Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it 27 clinical governance emergency care journal Premessa Il presente articolo si incentra sulle problematiche connesse alla relazione medico-paziente all’interno delle aree di Osservazione Breve del Pronto Soccor- so. L’Osservazione Breve Intensiva (OBI) è una fun- zione del Dipartimento di Emergenza avente preci- si obiettivi organizzativi e assistenziali: • migliorare l’appropriatezza delle ammissioni e delle dimissioni dal PS; • assicurare una valutazione protratta per quei qua- dri patologici non immediatamente chiari dopo una prima valutazione; • fornire una valutazione longitudinale per le pa- tologie a bassa probabilità ma alto rischio evolu- tivo (per esempio dolore toracico), garantire una osservazione prolungata per patologie a rischio evolutivo e probabilità intermedia (per esempio dolore addominale) e per quelle a basso rischio e probabilità elevata (per esempio colica renale). Altre indicazioni sono il trattamento iniziale di pa- tologie a basso rischio e rapida risoluzione e la te- rapia e assistenza temporanea dei pazienti con pro- blematiche assistenziali complesse in attesa di tra- sferimento presso altra struttura1,2. Molto si è scritto in questi ultimi tempi circa la co- municazione con il paziente in emergenza. Allo stesso modo il tema della comunicazione della dia- gnosi, in particolare quando questa è grave, è stato affrontato da più Autori. La relazione e le modalità di comunicazione con i pazienti trattenuti in OBI possono presentare caratteristiche specifiche. Il paziente che, presentatosi o portato in Pronto Soccorso sospettando una patologia acuta, venga trattenuto in un’area di Osservazione Breve, si tro- va ad affrontare problematiche particolari. Taluni aspetti della comunicazione nei suoi riguardi pos- sono essere comuni alla comunicazione in emer- genza, altri, invece, sembrano più assimilabili alla degenza ospedaliera o comunque a una presa in ca- rico protratta nel tempo. Anche il medico che opera è a sua volta fortemen- te condizionato dal contesto specifico. La relazio- ne che si andrà a instaurare non può prescindere dalla riflessione su entrambe queste condizioni. So- lo una buona consapevolezza delle variabili speci- fiche, infatti, consentirà al medico di “controllar- le” e perseguire il suo obiettivo di cura. Quest’ulti- ma deve essere intesa nella sua accezione più am- pia: sollevare la persona dalla sua condizione di sof- ferenza attraverso una corretta diagnosi e offrire quei livelli sufficienti di sostegno e contenimento che permettono al paziente di entrare in relazione La comunicazione in OBI Laura Nardi, Roberto Recupero* Psicologa, psicoterapeuta *Responsabile UO Pronto Soccorso PO di Ciriè (TO) SINTESI Si è scritto molto, in questi ultimi tempi, circa la comunica- zione con i pazienti in emergenza. Allo stesso modo il tema della comunicazione della diagnosi, in particolare quando questa è grave, è stato affrontato da più Autori. La relazione e le modalità di comunicazione con i pazienti trattenuti in OBI hanno alcune caratteristiche specifiche, di cui è indi- spensabile tenere conto. I rapporti con i pazienti in OBI sono sempre di durata limitata e transitoria, data la veste di tur- nista del personale sanitario che vi opera e la brevità della degenza stessa. Tuttavia la qualità della relazione che si in- staura è fondamentale per favorire il completamento del per- corso diagnostico. Inoltre, essa si costituisce come parte in- tegrante della cura, poiché consente o meno al paziente di sentire contenuta la sua ansia, accolti i suoi bisogni e in que- sto modo stimolate e sostenute le sue specifiche potenzialità di auto-aiuto e implementate le proprie personali risorse per fronteggiare efficacemente la patologia. È necessario dunque creare una sintonizzazione tra le necessità del medico e quel- le del paziente, che si incontrano in un campo relazionale il cui obiettivo comune è la cura. Per poter entrare in un’inte- razione utile queste necessità debbono poter essere esplicita- te, ascoltate, riconosciute e consapevolmente organizzate da entrambi in sinergie di rispetto reciproco e cooperazione. L’articolo propone in merito alcune strategie. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it 28 e trarne vantaggio. È importante che il paziente possa fidarsi quanto basta per collaborare con il medico, veda sostenute le sue capacità di reazione emotiva nel momento di difficoltà, mantenga atti- va la possibilità di decodificare con sufficiente og- gettività le informazioni e le comunicazioni che il personale sanitario gli trasmette. È noto, infine, co- me il numero di situazioni di conflittualità, denun- ce e azioni legali da parte di malati o di loro paren- ti si riduca significativamente a fronte di una rela- zione di rispetto, di autenticità e di sostegno. Da sempre la scuola di medicina fornisce al medi- co strumenti culturali e tecnologie progredite per affrontare le diverse situazioni patologiche, ma so- vente il clinico non è adeguatamente attrezzato cir- ca le tecniche e le strategie da utilizzarsi sul ver- sante psicologico per una presa in carico globale e, quindi, potenzialmente più efficace dei suoi pa- zienti. L’articolo che segue si muove alla ricerca e individuazione di alcune strategie di intervento. La relazione medico-paziente, un incontro tra due persone con differenti bisogni e ruoli e con un comune obiettivo: la cura Dal punto di vista del paziente ricoverato in OBI, i bisogni e le problematiche sono molteplici: • la necessità di sentire compresi e sollevati i livelli di dolore eventualmente associati alla patologia; • l’esigenza di continuare a essere considerati con assoluto rispetto, sebbene si sia passati rapida- mente dalla condizione di persona efficiente e at- tiva alla condizione di dipendenza e impotenza connessa con l’essere ospitati in un letto, spesso soggetti a trattamento farmacologico, necessaria- mente posti in una almeno parziale condizione di incertezza e di attesa; • la rottura del senso di continuità della vita quoti- diana. Essa si affianca spesso all’evento talvolta anche improvviso che determina il presentarsi in Pronto Soccorso e si accompagna alla presa d’at- to che la dimissione non potrà essere rapida come per lo più la persona aveva auspicato e previsto; • il bisogno di vedere comprese le proprie preoccupa- zioni relative alla vita sociale e familiare, che im- provvisamente ha subìto un’interruzione, e di es- sere affiancato per risolvere eventuali problemati- che percepite soggettivamente come di grande im- portanza (per esempio avvisare qualcuno che va- da a prendere i bimbi a scuola, comunicare e giu- stificare l’assenza a quella riunione di lavoro per- cepita come così determinante ecc.); • l’ansia che spesso si connette, seppure in misura variabile da persona a persona, ai cambiamenti e al sentirsi in una situazione di incertezza e di fra- gilità. La maggior parte delle persone ha il biso- gno innato di poter controllare le situazioni, an- che attraverso una comprensione chiara e com- pleta di quanto sta accadendo. Per definizione, durante l’osservazione in OBI questa fiducia nel- la possibilità di mantenere sotto controllo la si- tuazione risulta incrinata, sia per il sopraggiun- gere del malessere fisico, che spinge in una con- dizione di dipendenza da chi possa fornire soste- gno e cura, sia perché il medico non è sempre in grado di fornire un’indicazione diagnostica com- pleta e precisa sin dall’inizio; • il bisogno di vedere compresa, e rispettata, l’even- tuale esigenza di avere vicino una persona per sé si- gnificativa (vedi sotto il riferimento alla teoria dell’attaccamento); • ultima, ma non certo per importanza, l’esigenza di ricevere tutta l’informazione desiderata e oggetti- vamente sostenibile in quel momento circa la pro- pria situazione sanitaria. Dal punto di vista del medico, chi opera in OBI de- ve gestire le proprie seguenti problematiche: • coordinare in modo efficace ed efficiente la pro- pria attività, tenendo conto delle proprie risorse oggettivamente disponibili per ciascun paziente in termini di tempo, energia psichica ed emotiva, im- pegno, capacità di analisi e di diagnosi. Il compi- to di un’efficace ed equilibrata distribuzione delle risorse e di definire passo a passo le priorità è ov- viamente agevolato se il medico non è chiamato a occuparsi contemporaneamente dell’OBI e dell’at- tività in Pronto Soccorso, ma può dedicare alla prima struttura tutto l’impegno disponibile; • nel lavoro in OBI la variabile tempo è altamente significativa. Si tratta di giungere a una formula- zione diagnostica in un arco di tempo ragione- volmente contenuto per poi procedere alla dimis- sione o al ricovero; • quanto evidenziato sopra implica anche la neces- saria consapevolezza che i tempi per istaurare, mantenere e concludere la relazione con il pa- ziente sono contenuti. Il medico deve avere una forte chiarezza del proprio ruolo relazionale: 1. realizzare un’indagine e formulare una diagno- si, sapendo costruire un rapporto efficace, col- laborativo e contenente con la persona che ha davanti; 2. determinare, o comunque saper gestire, i con- tenuti che via via emergono in questa relazione; 3. nella sua fase conclusiva, saper costruire i pon- ti perché essa possa essere efficacemente pro- seguita dal collega che subentrerà in turno o dai colleghi di reparto o dal medico di base, clinical governance Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2929 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it clinical governance qualora qualcuna di queste prosecuzioni risul- ti poi necessaria. Dal punto di vista clinico il problema più scottante è quello dell’appropriatezza dell’intervento. Non è sempre facile riuscire a non sottovalutare un’even- tuale patologia rilevante e non sopravvalutare pro- blematiche che allo stesso tempo non lo richiedo- no, utilizzando in modo corretto le risorse e le stru- mentazioni che si hanno a disposizione. Infine, come sempre, il medico è chiamato a moni- torare costantemente se stesso, oltre che la relazio- ne con il paziente. Allorché si venga in contatto con una diagnosi inattesa, o drammatica, il medico de- ve sapersi concedere un tempo per ascoltare, per prendere fiato, per riconoscere, e controllare, even- tuali meccanismi di identificazione e immedesima- zione con l’altro. Infatti, se riconosciuti e gestiti ef- ficacemente, questi ultimi possono divenire vie maestre per guidare la complessa, e dolorosa, suc- cessiva relazione con il paziente. Se negati o misco- nosciuti, però, essi possono portare a chiusure di- fensive o attivare inconsapevoli meccanismi di fuga dalla relazione, come comunicazioni rapide, fugaci, scarne o burocratizzate proprio quando il paziente ha maggiormente bisogno di supporto e di umanità. Accorgimenti relazionali: una parte integrante della cura Abbiamo, dunque, cercato di tratteggiare le caratte- ristiche del contesto emotivo e relazionale in cui av- viene l’incontro tra il paziente e il medico. Abbiamo visto come nella stragrande maggioranza dei casi il ricovero temporaneo in OBI si presenti nella vita di una persona come evento inatteso e improvviso. Qualcosa di imprevisto risulta capace di trasforma- re in tempi incredibilmente brevi un individuo da autonomo, o sufficientemente autonomo, e indi- pendente, a una persona sdraiata su una barella o su un lettino, impossibilitata nel determinare la stragrande maggioranza degli eventi che la riguar- dano, in attesa di riuscire a comprendere che cosa le stia accadendo3,4. La modalità con cui il medico saprà comprendere questi aspetti della situazione e impostare la dinamica della relazione consentirà o meno di stabilire quel clima di rispetto, fiducia, supporto e collaborazione che è indispensabile per elicitare un utilizzo efficace di tutte le risorse per- sonali del paziente e del medico necessarie ad af- frontare e domare la patologia. Non si tratta di tra- sformarsi in assistenti sociali, ma di essere opera- tori sanitari consapevoli di quali siano i fattori del- la cura. Ecco, dunque, l’indicazione di alcuni semplici ac- corgimenti relazionali. Spesso il medico ha già co- nosciuto il paziente in Pronto Soccorso. Se non vi è stata, invece, l’occasione di farlo prima e laddove le condizioni del paziente lo rendano ragionevol- mente compatibile, presentarsi resta un accorgi- mento di fondamentale importanza. Infatti il pre- sentarsi, come è assioma proprio di qualsiasi altra comunicazione, veicola al paziente un aspetto con- creto di informazione e un aspetto relativo invece alla relazione: «Vedo la nostra come la relazione tra due persone che, al di là dello specifico ruolo rico- perto in questo momento, mantengono una loro precisa dignità e identità»5-7. Subito dopo si lascerà al paziente lo spazio per dir- ci di lui, e in generale di quelle informazioni così ri- levanti per il medico relative a cosa è accaduto e a come si è sentita la persona quando ha deciso o si è trovata nella necessità di presentarsi al Pronto Soccorso. L’ascolto attento ed empatico dei fatti e delle sensa- zioni sperimentate dal paziente, anche se magari già da lui riferite in modo più concitato al momen- to dell’ingresso nella struttura ospedaliera, assolve a più funzioni. Oltre a fornire quelle informazioni sanitarie sui sintomi e altro che guideranno il me- dico nel successivo percorso di ipotizzazione dia- gnostica, spesso questa è la prima occasione in cui il paziente può riempire narrativamente lo spazio che si colloca tra il «prima del sentirsi male» e «l’es- sere ora in un letto d’ospedale»8,9. Il racconto del- l’accaduto può avere ovviamente connotazione più o meno traumatica. Palesemente, infatti, è diverso descrivere l’acuirsi di un dolore addominale dalla sperimentazione della perdita improvvisa di sensi legata a una sincope che ha causato una caduta dal- la sedia su cui si stava tranquillamente seduti. In entrambi i casi, però, il poter narrare porta con sé la possibilità di ripercorrere quei minuti e dare un primo nome, una prima forma, e soprattutto una prima espressione alle emozioni e sensazioni fisiche sperimentate. Raccontare il trauma, per limitata che l’esperienza sia stata, consente sempre uno scarico delle emozioni che spesso hanno invaso improvvi- samente la persona e talvolta sono giunte a sovra- starla, compromettendo non solo il senso di conti- nuità ma anche quello della sicurezza in cui a tutti noi piace ed è psicologicamente rilevante pensare di vivere10. Consentire una verbalizzazione circostanziata e lo scarico emotivo, senza interrompere la persona a meno che ciò sia legato a un’inderogabile urgenza sanitaria, è fondamentale nel declinare le caratteri- stiche con cui ella riuscirà progressivamente a si- stematizzare e rielaborare dentro di sé l’accaduto, ma anche quelle con cui andrà prendendo forma la relazione con il personale sanitario. Il medico in- fatti veicola implicitamente un’informazione im- portante sulla relazione possibile: qui possiamo ascoltare, possiamo capire, possiamo tollerare e an- che contenere la tua emozione e la tua angoscia, perché scegliamo di relazionarci non solo con un corpo da curare ma con una persona nella sua unità psico-fisico-affettiva. Le parole e i gesti con cui il medico di OBI si rap- porta con il paziente restano a lungo impresse nel- la mente di quest’ultimo, poiché lo raggiungono in un momento di difficoltà e ansia11. Dopo l’ascolto degli eventi patologici recenti e il completamento dell’indagine anamnestica, il paziente in genere as- sume alcuni di questi atteggiamenti: • chiede al medico di essere sollevato dal dolore fi- sico che percepisce; • chiede con ansia «dottore, che cosa ho?», vede la necessità di fermarsi in ospedale; • chiede tra quanti minuti potrà andare a casa, poi- ché ora si sente bene e non vede necessità di fer- marsi in ospedale; • chiede di poter avere vicino un genitore, un pa- rente, un figlio; • chiede al medico di aiutarlo a risolvere un pro- blema sociale o familiare, che sente come priori- tario rispetto al soccorre la sua stessa salute. La riflessione sul tipo di domanda che la persona ri- volge al medico in questo momento fornisce gran- di informazioni sul suo stato d’animo e su quelle che egli percepisce soggettivamente come priorità. È indispensabile che il medico non ignori la do- manda ricevuta. Per il paziente è fondamentale sen- tire che il medico è in grado di comprendere quali siano i pensieri e le preoccupazioni che occupano in modo prioritario la sua mente. In assenza di ciò la mente del paziente resta “pre-occupata”, nell’ac- cezione duplice di questo termine, sia rispetto al percepire dentro di sé un’inquietudine verso un pensiero ricorrente, sia nel senso di avere la mente occupata prima di tutto da certi contenuti12. In que- sta situazione emotiva qualsiasi messaggio il medi- co abbia necessità di inviare al paziente rispetto al- le problematiche sanitarie o alla compliance neces- saria per gli approfondimenti diagnostici o ai pri- mi trattamenti terapeutici potrà difficilmente esse- re ricevuta con l’indispensabile chiarezza. Come è esperienza frequente per qualsiasi opera- tore sanitario in OBI, una madre il cui figlio di 6 an- ni stia uscendo per il secondo giorno dalla scuola elementare probabilmente non riuscirà a prestare alcun ascolto al medico finché non avrà potuto es- sere certa che qualcuno è stato informato della ne- cessità di andare a prendere il figlio a scuola. L’anziana che convive con il figlio, abituata a filtra- re attraverso di lui il suo rapporto con il mondo, raramente riuscirà a porre attenzione ai discorsi del medico fino quando non sarà rassicurata circa il fat- to che il figlio, informato dell’ingresso in Pronto Soccorso, sta arrivando. Il ragazzino tredicenne svenuto a scuola difficilmente vedrà placarsi l’emo- zione di paura finché non compare al suo fianco la figura di un genitore o di altra persona nota e si- gnificativa. Sapersi adattare ai bisogni relazionali del paziente Se la prima domanda del paziente riguarda la ri- chiesta di essere sollevato da una condizione di do- lore, è fondamentale ricordare che, difficilmente, una persona instaurerà una relazione di fiducia con un medico che non sembra comprendere il livello di sofferenza da lei sperimentato o comunque per- cepito. Rispondere con frasi generiche e distratte ti- po «si calmi signora, non c’è nulla di così grave, ora passerà ecc.» lascia il paziente solo nel suo sconforto. «Capisco, ora faremo tutto il possibile» trasmette assai meglio la sensazione che l’interlo- cutore abbia realmente ascoltato e colto il messag- gio e attribuito a esso un valore, nella consapevo- lezza che la percezione del dolore è sempre un evento soggettivo e merita sempre ascolto, atten- zione, e, quando del caso, l’attivazione rapida degli opportuni sostegni tecnici o farmacologici. Un’altra tipologia di paziente è rappresentata da chi, ripresosi, preme per sapere tra quanto tempo potrà ritornare a casa e spinge per l’immediata di- missione. In genere questa persona o è preoccupa- ta per ragioni sociali e familiari davvero gravi, op- pure sta implicitamente comunicando che si con- sidera una persona forte, che ritiene impensabile di essere malato e dunque è meglio che non lo si ostacoli e lo si lasci in fretta andare a casa. Questo tipo di paziente palesemente non tollera le condi- zioni di dipendenza o impotenza che spesso l’idea della malattia porta con sé e vede attivarsi proba- bilmente in modo inconscio, ma comunque mas- siccio, meccanismi difensivi quali la “negazione” e il rifugio narcisistico nell’onnipotenza («non è cer- tamente nulla di grave e comunque nulla che mi possa trattenere qui o fermare»)13. Anche se la fa- coltà di Medicina talvolta a tutt’oggi non provvede, qualsiasi buon medico è sicuramente un esperto di meccanismi di difesa. Essi sono quella modalità con cui il nostro “Io” cosciente si difende da pensieri, informazioni e prese d’atto di eventi che percepia- mo come non accettabili per la nostra mente e per la nostra emotività. I meccanismi più comuni con i Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3030 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it clinical governance Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3131 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it clinical governance quali si può entrare facilmente in contatto durante i ricoveri in OBI sono la negazione, la rimozione, la proiezione, l’annullamento. Così è sicuramente consuetudine per qualsiasi medico essersi trovato a spiegare a un paziente che la sua crisi ipertensiva richiede ulteriori accertamenti e che, probabilmen- te, sarà fondamentale un intervento farmacologico quotidiano che consentirà facilmente il controllo pressorio. Parimenti non sarà raro che quello stes- so medico si sia sentito rispondere dal paziente che egli è sempre stato bene, non ha mai in precedenza avuto sintomi, è sano come un pesce e dunque tut- to tornerà al più presto normale14. Come dovrebbe essere noto a tutto il personale che opera nel delicato campo della sanità, i meccani- smi di difesa vanno attentamente individuati, ma mai sfidati in modo repentino e diretto. Essi, infat- ti, segnalano che, per la persona con cui si sta in- terloquendo, consentire l’accesso alla consapevo- lezza dell’“Io” a ciò che il medico sta comunicando non è in quel momento tollerabile. Dunque è fon- damentale ricordare che a nulla serve “rincarare la dose” o presentare in termini più pesanti la situa- zione e le sue possibili evoluzioni negative («guar- di che forse non ha capito che…»). Può invece ri- sultare utile chiedere al paziente che cosa pensa di quanto il medico gli ha comunicato, quali preoc- cupazioni eventualmente ciò gli solleva, se ha già sentito parlare di questo tipo di patologia e in qua- le situazione15. Si potrebbe apprendere in questo modo che di recente un parente, coetaneo del pa- ziente, è deceduto per ictus poco dopo che il me- dico di base aveva riscontrato problemi pressori e che nella mente del paziente si è creata tra i termi- ni ipertensione e morte una connessione tanto ir- realistica quanto immediata. Sarà a questo punto possibile riprendere con il paziente l’intero discor- so sulla patologia sospettata, realizzando un primo intervento di informazione e prevenzione che egli, dato sfogo alle preoccupazioni per lui stesso poco chiare a livello conscio, sarà ora forse più in grado di ascoltare e accogliere. Con i meccanismi di dife- sa, dunque, è importante non arrabbiarsi (quante volte il medico pensa: «Ma costui non capisce pro- prio nulla…») e non sfidarli, entrando in un’ottica di contrapposizione. L’atteggiamento professionale più utile è quello di riconoscere quando essi entrino in campo, di tene- re conto della loro funzione di protezione e di cer- care di cogliere da quale paura, ansia o angoscia il paziente si stia realmente proteggendo16. Solo così, a partire dal significato semantico ed emotivo che la nostra comunicazione sta avendo per lui, sarà pos- sibile costruire quella relazione di alleanza tera- peutica, elemento base perché il paziente possa ascoltarci, comprenderci e fidarsi (riporre cioè nel medico quel sufficiente grado di fiducia di base che consente di seguire le sue indicazioni e accettare il senso delle sue comunicazioni). Ancora un esempio concreto: «Signora, è necessa- rio che prenotiamo una colposcopia». Questa co- mune comunicazione, fornita dal medico con l’o- biettivo di escludere una patologia sospetta, ma che egli stesso considera per varie ragioni improbabile, nella situazione specifica può associarsi automati- camente nella mente della paziente ai termini do- lore, tumore e morte in relazione a racconti ascol- tati, o alla carente qualità di informazione messa a disposizione dai mass media o da qualcuno dei tan- ti collegamenti internet oggi usufruibili da chiun- que. Il netto rifiuto della signora a eseguire l’esame potrebbe, però, non derivare neppure da questi aspetti, ma dalla relazione pudica e complessa del- la paziente con il proprio corpo, che le impedisce in tutti i modi di poter prendere in considerazione si- tuazioni di una sua manipolazione e intrusione da parte di chicchessia. Quale medico saprà fermarsi e porsi in ascolto per lasciare emergere un indizio di quali possano essere realmente gli elementi di blocco per la signora? Insistere, o meglio, limitarsi a prescrivere ugualmente l’esame esplicitando alla paziente che esso è necessario e dunque sarà indi- spensabile che ella accetti di farlo, determinerà esclusivamente un’irrigidirsi delle difese e l’assai probabile decisione della paziente di “dribblare” la prescrizione medica. «Che c’è, signora? Come mai questa indicazione le crea difficoltà? Si sente di par- larmene ora?». Questo approccio aperto segnala la disponibilità, o meglio, la capacità del medico di non difendersi e di ascoltare e, lungi dal costituire una perdita di tempo, consentirà probabilmente di effettuare un esame che altrimenti potrebbe finire per essere svolto solo in una successiva condizione di emergenza, perdendo tutta la sua portata pre- ventiva e protettiva per la paziente stessa. Prescri- vere ai pazienti di realizzare degli approfondimenti diagnostici più o meno invasivi richiede al medico di essere consapevole dello stato d’animo di chi, percependosi spesso una persona sufficientemente sana e in grado di autodeterminarsi, si trova in bre- vissimo tempo in pigiama in un letto, lontano da tutte le sue cose e i suoi riferimenti, in una condi- zione di totale dipendenza dai sanitari, con l’impli- cita ingiunzione di non alzarsi e tantomeno allon- tanarsi dal luogo in cui si trova. Molte persone in questa condizione vedrebbero ergersi sospettosità e difese. Questa frettolosità nel prescrivere questo o quell’esame potrebbe essere vissuta come difese. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it Qualsiasi intrusione e imposizione potrebbe solle- citare rifiuti contrapposti più o meno educatamen- te, più o meno apertamente14. Provare a identificarsi per un attimo con il pazien- te, assumere seppur in modo del tutto temporaneo il suo punto di vista, ascoltare autenticamente quanto ci va dicendo, le preoccupazioni o le diffi- coltà che sta egli stesso incontrando nel cercare di aderire alle nostre indicazioni è un meccanismo fondamentale per poter comprendere l’altro. Ro- ger17 consigliava di provare sempre a riassumere nella propria mente ciò che il paziente ci ha appe- na finito di dire, prima di preparare le nostre frasi successive. «Riassumere nella mente» significa do- ver lasciare entrare la comunicazione, con la possi- bilità di riflettere su di essa e di cogliere parole in- dizio che ci aiutino a comprendere come il nostro interlocutore stia configurandosi e sperimentando la sua attuale realtà. Identificarsi, mettersi per un attimo “nei panni degli altri” è l’altra grande arma che la dolorosa vicinanza e consuetudine dei me- dici con la morte e con la grave malattia sono trop- po spesso riuscite a spuntare. Se difendersi è una necessità inderogabile per il medico, il noto feno- meno del burn-out, o l’eccesso di difesa, possono costituire un drammatico blocco nei canali di co- municazione tra il medico e i suoi interlocutori e parlarci talvolta non solo dell’ansia del paziente, che ben conosciamo, ma anche di quella da cui può sentirsi preso lo stesso medico, e di cui può essere sicuramente importante non tacere18,19. L’ansia e la paura Una certa quantità di paura e di ansia, seppur in mi- sura certamente variabile da persona a persona, è compagna quasi inevitabile del periodo di perma- nenza in osservazione breve. La paura, come è no- to, è un’emozione che si associa alla rappresenta- zione di una situazione, di un oggetto o di un even- to preciso e risulta, di conseguenza, per certi aspet- ti, più semplice da verbalizzare, e quindi da ascol- tare, accogliere e aiutare a rielaborare. L’ansia, inve- ce, costituisce una reazione automatica dell’organi- smo e della mente umana, che, percepito un qualche non meglio precisato segnale di allarme e pericolo, prepara su base atavica l’organismo alla reazione. Entro un certo limite questa attivazione può avere una forte valenza adattiva, ma quando essa si ma- nifesta oltre il possibile livello utile e congruo alla situazione, l’ansia diviene un problema e un osta- colo significativo. Allo stato di generale attivazio- ne del sistema nervoso nelle forme più marcate si affiancano alterazioni della respirazione, sudora- zione, accelerazione del battito cardiaco, tendenza all’iperattività e difficoltà di concentrazione. L’or- ganismo è pronto per un’importante risposta moto- ria in presenza della minaccia o dell’attacco di cui si prevede lo scatenarsi senza riuscire, però, a indivi- duarne la sorgente precisa e la natura, salvo l’obiet- tiva condizione di fragilità e incertezza in cui ci si viene a trovare e l’incrinatura di quel bisogno in- nato proprio dell’uomo di sentire di poter avere il controllo della situazione20. Durante l’osservazione in OBI è proprio questa fi- ducia nella possibilità di tenere sotto controllo la si- tuazione che può risultare incrinata dall’imprevedi- bilità degli eventi, dal trovarsi in un luogo scono- sciuto e in una condizione di informazioni incerte circa un ambito basilare della propria esistenza: lo stato di salute. La modalità di tenere il paziente informato circa la sua situazione, come si specifi- cherà più oltre, gioca evidentemente un ruolo di fondamentale rilevanza. Occorre non sottovalutare l’importanza di dare sempre un quadro quanto più possibile corretto ed esaustivo della tempistica de- gli esami cui la persona dovrà sottoporsi (per esem- pio: rilevazione curva enzimatica nelle 24 ore ecc.). Laddove i tempi per giungere a una corretta for- mulazione diagnostica sono necessariamente lun- ghi, è importante che il medico si rechi periodica- mente al letto del malato. La semplice presenza se- gnala che la situazione del paziente è ben presente alla mente del sanitario nonostante le molteplici al- tre attività in cui è ingaggiato. Un grande potere calmante sul paziente ha anche la certezza di poter contattare il medico e averlo a fian- co del suo letto qualora salgano l’angoscia o si mo- difichino le condizioni di salute reali o percepite: «Se sente di avere bisogno di me, mi faccia chiama- re. Dovrò necessariamente ultimare eventuali inter- venti più urgenti, ma appena possibile sarò da lei». È provato che questo tipo di affermazioni, anziché ampliare il ricorso al medico, riduce l’ansia del pa- ziente che si percepisce come seguito e “preso in ca- rico” limitando il ricorso alla sua convocazione al- le situazioni realmente rilevanti. In ogni caso, è ba- silare ricordare che, oltre il limite di soglia specifi- co per ciascuna persona, l’ansia tende a invadere l’apparato psichico rendendo sempre più difficile ponderare con oggettività la realtà, controllarsi, ascoltare efficacemente le comunicazioni. La men- te di un buon interlocutore esterno, capace e di- sponibile a svolgere un ruolo di contenimento, co- me è esperienza quotidiana di tutti noi, può svol- gere una funzione importantissima nel consentire il ristabilirsi di una condizione di equilibrio accetta- bile, poiché l’ansia, nel momento in cui viene espli- citata, condivisa e accolta da un’altra mente, reagi- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it sce come le acque di un fiume in piena quando si incontrano con un ampio invaso antialluvione18. Di tutto questo è indispensabile che il personale medico e sanitario sappia tenere conto, soprattutto in quelle situazioni dove il paziente non può anco- ra contare sulla presenza al fianco di una persona per lui altamente significativa o il care-giver appaia egli stesso in difficoltà nel controllare la propria ap- prensione. Il paziente e i suoi cari Incontriamo, a questo punto, un’altra ben nota esi- genza prioritaria: il bisogno psico-fisico di avere vi- cino una persona per sé significativa è, infatti, una necessità primaria per molte persone. Nei suoi il- luminati studi sulla teoria dell’attaccamento21,22, l’e- tologo, psichiatra e psicoanalista inglese J. Bowlby, che fu per alcuni anni anche consulente dell’Orga- nizzazione Mondiale della Sanità, chiariva che l’at- taccamento è un pattern comportamentale a base innata che caratterizza inizialmente la relazione “madre-bambino” il cui significato adattivo va ri- cercato nella possibilità di quest’ultimo di elicitare e ottenere cure e protezione. Esso viene seleziona- to in quanto in grado di aumentarne le possibilità di sopravvivenza e permane presente in tutte le età, indirizzandosi verso figure determinate e altamen- te significative per l’individuo, acutizzandosi so- prattutto nelle condizioni traumatiche di incertez- za, fragilità, ridotta responsività fisica. In questi ca- si, in particolare, esso si manifesta come forte biso- gno psico-fisico di avere accanto a sé una delle fi- gure esperite nel corso della vita come capaci di for- nire protezione e sostegno e nei confronti della qua- le si è sviluppata questa specifica tipologia di lega- me. Le separazioni dalla figura primaria di attacca- mento, come dimostrano numerosi studi anche condotti in Medicina delle Catastrofi o dell’Emer- genza, possono acuire l’ insicurezza, elicitare an- sietà e rabbia. Dal racconto in psicoterapia di una donna ormai adulta in cui riemerge il trauma collegato a una ca- duta in bicicletta (aveva riportato plurime escoria- zioni al volto, una frattura al braccio e un lieve trau- ma cranico che aveva richiesto una breve perma- nenza in ospedale per osservazione): «Mi hanno portato in quella grande stanza e io urlavo e urla- vo. I medici pensavano che avessi un grande dolo- re o fossi terrorizzata per le medicazioni, ma io ur- lavo perché mi avevano separato da mio padre. “È meglio che lei stia fuori”, gli avevano detto, e nes- sun’altra spiegazione. Io urlavo, piangevo. Credo di essere stata in preda a un forte panico. Io lo volevo vicino e più urlavo e piangevo e più loro non capi- vano e discutevano di quale farmaco utilizzare per calmarmi». Rispettare l’esigenza di vicinanza di una persona si- gnificativa da parte del paziente non implica, ov- viamente, consentire di essere sovrastati dall’in- gresso di più parenti concitati, con il rischio che siano compromesse le condizioni relazionali e igie- nico-sanitarie indispensabili per un’efficace cura. La corretta informazione Alcuni pazienti presenteranno come prioritaria l’e- sigenza di disporre di informazioni sulla loro situa- zione medica, sulla patologia che si intende esclu- dere attraverso la permanenza in OBI, o la tipolo- gia delle cure somministrate. Ogni medico sa che la forza necessaria per dire cose vere è la stessa ne- cessaria per non lasciarsi andare a parlare troppo o a dilungarsi in analisi dettagliate e interminabili, che rispondono al bisogno di placare l’ansia del me- dico ben più che a quello di fornire l’opportuna informazione e contenere l’eventuale ansia del pa- ziente23. È importante tenere presente che la per- sona ha diritto di essere informata, ed essere artefi- ce primo delle decisioni anche quando giace in un letto di ospedale, ma il modo in cui fornire e dosa- re la trasmissione dell’informazione richiede al me- dico un forte impegno. Non esiste, infatti, una ri- cetta su come dire o quanto dire in prima istanza, ma ciò che guida il medico è la disponibilità a en- trare nella relazione con il paziente, che implica l’attenzione alle sue parole, al suo tono, ai suoi ge- sti volontari e alla motricità involontaria. È la di- sponibilità a farsi raggiungere dalle emozioni del- l’altro, a porsi in osservazione, che può guidare il medico nello scegliere i modi, i tempi, la misura in cui dire e spiegare. Comunicazioni decontestualiz- zate da una relazione, date di fretta e soprattutto rispondenti al bisogno del medico senza tenere conto di quale sia quello del paziente o la misura di ciò che in quel momento gli risulta sostenibile conoscere, rischiano di elevare inefficacemente il li- vello dell’ansia o, al contrario, di andare a configu- rarsi come appigli di rassicurazione, che naufraga- no nella rabbia se il medico risultasse poi costretto a diagnosticare una situazione più grave di quanto al paziente comunicato. La fretta e l’urgenza sono nemici della comunicazione efficace. Spingono a dire in breve ciò che richiede, invece, un tempo per essere detto e, soprattutto, per essere ascoltato e realmente capito. Talvolta esse sono una difesa che consente di evitare inconsapevolmente di implicar- si in una relazione con il malato e la sua sofferen- za. Anche per questo il medico quando si avvicina al letto del malato per dare o ricevere informazioni Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it deve costruirsi un contesto in cui, fatti salvi gli im- previsti, sia possibile una gestione corretta e non di- fensiva della variabile tempo. Restano poi sempre valide le sintetiche indicazioni15,24: • le informazioni da dare vanno selezionate privi- legiando quelle indispensabili e utili in quel pre- ciso momento, riservando le altre a un momento successivo, o a un differente contesto (per es., gli approfondimenti che dopo la dimissione il pa- ziente farà con il suo medico curante); • sono comprensibili se sono brevi, semplici, tocca- no un solo aspetto alla volta e vengono date utiliz- zando un linguaggio che eviti ambiguità e che può essere facilmente compreso dall’interlocutore; • sono efficaci se modificano ciò che il paziente sa senza creare eccessiva chiusura o rifiuto; • devono tenere conto del livello di verità in quel momento sostenibile, prevedendo un percorso, sia pure articolato su tempi brevi, che consenta di dire tutto quanto inevitabilmente necessario sen- za invadere la mente dell’altro con modalità po- tenzialmente traumatica. Quando è necessario il ricovero Le situazioni in cui l’osservazione in OBI porta a porre un sospetto diagnostico tale da vedere impor- si la necessità di un ricovero aprono il duplice pro- blema di come comunicare il sospetto diagnostico e di accertarsi dei livelli di compliance del paziente. Nell’esperienza del medico di OBI non sono rari i casi in cui è necessario il ricovero, ma il paziente, non percependo disagio o forte dolore fisico, lo ri- fiuta adducendo motivi sociali, familiari o persona- li, o semplicemente rendendo noto che in realtà lui ora si sente benissimo e non ritiene plausibile il so- spetto di cui i medici gli vanno parlando. In questi casi reagire con eventuali svalorizzazioni, squalifi- che, o scivolare in situazioni conflittuali, dove il medico cerca di convincere il paziente con sempre maggior forza, mentre questo, sentendosi forzato, fi- nisce per concentrarsi sul suo diritto ad autogestir- si e determinarsi o a vedere rinforzate le difese nar- cisistiche e onnipotenti, non avrà alcun esito. Per il medico è fondamentale ragionare in termini di dif- ficoltà del paziente a tollerare la sua attuale condi- zione piuttosto che, come a volte può accadere, tac- ciare il suo comportamento come poco intelligente o di pura stupidità. Come sottolinea F. Borgogno, in un suo interessantissimo saggio L’illusione di osser- vare10, esiste una stupidità corrispondente a un li- vello di scomposizione della mente che assolve in maniera massiccia alla funzione difensiva di non esporre l’“io” al prendere atto di una realtà al mo- mento inascoltabile o inaccettabile. Che cosa può fa- re allora il nostro medico in OBI? Mantenere la cal- ma e l’assetto di un’equilibrata relazione professio- nale, ovviamente, evitare le escalation simmetriche, interessarsi alle emozioni, al sentire del paziente e a ciò che lo angoscia e gli impedisce di fermarsi in ospedale. Solo dopo questo ascolto autenticamente empatico egli potrà sperare che l’interlocutore sia in grado di sviluppare a sua volta l’ascolto, fidando- si delle indicazioni di qualcuno che abbia compre- so che sotto l’aggressività, l’arroganza, la palesata onnipotenza o il manifesto disinteresse alberga una forte e intollerabile angoscia. Può darsi che il pa- ziente voglia firmare, ugualmente, le dimissioni, ma certamente interiorizzerà un ambiente empatico e in ascolto in cui, riflettendo sulla situazione, saprà di potere in qualsiasi momento tornare. Le parole per non chiudere la porta Anche quando si è ragionevolmente sicuri, vicever- sa, dell’opportunità di dimettere un paziente, è buo- na regola attenersi a un comportamento che non chiuda del tutto la porta. In altri termini, è alta- mente consigliato accompagnare la dimissione con un’indicazione verbale e scritta che inviti il pazien- te a tornare senza indugio in Pronto Soccorso, qua- lora il sintomo che ve l’ha condotto persista o si ri- presenti, e comunque a rivolgersi al proprio medi- co curante per informarlo dei fatti accaduti e per proseguire la presa in carico. Questo comporta- mento non rappresenta solo una ulteriore rassicu- razione per il paziente sul piano relazionale, ma un importante sistema di sicurezza per il medico, tan- to più valido se impiegato con sistematicità. Le relazioni con gli altri sanitari Nel contesto di questo articolo non possiamo non citare altri tre argomenti che risultano assai pre- gnanti e degni di ulteriore approfondimento, ri- spetto a quanto le ragioni di spazio inducono qui a realizzare: • il rapporto tra i differenti medici di OBI. Essi, in genere, si configurano come turnisti e debbono quindi impegnarsi nel condividere le strategie per realizzare un’efficace e utile modalità di passaggio di consegne non solo dal punto di vista della pre- sa in carico clinica del paziente, ma anche di quella psicologica e relazionale; • la centralità di efficaci modalità di collaborazio- ne tra tutta l’équipe dei sanitari impegnati in OBI, nella consapevolezza dell’estrema rilevanza e si- gnificatività dell’apporto fornito, per esempio, dal personale infermieristico nella gestione di tutte le problematiche sopra trattate; Materiale protetto da copyright. 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Programma SIMEU per la Medicina d’Urgenza (23 giugno 2007). www.simeu.it 3. Bert G, Quadrino S. Parole di medici, parole di pazienti. Il Pensie- ro Scientifico, Roma, 2002. 4. Cornaglia Ferraris P. Camici e Pigiami. Laterza, Bari, 2003. 5. Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD. Pragmatica della Comuni- cazione umana. Astrolabio, Roma, 1991. 6. Beccastrini S. Competenze comunicative per gli operatori della sa- lute. Centro Scientifico Editore, Torino, 2000. 7. Majani G. La comunicazione verbale e non verbale: dall’empatia alla assertività. In: Trabucco G, Buonocore F. Pronto Soccorso e Triage. Libreria Cortina Editore, Verona, 2007. 8. Bert G. Medicina narrativa. Il Pensiero Scientifico, Roma, 2007. 9. Stella A. Medicare e meditare. Guerini, Milano, 2001. 10. Levine PA. Traumi e shock emotivi. Macro Edizioni, Forlì, 2002. 11. Bert G, Novara A, Quadrino S. Il medico di famiglia e le abilità di counselling. Edizioni Change, Torino, 2005. 12. Borgogno F. L’illusione di osservare. 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