Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 4 emergency care journal Thinking of travelling to Italy for treatment? I would think again In my experience there are two diff e rent Italian health sy- stem. If you get hit by a scooter, or (as happened to our son) get kicked in the jaw by a mate and bite a hole in your tongue, you rush to the nearest hospital with an emergency (Pronto Soccorso) department. There is often a substantial wait in dingy, comfortless sur- roundings, but no questions are asked beyond name and address, no payment demanded, and the treatment when it comes is brisk, informal yet highly competent. They de- al with patients straightforwardly: “Either he can stay in o v e rnight, have an aesthetic and we’ll do it in the mor- ning”, the doctor explained about Gabriel’s tongue, “or we can put the stitches in right now”. Right now, we said courageously, and it was all over in half an hour. No messing, plenty of adrenaline, and abo- ve all (a miracle in Italy) no bureaucracy. And complete- ly free. We could be from Los Angeles or the backside of Romania and the attitude of the staff would have been the same. But when the case is not an emergency, there is no urgen- cy and the Italian genius for creating bureaucratic impe- diments in really get going. I broke a wrist in London and had it set in plaster there, but then had to re t u rn to our base in Rome where the plaster would have to be re m o v e d , the fracture X-rayed and new plaster applied. Simple stuff, you would think. But the fact that I had not been re f e rred by an Italian hospital immediately thre w the system into a tizzy. Clearly I had a broken wrist, cle- arly I was in Italy and would need it seeing to, but without that Italian reference I was in limbo. Several bitter conversations later, at high volume and with much waving of hands, someone was prevailed upon to gi- ve me an appointment. But in contrast to Pronto Soccor- so, the whole outpatients’ department had a seedy, cor- rupt air about it. The X-ray technicians went about their work sighing with boredom, the consultant could bare l y disguise the ennui my case induced, and got rid of me as fast was decent, or a little faster. Every subsequent ap- pointment had to be approved and processed by an equi- valent of the local GP. And every visit I was re q u i red to pay tens of euro. By Peter Popham in Rome. The Independent. 20 December 2007 In Italia, nella mia esperienza, ci sono due diff e re n t i sistemi sanitari. Se uno viene investito da uno scooter o (come è ac- caduto a nostro figlio) se viene colpito da un compa- gno con un calcio alla mandibola e si procura una fe- rita alla lingua, è costretto ad andare al più vicino ospedale provvisto di Pronto Soccorso. Lì c’è spesso da aspettare parecchio tempo, in un ambiente trascu- rato e poco confortevole, però non ti viene chiesto che il nome e l’indirizzo e non ti viene richiesto il pa- gamento della prestazione che quando arriva è rapi- da, senza fronzoli e fatta con molta competenza. Il paziente viene trattato con schiettezza: “Ci sono due possibilità, viene trattenuto questa notte qui dentro e domani gli facciamo una sutura estetica, oppure gli diamo i punti adesso e lo dimettiamo”, mi dissero a p roposito della lingua di Gabriele. Adesso, abbiamo detto con un certo coraggio, e tutto venne fatto in po- co tempo. Nessuna confusione, ambiente vivace e so- prattutto (un miracolo in Italia) niente burocrazia. Il tutto senza dover pagare nulla. S a remmo potuti essere di Los Angeles o pro v e n i re dal p rofondo della Romania e l’atteggiamento dell’équipe sarebbe stato lo stesso. Ma quando il caso non costituisce un’emergenza, il genio italiano nel cre a re impedimenti burocratici si s b i z z a rrisce per davvero. Mi ero fratturato un polso a Londra e lì mi venne applicata una stecca. Poco do- po dovetti ritorn a re nella sede di Roma e in quella cit- tà avrei dovuto rimuoverla, essere sottoposto a un c o n t rollo radiologico e al riposizionamento di una nuova stecca. Roba da poco, penserete. Ma il fatto che non avessi una richiesta rilasciata da un ospedale ita- liano gettò il sistema in confusione. Di sicuro avevo un polso rotto, sicuramente mi trovavo in Italia e qui a v rei dovuto essere visitato, ma senza l’impegnativa rilasciata in Italia mi trovavo in un limbo. Dopo diversi scambi di opinioni a voce alta e con fa- re irritato, qualcuno alla fine mi fissò un appunta- mento. Ma al contrario del Pronto Soccorso, l’area de- dicata all’attività ambulatoriale era gravata da un’at- mosfera stanca e priva di entusiasmo. I tecnici radio- logi arrivarono con fare annoiato e lo specialista, che a v rebbe potuto mascherare un poco il disagio che il Thinking of… Thinking over Ivo Casagranda Direttore Responsabile Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 4 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 mio caso aveva creato, mi sistemò il più velocemen- te possibile, oltre il limite della decenza. Ogni appun- tamento successivo dovette essere autorizzato dal medico di base, l’equivalente del General Practitioner inglese, e per ogni visita mi fu chiesto di pagare una decina di euro. Considerazioni e commento È vero! In Italia ci sono proprio due sistemi sanitari: uno realmente universalistico, equo, solidale, di fa- cile accessibilità, che fornisce una risposta sanitaria globale e completa; un altro burocratizzato, meno ac- cessibile e frammentato nelle risposte. Eppure ciò che Peter Popham, osservatore esterno che conosce bene il nostro Paese, sa cogliere e descrivere è, nei fatti, negato dalla gran parte dei manager del SSN, dal mondo sindacale, dai medici di famiglia e da molti medici ospedalieri. Sta nei fatti che quel sistema con- siderato dal giornalista inglese dell’Independent come affidabile, efficace ed efficiente è poco sostenuto dal- l ’e s t a b l i s h m e n t politico-manageriale che governa il SSN. Esso è un sistema schiacciato tra un terr i t o r i o inefficiente, dove i professionisti ricevono integrazio- ni economiche per ogni richiesta di fare cose che già d o v re b b e ro fare, e un sistema ospedaliero che ha ri- dotto talmente i posti letto, senza creare concrete al- ternative, per cui l’accesso agli stessi diventa fonte di estenuanti trattative, che ha come ricaduta il perma- n e re dei pazienti nei locali del Pronto Soccorso, do- ve continuano a ricevere l’assistenza che dovrebbe es- sere fornita dal reparto di destinazione. Nonostante questo il sistema dei Pronto Soccorso continua a dare risposte, conscio di essere per i citta- dini il principale e spesso unico accesso al SSN. Mi scrive Massimo Pesenti Campagnoni, dire t t o re del DEA di Aosta, dopo aver letto l’articolo sopra citato: «Sono orgoglioso di far parte di un sistema che nello spirito e richiamando i principi fondatori del Siste- ma Sanitario Nazionale, tratta tutti coloro che arriva- no in Pronto Soccorso alla stessa maniera, classifican- doli per codice colore in funzione dei bisogni, secon- do algoritmi espliciti e non secondo censo, fornendo subito, anche se nel “casino”, non una pre s t a z i o n e frammentaria ma l’insieme del percorso necessario e spesso organizzando anche quello successivo. Siamo quindi dei bravi e disinteressati medici, bravi e di- sinteressati registi e bravi organizzatori». Quello che colpisce Peter Popham è non tanto l’am- biente, le stru t t u re, l’arredo quanto l’atteggiamento (a t t i t u d e) che hanno i professionisti appartenenti ai due sistemi dove gli uni agiscono secondo i principi dell’equità, dell’universalità e della solidarietà («we could be from Los Angeles or the backside of Roma- nia») mentre gli altri sembrano privi di quel “saper e s s e re” che è uno dei fondamenti della professione sa- nitaria («went about their work sighing with bore- dom»). Scrive ancora Massimo Pesenti: «In part i c o l a re è pen- sando ai bisogni “deboli”, quelli dei codici meno ur- genti, che emerge quanto il Pronto Soccorso sia il punto di effettiva accessibilità ed equità del sistema sanitario nazionale, perché questi codici sono prero- gativa delle categorie deboli e disagiate quali gli an- ziani polipatologici, gli extracomunitari, le persone con difficoltà psicosociali ecc.: provate a chiederv i quanti degli ultimi 100 codici non urgenti erano pro- fessionisti, amministratori o politici e ne tro v e rete po- chi perché i “forti” sanno dove andare. È necessario, pertanto, farsi carico anche di questi bisogni sanitari “deboli”, creando con i loro portatori un’alleanza, pa- lesando pubblicamente i bisogni sanitari inevasi, uti- lizzando come osservatorio privilegiato il Pronto Soc- corso e sottolineando la discriminazione verso i di- sagiati che in questo luogo (il Pronto Soccorso) vie- ne ricomposta. Anche questo ci rende forti e re n d e forte la nostra categoria, anche nei confronti di chi ci definisce “tuttologi” ma non sa fare altrettanto, pur disponendo di molte più risorse e forse più conside- razione da parte di manager che ci chiedono di ri- s p a rm i a re sulle già limitate risorse che ci mettono a disposizione e che ci giudicano quando sbagliamo anche a causa delle contraddizioni di quel sistema che loro non riescono a governare e che non sa dare risposte alternative altrettanto eque». C redo che quanto scritto in modo incisivo da Po- pham, utilizzando un fatto a lui successo, debba far r i f l e t t e re i medici d’urgenza sul ruolo che hanno da un punto di vista professionale, etico e sociale e sui motivi che rendono unico questo lavoro, quali la ca- pacità di aff ro n t a re con competenza le numerose si- tuazioni che si presentano, la solidarietà concreta e l’equità dei fatti. Mi capita spesso di soff e rm a rmi a c o n s i d e r a re l’impegno, l’intelligenza e l’onestà pro f e s- sionale che i medici e gli infermieri di Pronto Soc- corso investono nel dare ai soggetti più deboli e più fragili risposte complete anche di carattere sociale. Credo che la ricerca di una nostra identità debba par- t i re proprio da questa a t t i t u d e. D’altra parte ritengo che quanto osservato da Popham debba far riflettere i decisori che governano il nostro SSN sulla necessi- tà di rivedere molti aspetti, non solo di carattere or- ganizzativo, per far sì che il sistema sanitario sia dav- v e ro uno e perché le contraddizioni insite nel siste- ma non vadano continuamente a impattare sul Pron- to Soccorso in quanto interfaccia tra l’ospedale e il territorio. Concludo ritenendo sia etico e di grande valore socia- le che chi decide sappia impegnare risorse e mezzi per re n d e re sostenibile il nostro modello di Pro n t o Soccorso, come d’altra parte ritengo che i cittadini debbano guard a re a questo servizio con enorme ri- spetto, utilizzandolo nei giusti modi perché è davve- ro il luogo a cui in caso di bisogno tutti possono ac- c e d e re, in qualsiasi momento, certi di ottenere una ri- sposta. editoriale Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 5