Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o II • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal Difficile dire quanti, e quali, errori si verificano nel- le nostre unità operative di Pronto Soccorso. L’in- ferenza derivata dai dati dei principali studi an- glossassoni1-4 risulta solo orientativa in quanto re- lativa a realtà diverse e che, tra l’altro, fanno riferi- mento agli Emergency Department (ED), contesto organizzativo non sempre sovrapponibile al nostro. Tuttavia, le problematiche relative a errori ed even- ti avversi devono ritenersi sostanzialmente simili. In questi studi, la percentuale di Eventi Avversi (EA) che sono stati intercettati negli ED attraverso la revisione delle cartelle cliniche (chart review) è risultata bassa (dal 1,5 al 3%). Trattando di realtà operative ad alto rischio ciò desta meraviglia. Va detto, però, che tale sistema di rilevamento, pur es- sendo considerato generalmente il gold standard, presenta non pochi limiti quando applicato alla realtà del Pronto Soccorso (PS). Quello che ci ap- pare più evidente è legato al fatto che, utilizzando le cartelle cliniche, non intercetta gli eventi avversi che si verificano quando le prestazioni si conclu- dono con la dimissione del paziente. In questi casi gli eventi avversi possono essere gravi per una er- rata o mancata diagnosi, e possono essere rilevati solo effettuando studi ad hoc sulle percentuali di riammissione in PS o sui decessi a breve termine. Comunque, se il dato risulta sicuramente sottosti- mato, sembra rilevante il fatto che una grande pro- porzione di eventi (dal 70 all’82%) è stata giudica- ta evitabile. La maggior parte degli errori riguarda la diagnosi e produce, secondo gli studi presi in esa- me, spesso gravi conseguenze in termini di invali- dità permanente o di decessi. Gli Autori ritengono che le cause più frequenti siano riconducibili a una inadeguata formazione e carente addestramento del personale, all’alto volume di attività e all’urgenza delle prestazioni che portano a un limitato tempo da dedicare al singolo paziente. Nel CIMS (Critical Incident Monitoring in Emer- gency Medicine Study)5 relativo ai dati di sei ED au- straliani, il 78% degli incidenti riportati è stato giu- dicato attribuibile a fattori di “sistema”, con una va- riabilità dal 54%, per gli errori nella gestione dei farmaci, al 96% per gli errori da mancata ammis- sione. Quasi tutti (96,6%) sono stati considerati prevenibili. Quattro sono stati i fattori di sistema associati agli incidenti: uno staff di medici e infer- mieri giovani e/o molto giovani, turni notturni o di fine settimana non coperti da personale esperto, ec- cessivo carico di lavoro e la carenza relativa di per- sonale con anzianità di servizio ed esperto. Indubbiamente le caratteristiche operative tipiche del Pronto Soccorso rendono questa unità operati- va particolarmente a rischio per errori ed eventi av- versi6. Spesso il medico del PS non conosce il paziente e, diversamente dal medico di famiglia o dal medico del reparto di ricovero, non ha a disposizione suf- ficienti informazioni, mentre il tempo a disposizio- ne per una valutazione è breve e il contesto impo- ne di pensare e agire velocemente. Il livello di attività è in genere elevato, le proble- matiche sono sempre molteplici e variabili mentre i relativi trattamenti sono molto brevi e concentra- ti nel tempo. La densità decisionale (numero di decisioni da prendere in un turno di lavoro) è elevata ed è pro- porzionalmente elevato il carico di informazioni da elaborare; le decisioni, infatti, richiedono la corretta interpretazione di tutta una serie di re- perti, non sempre tempestivi e affidabili, derivan- ti da esami di laboratorio, radiologici, ECGgrafici ecc. e alla elaborazione di questi in base al qua- dro clinico del singolo paziente. Sintomi comuni come astenia, vertigini, cefalea, dolore toracico e dolore addominale comportano ampie diagnosi Errori ed eventi avversi in Pronto Soccorso: la gestione del rischio clinico Claudio Bianchin, Carolina Prevaldi* Medico-Legale, Agenzia Socio-Sanitaria Regione Veneto *Medico d’Urgenza, Pronto Soccorso/Accettazione ASSL 10, Veneto Orientale Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it editoriale differenziali determinando un elevato grado di in- certezza diagnostica. La combinazione di un’alta densità decisionale ed elevata incertezza diagno- stica conduce a una considerevole prevalenza di errori cognitivi. Vi è inoltre una evidenza del legame esistente tra l’esperienza di medici e infermieri e la prevedibi- lità degli errori. Quindi la formazione specifica e l’e- sperienza sul campo risultano fattori decisamente critici in PS mentre, a causa dell’elevato turn-over, spesso l’inserimento di nuovi operatori avviene senza un adeguato programma di formazione e trai- ning e senza la preventiva verifica delle reali capa- cità di affrontare le abituali situazioni che si verifi- cano in questo contesto. La formazione stessa de- gli operatori è complessa: risulta, infatti, oneroso preparare gli operatori per l’ampio spettro di pro- blemi clinici che spesso si presentano in PS in mo- do atipico e ambiguo e non infrequentemente han- no conseguenze catastrofiche. Sono necessari in ogni caso vari anni di esperienza, perché da questa dipende l’acquisizione di capacità che consentono al medico di PS di unire la qualità alla rapidità nel- le decisioni. Nel contesto lavorativo degli operato- ri del PS sono incessanti le interruzioni e le distra- zioni dell’attenzione che notoriamente compromet- tono tali processi e la conseguente abilità decisio- nale, pertanto l’attività richiede di solito uno sfor- zo di concentrazione costante. Le carenti (limitate) risorse che si riflettono su in- sufficienti standard professionali, strumentali e strutturali spesso portano a prolungati tempi di at- tesa. Una particolare riflessione va posta al “so- vraffollamento” come causa base di frequenti e ri- levanti errori medici. La mancanza dei posti letto nei reparti, interrompendo il flusso in uscita dei pa- zienti barellati dal Pronto Soccorso, mette in gi- nocchio anche il migliore, e meglio organizzato, dei sistemi. Nonostante gli sforzi e la buona volontà de- gli operatori che devono lavorare in queste condi- zioni, è comunque inevitabile che il livello della qualità dell’assistenza si riduca, come purtroppo emerge periodicamente dai casi che hanno una va- sta eco mediatica. Lo stesso passaggio di consegne tra un turno e l’al- tro di medici e infermieri, interrompendo la conti- nuità dell’assistenza, predispone agli errori. Così anche la rottura del ritmo circadiano e la stanchez- za legata al lavoro notturno favoriscono errori co- gnitivi e difetti di performance. Tutte queste potenziali fonti di rischio si combina- no sinergicamente assieme in un turno di lavoro. Cosa fare allora per ridurre gli errori e migliorare la sicurezza dei pazienti e la qualità dell’assistenza? Le peculiari caratteristiche operative del Pronto Soccorso ne fanno un naturale laboratorio per lo studio degli errori. L’analisi degli errori offre una opportunità unica di individuazione delle cause le- gate alle persone e al sistema in cui operano. Un’o- biettiva root cause analysis spesso fa emergere i di- fetti del processo assistenziale e di sistema che sot- tendono gli errori evitabili. Ovviamente per ana- lizzarli vanno prima individuati e segnalati; que- sto andrà fatto in modo sistematico e strutturato. Tuttavia, affinché gli eventi siano segnalati dagli operatori va diffusa la cultura della sicurezza nella quale l’errore viene considerato più spesso un de- rivato di difetti di organizzazione complessiva che dell’operato del singolo. Va creato, inoltre, un cli- ma non colpevolizzante per evitare l’occultamen- to di eventi avversi, che in questo contesto rappre- sentano invece occasioni per imparare dall’errore. La tradizionale consuetudine della rimozione del- la bad apple si è dimostrata inefficace, oltre che spesso ingiusta, comportando la periodica ricom- parsa del problema. Solo facendo emergere “quel- lo che non va” si pongono le basi per analizzarlo, individuarne le cause vere, che non sono quelle immediate, ma le latent failure, cioè quelle errate modalità organizzative le cui conseguenze possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del siste- ma stesso. Sulla base delle cause profonde indivi- duate si possono attivare delle azioni correttive mi- rate. A ciò deve seguire un attento monitoraggio degli effetti per verificarne la reale efficacia pre- ventiva. Le esperienze positive sperimentate in una struttura sanitaria potranno poi essere diffuse e trasferite (o quantomeno attinte come riferimento) per la risoluzione di problematiche analoghe in al- tre strutture. L’ARSS della Regione Veneto mette a disposizione un Incident Reporting Website7, molto simile al mo- dello australiano (Australian Incident Monitoring System), che nel rispetto della riservatezza e confi- denzialità dei dati potrebbe rappresentare per le unità operative di Pronto Soccorso della regione una via per condividere queste informazioni. Tale procedura consente l’informatizzazione della sche- da di segnalazione, il trasferimento dei flussi di da- ti relativi all’Incident Reporting dalle aziende sani- tarie all’ARSS e rende immediatamente disponibili alle Unità Operative i dati relativi alle segnalazioni per la redazione di statistiche e report. La parteci- pazione al sistema diventa un requisito necessario per chi volesse intraprendere la strada dell’accredi- tamento istituzionale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it Meritano speciale attenzione, in un’ottica di gestio- ne del rischio, anche i “ritorni” in Pronto Soccor- so, cioè i pazienti che si ripresentano a breve, per- ché non ravvisano alcun miglioramento, o perché sono peggiorati. Nel 9-20% dei casi questi pazienti hanno patologie non riconosciute, “perse”, alla pri- ma visita, nel 5-23% dei casi la cura non era appro- priata. Questi pazienti devono essere attentamen- te, completamente, rivalutati, al fine di escludere con la maggiore precisione possibile la presenza di errori diagnostici o terapeutici. Una rete di sicurez- za per il PS è rappresentata dalla possibilità di riva- lutazione dei pazienti a breve termine, program- mando delle visite di controllo o dei veri e propri si- stemi di follow up. Questo tipo di attività rappre- senta una rete di sicurezza sia per il paziente sia per i medici che lavorano in Pronto Soccorso, e inoltre rappresenta l’occasione per un controllo informale sia della gestione sia della documentazione clinica8. Lo studio dell’errore offre interessanti spunti di ri- cerca poiché sono molte le domande alla quali non abbiamo risposte. Per esempio: qual è l’efficacia sul- la riduzione di errori ed eventi avversi del control- lo delle interruzioni o distrazioni degli operatori (per esempio telefono)? Del rispetto della durata ideale del turno lavorativo o del miglioramento del- le procedure per i cambi di turno? Dell’adozione di un sistema informatizzato per le informazioni cli- niche? Un aspetto critico della nuova cultura della sicu- rezza dei pazienti è la necessità di cambiare atteg- giamento verso gli errori medici non solo da parte degli operatori ma anche da parte della società. L’at- tuale teoria degli errori saggiamente sposta il fuo- co dalla facile attribuzione della responsabilità al singolo a una migliore comprensione dei comples- si fattori di sistema e di processo che favoriscono il verificarsi degli eventi avversi. Sarebbe auspicabile che anche gli utenti acquisissero una maggiore e più realistica consapevolezza e comprensione della fallibilità degli operatori sanitari e del sistema nel quale lavorano. Quindi, uno sforzo considerevole è necessario da parte di tutti per cambiare la tradi- zionale mentalità verso gli errori e le modalità con cui efficacemente affrontarli. Bibliografia 1. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: results of Harvard Medical Practice Study 1. N Engl J Med 1991; 324: 370-376. 2. Gawande AA, Thomas EJ et al. The incidence and nature of sur- gical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; 126: 66-75. 3. Wilson RM et al. The Quality in Australian health care study. Med J Aust 1995; 163: 458-471. 4. Vincent C et al. Adverse Events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-519. 5. Vinen J. Incident Monitoring in Emergency Department: an au- stralian model. Academic Emergency Medicine 2000; 7: 1290-97. 6. Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: a practice prone to error? CJEM 2001; 3: 271-276. 7. Disponibile su: http://www.arssveneto.it/html_pages/RischioCli- nico.php?idm=140 (ultimo accesso marzo 2008). 8. Vincent C. Clinical Risk Management. II edition. BMJ Books, Lon- don, 2001.