Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 La fascite necro t i z z an t e : ap p roccio clinico e d i agnosi nel DEA Alessandro Venturi, Domenico Rizzoli, Mario Cavazza Unità Operativa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna SINTESI Viene descritto il caso clinico di un paziente presentatosi pre s s o il nostro Pronto Soccorso per una sintomatologia caratterizzata da febbre, artralgie ed eritema all’arto inferiore sinistro; tale q u a d ro clinico, almeno inizialmente, all’apparenza piuttosto “tranquillizzante”, pro g redirà, nell’arco di qualche ora, in una fascite necrotizzante dell’arto interessato, accompagnata da uno stato di sepsi severa. La fascite necrotizzante è una patologia a eziopatogenesi multi- fattoriale, relativamente rara, che deve essere comunque tenuta in considerazione dal medico di Pronto Soccorso, quando un’in- fezione dei tessuti molli si accompagna a sintomi e segni di inte- ressamento infiammatorio sistemico (SIRS), soprattutto in pa- zienti con particolari fattori predisponenti. Tale attenzione diventa estremamente importante per il fatto che un rapido inquadramento del problema, una precoce terapia e appropriate disposizioni riguardo l’ambiente per il proseguimen- to dello studio e il trattamento del paziente sono in grado di in- f l u e n z a re in modo significativo la prognosi quoad vitam e q u o a d valitudinem dello stesso. Il caso clinico, paradigmatico, servirà da spunto per una tratta- zione sulle infezioni dei tessuti molli, con part i c o l a re riguard o alla fascite necrotizzante. Caso clinico Un paziente di 83 anni si presentava in Pronto Soc- corso per una sintomatologia caratterizzata da pro- fonda astenia, lieve dispnea e poliartralgie. Tra i dati anamnestici erano da segnalare una displa- sia emopoietica, un pre g resso riscontro di fibrosi pol- monare idiopatica e, da oltre 5 anni, un diabete mel- lito di tipo II che il paziente trattava con “la dieta”, nonché ipertensione arteriosa moderata, contro l l a- ta con farmaci antipertensivi (calcio-antagonista e A C E - i n i b i t o re ) . Il paziente era stato ricoverato il mese precedente per un focolaio broncopneumonico, risoltosi dopo adegua- ta terapia antibiotica con beta-lattamico e macro l i d e . Un esame ematochimico eseguito circa 10 giorni pri- ma aveva evidenziato un’ anemia moderata (9 g% di emoglobina) come unico dato rilevante. Al t r i a g e i parametri vitali risultavano, all’accesso in PS, una PA di 100/60 mmHg, FC di 120 bpm, sat O2 96% in aria ambiente e 37,5 di temperatura corpore a . Il paziente al momento della visita in Pronto Soccor- so appariva vigile e collaborante, tachipnoico, con una frequenza respiratoria di 25 apm; all’esame obiet- tivo card i o p o l m o n a re erano presenti toni parafonici ritmici tachicardici con soffio 2/6 protositolico e fini crepitazioni bibasilari all’auscultazione polmonare. Era evidente la presenza di un edema caldo e dolen- te all’arto inferiore sinistro con bolle a contenuto sie- ro ematico. Venivano eseguiti prelievi ematici per uno s c reening b i o- chimico di base che non mostravano alterazioni signi- ficative a carico della funzione epatica, renale, a livello della crasi ematica e dell’equilibrio idro e l e t t rolitico. Un esame radiografico standard del torace eviden- ziava un quadro aspecifico di ispessimento interstizio alveolare senza segni di lesioni a focolaio o scompen- so cardiopolmonare. Alla luce del re p e rto obiettivo dermatologico veniva richiesta una TC senza mezzo di contrasto degli art i inferiori che mostrava un esteso enfisema dei tessuti molli interessante a destra la regione glutea e a sini- stra l’arto dal ginocchio fino alla regione glutea omo- laterale, che confermavano il sospetto diagnostico di fascite necrotizzante. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 15 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 Venivano somministrati immediatamente al paziente meropenem 1 g ev e metronidazolo 500 mg ev, idra- tazione con soluzione fisiologica (SF) e adeguata te- rapia analgesica con fentanile 1/2 fl ev, pronti a even- tuali ulteriori provvedimenti precoci (EGOT) qualo- ra si fossero presentati segni di sepsi. Il paziente veni- va seguito, presso il box delle emergenze, con m o n i- toraggio continuo elettro c a rdiografico, della saturazio- ne dell’O2, della PA (non invasivo), e della diuresi. Si provvedeva a un’immediata valutazione chiru rg i c a , dalla quale emergeva l’indicazione a una fasciotomia e si disponeva il trasferimento presso l’Unità di Riani- mazione per il proseguimento terapeutico e il moni- toraggio post-operatorio. Prima del trasferimento in sala operatoria il paziente mostrava una modificazione dei suoi parametri vita- li: PA 90/50 mmHg, FC 130 bpm, ritmico, fre q u e n- za respiratoria 30 arm. Non erano presenti deficit n e u rologici e non venivano evidenziate alterazioni del sensorio. Alla luce dei nuovi riscontri si eseguiva un fluid challenge test con 500 ml di SF in 15 minuti seguito da infusione a 20 ml/kg/ora. L’output urinario risultava 75 ml durante i 15 minuti di perm a n e n z a p resso il nostro Pronto Soccorso, la PA mostrava un i n c remento dei valori (110/60), la FC 100 bpm ritmi- ca, la frequenza respiratoria 18 apm. La saturazione del paziente si era sempre mantenuta stabile attorno al 96% in aria ambiente (veniva comunque sommini- strata O2 terapia con ventimask con FiO2 0,8. L’emo- gasanalisi mostrava un quadro di acidosi metabolica (ph 7,2) con un lieve aumento dell’anion gap (18). Veniva eseguito quindi l’intervento chiru rgico di fa- sciotomia che confermava la diagnosi di una fascite necrotizzante; si prelevavano inoltre campioni tessu- tali per un esame colturale. Durante il decorso post- operatorio il quadro clinico mostrava un’evoluzione verso una sepsi severa, che veniva trattata in area in- tensiva in modo completo secondo i canoni evidence based correnti. Il paziente, una volta stabilizzato, veniva in seguito trasferito presso l’Istituto di Malattie Infettive, per il p roseguimento della terapia antibiotica, associata a cicli di ossigenoterapia iperbarica. Dopo circa 40 giorni il paziente veniva dimesso sen- za gravi reliquati; si programmava inoltre un tratta- mento chiru rgico ricostruttivo presso l’Istituto di Chirurgia Plastica. Introduzione Le infezioni dei tessuti molli sono state documentate e descritte da Ippocrate sin dal V secolo a.C.1. Tali patologie comprendono un insieme di quadri cli- nici che spaziano da infezioni superficiali poco gra- vi, come follicoliti o piodermiti, fino a vere e proprie emergenze medico-chirurgiche quali la fascite necro- tizzante e la mionecrosi da clostridi. Un’esatta classificazione delle infezione dei tessuti molli è comunque argomento dibattuto. Questa do- v rebbe tenere conto sia delle caratteristiche cliniche (classificazione clinica, ad esempio presenza o assen- za di gas nei tessuti) di una data patologia, sia del p a t - tern dei tessuti coinvolti dal processo (classificazione anatomo-istologica) sia, infine, degli agenti eziologi- ci causali (classificazione eziologica-microbiologica). P u rt roppo varie entità cliniche possono coinvolgere d i ff e renti tipi di distretti anatomici e diversi tessuti; i n o l t re numerosi agenti eziologici possono pro d u rre quadri clinici piuttosto sovrapponibili. Per complica- re ulteriormente la nosografia di questi processi pato- logici dobbiamo inoltre ricord a re che spesso alcune entità cliniche possono avere varie denominazioni più o meno popolari (ad esempio mionecrosi da clo- stridi o gangrena gassosa). Con le precedenti riserve vale la pena intro d u rre le definizioni più usate circa le entità di cui parlere m o in seguito: • fascite necrotizzante: infezione acuta con necro s i estesa delle fasce e del sottocutaneo, cosiddetta di tipo 1, ossia mista da anaerobi e aerobi facoltativi e di tipo 2, causata da sreptococci gruppo A; • mionecrosi da clostridi (g. gassosa): prevalente in- teressamento del tessuto muscolare; • mionecrosi non clostridica, causata da altri batteri anaerobi. Come detto in precedenza circa la difficoltà nella no- sografia di tali patologie, spesso il quadro anatomo- patologico della fascite può estendersi al tessuto mu- s c o l a re e, viceversa, un’infezione inizialmente “nata” come miosite potrebbe intere s s a re, nella sua evolu- zione, la fascia e i tessuti sottocutanei. Il termine di fascite necrotizzante venne coniato per la prima volta da Wilson nel 1952 per descrivere una infezione caratterizzata da una condizione di necrosi della fascia e del sottocutaneo con risparmio relativo dei tessuti muscolari2. La fascite necrotizzante, conosciuta in pre c e d e n z a , anche come gangrena streptococcica, può associarsi, dunque, come elencato in precedenza, a infezioni da s t reptococchi di gruppo A o batteri misti aero b i - a n a e- robi o verificarsi anche come parte di una gangre n a gassosa da Clostridium perfringens3. Tale patologia risulta estremamente insidiosa a causa della paucità e dall’aspecificità dei segni e dei sinto- mi iniziali e soprattutto per la rapidità dell’evoluzio- ne della stessa verso un quadro caratterizzato dalla d i s t ruzione locale dei tessuti interessati, accompagna- ta da shock settico con disfunzione multiorgano. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 16 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 F o rtunatamente la fascite necrotizzante è una pato- logia relativamente rara; la reale incidenza nel Regno Unito è di 500 casi l’anno e tale sembra essere pre s- sappoco l’incidenza nei diversi Paesi europei4. Eziologia e patogenesi La fascite necrotizzante causata da batteri misti aero- bi e anaerobi inizia con una soluzione di continuità di una membrana mucosa, per esempio della mucosa g a s t roenterica o del tratto genito-urinario. La porta di i n g resso può essere una neoplasia, un diverticolo o una fissurazione ureterale. La fascite necro t i z z a n t e da streptococchi di gruppo A nasce, più comune- mente, come pro g ressiva complicazione di un’infe- zione dei tessuti superficiali. Il momento patogenetico iniziale della fascite necro- tizzante risulta essere a livello della fascia superficiale. Si assiste a un’“invasione” batterica di tale l o c u s, accom- pagnata a produzione locale di vari enzimi di natura esogena, in grado di degradare i tessuti e aumentare le potenzialità invasive degli agenti eziologici stessi. Immediata conseguenza di tale processo consiste in una necrosi colliquativa accompagnata a un danno del microcircolo. Dal punto di vista istologico si osserva un’infiltrazio- ne di polimorfonucleati a livello della fascia superf i- ciale e del derma profondo, trombosi e suppurazio- ne delle vene e delle arteriole di tali distretti, associa- te a una contemporanea invasione batterica dei tessu- ti necrotici colpiti dal processo5. Fattori patologici che possono pre d i s p o rre all’insor- genza della fascite necrotizzante comprendono le va- sculopatie periferiche, il diabete mellito, patologie o terapie mediche che comportano uno stato di depau- peramento delle difese immunitarie, sia dell’immuni- tà umorale sia di quella cellulo-mediata, interv e n t i c h i ru rgici o ferite penetranti a livello dell’addome e degli arti inferiori6. A volte il paziente ricorda l’evento di un trauma mi- nore non penetrante rappresentato da una contusio- ne o un banale strappo muscolare. La contaminazio- ne in questa sede avviene probabilmente a causa di una batteremia transitoria. La fascite necrotizzante dovuta a batteri misti aerobi- anaerobi può essere associata alla presenza nei tessu- ti profondi di gas che di solito non è presente in caso di infezione streptococcica. Dal punto di vista microbiologico gli agenti patogeni documentati nei casi di fascite necrotizzante sono molteplici7: • Gram positivi: streptococco emolitico gruppo A, s t reptococco gruppo B, enterococci, stafilococchi coagulasi negativi, Stafilococcus aureus, Bacillus spp. • Gram negativi aero b i: Escherichia coli, P s e u d o m o n a s aeuroginosa, Proteus e Serratia spp. • Batteri anaerobi: Bacteroides spp., Clostriudium spp., Peptostreotococco spp. • Funghi: Zigomiceti, Aspergillus sp , Candida spp. Manifestazioni cliniche La fascite necrotizzante può interessare qualsiasi par- te del corpo tuttavia le estremità, il perineo e il tron- co sono le sedi corporee più coinvolte. La diagnosi precoce può essere difficile sopratutto quando il dolore locale o la presenza di febbricola sia- no gli unici sintomi o segni di presentazione. Alle fasi iniziali, segue un quadro caratterizzato da una tumefazione a livello locale seguita da edema te- so e dolente della regione corporea interessata. In una fase successiva compaiono vescicole, bolle emorragi- che e crepitio localizzato. Con la pro g ressione dell’infezione si verifica un indu- rimento di colore rosso scuro dell’epidermide, con anestesia localizzata, associato alla presenza di bolle contenenti fluido bluastro e manifestazioni purpuri- che; successivamente la cute diviene friabile e acqui- sta colorito cianotico, marrone o scuro ed è a questo punto che si verifica un’estesa trombosi dei vasi ema- tici a livello delle papille del derma. L’estensione dell’infezione a livello della fascia pro f o n- da determina una colorazione brunastra-grigia della cute. La rapida diffusione avviene lungo i piani fascia- li attraverso i canali venosi e i vasi linfatici. L’ i n t e ressamento dell’area perineale determina una s i n d rome chiamata gangrena di Fournier caratteriz- zata da edema massivo dello scroto e del pene con estensione perineale o alla parete addominale e alle gambe. La tossicità sistemica è grave e in breve tem- po si può avere una rapida evoluzione verso un qua- dro di shock settico con disfunzione multiorgano. Nel 20-40% dei pazienti si associa una miosite e in questo caso i valori sierici di creatinfosfochinasi pos- sono essere marcati fino a un quadro di severa rabdo- miolisi9. Diagnosi e terapia Dal punto di vista pratico, a livello del DEA, occorre tenere conto che nelle fasi iniziali i tentativi nosogra- fico-eziopatogenetici di tale patologia passano in se- condo piano rispetto a un rapido riconoscimento del- la malattia, supportato dal sospetto clinico e dall’im- mediatezza dell’attuazione di alcuni pro v v e d i m e n t i terapeutici, in grado di incidere in modo significativo sulla prognosi. Per una diagnosi precoce occorre un importante gra- do di sospetto7. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 17 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 Il rilievo clinico del crepitio e la presenza di aria visi- bile all’esame radiologico convenzionale del distre t- to corporeo interessato o con la TC sono presenti so- lo con un’incidenza del 37-57%10. Anche se sono ri- lievi importantissimi, seppur non patognomonici, la loro assenza può sviare la diagnosi. A livello laboratoristico i riscontri iniziali possono es- s e re caratterizzati da leucocitosi neutrofila e da un’aspecifica alterazione degli indici di flogosi. Di recente interesse è l’introduzione del LRINEC s c o re (L a b o r a t o ry Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) , p roposto per un precoce inquadramento di un pa- ziente affetto da una grave forma di infezione dei tes- suti molli. Tale sistema tiene conto di sei parametri ematochimici di facile accesso nel DEA (emoglobi- na, conta leucocitaria, glicemia, sodio, PCR e cre a t i- ninemia) e assegna un punteggio da 0 a 2 alle loro va- riazioni rispetto alla norma. Un punteggio superiore a 8 sarebbe fortemente predittivo per una diagnosi di fascite necrotizzante (valore predittivo positivo del 93,4% con un IC di 85,5-97,2). Nonostante la potenziale attrattiva di tale sistema oc- corrono altri supporti basati sull’evidenza per un suo uso di routine nella pratica clinica corrente11. Nei casi conclamati si possono rilevare deficit della coagulazione (CID), ipoalbuminemia, acidosi meta- bolica, alterazione della funzionalità renale, rialzo delle transaminasi, aumento della lattacidemia. I segni e sintomi sistemici finali, nonché i dati labora- toristici elencati, altro non sono che quelli di una sepsi severa, in evoluzione verso un quadro di shock setti- co e di MOFS. Il quadro clinico può espletarsi nell’arco di qualche g i o rno o, a volte nell’arco di alcune ore (cosiddetto flesh-eating disease). L’esplorazione chirurgica precoce è essenziale nei pa- zienti con sospetta fascite necrotizzante e mionecrosi (da clostridi e non) al fine di: • visualizzare le strutture interessate; • rimuovere il tessuto necrotico; • ridurre la compressione locale (risoluzione della sindrome compartimentale); • o t t e n e re materiale adeguato per indagini micro b i o- logiche: una rapida colorazione di Gram del ma- teriale patologico può essere in grado di stabilire se siano presenti streptococchi di gruppo A, flora bat- terica mista aerobica-anaerobica o Clostridium spp. (C. perfringens, C. septicum o C. histoliticum)8. La terapia antibiotica empirica appropriata in attesa degli esami colturali dovrebbe compre n d e re i seguen- ti regimi: • clindamicina 600 mg ogni 8 ore più un beta-latta- mico ad ampio spettro 2-3 g ogni 6 ore, più gen- tamicina 1-1,5 mg pro kg ogni 8 ore; • al suddetto regime può sostituirsi un carbapenemi- co, come prima scelta. Nel sospetto di una popolazione anaerobica nume- rosi Autori propongono di associare a tali regimi tera- peutici l’uso del metronidazolo. I n o l t re, una precedente ospedalizzazione, potre b b e s u g g e r i re l’uso aggiuntivo di antibiotici per il tratta- mento dell’MRSA (Stafilococcus aureus resistente alla meticillina), come ad esempio vancomicina, teicopla- nina o linezolid. Vale la pena ricord a re che la terapia antibiotica em- pirica di tali patologie, in attesa dei dati microbiolo- gici specifici, è frutto di studi con livello di evidenza clinica B o C. Il paziente affetto da tale patologia necessita inoltre di una monitorizzazione invasiva in terapia intensiva per il trattamento dello shock settico. L’ossigenoterapia iperbarica può essere utile nella gan- g rena gassosa dovuta a Clostridinm spp. anche se dal punto di vista dell’evidenza clinica si hanno dati con- trastanti sull’effetto circa l’end point della mort a l i t à7 , 8. Prima di sospendere il trattamento antibiotico è ne- cessario che tutti i tessuti devitalizzati siano stati ri- mossi e che sia in atto un processo di riparazione con tessuto di granulazione; lo stesso dicasi per i tentativi di ricostruzione di pertinenza del chiru rgo plastico1 2. Prognosi Nelle infezioni delle fasce o dei muscoli causate da s t reptococchi di gruppo A o da clostrid, nonostante il trattamento la mortalità rimane del 20-40%6. La gravità e la prognosi a tutt’oggi ancora piuttosto s f a v o revole sono dovute ragionevolmente al fatto che, nella maggior parte dei casi, tale quadro clinico col- pisce pazienti con patologie debilitanti (vedi fattori predisponenti). Altro problema è che spesso il paziente si presenta al DEA dopo aver sottovalutato per qualche tempo (an- che giorni) le prime manifestazioni derm a t o l o g i c h e della patologia in esame9. In tal caso viene eseguita una diagnosi non precoce, tale da non perm e t t e re l’attuazione degli immediati provvedimenti terapeu- tici, in grado di incidere, come già detto, sulla pro- gnosi stessa. Un’ultima problematica nella raccolta dei dati prognostici nelle patologie infettive dei tessu- ti molli è data dal fatto, come enunciato all’inizio di questo scritto, che esistono ancora discrete impre c i- sioni nosografiche, nella pratica corrente, tali da in- fluenzare la corretta raccolta dei dati epidemiologici. Conclusioni Le infezioni dei tessuti molli sono una patologia a ezio- patogenesi multifattoriale. Tra queste la fascite necro- tizzante risulta essere una grave condizione in grado, se non trattata adeguatamente, di port a re il paziente a m o rte per sepsi severa e conseguente shock settico. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 18 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 Trattandosi di patologie relativamente rare uno dei pericoli più immediati è quello della sottovalutazione della patologia in esame. Nelle fasi iniziali tale quadro potrebbe essere confuso con una erisipela, o un “brutto” piede diabetico. Oc- c o rre tenere inoltre presente che in alcuni casi il qua- d ro cinico potrebbe essere sottovalutato anche dallo specialista (chiru rgo, infettivologo o derm a t o l o g o )1 3 , 1 4. Il ruolo principale del medico dell’urgenza è quello di riconoscere una lesione dei tessuti molli con caratte- ristiche di potenziale pericolosità. P a rt i c o l a re attenzione deve essere indirizzata a una le- sione cutanea con notevole rapidità evolutiva, in un paziente con fattori di rischio per potenziali patologie infettive o altre gravi comorbidità, con segni di in- fiammazione sistemica (SIRS). L’immediata attivazione di un work up d i a g n o s t i c o - terapeutico multidisciplinare può essere in grado di incidere notevolmente sulla prognosi. Bibliografia 1. Descamps V, Aitken J, Lee MG. Hippocrates on necrotizing fascii- tis. Lancet 1994; 344: 556. 2. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952; 18: 416. 3. Rea WJ, Wyrick WJ. Necrotizing fasciitis. Ann Surg 1970; 172: 957- 964. 4. Wa rd RG, Walsh MS. Necrotizing fasciitis: 10 years experience in a district general hospital. Br J Surg 1991; 78: 488-489. 5. Singh G, Sinah SK, Adhikary S et al. 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High clinical suspicious is essential for the Emergency Physician to make the diagnosis of necrotizing fasciitis, in particular way when a patient with predisposing factor come to his attention pre- senting a soft tissue infection with signs of Systemic Inflammato- ry Response Syndrome (SIRS). Early diagnosis, aggressive surgical and antibiotic treatments are essential for a favourable outcome. COMMENTO AL CASO La fascite necrotizzante: un’ardua sfida per i medici d’urgenza Franco Tosato Dipartimento Interaziendale di Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliera di Padova La fascite necrotizzante è una patologia infettiva acu- ta a rapida evoluzione necrotica, che può interessare qualsiasi distretto corporeo; coinvolge le fasce e il tes- suto sottocutaneo con possibile estensione anche massiva al tessuto muscolare sottostante, può essere p rovocata da micro rganisni anaerobi e/o aerobi fa- coltativi (tipo 1) o da streptococchi gruppo A (tipo 2) con potenzialità evolutiva, spesso con decorso ful- minante, in uno shock settico/tossico. La sua prognosi è severa, con mortalità media varia- bile nelle diverse casistiche dal 20 al 70%; questa per a l t ro può superare l’80-90% nelle forme da Stre p t o- cocco complicate da shock tossico o caratterizzate da massivo interessamento muscolare in particolare del tronco1-6. Solo una diagnosi precoce che consenta un tratta- mento medico e chiru rgico tempestivo e aggre s s i v o può migliorarne significativamente l’esito naturale. Praticamente in tutte le pubblicazioni sulla fascite ne- crotizzante se ne sottolinea l’estrema importanza, ma Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 19 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 p roprio questa costante “insistenza ossessiva” indica che il problema della diagnosi precoce è ancora attua- le e irrisolto. Dalle poche casistiche in merito ripor- tate in letteratura risulta infatti che un errore iniziale e il conseguente ritardo diagnostico sono molto co- muni, con percentuali di misdiagnosi che vanno dal 60 all’85% dei casi4,7,8. Questa patologia infatti è co- sì rara che nessun medico di emergenza ne può ave- re effettiva esperienza, i sintomi d’esordio inoltre so- no affatto aspecifici simulando malattie molto più co- muni e molto meno gravi quali l’erisipela, la celluli- te, l’ascesso cutaneo ecc. con cui la prima viene così confusa. Questa situazione è ben riassunta nel sito della sta- tunitense National Fundation for Necrotizing Fascii- tis, ove alla domanda: «Perché sono così numerosi i casi di erro re diagnostico?» si risponde testualmen- te: «Perché i sintomi iniziali simulano molte altre af- fezioni minori. Nessuno dei sintomi è esclusivo di questa malattia e finché il paziente non sta così male da apparire evidentemente critico, molti sanitari non p rendono in considerazione la possibilità di una fa- scite necrotizzante. Per quanto questa malattia sia in aumento nel mondo, rimane ancora così poco comu- ne che molti servizi di Pronto Soccorso possono non averne mai visto un caso prima». Nello stesso sito, nei rapporti dei sopravissuti, si evi- denzia come, anche nei casi conclusisi positivamen- te, la diagnosi precoce in Pronto Soccorso sia stata possibile solo in una minoranza di casi9. In sintesi vi è una triade di fattori che rendono la cor- retta gestione della fascite necrotizzante per ogni me- dico d’urgenza una sfida veramente ardua • la gravità della prognosi che richiede una diagno- si precoce; • la rarità della patologia che non ne consente l’ac- quisizione di un’effettiva esperienza diretta da parte del personale di Pronto Soccorso; • l’aspecificità della sintomatologia iniziale. C’è il ri- schio infatti che i rari casi di fascite necrotizzante che giungono in Pronto Soccorso non siano tem- pestivamente riconosciuti e trattati, ma anche che, dopo un erro re in questo senso (soprattutto se con gravi conseguenze per il paziente), si cerchi di p re v e n i rne la ripetizione con un ricorso esuberan- te, acritico e inappropriato a complessi esami stru- mentali (TC-RMN) in tutte le patologie “banali” che possono simularla. Questo atteggiamento, in un sistema a risorse limitate come è il Pronto Soc- corso, comporterebbe ritardi e disagi nella gestio- ne degli altri pazienti critici, con insignificanti vantaggi per i pazienti con fascite necrotizzante il cui accesso in Pronto Soccorso, per la rarità della patologia, è altamente improbabile nei mesi suc- cessivi all’errore. Per prevenire l’errore e il ritardo diagnostico, ma an- che la loro “ipercorrezione”, una risposta ragionevo- le e praticabile a questo problema appare essere la seguente: • a l z a re l’indice di sospetto di fascite necro t i z z a n t e a tutte le situazioni che possono simularla o coe- sistervi (erisipela, cellulite, piede diabetico, asces- si cutanei ecc.) e che presentino una sintomato- logia dolorosa sproporzionata rispetto all’atteso; • applicare in questi casi uno strumento diagnosti- co di previsione probabilistica di fascite necrotiz- zante che guidi la decisione di accedere a un per- corso diagnostico strumentale complesso. P roprio in riferimento a questo punto viene pro p o s t o l’uso del LRINEC s c o re1 0 (L a b o r a t o ry Risk Indicator for n e c rotizing fasciitis) che dovrebbe perm e t t e re un mi- glioramento diagnostico significativo contenendo a li- velli accettabili il ricorso a esami strumentali comples- si. La recente introduzione nella pratica clinica di que- sto strumento diagnostico e la conseguente re l a t i v a scarsità di informazioni sulla sua reale efficienza im- pongono per altro che la sua adozione routinaria nel- l’attività di pronto soccorso sia accompagnata dall’at- tivazione di un sistema specifico di controllo della qua- lità finalizzato a monitorizzarne l’effettiva utilità. Sulla base dei principi fin qui esposti, i passaggi chia- ve nella gestione diagnostica della fascite necro t i z z a n- te dovrebbero essere i seguenti: • identificazione di una patologia o manifestazione cutanea potenzialmente simulante o coesistente o, comunque, compatibile con fascite necrotizzante (erisipela, cellulite, ematoma traumatico, art r i t e , borsite, flebite, piede diabetico); • p resenza di dolore spro p o rzionato rispetto all’at- teso, in riferimento alla patologia ipotizzata od esteso oltre i limiti dell’area cutanea eritematosa; • esecuzione di standard bioumorali, emocro m o , proteina C: LRINEC score; • attivazione accertamenti strumentali d’i m a - g i n g locale. La non scontata efficienza dell’applicazione di que- ste linee guida e i tempi richiesti per il loro espleta- mento, che in momenti di sovraffollamento del Pro n- to Soccorso potre b b e ro superare le 2-3 ore, richie- dono in ogni caso un’ottimizzazione dei tempi e mo- di di esecuzione della terapia antibiotica nelle are e di emergenza di fronte a quadri di sepsi quando, an- cora, di natura imprecisata. A mia conoscenza questa esigenza in Italia non è an- cora sufficientemente ribadita e non sono molti i ser- vizi di Pronto Soccorso dotati di linee guida che pre- vedano timing precisi di inizio della terapia antibioti- ca al di fuori dello shock settico, meningite e bro n- copolmonite. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 20 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 È urgente sotto questo aspetto la definizione di linee guida specifiche che consentano un riconoscimento semplice e tempestivo di uno stato settico preveden- do in questi casi tempi e modalità di esecuzione del- la terapia antibiotica appropriata. Razionalmente que- ste potre b b e ro basarsi sui passaggi (Tabella 1): • identificazione dei pazienti con segni o sintomi generali o locali di infezione ed esecuzione in es- si della proteina C reattiva (PCR) e della pro c a l c i t o n i n a (PCT) per valori della prima compresi fra 50 e 150; una PCR > 150 mg/l o una PCT > 2 mg/ml ne documente- rebbe la probabile origine batterica1 1; • verifica in questi casi di presenza di SIRS che do- c u m e n t e rebbe un coinvolgimento funzionale ge- neralizzato dell’organismo; *SIRS: presenza di almeno 2 delle seguenti alte- razioni: - frequenza cardiaca stabilmente > 90 - f requenza respiratoria stabilmente > 20 o pCO2 < 35 - temperatura corporea < 36 °C o > 38 °C - globuli bianchi < 4000 o > 12.000 • esecuzione rapida in tali situazioni di emocultura e terapia antibiotica. Linee guida con queste caratteristiche sare b b e ro di semplice applicazione, omogenee agli standard esi- stenti e garantire b b e ro la possibilità di iniziare tem- pestivamente (entro un’ora dall’accesso) il trattamen- to antibiotico. Resta aperto il problema della scelta dell’antibiotico/i da utilizzare in tali evenienze , ma soprattutto dell’im- patto organizzativo generale di queste procedure: es- se infatti determ i n e re b b e ro un massiccio utilizzo di antibiotici in Pronto Soccorso con un conseguente importante, sovraccarico di lavoro e di costi (nel ser- vizio che dirigo sono circa 800 all’anno i pazienti con p roteina C reattiva > 150, molti dei quali con segni di SIRS); nella maggior parte di questi casi inoltre la te- rapia iniziale potrebbe dover essere modificata nelle o re successive perché rivelatasi inadeguata re l a t i v a- mente alla diagnosi definitiva o anche solo perc h é non corrispondente alle pro c e d u re utilizzate nel re- parto di ricovero. Il vantaggio dell’anticipo della terapia antibiotica in tutti i casi di sepsi (infezione documentata + SIRS) p o t rebbe rivelarsi completamente vanificato da tutti gli inconvenienti sopra citati; dovrebbe essere verifi- cata sotto questo aspetto un’ipotesi alternativa che preveda l’inizio rapido in Pronto Soccorso di una te- rapia antibiotica generica solo in caso di sepsi seve- ra/shock (infezione + SIRS + aumento della lattaci- demia) ed eventualmente in situazioni di sepsi sem- plice specificamente indicate. Bibliografia 1. Ben-Abraham R, Keller N, Ve red R, Harel R, Barzilay Z, Paret G. Invasive group A streptococcal infections in a large tertiary center: e p i d e m i o l o g y, charactheristics and outcome. I n f e c t i o n 2002; 30 (2): 81-85. 2. Vallalta-Morales M, Salavert-Lietì M, Art e ro-Mora A, Mahiques- Santos L, Solaz-Moreno E, Pérez-Bellés C. Streptococcal toxic shock syndrome: ten years’ experience at tertiary hospital. 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