Emer_Care_Journal def Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 emergency care journal Caso clinico n. 1 La signora G.T.A., di anni 67, giunge in Pronto Soccorso per la comparsa di dolore lombare, presente da alcuni giorni, associato a lipotimia; riferisce un analogo episo- dio di dolore lombare verificatosi circa cinque mesi prima, a remissione spontanea, per cui ha eseguito radiografia del rachide lombosacrale ed ecografia del- l’addome di cui non esibisce i referti. Dall’anamnesi risulta appendicectomia, tiroidectomia parziale per adenoma con conseguente ipotiroidismo post-chirurgico, calcolosi della colecisti con frequenti coliche biliari, ipertensione arteriosa essenziale. È in terapia domiciliare con atenololo 100 mg/die, enalapril 5 mg/die, levotiroxina 50 mcg/die e furosemide 25 mg saltuariamente. All’esame obiettivo presenta elevata pressione arterio- sa sisto-diastolica, diaforesi al passaggio in ortostati- smo, assenza di segni di stasi polmonare e addome trattabile; all’esplorazione rettale si riscontra ampolla distesa da feci normocoliche e normoformate. Il traccia- to ECG risulta nella norma, la radiografia del torace non mostra alterazioni mentre in quella diretta dell’addome è presente distensione gastrica con grossolano livello idro-aereo. Gli esami ematici mostrano spiccata leuco- citosi neutrofila, indici di flogosi molto elevati, creatini- na, test della coagulazione ed EGA nella norma. L’esame ecografico dell’addome, pur risultando poco attendibile perché ostacolato dalla conformazione del- l’addome e dall’importante meteorismo, permette di evidenziare calcolosi della colecisti e un apparente au- mento volumetrico della vena mesenterica superiore, mentre risultano di difficile valutazione la vena porta e l’asse spleno-portale. Vengono, inoltre, evidenziate del- le anse intestinali a parete marcatamente ispessita e senza peristalsi. Pertanto la paziente è stata sottoposta a TC spirale multistrato dell’addome, con l’utilizzo del mezzo di contrasto, che evidenzia colelitiasi, estesa trombosi della vena mesenterica superiore e inferiore, della vena splenica e della vena porta con lesioni sple- niche e segni di sofferenza di alcune anse del piccolo intestino. La paziente, dopo riduzione dei valori pressori con nitroprussiato, viene sottoposta a fibrinolisi sistemica (alteplase 15 mg in bolo e a seguire 50 mg in 30 min e 35 mg in 60 min), proseguendo poi con l’infusione di eparina sodica. Successivamente presenta un miglioramento soggetti- vo ma la peristalsi rimane torpida e viene segnalata la comparsa di ascite a un’ecografia dell’addome di con- trollo con gli indici di laboratorio invariati; al controllo TC dell’addome, eseguito a circa 12 ore dalla fibrinolisi, non vi è nessun segno di miglioramento sia del flusso vascolare sia dello stato delle anse del tenue che ri- mangono ispessite, edematose e ipovascolarizzate. Dopo valutazione chirurgica la paziente viene inviata in sala operatoria e sottoposta a resezione digiunale per la presenza di infarto venoso di ansa del tenue. In quel- la sede si procede anche a colecistectomia per il riscon- tro di colecistite calcolosa. La paziente presenta regola- re decorso post-operatorio e un episodio di fibrillazio- ne atriale parossistica con ripristino del ritmo sinusale. In seguito, lo studio dei fattori favorenti uno stato di trombofilia dimostra la presenza di mutazioni C677T di MTHFR,V Leiden, G20210A tutte presenti in forma ete- rozigote; la paziente viene dimessa con terapia anticoa- gulante orale (Figure 1, 2, 3, 4). Caso clinico n. 2 La signora G. N., di anni 41, giunge in Pronto Soccorso lamentando dolori addominali, soprattutto ai qua- dranti superiori, presenti da circa dieci giorni, associa- ti a nausea, vomito, diarrea e febbricola. La trombosi della vena porta SINTESI La trombosi acuta della vena porta (PVT) è una malattia che si vede poco frequentemente nell’attività di Pronto Soccorso, dove porre la diagnosi può essere difficile per la molteplicità dei sintomi di presentazione, anche se in alcuni casi la modalità clinica di esor- dio permette di sospettarla. Per la diagnosi, l’indagine radiologica più appropriata è l’ecotomografia con lo studio Doppler e la TC spirale può essere un utile complemento. La differenziazione della trombosi in acuta e cronica è importante per la terapia e per la pro- gnosi. Nei pazienti stabili la terapia più frequentemente utilizzata è somministrare eparina e warfarin ed in alcuni casi la trombolisi può essere il trattamento di scelta, ma per pazienti con infarto inte- stinale è indicato l’intervento chirurgico. In questo lavoro vengono presentati e discussi due casi, uno ad esordio acuto e l’altro a presentazione cronica. Gian Mario Santamaria, Stefania Morelli, Paola Trucco, Piero Davio, Ivo Casagranda Dipartimento di Emergenza e Accettazione A.O. Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria In anamnesi non vengono segnalate patologie di rilievo a eccezione del riscontro occasionale, diversi anni prima, di piastrinosi. La paziente non assume farmaci e risultava fumatrice fino a tre settimane prima dell’ac- cesso in Pronto Soccorso. All’esame obiettivo presenta dolorabilità in epigastrio e ipocondrio destro, marcata splenomegalia (polo inferiore 5 cm dall’arcata costale) ed epatomegalia (margine infe- riore epatico 3 cm dall’arcata); risulta inoltre apiretica, con normali valori pressori e di saturazione di ossigeno. Gli esami ematici mostrano leucocitosi neutrofila, rial- zo degli indici infiammatori, delle transaminasi e degli indici di colestasi. L’ECG è nella norma e la radiografia del torace e del- l’addome non mostra alterazioni. L’ecografia con Dop- pler dell’addome evidenzia invece trombosi della vena porta, della splenica con formazione di cavernoma, marcata splenomegalia (diametro bipolare 19 cm) sen- za lesioni focali a carico di milza e fegato e viene anche segnalata litiasi colecistica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 Fig. 1 - La valutazione ecografica dell'ilo epatico è resa difficoltosa dalla pre- senza di colecistopatia litiasica con cono d'ombra posteriore (freccia) ma l'ap- plicazione del colordoppler rileva la presenza di un vaso con flusso epatopeto. Fig. 2 - La valutazione flussimetrica della vascolarizzazione all'ilo epatico rileva a livello del vaso evidenziato un flusso di tipo arterioso, mentre è assen- te il flusso portale. Fig. 3 - Immagine TC acquisita in fase portale: trombo ostruente il lume della vena mesenterica superiore che risulta aumentata di calibro (freccia bianca) e posta lateralmente all’omonima arteria bene evidenziata dal mezzo di contrasto, anse intestinali con pareti ispessite ed edematose da infarto venoso del piccolo intestino (AI). Fig. 4 - Immagine TC acquisita in fase portale: trombo flottante che ostrui- sce parzialmente il lume della vena porta (freccia nera), trombo ostruente la vena splenica (freccia bianca), grossolane aree infartuali spleniche (IS), versa- mento ascitico periepatico (A). L’esecuzione di TC spirale multistrato dell’addome con- ferma i riscontri ecografici a eccezione dei calcoli della colecisti le cui immagini vengono interpretate e riferite a circoli collaterali pericolecistici. È segnalato un in- grandimento aspecifico della testa del pancreas e trom- bosi della vena mesenterica superiore. Successivamente la paziente viene ricoverata nel repar- to di degenza della Medicina d’Urgenza, dove si inizia terapia antibiotica (tazobactam-piperacillina), reidra- tante e anticoagulante con eparina a basso peso mole- colare (enoxiparina 100 U/kg ogni 12 ore) associata al warfarin sino al raggiungimento del range terapeutico dell’INR (previa esecuzione dei test per trombofilia). La risoluzione della sintomatologia addominale avviene dopo 48 ore. Durante il ricovero la paziente viene sottoposta a esame gastroscopico che mostra la presenza di varici iniziali del fondo gastrico. A seguito di questo riscon- tro si ritiene opportuno instaurare profilassi con β- bloccante. Vengono eseguiti inoltre mieloaspirato (riscontro di lieve eosinofilia) e biopsia ossea (iperplasia megacario- citaria con aspetti di dismegacariocitopoiesi); non ven- gono riscontrate alterazioni cromosomiche, la ricerca del riarrangiamento BCR/ABL risulta negativa e l’immu- nofenotipo risulta non compatibile con PNH. Vengono escluse le varie cause di epatopatia cronica (virus, alcol, autoimmunità, deficit di α-1-antitripsina, morbo di Wilson). I test per la valutazione dello stato trombofilico portano al riscontro di iperomocisteinemia e di una condizione di omozigosi per la mutazione C677T di MTHFR, per cui vengono aggiunti alla terapia anticoagulante acido foli- co e vitamina B12. Dopo 10 giorni la paziente viene dimessa, asintomatica, con warfarin in range terapeutico. Ai controlli successivi risulta sempre in buone condi- zioni, assolutamente asintomatica; solamente gli esa- mi ematici mostrano un modesto rialzo delle transami- nasi. L’ecografia addominale eseguita dopo 40 giorni dalla dimissione non segnala modificazioni rispetto alle precedenti. Dopo circa tre mesi dalla dimissione la paziente si reca nuovamente in Pronto Soccorso lamentando dolore ai quadranti addominali superiori e vomito. L’obiettività addominale resta invariata rispetto al precedente rico- vero e gli esami ematici mostrano un nuovo rialzo degli indici di colestasi e leucocitosi. La sintomatologia regredisce rapidamente con la terapia antibiotica e rei- dratante. La colangio-RMN mostra stenosi a carico del coledoco da compressione estrinseca per ingrandimento della testa del pancreas. La TC dell’addome segnala un qua- dro invariato rispetto alla precedente. Per il fugace riscontro di piastrinosi si aggiunge alla terapia anticoa- gulante e vitaminica terapia antiaggregante. Dopo una settimana la paziente viene dimessa in buone condizioni. Attualmente la paziente sta bene, gli esami ematici sono nei limiti della norma (normalizza- zione dei valori di omocisteina) e prosegue la terapia anticoagulante e vitaminica (Figure 5, 6, 7). Cos’è e cosa sappiamo della trombosi venosa portale? La Trombosi Venosa Portale (PVT) è una condizione cli- nica di non frequente riscontro la cui diagnosi, spesso difficile, è importante venga fatta soprattutto a causa Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 Fig. 5 - L'applicazione del colordoppler rileva l'assenza di segnale colore sulla vena porta per assenza di flusso, mentre rileva al davanti di questa un reticolo vascolare tortuoso riferibile alla presenza di circoli collaterali (cavernoma). Fig. 6 - Vena porta all’ilo epatico (teste di freccia) caratterizzata da disomoge- neità ecostrutturale per la presenza di materiale ecogeno all'interno del lume, si noti la differenza di ecogenicità rispetto alla cistifellea (freccia) delle complicanze a lungo termine che questa malattia comporta. La difficoltà nel formulare la diagnosi deriva dalla natura non specifica dei sintomi e dei segni che ne conseguono. Dal punto di vista anatomico la PVT può essere classifi- cata in quattro categorie: 1. trombosi confinata alla vena porta, oltre la con- fluenza della vena splenica e della vena mesenteri- ca superiore; 2. estensione del trombo alla vena mesenterica supe- riore, ma con i vasi mesenterici pervi; 3. trombosi diffusa al sistema venoso splancnico, ma con la presenza di grossi vasi collaterali; 4. trombosi estesa del sistema venoso splancnico, ma con vasi collaterali sottili1. Da un punto di vista fisiopatologico l’ostruzione venosa portale può derivare dall’associazione di con- dizioni predisponenti ereditarie (mutazione di uno o più geni), da stimoli trombogenici acquisiti2 e da fat- tori locali. Le conseguenze della trombosi venosa portale sono da mettere in relazione con l’estensione del trombo. Finché il fenomeno non coinvolge la vena mesenteri- ca superiore o gli archi venosi difficilmente si manife- sta da un punto di vista clinico; se la trombosi si estende invece agli archi mesenterici si verifica una vasocostrizione arteriolare compensatoria che, nel giro di qualche giorno, porta all’infarto intestinale3. Nel 20-50% dei casi l’infarto intestinale indotto con tale meccanismo è responsabile di morte per perito- nite e insufficienza multiorgano (MOF), persino dopo resezione chirurgica4,5. Ampie resezioni intestinali secondarie a PVT sono, inoltre, la causa principale della sindrome da intestino corto, che può essere an- che conseguenza tardiva dell’ischemia venosa me- senterica6. Nelle condizioni di normalità la vena porta rappresen- ta la via di ingresso dei 2/3 del flusso ematico totale che risulta, tuttavia, solo lievemente ridotto nei casi di trombosi venosa portale. In corso di PVT, i meccanismi di compenso che permettono il mantenimento di un soddisfacente flusso epatico totale sono principalmen- te due: il primo consiste nella vasodilatazione arterio- lare compensatoria (come si verifica nel clampaggio del vaso portale)7, mentre il secondo riguarda la forma- zione di numerosi circoli collaterali che bypassano l’ostruzione portale8 e che inglobano i dotti biliari, il pancreas, l’antro gastrico e il duodeno. Lo sviluppo di questo reticolo vascolare, detto cavernoma, avviene nel giro di alcuni giorni e rappresenta un elemento caratteristico di trombosi venosa portale non recente, spesso erroneamente interpretato ecograficamente come pancreatite, colecistite, tumore pancreatico o dei dotti biliari. La vasodilatazione arteriolare e la forma- zione di circoli venosi collaterali consentono di mante- nere un buon flusso epatico totale (in genere si osser- va solo una lieve riduzione, specie nei pazienti ben compensati9), ma determinano un aumento della pres- sione portale che predispone alla formazione di varici. Il riscontro occasionale di ipertensione portale o il san- guinamento gastrointestinale da varici esofagee (circo- lo collaterale portosistemico) o del fondo gastrico o dell’antro (per sanguinamenti dal cavernoma portale) rappresentano spesso i primi segni che conducono a diagnosi di trombosi portale. Quali sono le cause? Secondo recenti ipotesi le trombosi venose si concre- tizzano solo con la combinazione di diversi fattori che comprendono disordini protrombotici (ereditari o acquisiti), altri fattori trombofilici e fattori locali. I disordini protrombotici sono caratterizzati da maggio- re attivazione della cascata coagulativa mentre i fattori trombofilici si riferiscono a una più generale tendenza alla trombosi. 1. I disordini protrombotici ereditari possono essere classifi- cati in due sottogruppi: • il primo gruppo comprende disordini rari (sotto il 4/1000 nella popolazione caucasica) ma con alto rischio relativo di trombosi anche allo stato etero- zigote (RR intorno a 10): deficit di proteina C, deficit di proteina S e deficit di antitrombina; • il secondo gruppo riguarda alterazioni identificate solo di recente ma molto comuni nella popolazio- ne generale (prevalenza del 2% circa) anche se associati e a minore rischio relativo (da 2 a 8): mutazione del gene G1691A per il fattore V di Leiden, del Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 Fig. 7 - Immagine TC acquisita in fase portale avanzata: trombo ostruente il lume della vena porta (freccia bianca), esteso circolo collaterale venoso (cavernoma) adiacente al trombo portale (freccia nera), splenomegalia conge- stizia da ipertensione portale (SP). gene G20210A per il fattore II e del gene C677T per la meti- lentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) che comporta un aumento dell’omocisteina plasmatica. 2. I disordini protrombotici acquisiti e i fattori trombofilici pos- sono anch’essi essere suddivisi in due categorie: • la prima comprende quelli poco comuni ma asso- ciati ad alto rischio di trombosi venosa: disordini mieloproliferativi primari, sindrome da anticorpi antifosfoli- pidi, emoglobinuria parossistica notturna; • la seconda riguarda condizioni più comuni: assun- zione di contraccettivi orali, gravidanza e post-partum, stati infiammatori, neoplasie, iperomocisteinemia. 3. I fattori locali spiegano perché nel corso di uno stato generalizzato, ma latente, di trombofilia, la trombosi si realizzi improvvisamente nel sistema portale. Que- sti riguardano: • lesioni infiammatorie locali (diverticolite, appendicite acuta, pancreatite, ulcera duodenale, colecistite, malattia infiammatoria intestinale, linfadenite tubercolare); • lesioni del sistema portale (shunt porto-cavale, sple- nectomia, colectomia, gastrectomia, trapianto epatico o trauma chiuso dell’addome); • neoplasia di organi addominali; • cirrosi (compensata o in stadio terminale). In particolare, la trombosi portale è relativamente fre- quente nei neonati in seguito a onfaliti o a incannula- mento della vena ombelicale complicata da flebite set- tica. È possibile che la trombosi della vena porta in età neonatale non sia riconosciuta fino all’età adulta, quando viene posta diagnosi in maniera occasionale o per la comparsa delle complicanze dell’ipertensione portale. La trombosi settica della vena portale è gene- ralmente correlata ad appendicite acuta o diverticolite, mentre la batteriemia da Bacteroides è così strettamente associata alla trombosi portale che riscontrare una bat- teriemia da Bacteroides di origine sconosciuta deve spinge- re a ricercare la trombosi della vena porta o della mesenterica. La trombosi portale associata a pancreati- te cronica è dovuta a compressione da parte di una pseudocisti o a pancreatite acuta in più del 90% dei casi. Abbastanza caratteristica è l’associazione di trom- bosi portale ed epatite da Citomegalovirus. Per quanto riguarda gli interventi chirurgici correlati a trombosi portale (in seguito a insulto intenzionale o meno al sistema venoso portale) non sono in grado di determinare la trombosi, a meno che non sia associato uno stato protrombotico o l’ipertensione portale. Le neoplasie possono portare alla trombosi portale attraverso modificazioni dello stato protrombotico cor- relato direttamente alla neoplasia o ai farmaci antineo- plastici o in conseguenza di compressione o insulti chi- rurgici. Inoltre, la neoplasia può determinare l’ostruzio- ne della vena porta grazie all’invasione o alla costrizio- ne del vaso. La patogenesi della PVT in corso di cirrosi resta in parte poco chiara, anche se la riduzione del flusso ematico a livello portale, la presenza di linfangite periportale e la fibrosi possono promuovere la formazione del trombo. Inoltre, i livelli degli inibitori naturali della coagulazio- ne sono spesso deficitari a causa di una ridotta sintesi epatica10. È stata segnalata una debole associazione della trom- bosi portale con la gravidanza e l’uso di estroprogesti- nici. La gravidanza normale è associata a un aumento di alcuni procoagulanti naturali e a una ridotta attività fibrinolitica in modo che il bilancio totale sia spostato verso un’apparente ipercoagulabilità. Da anni è noto il potere trombogenico dei contraccettivi orali, infatti donne con condizioni trombofiliche sono più predispo- ste all’ipercoagulabilità in caso di terapia ormonale10. Quando il medico d’urgenza deve sospettare la PVT? Anche se l’ematemesi per rottura di varici esofagee è la manifestazione più frequente di PVT cronica11, la dia- gnosi di trombosi portale acuta dovrebbe essere sospettata in tutti i casi di dolore addominale, nausea, vomito, anoressia, diarrea, calo ponderale e distensio- ne addominale11, soprattutto se concomitano sepsi a verosimile origine addominale o sanguinamento ga- strointestinale o splenomegalia e inoltre in presenza di una storia di malattia infiammatoria cronica intestina- le, cirrosi, epatocarcinoma, malattia mieloproliferativa e disordini protrombotici ereditari o acquisiti; deve essere anche considerata una delle opzioni diagnosti- che possibili in caso di riscontro occasionale di segni di ipertensione portale. La valutazione addominale evi- denzia nel 75-100% dei casi splenomegalia mentre il riscontro di un modesto versamento ascitico è relativa- mente raro, nel breve periodo immediatamente succes- sivo all’episodio acuto e comunque prima della forma- zione dei circoli collaterali12. Gli esami ematochimici non sono dirimenti e quelli relativi alla funzionalità epatica possono evidenziare un occasionale e lieve aumento dei valori di transaminasi e bilirubina ma più spesso sono nella norma12,13. Quali sono gli esami strumentali utili per la diagnosi di PVT? In passato gli esami necessari per confermare il sospetto di PVT comprendevano la venografia portale e l’arteriografia della mesenterica superiore. Attual- mente l’esame ecografico associato allo studio Dop- pler, la tomografia assiale computerizzata (TC) e la riso- nanza magnetica (RMN), esami meno invasivi e ugual- mente accurati, consentono una corretta diagnosi14,15. L’ecocolordoppler risulta avere una specificità del 99% e una sensibilità del 93% nel riconoscimento della PVT. Recentemente è stato dimostrato che l’ecografia endoscopica ha una sensibilità dell’81% e una specifi- cità del 93% nella diagnosi di PVT16. La TC con mezzo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 di contrasto risulta altamente specifica (99%) ma lie- vemente meno sensibile (90%); può risultare più accu- rata in alcune condizioni particolari come in presenza di marcata obesità, spiccato meteorismo o di disten- sione intestinale (come nell’immediato post-operato- rio in caso di interventi addominali). Un limite dello studio TC riguarda l’impossibilità di fornire immagini lungo l’asse portale e di immagini relative ai vasi por- tali intraepatici. Lo studio Doppler, invece, rappresen- ta una tecnica economica e non invasiva che permette di riconoscere la presenza e la direzione del flusso ematico portale, consentendo inoltre di visualizzare chiaramente variazioni dell’emodinamica portale me- glio di ecografia e tomografia. La risonanza magnetica può essere un esame comple- mentare allo studio Doppler e l’angiografia RMN ha un suo ruolo nel fornire una valutazione del flusso e della pervietà del sistema portale oltre che nella formula- zione di diagnosi di cavernoma portale. L’angiografia viene attualmente riservata alle indagini pre-operatorie nei pazienti candidati a trapianto epa- tico o ai rari casi in cui le indagini non invasive risulti- no non diagnostiche11,17,18. Dopo aver posto diagnosi di trombosi portale risulta fondamentale stabilire se si tratta di trombosi recente o cronica. Perché è fondamentale differenziare una PVT acuta da una cronica? In ambito di Pronto Soccorso è importante differenzia- re la PVT acuta da quella cronica anzitutto ai fini tera- peutici, in quanto per la prima è necessario un inter- vento di tipo farmacologico o chirurgico da program- mare in tempi rapidi, mentre per la seconda, a parte i casi che esordiscono con ematemesi, la terapia può essere iniziata in regime di ricovero ospedaliero o ambulatorialmente. Come si fa a porre diagnosi di PVT acuta? La diagnosi di trombosi acuta si pone se vengono ri- spettati tre criteri: dolore addominale insorto di recente, nessuna evidenza di segni di ipertensione portale croni- ca (sanguinamento gastrointestinale, ascite, circoli col- laterali porto-sistemici, ipersplenismo), riscontro al- l’ecodoppler e alla TC portale di segni caratteristici. Infatti, durante studio ecografico, la presenza di un trombo ecogeno all’interno del lume portale in assen- za di circoli venosi collaterali porto-portali o porto-si- stemici permette di formulare diagnosi di trombosi portale recente. Trombi di recente insorgenza possono, tuttavia, presentare la stessa ecogenicità del sangue: in questi casi è lo studio Doppler che permette di do- cumentare l’assenza del flusso mentre all’indagine TC l’evidenza di immagini ad alta densità all’interno del lume portale prima dell’iniezione di mezzo di contrasto indicano la presenza di un trombo databile a non più di 10 giorni15. Come si fa a porre diagnosi di PVT cronica? L’ostruzione portale cronica viene identificata per la presenza di una dilatazione dei vasi prossimali all’oc- clusione, per la vena porta non ben identificabile e per la caratteristica presenza di numerosi circoli collaterali che determinano la cosiddetta trasformazione caverno- sa della vena porta, eventualmente confermata dal caratteristico segnale allo studio Doppler11 o dall’infar- cimento di mezzo di contrasto intorno al lume portale (dato dal riempimento dei numerosi circoli collaterali) allo studio TC. Quali indagini dovrebbero essere fatte successivamente? Il passo successivo alla diagnosi di trombosi portale deve essere lo studio dei fattori favorenti o precipitanti la trombosi venosa per identificare eventuali patologie passibili di trattamento specifico. Dopo l’esclusione di epatocarcinoma, le sindromi mieloproliferative sono la causa più frequente di trombosi portale; tuttavia, la ricerca di fattori trombofilici sistemici deve essere este- sa in ogni direzione perché spesso più fattori sono con- comitanti19. Bisogna però ricordare che quando la dia- gnosi di trombosi portale viene posta in stadio avanza- to l’identificazione di possibili fattori locali diventa dif- ficile se non addirittura impossibile. Questo può succe- dere, per esempio, nei casi in cui i sintomi iniziali della trombosi portale sono minimi o non specifici o insorti in epoca in cui non erano largamente disponibili tecni- che di imaging adeguate. Una volta posta diagnosi di trombosi portale cronica vanno studiate le possibili complicanze dell’ipertensio- ne portale: fondamentale è l’esecuzione di una gastro- scopia che permetta sia di identificare la presenza di lesioni potenzialmente causa di sanguinamento sia di mettere in atto misure profilattiche (per esempio lega- tura o sclerosi delle varici). L’encefalopatia portosiste- mica è una complicanza rara nei pazienti non cirrotici senza una storia di intervento di shunt ma possibile negli stadi avanzati della malattia. Quali sono gli obiettivi della terapia e come deve essere la sua gestione? Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente due: 1. invertire o prevenire il fenomeno della progressione della trombosi all’interno del sistema venoso portale; 2. trattare le complicazioni di una PVT ormai stabilizza- ta, in particolare le varici gastrointestinali e le com- plicanze biliari20. La rarità di questa malattia e la molteplicità delle cause che la determinano non ha finora permesso di condurre dei trial controllati per stabilire quale terapia sia realmente efficace; l’unico trial randomizzato ri- guarda il trattamento del sanguinamento acuto da va- rici in pazienti pediatrici con ipertensione portale da PVT21. Pertanto l’influenza dei vari trattamenti di tipo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 medico o chirurgico sull’evoluzione della PVT non è conosciuta. Ai fini pratici, come già detto in precedenza, è impor- tante comunque che la terapia della trombosi venosa portale a insorgenza acuta sia considerata separata- mente da quella di più vecchia data perché nel primo caso il Medico d’Urgenza dovrebbe porsi il problema del trattamento precoce la cui strategia dipende, come vedremo, dallo stato della malattia e dalle condizioni cliniche del paziente, mentre nel secondo caso, come già detto, la terapia può essere gestita in regime di degenza ordinaria o ambulatorialmente. Quale terapia in corso di PVT acuta e quale efficacia? Nel caso di trombosi venosa portale acuta i dati relativi alla terapia specifica riguardano studi effettuati su pic- coli gruppi di pazienti, peraltro disomogenei per quan- to riguarda la causa e i fattori predisponenti. Nei casi di PVT senza infarto intestinale e a paziente emodinamicamente stabile, la terapia più frequente- mente adottata e consigliata è quella che prevede l’uso dell’eparina sia non frazionata sia frazionata, seguita da terapia anticoagulante con warfarin22-27. La ricanalizza- zione del circolo portale in questi casi viene descritta nel 50-80% dei pazienti a fronte di una totale assenza di ricanalizzazione nei pazienti non trattati. La ricanalizza- zione del vaso previene, nel breve periodo, danni inte- stinali su base ischemica e, nel lungo periodo, la forma- zione di ipertensione portale. La durata consigliata del trattamento è di almeno 6 mesi, eventualmente prolungata in presenza di una trombofilia sottostante28. Esistono dati che consiglie- rebbero di continuare la terapia anticoagulante anche nei pazienti in cui non si è ottenuta la ricanalizzazione, in modo da prevenire una recidiva della trombosi del distretto portale, mentre non vi è accordo se prosegui- re questa terapia nei pazienti in cui si è avuta la ricana- lizzazione completa e in cui non esistono fattori di rischio. Altre opzioni terapeutiche descritte, sempre per pazien- ti emodinamicamente stabili e senza complicanza da infarto intestinale, riguardano il trattamento tromboli- tico somministrato per via sistemica29 o locale (attra- verso venografia selettiva, approccio transgiugulare o transepatico percutaneo30,31, o successivo a posiziona- mento di stent porto-sistemico32,33). Fondamentale per la riuscita della terapia fibrinolitica risulta il tempo di insorgenza della trombosi: viene, infatti, segnalata la ricanalizzazione completa in pazienti in cui l’esordio della trombosi non superava i 14 giorni, mentre in pa- zienti con una storia di trombosi databile fra i 15 e i 30 giorni è stato possibile ottenere una ricanalizzazione parziale; infine, in pazienti con una storia di trombosi databile oltre i 30-40 giorni, non si è ottenuto alcun risultato clinico né strumentale con la terapia fibrinoli- tica33. L’approccio arterioso permette la trombolisi all’interno delle branche venose intramurali e delle vene marginali dell’intestino ed è particolarmente indi- cata per la trombosi delle vene collaterali. L’approccio venoso ha un effetto trombolitico più intenso e diretto; ancora più efficace sembra essere la somministrazione intraportale del farmaco, che può essere utilizzato in associazione all’utilizzo di stent. Vengono utilizzati uro- kinasi e r-TPA generalmente agli stessi dosaggi usati per la trombolisi dell’infarto miocardico acuto. Le con- troindicazioni sono le stesse dell’IMA con l’aggiunta della biopsia epatica e la recente paracentesi. I dati attuali, seppure incoraggianti, sono tuttavia insuffi- cienti per valutare il rapporto rischio/beneficio di que- ste procedure. Allo stato attuale non è chiaro quando sottoporre un paziente alla terapia anticoagulante o a trombolisi, né esistono dei trial randomizzati che indichino se una terapia è più efficace dell’altra, anche se studi retro- spettivi di pazienti con PVT acuta hanno mostrato una percentuale di ricanalizzazione superiore con tromboli- si rispetto alla terapia conservativa29 e la trombolisi è risultata essere efficace anche quando la terapia con eparina non aveva prodotto dei risultati34. Oltre alla terapia medica sono state utilizzate anche tecniche chirurgiche invasive come la trombectomia chirurgica35. In caso di pazienti instabili emodinamicamente e/o in presenza di infarto intestinale la soluzione chirurgica con resezione del tratto intestinale infartuato rappre- senta il trattamento di scelta. Tale opzione è gravata da un alto tasso di mortalità anche se la resezione chirur- gica in associazione con la terapia anticoagulante mi- gliora nettamente la prognosi. Alcuni lavori pongono indicazione all’uso del trapianto di fegato in casi selezionati10. E nel caso di PVT cronica? In questo caso il Medico d’Urgenza può astenersi dal- l’assumere decisioni immediate, perché la terapia spe- cifica può essere iniziata dopo il ricovero del paziente nel reparto di competenza o in regime ambulatoriale. Infatti, in presenza di cavernoma, che significa trombo- si portale cronica, e di associati fattori protrombotici il trattamento anticoagulante orale a lungo termine è stato riconosciuto come il trattamento di scelta; esso non incrementa il rischio di sanguinamento gastrointe- stinale26,36 ed è somministrabile anche a pazienti affetti da cirrosi in stadio Child A28. Quando si è in presenza di varici esofagee il trattamen- to profilattico del sanguinamento (endoscopico e me- diante β-bloccante) è da associare alla terapia anticoa- gulante orale28. Il ruolo dello shunt porto-sistemico transgiugulare (TIPS) nei casi di PVT cronica sembra marginale a causa delle complicanze relative alla procedura, alla difficoltà tecnica dovuta alla trombosi e all’occlusione ricorrente dello shunt37. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 Commento I due casi clinici presentati crediamo possano essere utili per riflettere su questa malattia che il medico di Medicina d’Urgenza può incontrare durante l’esercizio della sua professione in Pronto Soccorso. Il primo caso aveva una presentazione non tipica (dolo- re lombare) e il Medico d’Urgenza non aveva formulato un sospetto clinico in tal senso. L’ecografia non è stata dirimente rispetto alla TC che invece lo è stata, mo- strando un quadro di PVT acuta con interessamento dif- fuso del distretto porto-mesenterico e quindi ad alto rischio di infarto intestinale. La terapia trombolitica è stata inefficace nonostante la somministrazione preco- ce, e l’evoluzione successiva del quadro clinico ha por- tato la paziente sul tavolo operatorio per l’intervento di resezione intestinale. Nel secondo caso l’esordio è stato più lento, tipico nella sua genericità e la diagnosi di PVT cronica non sospettata clinicamente è stata posta con l’ecografia addominale con l’ausilio del colordoppler, che ha evi- denziato l’assenza di flusso portale e la presenza del cavernoma, reperti confermati in seguito dalla TC spira- le con mezzo di contrasto. In questo caso la terapia è stata iniziata successivamente, durante la degenza e proseguita a domicilio. Per quanto riguarda le cause, nel primo caso erano pre- senti sia fattori locali (diversi episodi di coliche biliari) sia fattori di carattere genetico (presenza di mutazioni del gene C677T di MTHFR, e del G20210A V Leiden, tutte presenti in forma eterozigote), nel secondo caso era presente una causa sistemica (iperomocisteine- mia), espressione fenotipica di omozigosi per la muta- zione C677T di MTHFR. Bibliografia 1. Jameison NV. Changing perspectives in portal vein thrombo- sis and liver transplantation. 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Regard to the appropriate radiological abdominal images, color flow Doppler ultrasonography can diagnose the fresh thrombus and spiral CT may be complementary in the diagnosis. The dia- gnosis differentiation between acute and chronic portal vein throm- bosis is important for therapeutic management and prognosis. In stable patient the most common therapy is heparin and warfarin but in some cases thrombolysis can be the treatment of choice. In the patients with intestinal infarction the surgical therapy is stron- gly indicated. Two cases , one of acute and the other of chronic PVT, are presented and discussed. 34. Schaefer C, Zundler J, Bode JC. Thrombolytic therapy in patients with portal vein thrombosis: case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:1141-45. 35. Gertsch P, Matthews J, Lerut J, Luder P et al. Acute thrombosis of splancnic veins. Arch Surg 1993; 128: 341-345. 36. Valla DC, Condat B. 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