Entrambi i gruppi di pazienti sono stati trattati con terapia medica secondo la necessità e secondo il giu- dizio del medico responsabile (diuretici, nitro-deriva- ti, vasopressori, antibiotici). Nella raccolta dei dati, per tutti i pazienti sono stati con- siderati i seguenti parametri alla presentazione (con rela- tive abbreviazioni tra parentesi): sesso, età, etiologia del- l’insufficienza respiratoria acuta (etio), score neurologico di Glasgow (GCS), score neurologico di Kelly, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2 misurato in aria ambiente o in ventimask al 50%, frequenza respiratoria (FR), frequenza cardiaca (FC), pressione arteriosa media (PAM), saturazione (SpO2), positività delle troponine cardiache (pos/neg: tropo), presenza di patologia respiratoria concomitante (Pat Resp), comorbidità (aritmia, diabete, obesità: co- morb.). I seguenti parametri sono stati rilevati a un’ora di trattamento: PaO2 (PaO2 T1); PaCO2 (PaCO2 T1); fre- quenza respiratoria (FR T1). I seguenti sono stati consi- derati parametri di risultato: durata del trattamento in ore (Dur); necessità di ricovero in Area Critica (TI); per- manenza in Area Critica in ore (Dur TI), durata della de- genza intraospedaliera in giorni (Dur Deg); esito del trat- tamento (dimissione; decesso: esito). Per tutti i pazienti sono stati inoltre rilevati i seguenti dati: compliance al trattamento secondo il medico responsabile (presen- te/assente: comp); necessità di sedazione (sì/no: Sed); necessità di proseguire il trattamento nel reparto di de- stinazione (sì/no: prosec); positività delle troponine car- diache a 12 ore dall’ingresso (pos/neg; Tropo 12 h). Tutti i parametri sopra descritti sono stati confrontati tra i due gruppi; all’interno di ciascun gruppo è stato effettuato un confronto tra PaO2, PaCO2 e FR prima del trattamento e a un’ora dall’inizio dello stesso. Infi- ne, tutti i parametri clinici ed epidemiologici, così co- me la differenza tra i parametri di base e gli stessi pa- rametri a un’ora di trattamento, sono stati correlati ai parametri di risultato nell’intera serie di pazienti. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it Sesso Età Etio GCS Kelly SAPS II pH PaO2 Gruppo 1 6F/12 76 (11,6) 11 Epac 14,5 1,3 (0,65) 32,8 7,26 53,7 1 infilt. (0,99) (9,05) (0,13) (10,5) Gruppo 2 7F/13 81 (12,3) 9 Epac 14,6 (0,6) 1,2 (0,43) 32,2 7,39 50,7 4 infilt. (7,35) (0,07) (12,6) P < NS NS NS NS NS NS 0,01 NS Dati espressi come media (DS). PaO2: mmHg. Per altre abbreviazioni vedi testo. TAB. 1 Caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei due gruppi di pazienti. PaCO2 PaO2/FiO2 FR FC PAM SpO2 Comorb Pat Resp Tropo Gruppo 1 44,1 215,1 30,5 107 112 83 (9,3) Diab 7/12 COPD Pos. (16,9) (90,1) (6,5) (27,7) Arit 3/12 3/12 3/12 Obes 1/12 Gruppo 2 38,6 220,6 37,5 106 107,1 82 Diab 3/13 COPD Pos. (3,9) (50,1) (8,4) (17,8) (16,2) (10,3) Arit 6/13 2/13 4/13 Obes 1/13 P < NS NS 0,06 NS NS NS 0,01 NS Dati espressi come media (DS). PaCO2: mmHg; SpO2: %; FC: battiti/min.; FR: atti/min.; PAM: mmHg; Diab: diabete mellito; Arit: fibrillazione atria- le cronica; Obes: obesità; COPD: bronco-pneumopatia cronica ostruttiva; Tropo: Pos > 0,15 ng/ml. Per altre abbreviazioni vedi testo. TAB. 2 Caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei due gruppi di pazienti. PaO2 PaCO2 FR Gruppo 1 105,4 (52,3) 36,4 (11,1) 22,5 (5,1) Gruppo 2 188,9 (89,9) 37,4 (8,8) 30,5 (9,5) P < 0,01 NS 0,02 Dati espressi come media (DS). TAB. 3 Parametri misurati a un’ora di trattamento mediante CPAP. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it È stata poi condotta un’analisi statistica: in ciascun gruppo di pazienti sono stati calcolati i valori medi e la deviazione standard. La comparazione tra dati non parametrici è stata effettuata mediante Mann-Whitney U test, mentre il Wilcoxon signed rank test è stato utiliz- zato per i dati appaiati. Ove opportuno, è stata impie- gata la correlazione di Pearson. La correlazione tra dati clinici e parametri di risultato è stata effettuata mediante Kendall tau-b test. In tutti i casi un valore di p < 0,05 è stato considerato significativo. Risultati Le Tabelle 1 e 2 mostrano i dati epidemiologici e clini- ci nei due gruppi all’ingresso; la Tabella 3 mostra i dati clinici a un’ora di trattamento nei due gruppi; la Tabella 4 mostra i parametri di risultato nei due grup- Dur TI Dur TI Dur deg Esito Comp Sed Prosec Tropo 12 h Gruppo 1 7,8 (6,0) 12/12 15,6 12,5 1 dec./12 12/12 0/12 0/12 5/12 (8,4) (8,5) Gruppo 2 2,8 (3,0) 7/13 22,8 9,5 (4,7) 1 dec./13 12/13 0/13 1/13 5/13 (22,8) P < 0,001 0,06 NS NS NS NS NS NS NS Per abbreviazioni e unità di misura, vedi testo. TAB. 4 Parametri di risultato. Fig. 2 – PaO2 nei due gruppi di trattamento. PaO2 gruppo 1: p < 0,002 T1 vs T0; PaO2 gruppo 2: p < 0,001 T1 vs T0. 200 150 100 50 0 T0 T1 PaO2 gruppo 1 PaO2 gruppo 2 Fig. 4 – Frequenza respiratoria nei due gruppi di trattamento. Gruppo 1: p < 0,002 T1 vs T0; gruppo 2: p < 0,04 T1 vs T0. 40 30 20 10 0 T0 T1 FR gruppo 1 FR gruppo 2 Fig. 3 – PaCO2 nei due gruppi di trattamento. PaCO2 gruppo 1: p < 0,023 T1 vs T0; PaCO2 gruppo 2: NS T1 vs T0. 50 40 30 20 10 0 T0 T1 PaCO2 gruppo 1 PaCO2 gruppo 2 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it pi. Le Figure 2-4 evidenziano le modificazioni dei gas ematici e della frequenza respiratoria tra l’ingresso e la prima ora di trattamento all’interno di ciascun gruppo. Benché la differenza non risulti statisticamente signifi- cativa, un maggior numero di pazienti nel gruppo 2 ri- sultava portatore di infiltrato polmonare (4/13 vs 1/12). Pur mancando i criteri indicati dall’American Thoracic Society per la diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP)13, questi pazienti presentavano se- gni clinici e radiologici riconducibili a tale condizione. Tutti gli altri pazienti erano portatori di edema polmo- nare acuto cardiogeno sulla base di una precedente anamnesi di malattia cardiaca, la presenza di crepita- zioni bibasilari in assenza di una storia compatibile con polmonite o aspirazione e la presenza di opacità bilate- rali interstiziali o alveolari all’RX del torace. Questa di- somogeneità nelle due popolazioni, che riflette il carat- tere retrospettivo dello studio, può almeno in parte giustificare la significativa differenza nel pH alla pre- sentazione nelle due popolazioni, così come la diffe- renza, tendenzialmente significativa, nella frequenza respiratoria (più elevata nel gruppo 2). I due gruppi, composti da una popolazione di pazienti mediamente anziana, risultavano peraltro omogenei per score fisio- logico e neurologico, anamnesi di malattia polmonare cronica ostruttiva, comorbidità (in questo studio fibril- lazione atriale cronica, obesità, diabete), positività del- le troponine cardiache all’ingresso. Nessun paziente in entrambi i gruppi ha necessitato di intubazione endotracheale; un paziente nel gruppo 1 e un paziente nel gruppo 2, entrambi portatori di edema polmonare acuto complicante un infarto mio- cardico acuto, sono deceduti per arresto cardiaco. La compliance al trattamento è stata completa, a eccezio- ne di un paziente nel gruppo 2; nessun paziente ha peraltro necessitato di sedazione farmacologica per poter proseguire il trattamento. In entrambi i gruppi il trattamento con CPAP ha com- portato un miglioramento significativo di PaO2 e fre- quenza respiratoria, tuttavia il miglioramento di PaO2 era, con elevata significatività, più evidente per il gruppo 2, mentre il miglioramento di frequenza respiratoria era più sensibile nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2, in cui peraltro questo parametro tendeva a essere più elevato già all’ingresso. Coerentemente, solo nel gruppo 1 è sta- to osservato un miglioramento significativo di PaCO2. Tutti i pazienti del gruppo 1, e solamente sette su tre- dici nel gruppo 2, hanno necessitato di una fase di trattamento presso l’Area Critica del Dipartimento di Emergenza. La durata del trattamento mediante CPAP è risultata peraltro inferiore nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1 e la differenza era altamente significativa. Non sono state osservate, invece, differenze statistica- mente significative per quanto concerne durata della permanenza in Area Critica, durata della degenza ospedaliera, positività delle troponine cardiache a 12 ore dall’ingresso. Lo studio della correlazione tra parametri clinici e para- metri di risultato effettuato sull’intera popolazione di pazienti ha evidenziato una correlazione inversa, stati- sticamente altamente significativa, tra incremento della PaO2 tra l’ingresso e la prima ora di trattamento e dura- ta del trattamento mediante CPAP (p < 0,002); inoltre, ha evidenziato una correlazione diretta tra il valore del- la frequenza respiratoria a un’ora di trattamento e dura- ta della permanenza in Area Critica (p < 0,01). Discussione Il presente studio retrospettivo era disegnato per con- frontare l’efficacia di due differenti sistemi CPAP nel trattamento in emergenza dell’insufficienza respirato- ria acuta di tipo ipossiemico nelle condizioni di co- mune utilizzo nella pratica clinica di un Dipartimento d’Emergenza. Benché alcuni studi avessero dimostra- to l’efficacia e l’applicabilità del sistema Boussignac nel trattamento dell’edema polmonare acuto cardio- geno nel contesto operativo del soccorso pre-ospeda- liero e nel Dipartimento di Emergenza10,11, non sono disponibili lavori dedicati a un confronto operativo di efficacia, basato su specifiche di funzionamento fino a ora dimostrate su modelli in laboratorio9, tra questo sistema e altri, più frequentemente utilizzati, quale il sistema a generatore di flusso secondo Venturi. Sulla base dei nostri dati, il presente studio dimostra che il sistema Boussignac e il generatore di flusso tipo Venturi sono comparabili nella capacità di migliorare lo scambio dei gas e i parametri clinici. In entrambi i gruppi di trattamento, la compliance del paziente è sta- ta ottimale, nessun paziente ha richiesto sedazione per poter proseguire il trattamento ventilatorio, che solo in un paziente del gruppo 2 è proseguito nel reparto di destinazione. Tuttavia, il sistema Boussignac, per la capacità di fornire una più elevata FiO2 nelle condi- zioni operative standard in cui i pazienti sono stati trattati, pur mantenendo un flusso sufficiente a garan- tire la costanza delle pressioni nelle vie aeree durante l’intero ciclo respiratorio, sembra consentire una mi- nore durata del trattamento, con ovvie ricadute in ter- mini di gestione delle risorse, tra cui, probabilmente, il ricorso alle terapie intensive. Questo dato appare rafforzato dall’omogeneità dei due gruppi rispetto ad altre variabili quali lo score neurologico e fisiologico, la presenza di comorbidità, la presenza di COPD. Oltre a confermare in parte queste conclusioni, la correlazione inversa tra incremento della PaO2 alla prima ora e durata del trattamento, e riduzione della frequenza respiratoria alla prima ora e durata della permanenza in area critica, da noi riscontrate, sono in Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ricerca 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it linea con precedenti studi che fanno di questi sempli- ci parametri alcuni dei più importanti elementi pre- dittivi di successo del trattamento ventilatorio non in- vasivo nel paziente ipossiemico14,15. Il numero di casi con positività delle troponine car- diache era equidistribuito tra i due gruppi di tratta- mento; in particolare, il numero delle positività non aumentava in maniera ingiustificata dalle condizioni cliniche di base, e comunque non in modo diverso tra i due gruppi a 12 ore dall’ingresso. Non è stata ri- levata alcuna correlazione tra positività delle tropo- nine e parametri di risultato. Questi dati sono coe- renti con i risultati di precedenti lavori che esclude- vano una correlazione tra ventilazione meccanica non invasiva e insorgenza di sindrome coronarica acuta16,17. In questo studio nessun paziente ha richiesto intuba- zione endotracheale e due soli pazienti, uno per en- trambi i gruppi di trattamento, sono deceduti per ar- resto cardiaco complicante un infarto miocardico acuto. Tuttavia, ricorso all’intubazione e mortalità precoce non erano stati inclusi tra i parametri di risul- tato in quanto, nelle condizioni attuali di utilizzo del- la ventilazione meccanica non invasiva in una popo- lazione la cui condizione è prevalentemente costitui- ta da edema polmonare acuto, essi rappresentano eventi piuttosto rari. Solo studi prospettici su larghi numeri di pazienti possono quindi fornire informa- zioni attendibili su questi end points. I gruppi di trattamento considerati in questo studio presentavano alcune significative disomogeneità, co- me risultato del disegno retrospettivo: nel primo gruppo era incluso un maggior numero di pazienti con edema polmonare acuto rispetto al gruppo 2. Corrispondentemente, nel gruppo 1 si rilevava un più basso valore medio di pH e una frequenza respi- ratoria tendenzialmente più bassa. Studi precedenti hanno dimostrato peraltro che la presenza di edema polmonare acuto e un pH più basso sono fattori pre- dittivi positivi di risposta alla ventilazione meccanica non invasiva nel paziente con edema polmonare acu- to cardiogeno2,16,18. Inoltre, uno studio recente sem- bra dimostrare che la performance della CPAP nel- l’edema polmonare acuto ipercapnico sia paragonabi- le a quella della ventilazione bilevel nel migliorare lo scambio gassoso19. Questa considerazione rafforza i migliori risultati ottenuti con la CPAP di Boussignac nel gruppo 2. Il fatto di aver studiato una casistica di pazienti ipossiemici mista (EPAc + infiltrati flogistici) rappresenta un evidente limite dello studio20. Tutta- via, esso era disegnato per confrontare l’efficacia di due differenti metodiche di CPAP in condizioni simi- li di utilizzo routinario nel paziente con insufficienza respiratoria acuta di tipo ipossiemico e non per stu- diare l’efficacia della CPAP come terapia ventilatoria per questo tipo di condizione clinica. Va detto peral- tro che l’outcome dei pazienti con addensamento pol- monare flogistico non è stato diverso da quello dei pazienti con edema polmonare acuto, benché, dato lo scarso numero di pazienti, questo punto non sia sta- to fatto oggetto di analisi statistica. In conclusione, la CPAP di Boussignac e il generatore di flusso tipo Venturi hanno un’efficacia comparabile nel migliorare lo scambio dei gas e ridurre la frequen- za respiratoria nel paziente con insufficienza respira- toria acuta di tipo ipossiemico. Tuttavia, l’utilizzo del device di Boussignac sembra comportare un tempo di trattamento più breve e probabilmente un minor ri- corso al ricovero in Area Critica. Tali effetti sono vero- similmente correlati alla capacità dello strumento di fornire elevate FiO2 nelle condizioni di utilizzo stan- dard. Queste caratteristiche, unitamente alla facilità di impiego e al relativo basso costo, ne fanno uno strumento ideale per il contesto organizzativo del Dipartimento d’Emergenza. Bibliografia 1. Rasanen J, Heikkila J, Downs J, Nikki P, Vaisanen I, Viitanen A. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardio- genic pulmonary edema. Am J Cardiol 1985; 55 (4): 296-300. 2. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of severe cardiogenic edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325 (26): 1825-30. 3. Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin MD. 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In recent years a different tool, the Boussignac sys- tem, that employes multiple O2 jets inside a plastic tube to attain gas flow sufficient to sustain continuous pressures at a FiO2 ranging from 60 to 90%, has been introduced. Aim of this study was to compare the efficacy of these two differ- ent systems on a clinical ground. For this purpose we retrospectively evaluated a series of 25 pa- tients consecutively treated in our ED for AHRF. 12 out of them (11 ACPE, 1 CAP: group 1) were treated with a Venturi flow-genera- tor (Vital Signs Vital flow 100, Totowa, NJ, USA), while 13 (9 ACPE, 4 CAP: group 2) underwent CPAP with the Boussignac de- vice (Vygon, Ecouen, France). A PEEP level of 10 Cm H2O was used in both groups. FiO2 was set at 50% in group 1, while for group 2 it was estimated to range from 60 to 90% based on previ- ous experimental studies. For both groups, epidemiologic, clinical and blood gas parameters were recorded at entry. PaO2, PaCO2, Respiratory Rate were recorded at 1 hour of treatment. Duration of treatment (DT), length of stay in the critical care area of the ED (LCC), length of hospital stay (LH) were recorded as outcome re- sults. Data were compared between groups for statistical signifi- cance. Finally, all the above parameters were correlated to outcome results for the whole series of patients. In both groups CPAP sorted a significant improvement in PaO2 and RR. However, the improvement of PaO2 was more sensible in group 2, while improvement of RR was more evi- dent in group 1, in wich this parameter tended to be lower at entry. All the patients in group 1 and 7 out of 13 in group 2 re- quired a period of treatment in the critical care area of the ED. DT was shorter in group 2 and the difference was highly significant. At correlation of clinical parameters to outcome results, improvement of PaO2 from baseline to 1 hour of treat- ment resulted to inversely correlate to DT, while RR at 1 hour directly correlated with LCC. Based on these data, the two de- vices appear to be comparable in efficacy for the treatment of AHRF in the ED. However, Boussignac CPAP, prompting an higher FiO2, seems to allow a shorter duration of treatment. This may help to optimise the need for critical care utilization in this condition. www.ecj.it Emergency Care Journal mette a disposizione dei suoi Lettori un sito web dove poter reperire notizie rela- tive al mondo dell’Emergenza-Urgenza, consultare i sommari dei numeri pubblicati, visionare un numero gratuito e sottoporre al Comitato Scientifico quesiti sui temi legati alla Medicina d’Emergenza. Sul sito potrà inoltre trovare link, recensioni, segnalazioni di corsi e congressi.