Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it Effetti di un protocollo di gestione dell’arresto extraospedaliero basato su RCP prolungata Il tasso di sopravvivenza a una condizione di arre- sto cardiorespiratorio in sede extraospedaliera ri- mane a oggi estremamente sconfortante, essendo stimabile secondo dati americani al 3%. Recentemente è stato elaborato dall’Università dell’Arizona un protocollo di gestione originale (MICR) che si propone di mantenere durante la condizione di arresto il miglior grado di perfusio- ne cardiaca e cerebrale; le caratteristiche peculia- ri di tale gestione sono la somministrazione di compressioni toraciche alla frequenza di 200/min, l’utilizzo di compressioni toraciche anche prima della defibrillazione nei ritmi scaricabili, il ricorso meno precoce alla procedura di intubazione tra- cheale e alla somministrazione di farmaci quali l’a- drenalina. Per valutare l’efficacia di tale protocollo operativo, è stata condotta una analisi su oltre 800 soggetti an- dati incontro a una condizione di arresto in sede extraospedaliera; sono state considerate le percen- tuali di sopravvivenza e il grado di disabilità neu- rologica rispettivamente nei soggetti gestiti secon- do le modalità convenzionali e nei soggetti riani- mati secondo lo schema MICR, in un periodo com- preso tra gennaio 2005 e novembre 2007. Un’analisi prospettica ha dimostrato come l’adozio- ne del protocollo MICR si associ a un migliora- mento della prognosi dei soggetti che vanno incon- tro a una condizione di arresto cardiorespiratorio; infatti la percentuale di sopravvivenza alla dimis- sione ospedaliera risultava del 2% nei soggetti ge- stiti convenzionalmente vs il 6% nei soggetti gesti- ti come da protocollo. Tale miglioramento nell’out- come risultava più evidente nei soggetti a prognosi storicamente più favorevole, cioè nei soggetti con arresto testimoniato e correlato a ritmo defibrilla- bile (5% vs 18%). Commento. Le conclusioni di Bobrow et al. indub- biamente necessitano di conferma da parte di uno studio randomizzato; sicuramente però ribadiscono come la prognosi di una condizione di arresto pos- sa modificarsi positivamente, tentando attraverso un approccio sistemizzato di preservare nel miglior modo possibile la perfusione cardiaca e cerebrale. Bobrow et al. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2008; 299(10): 1158-65. BPCO riacutizzata: per una gestione evidence based Le riacutizzazioni di BPCO sono a tutt’oggi associate a significative morbilità e mortalità e comportano co- sti notevoli. La mortalità nei pazienti ricoverati con tale diagnosi è approssimativamente del 10% e rag- giunge il 25% fra i degenti in Unità intensiva; inoltre il tasso di ospedalizzazione per riacutizzazione di BP- CO è nettamente aumentato negli ultimi 10 anni. Le linee guida GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Disease) raccomandano l’uso di bron- codilatatori, di antibiotici per trattare potenziali batteri patogeni e di steroidi sistemici nei pazienti ospedalizzati, nonché l’utilizzo della ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV) in casi se- lezionati al fine di ridurre il lavoro respiratorio. Nonostante queste raccomandazioni siano ampia- mente diffuse, sono pochi gli studi che hanno va- lutato in modo sistematico i benefici clinici di que- sti interventi. Gli Autori hanno cercato di determinare le eviden- ze a oggi disponibili riguardo all’uso di steroidi si- stemici, antibiotici e NPPV. Hanno pertanto effettuato una metanalisi inclu- dendo i trials controllati randomizzati pubblicati da gennaio 1968 a novembre 2006 e calcolando l’im- patto di questi interventi su: insuccesso della tera- pia, mortalità intraospedaliera, durata del ricovero e necessità di intubazione endotracheale. Dalla letteratura e dal web Christian Bracco, Enrica Rinaudo, Emanuele Bernardi, Remo Melchio DEA, AO Santa Croce e Carle, Cuneo revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal Gli steroidi sistemici nei 10 studi analizzati per un totale di 959 pazienti (dosi prednisone equivalenti da 0,5 a 1 mg/kg/die per una durata variabile da 8 a 15 gg) hanno mostrato di ridurre del 46% l’insuc- cesso della terapia e di 1,4 giorni la durata del ri- covero ospedaliero, a fronte di un significativo au- mento di rischio di iperglicemia (RR 5,88 CI 2,40 a 14,41). Gli antibiotici (per lo più betalattamine o derivati delle tetracicline somministrati per una durata me- dia di 8,9 gg nei vari studi considerati) hanno mo- strato di ridurre anch’essi l’insuccesso terapeutico del 46% rispetto al placebo (95% CI, 0,32 a 0,92, con un effetto nettamente più evidente nei pazien- ti ospedalizzati) e di ridurre la mortalità intraospe- daliera del 78% (95% CI, 0,08 a 0,62). D’altro can- to la loro utilità nella pratica clinica è assodata al punto che solo 3 degli 11 studi controllati analizzati sono stati prodotti dopo il 1987. Infine la NPPV ha mostrato nei 12 studi analizzati, per un totale di 959 pazienti, di ridurre significati- vamente la necessità di intubazione endotracheale (del 65%: 95% CI, 0,26 a 0,47), la mortalità intrao- spedaliera (del 55%: CI 95%, 0,30 a 0,66) e la du- rata del ricovero (1,94 gg in media, pur con ampia eterogeneità nei risultati: 95% CI, 0,0 a 3,9), in pa- zienti con pH medio pari a 7,31. Commento. I dati che emergono da questa meta- nalisi confermano sostanzialmente le linee guida GOLD, pur con alcune novità: l’utilità degli steroi- di pare evidente sia nei pazienti ospedalizzati, sia negli ambulatoriali, viceversa la riduzione di mor- talità associata all’antibioticoterapia è al momento dimostrata per i soli pazienti che necessitano di ri- covero. La NPPV si è dimostrata utile soprattutto nei casi accompagnati da acidosi, confermando la correttezza delle indicazioni GOLD, che suggeri- scono il suo uso a pH < 7,35. Se si considera l’attuale discrezionalità con cui ven- gono gestite le riacutizzazioni di BPCO (negli Stati Uniti pare che meno del 3% riceva supporto ventila- torio n.i. e meno dell’85% venga trattato con anti- biotici e steroidi associati) questo studio presenta da- ti incontrovertibili a favore dell’uso di steroidi siste- mici nelle riacutizzazioni bronchitiche e della NPPV nei casi associati ad acidosi. Per quanto riguarda l’an- tibioticoterapia la metanalisi ne sottolinea l’oppor- tunità soprattutto nei pazienti ricoverati, senza so- stanziali differenze di efficacia fra i diversi farmaci, la cui scelta può essere guidata dalla storia di prece- denti assunzioni e dal pattern di resistenze locali. Quon et al. Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD*. A Sy- stematic Review and Metaanalysis. Chest 2008; 133: 756-766. Strategie diagnostiche nell’embolia polmonare: ecografia compressiva degli arti inferiori, sì o no? Tutte le strategie utilizzate per la diagnosi di trom- boembolia polmonare (TEP) prevedono la defini- zione della probabilità a priori di malattia nei sog- getti con sospetto di TEP mediante l’uso di scores clinici (score di Wells, Geneva revised score e pun- teggio di Kline tra i più noti), a cui segue il do- saggio del D-Dimero per i pazienti a bassa e inter- media probabilità. Nei pazienti con alta probabi- lità a priori e nei pazienti con D-Dimero positivo sono state proposte varie flow chart diagnostiche che sostanzialmente prevedono l’uso della TC multielica con o senza l’esecuzione di un’ecografia compressiva degli arti inferiori per verificare la presenza di trombosi venosa profonda. Un gruppo di ricercatori europei (svizzeri, francesi e belgi) ha condotto uno studio prospettico multicentrico e randomizzato proprio per rispondere a questa do- manda: effettuare la TC da sola in questi pazienti (a bassa/intermedia probabilità di TEP e D-Dime- ro positivo e in quelli ad alta probabilità di malat- tia) riduce le possibilità diagnostiche più che ese- guire prima un’ecografia compressiva degli arti in- feriori e sottoporre a TC solo chi non ha la TVP (considerando ovviamente positivi i pazienti con TVP)? La risposta che emerge dai risultati dello studio è no: la strategia che non prevede l’ecogra- fia compressiva non “perde pazienti” in misura su- periore alla strategia che la prevede. In particola- re, a un follow-up di 3 mesi sono stati persi 2 pa- zienti su 627 (0,3%) nel gruppo con sola TC e 2 pazienti su 649 (0,3%) nel gruppo che includeva l’ecografia. Un’analisi dei costi concorda con la flow chart che non prevede l’ecografia compressi- va. La conclusione degli Autori è che l’ecografia compressiva non è necessaria per escludere la TEP se si utilizza come test diagnostico di riferimento la TC multielica. Commento. In questo studio, così come nel Chri- stopher study del 2006, si conferma il ruolo pri- mario della TC multistrato nella diagnosi di TEP. Tuttavia vi sono alcuni aspetti che invito a consi- derare criticamente: 1. il 32% dei pazienti selezio- nati per lo studio è stato escluso (ad esempio per presenza di insufficienza renale, storia di allergia al mdc, gravidanza ecc.): in questi l’uso dell’eco- grafia compressiva può rivestire senz’altro un ruo- lo importante; 2. la TC era non conclusiva per ra- gioni tecniche nel 3% dei casi: gli Autori eviden- ziano come nei pazienti ad alta probabilità di TEP e TC non conclusiva i clinici abbiano frequente- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it 44 revisioni dalla letteratura e dal web Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o III • G iu gn o 20 08 • w w w .e cj .it 45 revisioni dalla letteratura e dal web mente violato il protocollo che prevedeva ulterio- ri test (scintigrafia V/P o angiografia), anche se il follow up non ha evidenziato eventi in questo pic- colo sottogruppo. Righini et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combi- ned with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferio- rity trial. Lancet 2008; 371: 1343-52. La sutura delle ferite del cuoio capelluto in PS A cinque anni di distanza dallo studio HAT (vedi: Ong M et al. A randomized controlled trial compa- ring the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med 2002; 40: 19-26), che con- frontava le tecniche standard di sutura delle ferite del cuoio capelluto con una nuova tecnica deno- minata Hair Apposition Tecnique, lo studio HAT 2 si pone come obiettivo dimostrare se esiste una diffe- renza nell’implementazione della tecnica tra medi- ci e infermieri. Il metodo consiste nell’intrecciare insieme alcuni capelli di entrambi i lati della ferita per poi fissarli con una singola goccia di colla tis- sutale. I vantaggi di questa semplice tecnica sono la riduzione del dolore legato alla procedura, la ra- pidità di esecuzione, i costi ridotti e la possibilità di un trattamento definitivo, in quanto non è ne- cessario rivedere il paziente per la rimozione dei punti di sutura. Per contro non è possibile utiliz- zarla in caso di sanguinamento arterioso o non ri- dotto dalla compressione per almeno 5 minuti. Me- dici e infermieri coinvolti nello studio hanno rice- vuto un minimal training di 30 minuti, con spiega- zione e dimostrazione video della procedura. Sono stati arruolati nello studio i pazienti di ogni età, con ferite di lunghezza compresa tra 3 e 10 cm; sono stati esclusi quei pazienti che presentavano ferite gravemente contaminate o con sanguinamento ar- terioso o non riducibile da compressione. Non è stato applicato nessun anestetico locale. Gli outco- mes primari (infezione e deiscenza della ferita, ri- sanguinamento ed ematoma) sono risultati essere identici tra medici e infermieri con un intervallo di confidenza del 95%. Tra gli outcomes secondari, i medici rispetto agli infermieri hanno dimostrato un tempo significativamente minore nell’esecuzione della procedura (9 ± 5,6 min vs 12,8 ± 7,5 min; p = 0,001). Nessuna differenza per quanto riguarda il dolore durante la procedura tra i due gruppi (valu- tato con apposita scala). Commento. La tecnica HAT si propone come un valido metodo alterativo alla sutura tradizionale, eventualmente praticabile anche dal personale in- fermieristico addestrato, per la chiusura di ferite del cuoio capelluto selezionate, soprattutto nei bambini. Ong M et al. Hair apposition tecnique for scalp laceration repair: a randomized con- trolled trial comparing physicians and nurses (HAT 2 study); American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: 433-438.