Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o 1I • A pr ile 2 00 8 • w w w .e cj .it 46 β-bloccanti, cocaina e infarto miocardico L’intossicazione da cocaina è caratterizzata da agi- tazione psicomotoria (fino alle convulsioni e al co- ma), ipertermia, ipertensione severa e tachicardia. Molti pazienti avvertono dolore toracico, ma solo il 5% di questi svilupperà un infarto miocardico. Pertanto i capisaldi del trattamento sono rappre- sentati dalla sedazione con benzodiazepine e dal raffreddamento del paziente ipertermico. L’uso dei β-bloccanti nel corso di un’intossicazione acuta da cocaina è sconsigliato dalle linee guida in- ternazionali. Il razionale di tale indicazione è rap- presentato da evidenze sull’uomo e sull’animale che hanno riportato un peggioramento dell’agitazione psicomotoria, dell’ipertermia e del vasospasmo co- ronarico in pazienti con intossicazione da cocaina trattati con β-bloccanti. Anche l’uso del labetalolo (un β-bloccante dotato di una debole attività alfa- litica) parrebbe poco utile nel limitare il vasospa- smo coronarico. Tuttavia è dimostrato il beneficio dei β-bloccanti nel trattamento dei pazienti con sin- drome coronarica acuta, che può rappresentare una complicanza dell’intossicazione da cocaina. Un gruppo di medici d’urgenza di New York ha vo- luto verificare in modo retrospettivo la sicurezza nell’uso dei β-bloccanti in un gruppo di pazienti ri- coverati dal Pronto Soccorso in ambiente monito- rizzato in un periodo di 5 anni e che fossero risul- tati postivi per la cocaina al test tossicologico uri- nario. Hanno individuato così circa 300 pazienti, un quinto dei quali aveva ricevuto un trattamento con β-bloccante. L’incidenza di infarto miocardico era del 6,1% nei pazienti in cura con β-bloccante ri- spetto al 26% del gruppo senza β-bloccante (diffe- renza 19,1%, IC 10,3%-30,0%). Gli Autori conclu- dono che la somministrazione del β-bloccante è as- sociata a un minore rischio di infarto miocardico nei pazienti che usano cocaina, e che il beneficio supera il rischio di vasospasmo coronarico; sugge- riscono, quindi, la necessità di uno studio prospet- tico randomizzato per verificare quest’ipotesi in modo più definitivo. Commento. Certamente questo lavoro riapre la controversia sull’uso dei β-bloccanti nei pazienti con intossicazione da cocaina. Tuttavia, come met- te in rilievo l’editoriale, lo studio presenta limiti si- gnificativi che non consentono un mutamento del- le indicazioni tradizionali, sfavorevoli all’uso del β- bloccante nel setting di intossicazione acuta da co- caina. Innanzi tutto lo studio recluta non solo pa- zienti con dolore toracico ma pazienti generica- mente ricoverati in ambiente monitorizzato (solo la metà con dolore toracico) e, soprattutto, il criterio di inclusione (positività al test urinario per la co- caina, che può persistere fino a 2-3 giorni dopo l’u- so) non garantisce che vi sia un legame diretto tra l’assunzione di cocaina e l’insorgenza della sindro- me coronarica acuta che tipicamente si verifica en- tro 24 ore dall’assunzione. Pertanto i pazienti stu- diati non sono confrontabili con quelli degli studi precedenti che sollevavano dubbi pesanti sui rischi del β-bloccante. Dattilo Ph et al. B-blockers are associated with reduced risk of myocardial infarction af- ter cocaine use. Annals of Emergency Medicine 2008; 51: 117-125. Hoffman RS. Cocaine and Betablockers: should the controversy continue? Annals of Emergency Medicine 2008; 51: 127-129. Dalla letteratura e dal web Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal