ECJ_1_2006 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Clinical Governance 38 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it • sono penetrabili o impenetrabili da parte di nuovi concetti, nuove idee, risultati di nuovi studi clini- ci? In pratica è possibile integrare nelle raccoman- dazioni le migliori evidenze disponibili in lettera- tura con l’attuale metodologia di revisione? Alcuni studi hanno documentato in modo esaurien- te la presenza di carenze significative nella modalità di esecuzione della CPR sia quando effettuata sul ter- ritorio sia in ambito intra-ospedaliero. Uno studio osservazionale multicentrico effettuato in tre città europee ha utilizzato un dispositivo a placca da applicare allo sterno, collegato al defibrillatore, per verificare l’efficacia delle compressioni e delle ventilazioni durante la CPR, in 176 casi di AC in adulti sul territorio. I dati raccolti dimostrano che nel 48% del tempo du- rante la CPR le compressioni non vengono effettuate e che, usando una frequenza di 121 compressioni al mi- nuto, la frequenza di compressione efficace risultava di 64 al minuto4. Con la stessa modalità di rilevazione si è evidenziato che le compressioni non vengono ese- guite nel 24% del tempo di CPR effettuata in ambito intra-ospedaliero. Si è riscontrato, inoltre, un eccessi- vo volume di ventilazione nel 61% dei casi, una bassa Rianimazione cardiopolmonare e mondo reale Estratto dalle 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [Ilcore] Carolina Prevaldi, Giuseppe Ragusa, Fabio D’Este U.O. di Pronto Soccorso e Accettazione – Ospedale di San Donà di Piave (Venezia) Le Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care sono, probabil- mente, le più note e maggiormente diffuse linee guida in Medicina1. Nonostante da decenni queste linee gui- da vengano regolarmente revisionate ogni 5 anni, la sopravvivenza ad arresto cardiaco (AC) sul territorio resta insoddisfacente, attestandosi sul 6,4% o meno2,3. Questi risultati poco confortanti hanno portato ad al- cune riflessioni sulla validità della linea guida nella sua applicazione concreta. Alcune critiche, suppor- tate dai risultati di studi prospettici di buona qualità pubblicati di recente, hanno prodotto notevoli cam- biamenti non solo nella linea guida, ma, cosa proba- bilmente ancor più significativa, anche nella meto- dologia che sottende il processo di revisione e la con- seguente creazione delle nuove raccomandazioni. Gli esperti che hanno espresso tali critiche, alcuni dei quali fanno parte del pool che attua la revisione della li- nea guida, si sono posti alcune domande fondamentali: • queste linee guida hanno migliorato o compro- messo il trattamento dei pazienti con arresto car- diaco? • rispecchiano realmente il trattamento che usual- mente viene erogato alle vittime di arresto cardia- co nel mondo reale? SINTESI Le Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care sono, probabilmente, le più note e maggiormente diffuse linee guida in Medicina. Nonostante da decenni queste linee guida vengano regolarmente re- visionate ogni 5 anni, la sopravvivenza ad arresto cardiaco sul ter- ritorio resta insoddisfacente, attestandosi sul 6,4% o meno. Questi risultati poco confortanti hanno portato ad alcune rifles- sioni sulla validità della linea guida nella sua applicazione con- creta. Alcune critiche, supportate dai risultati di studi prospetti- ci di buona qualità pubblicati di recente, e l’introduzione di nuo- ve tecnologie hanno prodotto notevoli cambiamenti non solo nella linea guida, ma anche nella metodologia che sottende il processo di revisione e la conseguente creazione delle nuove rac- comandazioni. La recente pubblicazione su Circulation della nuova linea guida “2005” offre lo spunto per una breve analisi dei maggiori cam- biamenti effettuati. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Clinical Governance 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it frequenza di compressione nel 28% dei casi e un’in- sufficiente profondità delle compressioni nel 37% dei casi5. Poiché gli operatori non erano in cieco rispetto al dispositivo di rilevamento, è presumibile che abbia- no posto molta attenzione all’esecuzione corretta “co- me da manuale” delle manovre di CPR, fatto che ren- de ancora più interessanti i risultati. Gli esiti di questi recenti studi sono coerenti con quelli emersi da altri precedentemente pubblicati: compressioni insufficienti, eccessiva ventilazione6,7. Queste carenze di esecuzione sono trasversali rispet- to al tipo di operatore che le eroga: i soccorritori “lai- ci” risultano carenti: in media, infatti, impiegano 16 secondi per ventilazione; anche gli studenti sono ri- sultati carenti poiché impiegano 14 secondi per ogni ventilazione con 43 compressioni al minuto, dopo l’esecuzione di un corso accelerato sono migliorati (113 compressioni al minuto), ma dopo sei mesi la qualità è nuovamente in discesa (91 compressioni al minuto)8,9. Né laici, né studenti, né medici, né infer- mieri applicano correttamente le linee guida, sul ter- ritorio come in ospedale. Questo può influenzare gli outcomes dei pazienti? Sia studi sperimentali nell’animale, sia studi clinici os- servazionali hanno evidenziato come l’esecuzione immediata di compressioni efficaci dopo un AC cor- reli con la sopravvivenza senza esiti neurologici. Infatti, immediatamente dopo un AC il sangue è os- sigenato ma manca il flusso, che può essere ristabili- to effettuando compressioni efficaci. Un’eccessiva ventilazione toglie tempo alle compressioni, inoltre l’insufflazione eccessiva del polmone ostacola il riempimento diastolico del cuore rendendo meno ef- ficaci le compressioni successive. È perfettamente inutile insufflare molta aria nel polmone se non c’è flusso né polmonare né cardiaco. Si sono evidenziate in tutti gli studi troppe pause senza compressioni, dovute sia alla respirazione, sia all’erogazione delle scariche in sequenza durante la defibrillazione10. Alcuni hanno rilevato come l’ecces- siva complessità degli algoritmi e di alcune procedu- re avanzate abbia distolto l’attenzione da quello che deve essere il messaggio fondamentale e semplice della linea guida: compressioni efficaci senza pause ingiustificate al flusso. Algoritmi sempre più com- plessi hanno portato a poche compressioni, eccessi- ve ventilazioni, molte pause, sopravvivenza insuffi- ciente. Alla luce di questo risultano di facile comprensione le recenti modifiche alla linea guida, disponibili sul sito della American Heart Association (AHA)1-3. Quali sono le modifiche più significative alla linea guida? I difetti rilevati hanno prodotto il loro effetto nelle nuove raccomandazioni, notiamo infatti come Compressioni toraciche efficaci Poiché compressioni efficaci producono un flusso ematico durante la CPR, è importante che i soccorri- tori effettuino correttamente senza indugio le com- pressioni. Per fare ciò bisogna “comprimere forte e velocemente” con frequenza di 100 al minuto (valida per tutti, eccetto i neonati). Nei primi momenti dopo un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare (FV) la ventilazione non è importante quanto la compres- sione, mentre assume maggiore importanza nei casi di arresto da asfissia, soffocamento, annegamento. Dopo ogni compressione occorre lasciare riespande- re il torace prima di comprimere ancora per consen- tire il ripristino del flusso polmonare e il riempimen- to diastolico del cuore. Vanno limitate le pause tra le compressioni, per non interrompere il flusso ematico cerebrale e cardiaco. Viene incoraggiato il cambio di ruolo fra chi effettua la CPR poiché anche pochi minuti possono provoca- re nell’operatore una notevole stanchezza, in grado di ridurre l’efficacia della compressione. Rapporto compressioni/ventilazioni La frequenza raccomandata è 30/2 nella rianimazio- ne a un soccorritore. Questo rapporto ventilazione/perfusione è stato scelto nello sforzo semplificativo pensato per la formazione dei soccorritori laici. È stato esteso anche all’approccio con due soccorritori, nell’adulto. Nell’approccio a due soccorritori del bambino (che è insegnato prevalente- mente agli operatori sanitari), viene mantenuto il rap- porto 15/2. Questo porta a effettuare più ventilazioni per minuto nei bambini, poiché in questi vi è un’alta prevalenza di arresto respiratorio da asfissia. venga data molta enfasi alla “C” dell’ABC, all’elimina- zione delle pause e alla semplificazione delle proce- dure (Tabella 1). TAB. 1 Punti salienti delle nuove raccomandazioni AHA per la CPR3. • Viene data molta enfasi alle raccomandazioni sull’esecu- zione di compressioni toraciche efficaci • Il rapporto ventilazione/perfusione è unico per il soccor- ritore singolo per ogni vittima di arresto (a parte il caso del neonato) • Ciascuna respirazione di salvataggio deve durare circa un secondo e portare all’innalzamento del torace • I tentativi di defibrillazione in caso di FV consistono di un singolo shock seguito da immediata CPR. Il controllo del ritmo deve essere effettuato ogni 2 minuti. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Clinical Governance 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it Durata della respirazione di salvataggio La respirazione di salvataggio deve durare circa 1 se- condo e deve produrre un visibile innalzamento del torace, evitando di forzare e di erogare troppe respi- razioni. Priorità nella CPR per il soccorritore Il soccorritore singolo deve attuare una scelta delle priorità in base alla probabile causa dell’arresto e at- tuare il call first, cioè attivare il sistema dell’emergen- za, in caso di adulto incosciente, a meno che non sia un singolo soccorritore di una vittima di arresto car- diaco da probabile causa ipossica. Bisogna eseguire prima la CPR o prima lo shock in caso di FV? I dati in letteratura sono discordanti e so- no stati giudicati insufficienti per raccomandare sempre la CPR prima dello shock. L’operatore sanitario può effettuare 5 cicli (2 minuti) di CPR prima dell’utilizzo dell’AED nel soccorso sul territorio di un AC da FV o tachicardia ventricolare (TV) senza polso, quando il tempo dalla chiamata al- l’arrivo è superiore a 4-5 minuti o non ci sono testi- moni al momento dell’arresto. È raccomandata l’utilizzazione di un AED appena di- sponibile, se più soccorritori sono presenti, infatti, mentre un soccorritore prepara il defibrillatore, può essere contemporaneamente iniziata la CPR. Non sap- piamo se questa raccomandazione si possa estendere ai casi di arresto cardiaco intra-ospedaliero, non ven- gono definite la durata ideale della CPR prima della defibrillazione e la durata della FV che deve far optare il soccorritore per l’esecuzione della CPR prima della defibrillazione, poiché non ci sono dati o questi sono stati giudicati ancora insufficienti (Figure 1 e 2). Defibrillazione Il soccorritore dovrà erogare una scarica (non più la sequenza di 3 shock) seguita immediatamente da CPR, che inizierà con le compressioni toraciche. Il controllo del ritmo andrà eseguito dopo aver effettua- to 5 cicli (circa 2 minuti) di CPR. Anche se non ci so- no studi comparativi tra le due modalità di erogazio- ne, altri tipi di evidenza hanno prodotto questo cam- biamento nella linea guida. Infatti, contrariamente ai defibrillatori monofasici, nei quali la prima scarica era caratterizzata da una ridotta efficacia, giustificando ulteriori scariche in rapida successione, i defibrillato- ri bifasici sono caratterizzati da un’elevata efficacia al- la prima scarica, definita come interruzione della FV almeno 5 secondi dopo lo shock. I defibrillatori bifa- sici hanno un’efficacia dopo la prima scarica che rag- giunge il 90%. Se la prima scarica non ha effetto è im- probabile che le successive siano efficaci, pertanto la Fig. 1 - Fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza pol- so: sequenze di trattamento per ACLS e PALS. Questa immagine mo- stra la sequenza della rianimazione cardiopolmonare, dei controlli del ritmo, della defibrillazione (erogazione dello shock elettrico) e della somministrazione del farmaco per FV persistente e TV senza polso. La dose del farmaco dovrebbe essere preparata prima del controllo di rit- mo. Il farmaco dovrebbe essere somministrato durante la CPR, il pri- ma possibile dopo il controllo del ritmo. Idealmente la CPR (in parti- colare la compressione toracica) viene interrotta soltanto per il control- lo del ritmo e per le erogazioni delle scosse. Se possibile, i soccorritori dovrebbero effettuare le compressioni mentre il defibrillatore si sta ca- ricando. I soccorritori dovrebbero riprendere le compressioni subito dopo l’erogazione di una scossa. Negli ospedali con controllo continuo sul posto (EG, elettrocardiografico, emodinamico) questa sequenza può essere modificata dal medico. Se l’attività elettrica senza polso (PEA) o l’asistolia si sviluppano dopo una scossa (e CPR), i soccorrito- ri dovrebbero seguire la parte di algoritmo delle procedure dei PALS o di ACLS relative all’asistolia e al PEA. Fig. 2 - Asistolia e PEA (attività elettrica senza polso): sequenza di tratta- mento per ACLS e PALS. Questa immagine mostra la sequenza della CPR, dei controlli di ritmo e della somministrazione del farmaco per PEA o asi- stolia. La dose del farmaco dovrebbe essere preparata prima del controllo del ritmo. Il farmaco dovrebbe essere somministrato durante la CPR, il pri- ma possibile dopo il controllo del ritmo. I soccorritori dovrebbero ricerca- re e trattare tutti i fattori concomitanti. Idealmente la CPR (in particolare la compressione toracica) viene interrotta soltanto per il controllo del ritmo e per le erogazioni delle scosse. Se possibile, i soccorritori dovrebbero effet- tuare le compressioni mentre il defibrillatore si sta caricando. I soccorrito- ri dovrebbero riprendere le compressioni subito dopo l’erogazione di una scossa, senza controllare il ritmo. Negli ospedali con controllo continuo sul posto (EG, elettrocardiografico, emodinamico) questa sequenza può esse- re modificata dal medico. Se si sviluppano FV o TV, i soccorritori dovreb- bero seguire la parte di algoritmo delle procedure dei PALS o di ACLS re- lative a TV e FV. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Clinical Governance 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it cosa migliore è iniziare immediatamente la CPR. Dall’analisi dei tracciati registrati risulta che la serie di tre scariche porta a pause molto prolungate nella CPR (di 29-37 secondi). Queste interruzioni non sono giustificate. Dopo il primo tentativo di defibrillazione bisogna effettuare 5 cicli di CPR (2 minuti). La prima scarica sarà erogata a 150-200 J (onda bifa- sica esponenziale tronca) o 120 J (onda bifasica retti- linea). Per i defibrillatori monofasici ancora in uso viene definita una sequenza fissa di scariche a 360 J. Vasopressori, antiaritmici, sequenze Nessuno studio controllato ha dimostrato che un far- maco somministrato in corso di CPR produca un au- mento di sopravvivenza fino alla dimissione dal- l’ospedale. L’utilizzo della epinefrina è molto diffuso e vi sono vari studi effettuati sul territorio sulla vaso- pressina. I dati però sono difficilmente valutabili per l’eterogeneità dei campioni considerati, alcuni con prolungato tempo di arresto, e questa eterogeneità può mascherare l’effetto positivo di alcune terapie. Una metanalisi di 5 RCT non ha dimostrato differen- ze significative fra vasopressina ed epinefrina utiliz- zata sul territorio. Gli outcomes misurati erano ripri- stino di circolo, morte entro 24 ore e morte prima della dimissione11. Non vi sono studi di confronto fra vasopressori e pla- cebo, l’utilizzo dei quali è giustificato da studi speri- mentali di laboratorio che documentano un effetto emodinamico positivo e un aumento della sopravvi- venza a breve termine. Nessuna evidenza è disponi- bile sull’utilità della somministrazione routinaria di farmaci antiaritmici durante l’arresto cardiaco per aumentare la percentuale di dimissioni. L’amiodarone ha migliorato la percentuale di soprav- vivenza a breve termine (ammissione all’ospedale), ma non le percentuali di dimissione, confrontato con placebo12 e lidocaina13. Non ci sono prove che documentino che l’utilizzo di farmaci migliori l’outcome dei pazienti in AC, pertan- to la linea guida toglie enfasi all’utilizzo dei farmaci e raccomanda la rianimazione cardiopolmonare di ba- se, l’eliminazione delle pause, l’erogazione di una scarica, la CPR subito dopo l’erogazione dello shock per 5 cicli (2 minuti), la somministrazone dei farma- ci mentre si esegue la CPR, senza interruzioni. Se è evidenziabile un ritmo organizzato, il soccorritore può controllare il polso. Terapia di supporto dopo il ripristino di un ritmo organizzato Non esisitono trattamenti standardizzati e vi sono poche evidenze a sostegno di una specifica terapia. Dopo la fase rianimatoria iniziale diventano priorita- ri il sostegno del circolo, il controllo della temperatu- ra corporea (prevenzione e trattamento dell’iperter- mia), il controllo della glicemia e la ventilazione ade- guata, volta a evitare l’iperventilazione routinaria, che non è raccomandata. L’ipotermia terapeutica ha dimostrato di migliorare l’outcome neurologico nei pazienti in coma dopo ar- resto cardiaco sia nel caso dell’adulto con FV sul ter- ritorio, sia nel caso di neonati con arresto da asfissia, ma l’applicazione pratica di questa metodica necessi- ta di ulteriore definizione. Metodologia della modalità di revisione della linea guida Come abbiamo detto all’inizio, questa linea guida esiste ormai da decenni e ogni 5-8 anni viene sotto- posta a un processo di revisione. Tale processo prevede che vengano sollevati alcuni quesiti clinici e a questi venga data risposta seguen- do una metologia standardizzata di revisione della letteratura, basata sui principi della Evidence Based Medicine. La regola generale prevede che gli studi presenti in letteratura attinenti a un quesito clinico vengano valutati in base al livello di evidenza e alla qualità dello studio, dando massima rilevanza a stu- di randomizzati controllati in doppio cieco, come raccomanda l’EBM. Solamente studi di elevata quali- tà metodologica vengono considerati validi perché privi di difetti metodologici o bias. Questa regola apparentemente ineccepibile dal pun- to di vista formale produceva, quando applicata alla suddetta linea guida, risultati contrari allo spirito dell’EBM, che prevede che «le migliori evidenze di- sponibili vengano applicate al paziente». Da un lato, se il panel che pianifica la revisione della li- nea guida non sollevava un quesito specifico, non c’era alcuna possibilità che la linea guida venisse modificata in funzione di nuovi risultati presenti in letteratura. Dall’altro, anche se una raccomandazione veniva mes- sa in discussione, risultava praticamente inamovibile. Infatti in questo specifico settore, vista la difficoltà nel- l’esecuzione di RCT a volte non praticabili per motivi etici, molti studi sono di tipo osservazionale o addirit- tura sperimentali sull’animale e le evidenze classiche sembrano difficilmente ottenibili. I risultati di lavori clinici osservazionali, ottenendo basse valutazioni, spesso non erano ritenuti sufficienti per cambiare le raccomandazioni esistenti, anche se purtroppo queste stesse raccomandazioni erano supportate da evidenze ancora più deboli, spesso solo dal consenso di esperti. Questa stortura metodologica portava a una specie di paralisi nel processo di sviluppo della linea guida, pertanto è stata recentemente criticata14. Le critiche hanno messo in discussione raccomandazioni che sembravano dogmi inamovibili e hanno permesso l’integrazione nella linea guida di raccomandazioni Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Clinical Governance 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o 1 • Fe bb ra io 2 00 6 • w w w .e cj .it basate su evidenze derivanti da studi osservazionali, ma anche su altri tipi di evidenze, provenienti per esempio dall’applicazione di nuove tecnologie come i defibrillatori a onda bifasica. Bibliografia 1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: IV1-IV211. (Disponibile free full-text on line su www.circulationaha.org). 2. Rea TD, Eisemberg MS et al. Incidence of EMS-treated out-of-hos- pital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004; 63: 17- 24. 3. Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Currents on Emergency Cardiovascular Care 2005; 16(4): 1-28. (Disponibile free full-text on line su www.circulationaha.org). 4. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H et al. Quality of cardiopul- monary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 299-304. 5. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H et al. Quality of cardiopul- monary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 305-310. 6. Milander MM, Hiscok PS, Sanders AB, Kern KB, Berg RA, Ewy GA. Chest compressions and ventilation rates during cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med 1995; 2: 708-713. 7. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG et al. Hyperventilation- induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004; 109: 1960-65. 8. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M et al. Randomized con- trolled trials of staged teaching for basic life support. 1. Skill acqui- sition at bronze stage. Resuscitation 2000; 45: 7-15. 9. Heidenreich JW, Higdon TA, Kern KB et al. Single-rescuer car- diopulmonary resuscitation: “two quick breaths” – an oxymoron. Resuscitation 2004; 62: 283-289. 10.Rea TD, Shah S et al. Automated external defibrillators: to what ex- tent does the algoritm delay CPR? Ann Emerg Med 2005; 46(2): 132-141. 11.Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 17-24. 12.Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-878. 13.Dorian P, Cass D, Schwartz P, Cooper R et al. Amiodarone as com- pared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-890. 14.Arthur BA, Ewy GA. Cardiopulmonary resuscitation in the real world: when will the guidelines get the message? JAMA 2005; 293(3): 363-365. ABSTRACT The Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Beloveds are, probably, the most well known and widely-read guidelines in Medicine. Although for decades these guidelines are regularly revisited every 5 years, the survival to cardiac arrest on the territory remain unsatisfac- tory, attesting itself on 6,4% or less. These discouraging out- comes caused some reflections on the validity of the guidelines concrete application. Some reviews, supported by the results of some good studies recently published, and the introduction of new technologies have produced remarkable changes not only in the guidelines, but also in the methodology subtended to the re- view process, and the consequent creation of new recommenda- tions. The recent publication on Circulation of the 2005 guide- lines is the standing point for an analysis of the great changes carried out. TRA I NOSTRI PERIODICI Clinical Governance - Dalla gestione del rischio clinico al miglio- ramento continuo della qualità Clinical Governance è il primo periodico in Italia che affronta un tema sempre più centrale nel SSN: il Governo Clinico. Ha l’obiettivo di fornire ai professionisti della Medicina uno strumento per tradurre in termini concreti e operativi i principi del- la Clinical Governance. La pubblicazione si avvale di materiale tradotto da pubbli- cazioni acquisite dalla Royal Society of Medical Press e di esperienze e progetti in atto nel nostro Paese. La rivista propone un Corso ECM con il quale si avrà l’opportunità di ottenere crediti formativi*. Per abbonarsi alla rivista è possibile utilizzare la cedola allegata o collegarsi on line direttamente all’indi- rizzo www.cgems.it/?art=50498 * Previo accreditamento da parte della Commissione Nazionale per la Formazione Continua in Medicina e superamento del questionario finale di valutazione dell’appren- dimento.