Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 6 Caso clinico 11 Un pomeriggio del mese di febbraio una donna di 38 anni si presenta in pronto soccorso (PS) accompagna- ta dal marito. Riferisce persistenza da alcuni giorn i di vomito, diarrea acquosa, sensazione di “testa vuo- ta” e cefalea; lamenta inoltre secchezza delle fauci e modesta epigastralgia. Anche il marito accusa sinto- mi simili, anche se di entità inferiore. Entrambi i pa- zienti hanno sempre goduto di buona salute e non as- sumono terapie croniche. Dall’anamnesi raccolta dal medico risulta che quat- tro giorni prima i coniugi hanno consumato in un ri- storante cibo apparentemente di scarsa qualità. Non risulta consumo di funghi nelle ultime settimane. Viene eseguito controllo di quadro elettrolitico, fun- zionalità epato-renale ed emocromo: gli esiti sono nella norma se si eccettua una modesta leucocitosi (12.000 / mm3) nella donna. I due pazienti vengono trattenuti in osservazione in PS e sottoposti a terapia idratante e sintomatica: do- po alcune ore la sintomatologia risulta nettamente migliorata e i pazienti vengono quindi dimessi con te- rapia domiciliare e prescrizione di controllo ambula- toriale il giorno successivo. La coppia tuttavia non si presenta al controllo clinico p rogrammato; nel frattempo, un amico, allarmato dal fatto che i coniugi non rispondono al telefono e al cito- fono, chiama i soccorsi e si reca nel loro appartamento. All’arrivo dei soccorritori entrambi i pazienti vengo- no trovati incoscienti. Il marito viene trovato senza polso, con macchie ipostatiche, e non viene rianima- to. La moglie è in un’altra stanza, in coma re s p o n s i- vo allo stimolo doloroso, e viene trasportata in ospe- dale con ossigeno in maschera a 12 l/min. A l l ’ a rrivo in PS i parametri vitali sono: PA 108/65 mmHg, FC 112 bpm, FR 14 / min, TC 38,8 °C; sono p resenti iperglicemia (306 mg/dl) e aumento della creatininemia (1,6 mg/dl). Il monossido di c arbonio: “killer silenzioso” e “gran d e i m i t a t o re” (p arte 1) Valeria Petrolini, Stefania Bigi, Sarah Vecchio, Davide Lonati, Andrea Giampreti, Carlo Locatelli, Raffaella Butera, Luigi Manzo Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, Servizio di Tossicologia, Ospedale Istituto Scientifico di Pavia, IRRCS Fondazione Salvatore Maugeri e Università degli Studi di Pavia SINTESI Il monossido di carbonio continua a essere la causa di intossica- zione accidentale più comune nei Paesi occidentali e può deter- minare manifestazioni cliniche acute e ritardate potenzialmente gravi o letali. La notevole varietà dei quadri di presentazione è causa dei non infrequenti errori diagnostici alla presa in carico dei pazienti. In medicina d’urgenza risulta fondamentale consi- d e r a re sempre questa diagnosi nei pazienti trovati privi di co- scienza in un contesto suggestivo per esposizione a CO, così co- me nei casi che si presentano con sindromi aspecifiche. Il rapido riconoscimento dell’intossicazione è fondamentale al fine di im- postare tempestivamente una terapia adeguata anche per la pre- venzione dei rischi di sindrome neurologica tardiva. Verificata l’ipotesi diagnostica attraverso la determinazione del- la COHb, oggi eseguibile in modo rapido e non invasivo sia sul territorio che in ambiente ospedaliero grazie a pulsossimetri spe- cifici di nuova generazione, occorre inquadrare il paziente in li- velli di gravità utili anche per l’indicazione al tipo di trattamen- to (ossigenoterapia normobarica o iperbarica). È infine fonda- mentale impostare precocemente il f o l l o w - u p che il paziente do- vrà seguire nei mesi successivi all’evento acuto. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 6 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 7 emergency care journal Viene eseguita emogasanalisi con riscontro di pH 7,5, p C O2 22,8 mmHg, pO2 173 mmHg e un valore di carbossiemoglobina (COHb) di 29,9%. Al domicilio v e rrà in seguito rilevato che uno scaldabagno difet- toso costituiva la fonte di monossido di carbonio. La paziente viene trasferita in un altro ospedale dove vengono effettuate due sedute di terapia iperbarica nelle 24 ore successive. Il decorso clinico risulta com- plicato da una polmonite ab ingestis. Nei follow-up dei mesi successivi verranno riscontrati deficit mnesici e di concentrazione con difficoltà all’eloquio. Caso clinico 2 Un ragazzo di 22 anni viene trovato incosciente nel- la vasca da bagno: i genitori hanno aperto la port a preoccupati perché il figlio non rispondeva alle chia- mate. All’arrivo dei soccorsi il ragazzo si presenta ca- tatonico, non responsivo, con sguardo nel vuoto, pa- rametri vitali nella norma ad eccezione di una mo- desta tachicardia (FC 110 bpm). All’anamnesi emerge sindrome ansioso-depre s s i v a per la quale il paziente è in terapia con vari psicofar- maci. Durante il trasporto in ospedale viene sommi- nistrato ossigeno in maschera a 2 l/min. All’arrivo in PS viene praticata una lavanda gastrica con riscontro di stomaco vuoto. Nel frattempo il paziente diventa agitato, disorientato nel tempo e nello spazio. Vi e n e somministrato diazepam 10 mg ev e il paziente ri- torna a essere soporoso. Viene eseguita una TAC en- cefalo senza mezzo di contrasto che risulta negativa. Un’emogasanalisi eseguita “di routine” rileva la pre- senza di un livello di COHb del 50% circa 2 ore do- po l’accesso in PS. Caso clinico 32 Il medico di famiglia viene contattato nella mattinata di una fredda giornata di ottobre da familiari della si- gnora AC di 79 anni, cerebrovasculopatica e ipertesa in trattamento con calcio-antagonisti, per un pro g re s- sivo peggioramento delle funzioni cognitive compar- so durante gli ultimi tre giorni. Alla visita domicilia- re la signora AC viene trovata priva di coscienza e di- viene contattabile, ma confusa, solo dopo ripetuti sti- moli dolorosi. Confusione mentale, sopore e rallen- tamento ideo-motorio sono presenti da alcune ore an- che in due parenti di 51 e 60 anni, mentre gli altri tre componenti del nucleo familiare (conviventi nella stessa abitazione), vigili e orientati, lamentano inten- sa cefalea. Nel sospetto di intossicazione da monos- sido di carbonio, tutti i sei componenti del nucleo fa- m i l i a re (età compresa tra 18 e 79 anni) vengono in- viati in Pronto Soccorso ove giungono alle 14.00; du- rante il trasporto viene somministrato ossigeno per via nasale. I vigili del fuoco, intervenuti nell’abitazio- ne dopo parziale aerazione dei locali, rilevano la pre- senza di tracce (17 ppm) di monossido di carbonio. A l l ’ a rrivo in Pronto Soccorso viene eseguito pre l i e v o per la determinazione della COHb, che nei sei pazien- ti risulta compresa tra 27% e 42%, confermando la diagnosi di intossicazione acuta da monossido di car- bonio. La signora AC ha livelli di COHb pari a 35,4% e, similmente ai due parenti più anziani, appare anco- ra confusa e disorientata: gli altri tre familiari sono vigili e orientati, ma lamentano ancora cefalea e uno solo di essi appare lievemente soporoso. A tutti e sei i pazienti vengono effettuati elettro c a rd i o- gramma ed esami urgenti (emocromo, elettroliti, coa- gulazione, transaminasi, CPK, LDH). Le salienze cli- niche dei sei pazienti sono riassunte in Tabella 1. TAB. 1 Caratteristiche dei pazienti giunti in Pronto Soccorso. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 7 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 8 Tutti i pazienti vengono trattati con ossigenoterapia n o rmobarica ad alti flussi (12 l/min) mediante ma- schera con re s e rvoir m e n t re eseguono i primi accer- tamenti in Pronto Soccorso e durante il trasporto al più vicino centro iperbarico (raggiungibile in circa 90 minuti) ove effettuano seduta di ossigenoterapia iper- barica. Dopo il trattamento iperbarico (una seduta a 2,8 ATA per 30 minuti e quindi a 2,5 ATA per 30 minuti) la si- gnora AC non presenta più sintomi riferibili all’in- tossicazione da monossido di carbonio, ma solo i se- gni e sintomi riferibili al preesistente quadro di vascu- lopatia cerebrale e ipertensione. Dopo l’OTI viene ri- coverata insieme ai parenti e continua l’ossigenote- rapia normobarica ad alti flussi per 24 ore. I suoi esa- mi ematochimici d’urgenza (emocromo, elettro l i t i , coagulazione, transaminasi, CK, LDH) risultano nel- la norma all’ingresso. L’ECG evidenzia ritmo sinusale, ipertrofia-sovraccarico ventricolare sinistro; la radio- grafia del torace è nella norma. Il giorno seguente al- le ore 9.00 la paziente è, compatibilmente con la pa- tologia preesistente, sufficientemente vigile, lucida e orientata nel tempo e nello spazio. Gli esami emato- chimici del mattino non presentano diff e renze rispet- to a quelli dell’ingresso e la COHb è dell’1%. Anche l’ECG è invariato. L’ecocardiogramma mostra ingran- dimento di entrambi gli atri, ipert rofia concentrica del ventricolo sinistro, una normale cinetica segmen- taria, frazione di eiezione del 60%, una calcificazio- ne del lembo mitralico posteriore, lieve insufficienza mitralica e tricuspidale e una pressione arteriosa pol- m o n a re (PAP) di 37 mmHg. Infine viene eseguita SPET (Single Photon Emission To m o g r a p h y) miocard i c a perfusionale con 99mTc Sesta MIBI, che presenta un pattern scintigrafico nei limiti della norma. La paziente viene dimessa in seconda giornata (30 ore dopo l’accesso in Pronto Soccorso) con un program- ma di rivalutazione ambulatoriale a 48 e 96 ore dal- l’intossicazione. Al primo di questi controlli (il gior- no successivo alla dimissione) l’ECG rimane invaria- to rispetto al precedente, mentre fra gli accertamenti ematochimici risulta lievemente alterato il valore di CPK (199 U/l, con frazione MB = 3%). Al secondo controllo in quarta giornata la paziente è clinicamen- te invariata e stabile, con una COHb sempre negati- va. Pur in presenza di enzimi cardiaci nei limiti della n o rma, tuttavia l’ECG evidenzia una sensibile nega- tivizzazione dell’onda T in V3-V6 e l’esame ecocar- diografico mostra ipocinesia della parete laterobasale e infero l a t e robasale, frazione di eiezione del 65% e modesto aumento della PAP (45 mmHg). Similmen- te, una seconda SPET miocardica perfusionale con 99mTc Sesta MIBI evidenzia un’area di i p o p e rf u s i o- ne a livello del setto basale. Alla luce di tali indagini, la paziente viene ricoverata per i successivi quattro giorni, durante i quali rima- ne asintomatica per angor o sintomi di scompenso c a rdiaco, e con normali livelli degli enzimi card i a c i . Durante la degenza si aggravano invece il decadimen- to delle funzioni cognitive superiori, il disorienta- mento temporo-spaziale e lo stato confusionale, a detta dei familiari già presenti da alcuni mesi. Il f o l l o w - u p un mese dopo l’intossicazione mostra il completo recupero delle alterazioni miocardiche. Al- l ’ e c o c a rdiogramma non è più presente ipocinesia, l’atrio sinistro risulta parzialmente dilatato, il ventri- colo sinistro è ipert rofico con funzione contrattile conservata; vengono riconfermate le lievi insufficien- ze aortica e mitralica. Anche la SPET miocardica non mostra più il deficit perfusorio, evidenziando un pat - tern nei limiti della norma. Come la signora AC, i cinque familiari hanno eff e t t u a- to ossigenoterapia normobarica per 24 ore dopo OTI, sono stati dimessi asintomatici e seguiti ambulatorial- mente nei giorni successivi senza pre s e n t a re segni o sintomi riferibili a danno cardiaco da monossido di carbonio. Caso clinico 4 Una ragazza di 14 anni di origine marocchina viene t rovata dalla madre in bagno priva di coscienza. Al- l ’ a rrivo dei soccorsi la paziente è in posizione anti- shock, supina sul pavimento, leggermente confusa e riferisce marcata astenia; i parametri vitali sono nella norma (PA 130/80; FC 84 bpm; SatO2 97%). Duran- te il trasporto in ospedale (circa 25 minuti) viene somministrato ossigeno in maschera a 2 l/min. Al- l ’ i n g resso in Pronto Soccorso la paziente si pre s e n t a astenica. Gli esami ematochimici effettuati evidenzia- no un’anemia microcitica ipocromica (Hb 9,6 mg/dl) e una COHb del 12% su prelievo venoso; il test di gravidanza risulterà negativo. All’ECG viene riscon- trata una dubbia onda delta nelle derivazioni inferio- ri e un blocco di branca destra incompleto. All’anam- nesi patologica remota emerge che la paziente è af- fetta da anemia mediterranea. La paziente ancora astenica riferisce che, mentre stava uscendo dal box doccia (dopo circa 40 minuti totali di permanenza in bagno), ha avvertito nausea e vertigine seguiti da epi- sodio sincopale, con cardiopalmo al risveglio. Vi e n e eseguita una TAC encefalo senza mezzo di contrasto che risulta negativa e si programma eco-cardiogram- ma per il giorno seguente. I genitori confermano che nel bagno è presente uno scaldabagno a gas. La pa- ziente viene inizialmente sottoposta a trattamento n o rmobarico (15 l/min in maschera con re s e rv o i r) m e n t re viene organizzato l’invio alla camera iperba- rica più vicina, presso la quale vengono effettuati 2 Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 8 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 trattamenti in 48 ore. Viene poi impostato il pro- gramma di follow-up secondo le linee guida SIMEU3. Che cos’è il monossido di carbonio? Il monossido di carbonio (CO) è un gas infiammabi- le, incolore e inodore, non irritante, con densità di poco inferiore a quella dell’aria, che deriva dalla com- bustione incompleta di sostanze organiche (carbone, legna, gas, tabacco, benzina, gasolio ecc.). In ambiente domestico può essere prodotto dal mal- funzionamento di stufe di ogni tipo, scaldabagni, bracieri, caminetti, caldaie. È inoltre presente nel fumo di tabacco e nei gas di scarico dei veicoli non catalizzati. Il CO può anche derivare dal metabo- lismo di sostanze esogene come ad esempio il clo- ru ro di metilene. Qual è l’incidenza dell’intossicazione da CO? L’intossicazione acuta da CO costituisce il quadro più comune di avvelenamento accidentale nei Paesi indu- strializzati. I dati disponibili in Italia, anche se non molto recenti, stimano che l’intossicazione da CO causi ogni anno circa 6000 ricoveri e più di 350 de- c e s s i4. Rilevazioni analoghe riportano circa 200 de- cessi/anno in Francia2 e 1000 decessi/anno in UK 5. N e- gli Stati Uniti le intossicazioni da CO sono causa di circa 50.000 visite nei dipartimenti d’emergenza e di 5.600 decessi all’anno6, 7. L’incidenza dell’intossica- zione rilevata in tre Stati del nord-est degli USA è di 18,1/100.000 abitanti8, mentre un’altra analisi di da- ti canadesi misti statunitensi suggerisce un’incidenza di 42 casi/100.000 abitanti/anno9. Questi dati, tuttavia, sottostimano probabilmente la vera entità del problema. L’intossicazione da CO, in- fatti, costituisce una delle più frequenti cause di er- rore diagnostico in Pronto Soccorso e medicina d’ur- genza. Si ritiene che durante il periodo invernale, la p revalenza dell’intossicazione “occulta” da CO fra i pazienti che si presentano nei DEA con cefalea o ver- tigini sia del 3-5%10. Quali sono i principali meccanismi di tossicità del CO? La tossicità del CO è il risultato di una combinazio- ne di ipossia cellulare e danno diretto del tossico. Il CO inalato attraversa facilmente la membrana al- v e o l o - c a p i l l a re. Giunto nel sangue, può sciogliersi di- rettamente in esso o legarsi all’emoglobina (Hb) con a ffinità, a pH fisiologico, circa 240 volte maggiore a quella dell’ossigeno, formando carbossiemoglobina (COHb). Una volta legato a una subunità dell’emo- globina, il CO modifica la struttura dell’intera mole- cola aumentando l’affinità per l’ossigeno legato alle a l t re subunità: la curva di dissociazione si sposta a sinistra e la cessione periferica dell’ossigeno legato al- le altre subunità risulta diminuita (effetto Haldane). Il CO che diffonde e supera la parete vasale viene le- gato con grande affinità a diversi componenti endo- cellulari che possiedono gruppi emici fra i quali i principali sono la mioglobina e i citocromi. Il legame con la mioglobina forma carbossimioglobina (COMb), annullando così la scorta di ossigeno imme- diatamente necessaria alle miocellule per la contra- zione muscolare: si tratta di uno dei principali mec- canismi coinvolti nel danno del muscolo cardiaco e scheletrico. A livello endocellulare il CO si lega a vari citocromi, fra i quali il più importante è il citocromo a , a3: ciò d e t e rmina blocco della fosforilazione ossidativa con conseguente blocco della produzione di ATP e dimi- nuzione del pH intracellulare. Le alterazioni della fo- sforilazione ossidativa conseguenti a questo legame possono perd u r a re per un tempo abbastanza lungo poiché la velocità di dissociazione del legame è len- ta. Oltre alla citocromo-ossidasi vengono inibiti a lungo altri enzimi energetici endocellulari quali la fo- sfofrutto- e la piruvato-chinasi. Il CO causa danno a carico di diversi organi, l’entità del quale dipende da svariati fattori quali la concen- trazione di CO inalata, la durata dell’esposizione, la ventilazione/minuto durante l’esposizione, l’attività metabolica del soggetto e la capacità di compenso de- gli organi vitali. La soglia di tossicità è più bassa nei bambini piccoli e nelle situazioni caratterizzate da elevata attività muscolare o metabolica. In tutti i ca- si, il sistema nervoso centrale e il cuore, caratterizza- ti da domanda e consumo di ossigeno elevati, rappre- sentano i principali bersagli di tossicità del CO. A livello vasale il CO causa vasodilatazione sia per azione diretta sull’endotelio, simile a quella prodotta da NO, sia per rilassamento della muscolatura vasale per attivazione della guanilato-ciclasi e conseguente aumento di GMP. Quali sono le principali manifestazioni cliniche dell’intossicazione da CO? “Killer silenzioso” e “grande imitatore” sono storica- mente i due epiteti che definiscono il monossido di carbonio, la cui intossicazione acuta, di fatto, può manifestarsi con sintomi molto variabili da paziente a paziente, intere s s a re più organi e diff e r i re a seconda dell’età. Nei pazienti con coscienza conservata, i pri- mi sintomi sono più frequentemente cefalea, vertigi- ni, manifestazioni gastroenteriche (nausea e vomito), e tachicardia. Tuttavia il quadro di presentazione può Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 9 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 essere molto vario: l’angor, ad esempio, può rappre- s e n t a re un sintomo d’esordio in pazienti con anam- nesi positiva per patologia ischemica miocardica. In b reve tempo, il quadro di presentazione può inoltre evolvere con il graduale coinvolgimento di vari orga- ni e sistemi (Tabella 2). È possibile osservare difficol- tà di concentrazione, irritabilità e astenia. A volte pos- sono essere presenti tachipnea, ipotensione e ridotta tolleranza all’esercizio. Nelle intossicazioni più gravi si hanno sincope senza pro d romi, ottundimento del sensorio, convulsioni, alterazioni del tono muscola- re e coma. All’esame neurologico i deficit focali sono di solito assenti11. È possibile il coinvolgimento miocardico con contra- zioni ventricolari pre m a t u re, fibrillazione atriale, blocchi di conduzione e, più raramente, alterazioni ischemiche all’ECG e infarto miocardico anche in in- tossicazioni con bassi livelli di COHb o con scarso coinvolgimento del sistema nervoso centrale, nonché in età pediatrica12. Nella presa in carico del paziente adulto con intossi- cazione acuta risulta di pratica utilità l’inquadramen- to in 4 classi di gravità (Tabella 3), come indicato dal- le linee guida SIMEU Intossicazione acuta da monossi - do di carbonio 3. Non è noto se tale criterio sia valido nei bambini: appare logico, ma non provato, ritenere che bambini di età superiore a 10 anni possano essere inquadrati con gli stessi criteri utilizzati per l’adulto. L’assegnazione a una classe di gravità è part i c o l a rm e n- te importante e necessaria dal punto di vista diagno- stico dato che è impossibile definire la gravità del q u a d ro di intossicazione sulla base della misurazio- ne dei livelli di COHb3 , 1 3. Essa consente inoltre di i d e n t i f i c a re rapidamente i pazienti che necessitano di trattamento con ossigeno iperbarico3,13. O c c o rre considerare che i sintomi di pre s e n t a z i o n e nei bambini non in coma possono essere a volte dif- ferenti rispetto a quelli degli adulti: i sintomi gastro- enterici, ad esempio, sono più frequenti che non nel- l’adulto e possono comparire anche per valori di COHb molto bassi14. Il quadro di presentazione può evolvere in breve tem- po con il coinvolgimento di organi che, all’esord i o , potevano non apparire interessati. A distanza di 4-40 giorni dall’evento acuto possono manifestarsi deficit neurologici che in alcuni casi per- mangono in modo definitivo: la frequenza di questa “ s i n d rome neurologica ritardata” o “sindrome post- i n t e rv a l l a re” viene variamente valutata fra il 5 e il 76% a seconda dei metodi di indagine e della durata del follow-up15,16. La sintomatologia è quanto mai va- riabile e possono verificarsi deficit mnesici o di con- centrazione (probabilmente i più frequenti), deterio- ramento mentale, incontinenza urinaria, disturbi mo- tori (movimenti coreoatetosici, parkinsonismo), in- continenza fecale, cecità corticale, convulsioni, sinto- TAB. 2 Complicanze associate all’intossicazione da CO in fase acuta e post-acuta. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 10 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 clinica e terapia matologia simile a quella della sclerosi multipla, neu- ropatie periferiche, modificazioni della personalità, afasia di We rnicke, sindrome di Korsakoff, agnosia, mutismo, demenza, psicosi, sindrome maniaco-de- p ressiva: queste alterazioni possono essere associate o meno ad alterazioni elettroencefalografiche. La pre- senza di deficit neuro c o m p o rtamentali meno gravi può essere diagnosticata con un accurato esame n e u- rologico e l’impiego di test psicometrici mirati1 7 - 2 1. La patogenesi della sindrome neurologica tardiva è sconosciuta, anche se i meccanismi ipotizzati più ac- creditati sono: a) l’insulto ipossico/ischemico conseguente all’alte- rato trasporto di ossigeno e alle modificazioni della funzione cardiocircolatoria, b) il legame del CO con la catena mitocondriale e il conseguente blocco della catena respiratoria, c) la perossidazione dei lipidi cerebrali, d) un’eccessiva stimolazione degli aminoacidi eccita- tori. Pur non esistendo indici di predittività circa lo sviluppo del quadro clinico, sono stati identificati al- cuni fattori favorenti quali l’età oltre i 40 anni, la pre- senza di coma in fase acuta e la preesistenza di aff e- zioni cardiovascolari. P u re importanti sare b b e ro la durata dell’esposizione al tossico, un coma perdurante due o tre giorni e la persistenza di alterazioni elettroencefalografiche. La s i n d rome neurologica tardiva può risolversi sponta- neamente, richiedere fino a due anni per il migliora- mento clinico o permanere indefinitamente19,22. La gestione del paziente in fase acuta e le conseguen- ti scelte terapeutiche (ad esempio ossigenoterapia normobarica o iperbarica) sono in buona parte fina- lizzate alla prevenzione di tali sequele neurologiche. Esistono fattori di rischio legati al paziente? Alcuni fattori di rischio sono identificati con cert e z z a . Età È un fattore importante nella prognosi dell’intossica- zione da CO. I pazienti delle età estreme sono rite- nuti, per motivi diversi, maggiormente a rischio di complicanze gravi. Nei pazienti di età superiore a 80 anni, ad esempio, viene registrata una netta prevalenza di sintomatolo- gia cardiaca rappresentata in part i c o l a re da disturbi del ritmo. I bambini sono soggetti particolarmente a rischio per diversi motivi. Le richieste metaboliche e il consumo di ossigeno sono superiori a quelli dell’adulto: il con- sumo di ossigeno nel lattante a riposo, ad esempio, è pari a 5-8 ml/kg/min e decresce regolarmente con la c rescita per raggiungere nell’adolescenza quello del- l’adulto (2-3 ml/kg/min). Di fatto, il bambino picco- lo ha di base una frequenza respiratoria maggiore ri- spetto all’adulto (30-40 atti/minuto in età inferiore a TAB. 3 Classi di gravitàdell’intossicazione da CO. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 11 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 emergency care journal e diminuiscono più lentamente. Ciò è principalmen- te dovuto al fatto che l’emoglobina fetale ha un’aff i- nità per il CO superiore all’emoglobina dell’adulto. L’esagerato spostamento a sinistra della curva di dis- sociazione, inoltre, rende più grave l’ipossia tessuta- le nel feto rispetto alla madre24,25. Danni a carico del feto sono possibili ad ogni età ge- stazionale e comprendono effetti teratogeni, disfun- zioni neurologiche, basso peso alla nascita e aumen- tata abortività. In particolare è stato segnalato un au- mentato rischio di morte intrauterina e di ritardo nel- lo sviluppo neuropsicologico nella progenie di gravi- de intossicate al primo trimestre di gravidanza, e ciò indipendentemente dal valore di COHb matern o , dalle manifestazioni cliniche e dal tempo di esposi- zione16. Affezioni cardiovascolari Nei pazienti affetti da cardiopatie croniche (ischemia c a rdiaca o scompenso card i o c i rcolatorio), l’inalazio- ne di basse concentrazioni di CO è sufficiente per ag- g r a v a re, anche in modo significativo, la patologia di base. Disordini neurologici Non esistono dati clinici circa il ruolo delle patologie n e u rologiche quali fattori aggravanti la tossicità del CO. È noto che il CO può causare disordini neuro - psichiatrici, sia acutamente, sia a distanza di tempo dall’intossicazione. È comunque verosimile che, in corso di intossicazione da CO, possa verificarsi l’ag- gravamento di patologie neurologiche preesistenti. 1 anno). Nei primi mesi di vita, inoltre, è ancora alta la concentrazione di emoglobina fetale (HbF: valori fino al 20% nei primi 4 mesi e fino al 5% al sesto me- se) la quale lega il CO con affinità molto superiore all’Hb dell’adulto. In caso di esposizione a CO questi fattori combinati comportano l’inalazione di una maggior quantità del tossico e una maggior discre- panza fra richiesta e disponibilità di ossigeno rispet- to all’adulto, anche se il bambino è a riposo. Nei bambini vi sono anche difficoltà diagnostiche do- vute alla presenza di sintomi e segni d’esordio talvol- ta diversi da quelli degli adulti (Tabella 4), nonché al- la difficoltà di stabilire la gravità clinica sia per l’in- capacità di riferire i sintomi sia per la difficoltà di in- dividuare deficit neurologici, se sfumati, nei pazienti molto piccoli23. Ovviamente anche il grande anziano o il paziente af- fetto da demenza o da patologie psichiatriche pone evidenti difficoltà diagnostiche rispetto all’adulto sano. Gravidanza Gli effetti del CO sul feto dipendono dallo stadio di sviluppo prenatale oltre che dal livello e dalla durata dell’esposizione della madre. In gravidanza la con- centrazione endogena materna di CO è fisiologica- mente aumentata a causa del maggior catabolismo degli eritrociti e della produzione endogena di CO da parte del feto. Normalmente, i livelli fetali di COHb sono circa il 10-15% più elevati rispetto a quelli materni. Dopo esposizione a CO essi salgono più lentamente di quelli materni, ma raggiungono picchi più elevati TAB. 4 Sintomi da intossicazione da CO nei pazienti in età pediatrica (alcuni non sono riferibili a bimbi piccoli) (da 14 e 23 modificata). Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 12 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 13 13 Anemia La presenza di anemia è un fattore di rischio in quan- to diminuisce ulteriormente la possibilità di traspor- to dell’ossigeno e conseguentemente aumenta l’ipos- sia tessutale. Occorre ricord a re che il valore di COHb è sempre espresso in percentuale dell’Hb totale e in questo senso deve essere valutato. Altri fattori Tutti i fattori che aumentano il metabolismo e il con- sumo di ossigeno (ipert i roidismo, esercizio fisico, i p e rventilazione) rendono il soggetto maggiorm e n t e suscettibile agli effetti tossici del CO. Bibliografia 1. Tomaszewski C. Carbon Monoxide. In: Flomenbaum NE, Gold- frank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS (eds). Goldfrank’s Toxicology Emergencies. 8th ed. McGraw-Hill, NewYork, 2006, pp. 1689-1704. 2. Locatelli C, Butera R, Polillo C et al. Diagnosi semplice ed evolu- zione “a sorpresa” in un episodio tipico della brutta stagione. De- cidere in Medicina 2002; 2(2): 7-20. 3. Locatelli C, Casagranda I, Coen D et al. Linee guida per la gestione e il trattamento del paziente con intossicazione acuta da monossi- do di carbonio,GIMUPS 2000; 1 (suppl.): 163-73. 4. Annane D, Chevret S, Jars-Guincestre C et al. 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The prompt iden- tification of the intoxication is essential in order to plan a cor- rect therapy at the proper time, and for prevention of risks of a late neurologic syndrome. Nowadays the diagnosis may be per- formed through determination of COHb in a fast and non-inva- sive way, both outside and inside hospitals, thanks to a new gen- eration of specific pulsoxymetrers. After confirmation the patient has to be classified with a grading score for severity depending on clinical presentation, that may be useful also for the choice be- tween normobaric or hyperbaric oxygen treatments. Eventually, it is essential to plan the follow up for the patient during the months following the acute event. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 13