Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it La dispnea è un sintomo estremamente frequente in Pronto Soccorso. La valutazione del paziente dispnoico è effettuata, nelle fasi iniziali, utilizzando l’esame obiettivo, i parametri vitali e alcuni esami prontamente eseguibili. Tali esami (ECG, emogasa- nalisi e Rx del torace) sono spesso effettuati al let- to del malato. La distinzione tra dispnea di origine cardiogena e di- spnea di origine polmonare è spesso difficile. Sap- piamo che l’esame clinico e l’anamnesi ci aiutano so- lo in maniera parziale nel formulare una diagnosi. Nuovi fattori concorrono nel rendere difficile il procedimento diagnostico. Il numero di pazienti af- fetti da più patologie in associazione è in aumento e l’età media dei malati che si presentano nei nostri Dipartimenti di Emergenza è sempre più elevata. Alcuni lavori hanno evidenziato che la prevalenza di BPCO in pazienti con scompenso cardiaco varia tra il 20 e il 30%1 ed è numericamente sovrapponi- bile alla prevalenza di scompenso cardiaco tra pa- zienti ricoverati per BPCO riacutizzata2. L’associa- zione è, quindi, frequente ed è grande, soprattutto per il medico di Pronto Soccorso, il rischio di for- mulare una diagnosi sulla base di dati anamnestici spesso erronei o incompleti. Nei pazienti anziani la diagnosi di origine della di- spnea è ancora più complessa3. Nei malati con più di 65 anni viene effettuato un inquadramento dia- Nuovi strumenti diagnostici della dispnea acuta di origine cardiogena Fabrizio Elia, Franco Aprà, Federico Olliveri Medicina d’Urgenza, Ospedale San Giovanni Bosco, Torino SINTESI La dispnea acuta è un sintomo frequente in Pronto Soccorso e la diagnosi differenziale fra le forme a etiologia cardiogena verso quelle a etiologia primitivamente polmonare non è sempre facile. Gli elementi fondamentali usati per la diagnosi differenziale sono principalmente: l’anamnesi e l’esame obiettivo con l’integrazione di semeiotica strumentale radiologica con la Rx torace standard. Vengono descritti i vantaggi e i limiti della semeiotica radiologi- ca; in particolare la buona specificità ma la scarsa sensibilità, con possibile assenza di segni di congestione fino a un terzo dei pa- zienti con pressione di incuneamento capillare superiore a 30 mm H2O. Inoltre, le differenze radiologiche fra un edema polmonare cardiogeno e un quadro di edema lesionale tipo ARDS possono essere sfumate e di non facile interpretazione. Nuove metodiche sono oggigiorno a disposizione del medico di Pronto Soccorso. Vengono presi in considerazione e descritti il dosaggio del BNP o NTproBNP e l’ecografia transtoracica, valutati alla luce della re- cente letteratura. Il peptide natriuretico di tipo B (BNP) prodotto dai miocardiociti sottoposti a stress si innalza in presenza di scompenso cardiaco ri- sultando utile nella diagnosi differenziale fra dispnea cardiogena e polmonare. Valori bassi (al di sotto di 100 per il BNP e di 300 per il NTproBNP) escludono con alta probabilità l’etiologia car- diaca. Valori alti (al di sopra di 500 per il BNP e di 1000 per il NTproBNP) rendono probabile l’etiologia cardiogena in assenza di quadro di shock settico. Il limite della metodica è rappresentato da una assai ampia zona grigia di scarsa utilità differenziale. L’ecografia transtoracica presenta numerosi vantaggi in quanto è di esecuzione relativamente facile, rapido apprendimento, veloce esecuzione, non invasiva. Il pattern ecografico di riscontro di artefatti, chiamati code di cometa, bene correla con la sindrome alveolo-interstiziale e, quin- di, con presenza di acqua extravascolare. La sensibilità e specificità sono entrambe elevate (rispettivamen- te 86,7% e 93%) nella diagnosi di sindrome alveolo-interstiziale. Il principale limite della metodica è che la presenza di acqua ex- travascolare non aiuta nella diagnosi differenziale fra l’edema polmonare cardiogeno e quello lesionale. Le nuove metodiche prese in esame sono utili e valide ma ancora insufficienti e devono, quindi, essere considerate solo come un ul- teriore elemento di supporto in una valutazione integrata. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare gnostico errato all’ingresso in ospedale nel 20% dei casi. Nel 32% dei casi viene impostato un tratta- mento scorretto. Una terapia inappropriata provoca un notevole aumento della mortalità (25% vs 11%)4. Tutto ciò assume grande importanza se pensiamo al notevole impatto che le patologie cardiache e pol- monari hanno sui sistemi sanitari. Solo lo scom- penso cardiaco coinvolge circa 15 milioni di perso- ne tra Nord America ed Europa5. Circa un milione e mezzo di nuovi casi sono diagnosticati ogni anno. Per l’edema polmonare acuto la mortalità intra- ospedaliera è del 12% e diventa del 40% a 12 me- si6. Il carico lavorativo, in termini di ospedalizza- zioni e di spesa sanitaria complessiva, è estrema- mente elevato. Il 45% dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco acuto è nuovamente ricovera- to almeno una volta nell’arco di 12 mesi (il 15% al- meno due volte)7. Circa il 2% della spesa sanitaria nei Paesi europei è assorbito da questa patologia8. Per rendere più facile la diagnosi di origine della di- spnea (in particolare per il medico d’urgenza) ne- gli ultimi anni sono state introdotte nuove metodi- che in ambito laboratoristico e di diagnostica stru- mentale. Scopo di questa rassegna è rivedere alcu- ni aspetti della diagnostica tradizionale e degli stru- menti di più recente utilizzo. Radiografia del torace La radiografia del torace è l’esame strumentale abi- tualmente utilizzato nella diagnostica dello scom- penso cardiaco acuto. Ci consente di ottenere infor- mazioni sul grado di impegno interstizio-alveolare polmonare e sulla morfologia cardiaca. È noto che in condizioni di normali valori pressori del sistema venoso e capillare polmonare le basi pol- monari sono meglio perfuse rispetto agli apici9. Quando la pressione a livello dei capillari polmona- ri aumenta a valori tra 13 e 17 mmHg le strutture vascolari poste agli apici assumono dimensioni simili a quelle poste alle basi. Quando la pressione supera i 18 mmHg (tra 18 e 23 mmHg) si assiste a una re- distribuzione del flusso tale per cui i vasi a livello dei lobi superiori risultano essere più dilatati rispet- to agli altri. Tra i 20 e i 25 mmHg compaiono i segni dell’edema interstiziale a livello dei setti interlobu- lari (strie di Kerley), a livello perivascolare e a livel- lo subpleurico. Oltre i 25 mmHg appare evidente l’e- dema alveolare, distribuito prevalentemente nelle re- gioni peri-ilari con aspetto a farfalla. Questi sono gli aspetti salienti della semeiotica radiologica abitual- mente valutati dal clinico e dal radiologo nel pazien- te con dispnea acuta. Tuttavia qual è il reale impatto diagnostico di questi segni radiografici? Una recente metanalisi10 ha preso in rassegna i la- vori che hanno analizzato la radiografia toracica nella diagnostica dello scompenso cardiaco acuto. Sono stati valutati sette studi clinici giudicati di ele- vato rigore metodologico. L’impatto diagnostico è stato definito sulla base dei valori dei rapporti di ve- rosimiglianza (LR+ e LR-). I segni radiografici dotati di LR+ superiore a 10 (in grado, quindi, di confermare la patologia) sono ri- sultati la congestione venosa polmonare e l’edema interstiziale. L’edema alveolare era caratterizzato da un LR+ pari a 6, cardiomegalia, versamento pleuri- co e il riscontro di edema di qualsiasi genere aveva LR+ tra 3 e 4. Nessun segno radiografico risultava avere valori di LR- inferiori a 0,1 (utili per escludere la diagnosi). Il reperto radiografico con LR- più basso era l’as- senza di cardiomegalia (LR- 0,33). Da questo lavoro emerge, quindi, l’utilità del radio- gramma toracico nel confermare la diagnosi di scompenso cardiaco acuto in presenza di alcuni se- gni caratteristici. D’altro canto è evidente che la presenza di una lastra normale non consente di escludere la patologia. Due studi recenti hanno chiaramente avvalorato questi dati. Lo studio ADHERE ha evidenziato che circa il 20% dei pazienti con dispnea acuta cardio- TAB. 1 Accuratezza diagnostica dei reperti radiografici in Pronto Soccorso (Wang CS10). SENS SPEC LR+ LR- Congestione venosa polmonare 0,54 0,96 12 (6,8-21) 0,48 (0,28-0,83) Edema interstiziale 0,34 0,97 12 (5,2-27) 0,68 (0,54-0,85) Edema alveolare 0,06 0,99 6 (2,2-16) 0,95 (0,93-0,97) Cardiomegalia 0,74 0,78 3,3 (2,4-4,7) 0,33 (0,23-0,48) Versamento pleurico 0,26 0,92 3,2 (2,4-4,3) 0,81 (0,77-0,85) Edema di qualsiasi genere 0,70 0,77 3,1 (0,6-16) 0,38 (0,11-1,3) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it bili solo quando l’acqua polmonare aumentava ol- tre il 35% e unicamente analizzando la lastra con accortezze particolari e confrontandola con un ra- diogramma iniziale21. L’osservazione di variazioni radiologiche significative avviene solo quando l’au- mento è pari al 100%22. Altri studi hanno confrontato la valutazione clini- co-radiografica dello scompenso con quella emo- dinamica tramite misurazione della wedge pressure (o pressione di incuneamento capillare polmona- re). È noto che valori di wedge pressure superiori a 20 mmHg si associano all’edema interstiziale, valo- ri superiori ai 25 mmHg sono, invece, associati al- l’edema alveolare9. È stato dimostrato che l’assenza di segni clinico-radiografici di congestione polmo- nare non consente di escludere un’alterazione dei valori di wedge pressure 23 e può condurre a una dia- gnosi e una terapia inappropriata. Segni di conge- stione sono assenti nel 53% dei pazienti con wedge pressure superiore a 15 e nel 39% dei pazienti con wedge pressure superiore a 30. È noto che lo scompenso cardiaco si associa fre- quentemente a versamento pleurico mono o bila- terale. Tale reperto è un buon indicatore di sovrac- carico idrico in pazienti con insufficienza cardiaca nota seguiti ambulatoriamente24. Esistono più dubbi sull’utilità di tale riscontro nella diagnosti- ca di scompenso cardiaco acuto in Pronto Soccor- so dove il versamento pleurico può essere associa- gena non presenta significative alterazioni alla ra- diografia del torace11. Una sottoanalisi dello studio BASEL (di cui si parlerà successivamente), esegui- ta su 202 pazienti sottoposti a Rx del torace prima dell’inizio della terapia medica, ha messo in luce buoni valori di specificità (86%) ma scarsa sensibi- lità (53%) e scarsa accuratezza diagnostica (69%) dell’esame radiografico (Tabella 1)12. A ciò bisogna aggiungere ulteriori fattori limitanti l’esame radiografico tradizionale legati a questioni tecniche e alla variabilità di lettura. L’esame fatto al letto del malato in posizione clino- statica ha minore valore diagnostico rispetto a quel- lo eseguito in ortostatismo. Più di un terzo dei pa- zienti con scompenso cardiaco acuto in Pronto Soc- corso viene sottoposto a esame radiografico al letto. Al contrario, tra i pazienti con altre cause di di- spnea solo il 22% necessita dell’esame al letto12. L’eccessiva vicinanza dell’apparecchio radiografico al malato, condizione estremamente frequente quando l’esame viene effettuato al letto del pazien- te, può rendere la lettura del radiogramma non ot- timale. In Pronto Soccorso, e in generale in condi- zioni di emergenza, il paziente è spesso malposi- zionato o ruotato sul lettino13. Anche la fase respi- ratoria e la ventilazione a pressione positiva posso- no influenzare negativamente l’esame. Esiste, inoltre, una grande variabilità di lettura tra radiologi differenti14. Questo implica una riprodu- cibilità non ottimale. In Pronto Soccorso, soprattutto nei presidi perife- rici e nelle ore notturne, la lettura del radiogram- ma viene effettuata da medici non radiologi. Alcu- ni lavori hanno dimostrato che esiste una notevo- le discrepanza tra la refertazione eseguita dal me- dico di Emergenza e quella eseguita dal radiologo. La sensibilità della refertazione eseguita dal clinico è del 60% se confrontata con quella del radiologo. Prendendo in considerazione solo la valutazione della congestione polmonare la sensibilità scende al 50%15. Sono stati progettati alcuni scores radiologici utili alla valutazione del sovraccarico polmonare e del- l’impegno interstizio-alveolare (Tabella 2)16-19. Tali scores purtroppo non sempre correlano con l’e- voluzione clinica e con la misurazione dell’acqua polmonare extravascolare (EVLW). La misurazione dell’EVLW tramite termodiluizione consente di ri- conoscere le fasi precoci del sovraccarico polmo- nare20. La correlazione tra EVLW e variazioni degli scores radiologici non è lineare e modesti cambia- menti nella quantità di acqua polmonare non sono dimostrabili16. In studi sperimentali segni radiolo- gici compatibili con l’edema polmonare erano visi- TAB. 2 Score radiologico per quantificare la presenza di acqua polmonare extravascolare66. Vasi ilari Allargamento 1 2 3 Incremento di densità 2 4 6 Offuscamento 3 6 9 Strie di Kerley A 4 8 B 4 8 C 4 8 Micronoduli 4 8 Ampiamento delle scissure interlobari 4 8 12 Cuffs peribronchiali e perivascolari 4 8 12 Esteso offuscamento periilare 4 8 12 Versamento subpleurico 5 10 Diffuso incremento della densità 5 10 15 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it to a condizioni cliniche differenti dalla patologia cardiaca. La radiografia tradizionale è un utile strumento per la valutazione dei versamenti ma anche in questo ambito possiede dei limiti. L’indagine radiologica dipende ampiamente dalle condizioni in cui viene effettuata. Sappiamo che con l’indagine eseguita in decubito laterale è possi- bile visualizzare in alcuni casi anche raccolte liqui- de di 5 ml25. Nelle normali scansioni antero-poste- riori sono generalmente necessari circa 200 ml di li- quido tenendo presente che a volte anche 500 ml non permettono di evidenziare variazioni radiolo- giche significative26. Ancora meno utile è l’esame effettuato in posizione supina in quanto il versa- mento si confonde con altre alterazioni della tra- sparenza dei campi polmonari27. Anche i versa- menti compartimentali28 e il completo opacamen- to di un emitorace29 si prestano a interpretazioni ra- diologiche differenti e spesso scorrette. Un ulteriore problema è la diagnosi differenziale tra edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno. Come vedremo anche l’utilizzo del BNP e dell’eco- grafia toracica consente solo in alcuni casi di diffe- renziare cause cardiogene da cause non cardiogene di dispnea. Nelle forme radiologiche più caratteristiche l’ede- ma polmonare non cardiogeno è visibile sulle por- zioni più periferiche del parenchima polmonare, può presentare segni di broncogramma aereo e non si associa a redistribuzione del flusso vascolare, car- diomegalia, versamento pleurico e impegno inter- stiziale settale o peribronchiale13. Milne nel 1984 ha osservato che l’utilizzo di questi criteri permet- te di distinguere l’edema da alterata permeabilità capillare nel 91% dei casi30. In un lavoro di Ely nel 2002 il riscontro di un peduncolo vascolare di di- mensioni aumentate (maggiore di 70 mm) era in grado di innalzare l’accuratezza diagnostica clinico- radiografica nella definizione del sovraccarico va- scolare polmonare dal 15 al 30%31. Già nel 1988 però Aberle dimostrava che il quadro radiografico era in grado di identificare l’87% dei pazienti con edema idrostatico ma solo il 60% dei pazienti con edema da alterata permeabilità32. È stato inoltre ampiamente dimostrato che la riproducibilità del- l’esame radiografico nell’identificazione dell’edema polmonare non cardiogeno è bassa14. Esiste quindi un’eccessiva variabilità di lettura, addirittura mag- giore rispetto a quella osservata per l’edema pol- monare cardiogeno. Per queste ragioni alcuni Au- tori suggeriscono una ridefinizione dei criteri dia- gnostici radiografici dell’ARDS. BNP Il BNP (peptide natriuretico di tipo B) è prodotto dai miocardiociti sotto forma di pro-ormone che al momento del rilascio viene scisso nel frammento amino-terminale inattivo (NT-proBNP) e nel fram- mento carbossi-terminale, la forma biologicamen- te attiva (BNP vero e proprio). Sia i valori di BNP sia quelli di NTproBNP si innal- zano nei pazienti con dispnea di origine cardioge- na come risposta all’incremento volumetrico o pressorio ventricolare. Due studi randomizzati di grandi dimensioni ne hanno sancito l’utilità nella diagnosi di dispnea car- diogena. Il BNPMS (1586 pazienti) ha messo in lu- ce valori di sensibilità e specificità del BNP pari ri- spettivamente al 90% e al 76% utilizzando come va- lore soglia 100 pg/ml33. Il PRIDE (600 pazienti) ha evidenziato valori di sensibilità e specificità per il NTproBNP pari al 62 e al 99% con un valore soglia pari a 300 pg/ml34. L’uso del BNP in Pronto Soccorso si è dimostrato utile nel ridurre i costi grazie alla riduzione dei tempi di degenza e della necessità di cure intensive (studio BASEL)35. L’utilizzo di questi due markers diagnostici ha pur- troppo dei limiti. Entrambi sono caratterizzati da un’ampia zona grigia di valori entro i quali si col- loca una grossa percentuale di pazienti. Tale zona grigia varia da 100 a 500 pg/ml per il BNP e da 300 a 900 pg/ml per il NTproBNP36,37. Nell’ambito di questi valori molte patologie extra-cardiache pos- sono essere causa di dispnea. Pertanto, in questi ca- si la valutazione del malato dispnoico va eseguita tenendo presenti anche altre possibili cause oltre a quella cardiogena. I valori dei peptidi natriuretici aumentano con l’età38. Le ragioni di tale incremento non sono note anche se qualche Autore le ha messe in associazione con l’e- levata incidenza di disfunzione distolica e di insuffi- cienza renale tra i pazienti anziani. Per quanto ri- guarda il NTproBNP viene suggerito, nel paziente con più di 75 anni, di innalzare il cut-off di confer- ma a 1800 pg/ml. Le donne hanno livelli mediamen- te più elevati rispetto agli uomini (forse a causa del- l’effetto estrogenico)39. Anche nei pazienti con in- sufficienza renale si riscontrano valori generalmen- te più elevati. Ciò in parte potrebbe essere dovuto a una reale disfunzione miocardica, in parte potrebbe, invece, essere correlato a una riduzione della clea- rance. La soglia di filtrazione glomerulare al di sotto della quale si assiste all’incremento dei peptidi na- triuretici è considerata essere 60 ml/min. Al di sotto di quest’ultima sarebbe probabilmente utile aumen- tare i cut-off per la conferma diagnostica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it Altre condizioni cliniche differenti dallo scompen- so cardiaco acuto si associano a elevati valori di BNP e NTproBNP. Questo succede, per esempio, nei pazienti con sindrome coronarica acuta a causa probabilmente del danno miocardico, pure in as- senza di scompenso cardiaco40. Anche i pazienti con storia di scompenso cardiaco, ma non in fase di ria- cutizzazione, possono presentare un incremento dei valori (in genere entro la zona grigia)33. Molte patologie polmonari, provocando ipertensio- ne polmonare e quindi fornendo uno stress di pa- rete al ventricolo dx, scatenano un rilascio di pep- tidi natriuretici. Questo è vero sia in corso di iper- tensione polmonare cronica sia in fase acuta. Que- st’ultima condizione è ben rappresentata dall’em- bolia polmonare, dove l’innalzamento dei valori dei peptidi natriuretici è correlata con il grado di di- sfunzione ventricolare dx e, di conseguenza, con la mortalità. Nelle situazioni che abbiamo sopra descritto l’in- cremento di BNP e NTproBNP si pone quasi sem- pre entro la zona grigia. Questo significa che au- menta la quota di pazienti in cui il test risulta non diagnostico ma anche che dosaggi al di sopra del cut-off superiore e al di sotto del cut-off inferiore mantengono il loro valore nel confermare o esclu- dere la diagnosi. Esistono, però, alcune condizioni di grave compromissione sistemica che possono comportare incrementi dei peptici natriuretici al di sopra del valore soglia più alto. Lavori effettuati in Terapia Intensiva hanno dimostrato che pazienti con shock settico hanno mediamente valori di BNP più elevati rispetto a pazienti affetti da altre pato- logie (498 pg/ml vs 213)41. Non raramente tali va- lori possono superare la soglia dei 500 pg/ml42. Al- cuni Autori consigliano quindi, in presenza di shock settico, di considerare i peptidi natriuretici nella valutazione prognostica ma non in quella dia- gnostica43. Le ragioni di questo incremento vanno ricercate nel rilascio di molecole pro-infiammato- rie, nel danno cardiaco secondario all’evento setti- co e nello stato iperdinamico. Anche altre condi- zioni associate a un circolo iperdinamico come la cirrosi e l’ipertiroidismo in fase acuta possono cau- sare un incremento dei valori di BNP (quasi sempre comunque entro la zona grigia)44,45. In altre situazioni i valori di BNP e NT-proBNP ri- sultano essere inferiori rispetto a quelli attesi. Que- sto si verifica per ragioni ancora sconosciute nei pa- zienti obesi38. Anche l’edema polmonare che si svi- luppa in tempi molto rapidi (flushing pulmonary edema) è associato a ridotti valori di BNP probabil- mente a causa di una latenza tra lo stress di parete e la produzione del BNP (Tabelle 3 e 4)46. Volendo riassumere, i peptidi natriuretici consen- tono, quindi, di escludere l’origine cardiogena del- la dispnea quando hanno valori inferiori rispetto al valore soglia più basso. Non consentono di trar- re informazioni diagnostiche sostanziali quando i valori rientrano all’interno della zona grigia. Per- mettono di confermare la presenza di scompenso cardiaco acuto quando superano il valore soglia più alto tranne che in malati critici gravemente com- promessi (in particolare in corso di shock settico con disfunzione multiorgano). L’ACEP (American College of Emergency Physicians) raccomanda (con livello di evidenza B) l’utilizzo di una singola misurazione dei valori di BNP o TAB. 3 Condizioni cliniche associate a elevati valori di BNP in assenza di scompenso cardiaco in atto. Cardiache Non cardiache Scompenso cardiaco cronico non in fase acuta Età avanzata Sindrome coronarica acuta Insufficienza renale Fibrillazione atriale Patologie polmonari con sovraccarico del ventricolo dx ARDS Embolia polmonare Sepsi TAB. 4 Condizioni cliniche associate a valori di BNP inferiori rispetto a quelli attesi. Obesità Tamponamento cardiaco Edema polmonare iperacuto Malattia della valvola mitrale con scarso interessamento del ventricolo six (insufficienza mitralica acuta, stenosi mitralica) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o III • G iu gn o 20 07 • w w w .e cj .it 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare NTproBNP nel paziente con dispnea acuta per mi- gliorare l’accuratezza diagnostica. Con valori al di sotto di 100 per il BNP e 300 per il NTproBNP lo scompenso cardiaco può essere considerato im- probabile. Con valori di BNP superiori a 500 e di NTproBNP superiori a 1000 lo scompenso cardiaco può essere considerato probabile47. Ecografia toracica L’ecografia toracica è utilizzata ormai da qualche anno nella diagnostica dello scompenso cadiaco acuto, caratterizzato a livello di semeiotica ecogra- fica dal riscontro della cosiddetta sindrome alveolo- interstiziale. La sindrome alveolo-interstiziale è un pattern eco- grafico basato sul riscontro di artefatti polmonari chiamati linee B (altri Autori preferiscono la deno- minazione di lung comets o lung rockets, derivata dall’aspetto ecografico caratteristico). Si tratta di artefatti iperecogeni verticali che pren- dono origine dalla linea pleurica, hanno base ri- stretta rispetto alla porzione terminale e discendo- no per tutta la lunghezza dello schermo con la stes- sa intensità di segnale dall’inizio alla fine. Diversa- mente da altri artefatti polmonari (linee E, linee A e linee Z) sono facilmente riconoscibili anche da chi non possiede una grossa esperienza nel campo dell’ecografia toracica e hanno elevato valore dia- gnostico. Possono essere presenti alle basi polmo- nari anche in soggetti sani ma quando appaiono sui campi polmonari superiori a livello di entrambi gli emitoraci sono indice di impegno interstiziale. L’origine di questi artefatti è stata messa in relazio- ne a un fenomeno chiamato riverberazione, deter- minato dalla presenza di punti in cui l’impedenza acustica è fortemente aumentata rispetto alle aree circostanti48. In corso di scompenso cardiaco acu- to questi punti sono rappresentati dai setti interlo- bulari subpleurici ispessiti per la presenza di acqua extravascolare. Altre cause di danno interstiziale possono, però, dare origine a una tipologia di arte- fatti molto simile. In effetti le prime osservazioni clinicamente rilevanti sulle code di cometa sono state fatte su pazienti con pneumopatie interstizia- li croniche in cui il numero di artefatti era decisa- mente superiore rispetto alla popolazione sana49. Negli anni Novanta sono stati pubblicati i primi la- vori finalizzati alla valutazione delle code di come- ta nella diagnostica dell’edema polmonare acuto cardiogeno e non cardiogeno. Si tratta di studi cli- nici nati da esperienze fatte in terapia intensiva su malati critici. Nel 1997 Lichtenstein (l’intensivista che più si è occupato di ecografia toracica in pazienti critici) ha pubblicato uno studio prospettico in cui veni- vano valutati 250 pazienti consecutivi ricoverati in terapia intensiva50. Di questi, 121 avevano evi- denza radiografica di sindrome alveolo-intersti- ziale. Veniva dimostrato che il riscontro di come- te diffuse ha una sensibilità dell’86,7% e una spe- cificità del 93% nella diagnosi di sindrome alveo- lo-interstiziale. In lavori successivi lo stesso Autore ha dimostrato l’utilità dell’ecografia toracica nella diagnosi diffe- renziale tra scompenso cardiaco e BPCO51 e la su- periorità della metodica rispetto alla radiografia tra- dizionale nel risconoscimento del sovraccarico al- veolo-interstiziale in pazienti con ARDS52. Qual è la correlazione tra la sindrome alveolo-inter- stiziale ecografica e i parametri emodinamici ed eco- cardiografici di sovraccarico e disfunzione cardiaca? Abbiamo precedentemente ricordato la scarsa cor- relazione tra i dati ottenuti dalla radiografia tradi- zionale e i parametri emodinamici. Al contrario il numero di code di cometa correla strettamente con i valori di wedge pressure (r = 0,48, p < 0,0001), pressione sistolica polmonare (r = 0,53, p < 0,007), acqua extravascolare (r = 0,42, p < 0,0001) e score radiologico (r = 0,60, p < 0,0001). Le code di co- meta sono uno strumento accurato nell’individuare valori di acqua extravascolare maggiore di 500 ml, con una sensibilità del 90% e una specificità del- l’86%53. Il numero di code di cometa correla bene non solo con i valori di frazione di eiezione ma an- che con la classe NYHA e con il grado di disfunzio- ne diastolica54. Anche quando applicate in manie- ra dinamica, per esempio durante ecocardiografia da stress, mantengono il loro valore diagnostico. Il numero di comete aumenta in maniera significati- va dopo lo sforzo (5,9± vs 11±20,7, p < 0,0001) e correla inoltre in maniera significativa con le varia- zioni, pre e post stress, della pressione arteriosa pol- monare sistolica, del wall motion score index e della wedge pressure55. Come noto, per i peptidi natriuretici anche il gra- do di impegno interstiziale ecografico fornisce im- portanti informazioni sulla prognosi dei pazienti con patologie cardiache56. Tra pazienti ricoverati per dispnea o dolore toracico il riscontro di un nu- mero di comete superiore a 10 risulta essere il mi- glior predittore di eventi futuri (in termini di mor- talità cardiaca e non cardiaca, infarto miocardico e ospedalizzazioni per scompenso). La sopravviven- za a 35 mesi è più elevata per i pazienti senza code di cometa e più bassa per pazienti con quadro se- vero di sovraccarico (> 30 comete). Una caratteristica interessante e utile dell’ecografia toracica è l’estrema rapidità con cui tale esame si Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it 42 positivizza. Questo consente di riconoscere il so- vraccarico polmonare in tempi estremamente rapi- di e in fasi decisamente precoci. Esistono dati spe- rimentali in grado di dimostrare ciò. Il danno pol- monare indotto dall’acido oleico è il modello spe- rimentale che consente di rilevare la fase più pre- coce della sindrome da distress respiratorio (l’ede- ma polmonare cardiogeno e quello non cardiogeno hanno caratteristiche ecografiche molto simili)57. In un lavoro effettuato iniettando acido oleico su maiali venivano valutate le variazioni nel tempo del rapporto PO2/FiO2 e del numero di code di come- ta58. L’acute lung injury, definita come rapporto P/F inferiore a 300, si presentava in tutti casi a 90 mi- nuti dall’iniezione. Le code di cometa, invece, era- no già significativamente aumentate a 15 minuti dall’iniezione e continuavano a crescere in manie- ra lineare nel tempo. Rispetto al parametro clinico emogasanalitico quindi il dato ecografico, fornendo comunque informazioni di tipo quantitativo, per- mette una diagnosi precoce del danno polmonare. Si è già accennato alla variabilità di lettura del ra- diogramma toracico sia tra operatori esperti sia, so- prattutto, tra medici non radiologi. L’ecografia, in particolare la ricerca delle code di cometa, è dotata invece di ottima riproducibilità. La correlazione tra l’ecografia toracica effettuata da personale esperto con macchine ad “alta tecnologia” e personale non esperto (minimo training ecografico) con macchi- ne a “bassa tecnologia” è altissima e statisticamen- te significativa (r = 0,958, p < 0,001)59. Gran parte dei lavori sopra citati deriva da espe- rienze fatte in ambito intensivistico o cardiologico. Qual è l’impatto di questa metodica in Pronto Soc- corso? Fino a oggi un solo lavoro prospettico ha preso in esame l’utilità dell’ecografia toracica (confrontata con l’esame radiografico e con la valutazione clini- ca finale alla dimissione del malato) nella diagnosi dell’impegno alveolo-interstiziale in un Diparti- mento di Emergenza60. 300 pazienti con dispnea in Pronto Soccorso sono stati sottoposti a radiografia del torace ed ecografia toracica (quest’ultima effet- tuata entro 48 ore dall’ingresso ed eseguita su quat- tro scansioni per lato, due anteriori e due laterali). La sindrome alveolo-interstiziale era definita in pre- senza di almeno tre code di cometa per scansione con almeno due scansioni positive per lato. Con- frontata con la radiografia standard, l’ecografia mo- strava una sensibilità dell’85,7% e una specificità del 97,7% nella diagnosi di sindrome alveolo-inter- stiziale. In rapporto alla valutazione clinica com- plessiva l’ecografia aveva una sensibilità dell’85,3% e una specificità del 96,8%. In questo studio sono messi in luce elevati valori di specificità della metodica mentre emergono va- lori di sensibilità decisamente inferiori rispetto a quelli osservati da Lichtenstein nei suoi lavori. Questa discrepanza potrebbe essere imputabile al ritardo con cui è stato effettuato l’esame ecografico rispetto alla presentazione del paziente in Pronto Soccorso (ecografia toracica eseguita fino a 48 ore dopo l’ingresso in ospedale). È probabile che già poche ore dopo l’inizio della terapia si possa assi- stere a una netta riduzione o alla scomparsa dei se- gni ecografici di sovraccarico. In effetti da un lavoro più recente (effettuato su 60 pazienti in Pronto Soccorso) in cui l’esame ecogra- fico veniva effettuato alla presentazione del pazien- te in DEA emergono dati di sensibilità superiori (pari al 94%) rispetto a quelli ottenuti da Volpicel- li con valori di specificità pressoché sovrapponibili (96%)61. I limiti della metodica nel riscontro di scompen- so cardiaco acuto, come già accennato, sono rap- presentati dall’impossibilità di distinguere il so- vraccarico interstiziale da una interstiziopatia pol- monare preesistente o da una polmonite intersti- ziale bilaterale, e di differenziare il sovraccarico di origine cardiogena da quello di origine non car- diogena (edema polmonare cardiogeno vs ARDS). Tali limiti sono, però, parzialmente superabili. Nel primo caso è estremamente utile considerare la storia clinica del paziente associata alla valutazio- ne del radiogramma toracico. Questi dati consen- tono nella maggior parte dei casi di riconoscere fa- cilmente il paziente con pneumopatia. A ciò biso- gna aggiungere che il riscontro di artefatti tipo li- nee B nel paziente con interstiziopatia è spesso as- sociato ad altre alterazione ecografiche. In quasi la totalità dei casi sono, infatti, riscontrabili altera- zioni della linea pleurica: ispessimenti (85%), ir- regolarità (98%) o presenza di formazioni sub- pleuriche (37%)62. Il paziente con ARDS è caratterizzato da un so- vraccarico alveolare che si presenta ecografica- mente in maniera molto simile all’edema polmo- nare cardiogeno. La patogenesi di tale quadro pol- monare è ovviamente del tutto differente. Per de- finizione i pazienti con edema polmonare non car- diogeno presentano normali valori pressori nel cir- colo polmonare e cause di sovraccarico non impu- tabili a una disfunzione cardiaca. In questo senso riteniamo che, pur non essendo discriminante l’e- cografia toracica, quest’ultima potrebbe fare parte di una diagnostica ecografica integrata estesa alla valutazione del cuore e della vena cava inferiore. L’ecocardiogramma è in grado di segnalare la pre- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it 43 senza di una ridotta funzionalità cardiaca e di in- dividuarne le cause. La valutazione del diametro della vena cava è in grado di fornire indicazioni sul grado di riempimento atriale destro e sui valori di PVC. Nel paziente con riscontro ecografico di so- vraccarico interstizio-alveolare, ma in presenza di un cuore sano e di valori di pressione venosa cen- trale normali o ridotti, il clinico può orientarsi ver- so una diagnosi di edema polmonare non cardio- geno piuttosto che cardiogeno. Un secondo aspetto caratteristico dell’ARDS è il coinvolgimento disomogeneo e asimmetrico del pa- renchima polmonare. Nell’imaging tomografico questo aspetto variegato si manifesta con l’alternar- si di aree di ground-glass (caratterizzate dal mante- nimento di aerazione in porzioni di parenchima con interstiziopatia) e aree addensate poco o per nulla areate63. Anche l’aspetto ecografico è influen- zato da queste disomogenee alterazioni dei rappor- ti tra edema, interstizio e aria. L’aspetto caratteri- stico è quindi quello di una sindrome alveolo-in- terstiziale in cui però è fortemente ridotto il gliding e visibile il lung pulse (espressioni di un polmone “pesante” con ridotta compliance). Il pattern inter- stiziale si associa ad addensamenti sottopleurici di estensione variabile (eventualmente con bronco- gramma aereo) e ad aree di polmone sano64. Qual- che Autore ha ipotizzato la possibilità di utilizzare l’ecografia toracica nella definizione quantitativa e qualitativa (focale o diffusa) della perdita di aera- zione polmonare finalizzata alla definizione della possibilità di reclutamento e quindi all’ottimizza- zione dei livelli di PEEP da utilizzare per ogni sin- golo paziente (Tabella 5)65. Conclusioni L’origine cardiogena o non cardiogena della dispnea rimane un importante problema diagnostico in Pronto Soccorso. Gli strumenti introdotti negli ul- timi anni presentano vantaggi e svantaggi. Ritenia- mo che l’integrazione tra le nuove metodiche e la diagnostica strumentale (senza dimenticare l’esame obiettivo dal quale non si può prescindere) possa ovviare ai limiti delle singole tecniche e offrire al clinico importanti informazioni diagnostiche. Bibliografia 1. Le Jemtel T, Padeletti M, Jelic S. H. Patients with coexistent ch- ronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. 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TAB. 5 Rx torace BNP Ecografia toracica Rischi per il paziente Legati all’utilizzo di Assenti Assenti radiazioni ionizzanti Rapidità Eseguibile al letto del Tempi di lettura variabili Eseguibile al letto del malato e visibile nel giro a seconda del laboratorio malato con risultato di pochi minuti immediato Riproducibilità Limitata soprattutto tra Non variabilità di lettura Elevata medici non radiologi Vantaggi diagnostici Elevata specificità Valori al di sotto e al di Un esame negativo sopra dei cut-off permette di escludere la diagnostici permettono di diagnosi. Un esame positivo confermare o escludere la consente di confermare la patologia (tranne in diagnosi nella maggior presenza di grave parte dei casi compromissione sistemica) Limiti diagnostici Ridotta sensibilità (una Ampia zona grigia entro Ridotta specificità nei lastra negativa non la quale si colloca un vasto pazienti in cui non si possa consente di escludere numero di pazienti escludere una la patologia) interstiziopatia polmonare o ARDS Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare 4444 5. Redfield MM. Heart failure: an epidemic of uncertain propor- tions. N Engl J Med 2002; 347: 1442-44. 6. Roguin A. Long term prognosis of acute pulmonary edema. An ominous outcome. Eur J Heart Failure 2000; 2: 137-144. 7. Krumholz HM. Admission to hospitals with on-site cardiac catheterization facilities: impact on long-term costs and outco- mes. 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The advantages and limits of radiological evidence are described, in particular its good specificity but poor sensibility, with a pos- sible absence of congestion signs in up to one third of patients with pulmonary capillary wedge pressure higher than 30 mm H2O. In addition, the radiological differences between cardiogenic pul- monary oedema and ARDS type oedema can be slight and diffi- cult to interpret. Emergency Room physicians can now use new techniques. These are considered and described: BNP or NT pro-BNP bio- marker assay and transthoracic ultrasound, evaluated in the light of recent literature. B-type natriuretic peptide (BNP) is produced by myocardiocytes under stress and rises in cases of decompensated heart failure, which is useful in differential diagnosis between cardiogenic and pulmonary dyspnoea. Low values (< 100 for BNP and < 300 for NT pro-BNP) can usually rule out a cardiac origin. High values (> 500 for BNP and > 1000 for Ntpro-BNP), on the contrary, suggest a cardiogenic origin in the absence of septic shock. The limit of this method is the vast grey area of little differential use. Transthoracic ultrasound offers several advantages in that it is relatively easy, quick to learn and conduct and non-invasive. Ultrasound comet-tail images correlate well with interstitial alveolar syndrome and therefore with the presence of extravas- cular water. Sensitivity and specificity are both high (86.7% and 93%, re- spectively) in diagnosing alveolar-interstitial syndrome. The technique’s main limit is that the presence of extravascular water does not help differential diagnosis between cardiogenic and injury-related pulmonary oedema. Despite being useful and valid, the new techniques are still inad- equate and must therefore be considered a further element of sup- port as part of an integrated evaluation procedure