Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 22 emergency care journal Introduzione Con delibera della GRV n. 2501 del 6 agosto 2004, sono stati approvati i requisiti per l’accre d i t a m e n t o istituzionale delle strutture sanitarie del Veneto. Tra i requisiti richiesti, relativi alla gestione del rischio, vi sono i seguenti: • « l ’ o rganizzazione adotta apposita scheda/re p o r- ting per la segnalazione degli eventi avversi»; • «esiste un Clinical lncident Reporting System o p e- rativo nell’organizzazione». La fase pre l i m i n a re alla messa a regime del sistema consisteva necessariamente nella sperimentazione in alcune Aziende Socio Sanitarie del Veneto di uno strumento di rilevazione degli eventi avversi. L’ARSS, con Deliberazione del Direttore n. 73 del 22 d i c e m b re 2004, ha quindi approvato il pro t o c o l l o della sperimentazione che aveva i seguenti principa- li obiettivi: 1. sperimentare e validare la scheda di segnalazione degli eventi/incidenti, da utilizzare nelle strutture del Servizio Socio Sanitario Regionale; 2. s p e r i m e n t a re un’apposita procedura inform a t i c a , accessibile tramite internet, per l’inserimento e l’elaborazione dei dati della scheda; 3. creare le premesse per la costruzione di una ban- ca dati aziendale e regionale degli eventi avversi ai fini della gestione del rischio clinico; Sistema di re p o rt i n g d e gli eventi avve rsi in terapia intensiva E s p e rienza condotta presso il rep arto di anestesia e ri an i m a z i o n e dell’Ospedale di Belluno Claudio Bianchin, Lorenzo Bern a rdi*, Davide Mazzon°, Lucio Di Silvio§ Responsabile del Servizio di Medicina Legale, ULSS 1 Belluno *Dirigente I livello UO di Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Belluno °Dirigente II livello UO di Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Belluno § Dire t t o re Sanitario ULSS 1 Belluno SINTESI Nel 2005 l’Azienda Sanitaria di Belluno ha partecipato con il re p a rto di Rianimazione a un progetto regionale, coord i n a t o dall’ ARSS del Veneto, di sperimentazione di un sistema di i n- cident re p o rt i n g. Obiettivi principali erano la sperimentazio- ne di una scheda informatizzata di rilevamento degli eventi av- versi e la relativa procedura informatica per l’inserimento e l’analisi dei dati con la finalità di sviluppare un sistema di in- cident re p o rting. Il modulo di segnalazione di derivazione au- straliana (AIMS) è stato disegnato per ottenere inform a z i o n i sul sinistro, sul contesto e sulle concause. Abbiamo esaminato 58 re p o rt anonimi di incidenti segnalati nel corso di 6 mesi. I principali incidenti includono problematiche relative alla ge- stione dei farmaci, delle vie respiratorie, dei cateteri e dell’at- t rezzatura. La maggior parte degli eventi avversi ha avuto mo- deste conseguenze o disabilità temporanee, spesso ha determ i- nato un prolungamento del ricovero o ulteriori cure e accert a- menti. Problemi di comunicazione, inadeguata superv i s o n e , scarso lavoro di gruppo o difficoltà nell’uso di pro c e d u re e pro- tocolli sono stati i principali c o n t r i b u t o ry factors sono indivi- duati come concause degli incidenti. La scheda e l’esperienza nel complesso sono state valutate favorevolmente dagli opera- tori coinvolti. Questo sistema di re p o rt i n g non fornisce la re a- le frequenza degli eventi avversi, tuttavia off re utili inform a z i o- ni per migliorare la sicurezza dei pazienti. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 22 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 23 emergency care journal 4. individuare aree di criticità per la conseguente at- tivazione di percorsi di miglioramento nelle uni- tà operative coinvolte. Hanno aderito al progetto 7 ULSS e una Casa di Cu- ra che hanno partecipato alla sperimentazione con di- verse Unità Operative (in totale 26) per oltre 600 po- sti letto e coinvolgendo quasi 1000 operatori sanita- ri (721 infermieri e 232 medici). In questo contesto si inserisce l’adesione dell’Azienda ULSS 1 che si è impegnata a sperimentare tali procedure nella Riani- mazione dell’Ospedale San Martino di Belluno. Materiali e metodi I dati sugli eventi avversi sono stati raccolti per mez- zo di una scheda ancora sperimentale proposta dal- l’ARSS, sulla quale sono stati riportati gli eventi av- versi della Terapia Intensiva. La scheda deriva da un riadattamento di quella australiana dell’AIMS (A u - stralian Incident Monitoring System), già sperimentata in Italia in un analogo progetto dell’ARSS Emilia Ro- magna. I moduli sono stati compilati anonimamente e volontariamente dai membri dello staff coinvolti dall’incidente. La scheda include una sezione descrittiva nella quale si richiedeva all’operatore di riportare l’incidente con parole proprie e una sezione a “scelte multiple” in cui si mettono a fuoco i dettagli dell’incidente stesso. In particolare, la scheda di segnalazione degli eventi avversi utilizzata comprendeva informazioni relative a: • azienda di appartenenza e operatore che segnala l’evento; • paziente cui è occorso l’evento e descrizione del- l’evento; • possibili fattori (relativi alle condizioni del pazien- te, a problemi del personale e del sistema) che hanno contribuito al suo accadimento; • azioni che lo avrebbero potuto prevenire; • impatto dello specifico evento sul paziente distri- buito in 8 livelli di gravità e valutazione del poten- ziale rischio futuro; • accorgimenti intrapresi a seguito dell’evento; • trattamenti o indagini eseguite in conseguenza dell’evento; • documentazione dell’evento in Cartella clinica e comunicazione dell’evento al paziente. Le schede erano facilmente disponibili e collocate in una sede opportuna del re p a rto. Il re f e rente medico di re p a rto revisionava e completava le schede com- pilate, eventualmente dopo breve indagine, e le con- s e rvava in un luogo sicuro prima della consegna al re- f e rente aziendale che, rimossa ogni inform a z i o n e identificativa relativa a paziente e/o segnalatore, in- seriva i dati nel data base predisposto. Quindi il ma- teriale cartaceo veniva eliminato. L’obiettivo primario era quello di sperimentare sia lo s t rumento di rilevazione sia il relativo software di s u p p o rto elaborati dall’ARSS per una possibile futu- ra estensione a tutto il territorio regionale. Per la raccolta e gestione dei dati è stata infatti elabo- rata un’apposita procedura informatica, accessibile tramite internet, che garantisce: • r i s e rvatezza della trasmissione dei dati, tramite crittografia della sessione di connessione; • accesso (diff e renziato per livelli) alle persone au- torizzate; • possibilità di estrapolazione dei dati ai fini statistici. L’obiettivo secondario era disporre non tanto di dati quantitativi sulla frequenza degli errori, ma di infor- mazioni qualitative sulla tipologia e gravità di questi, sui fattori predisponenti e minimizzanti, sulle strate- gie correttive suggerite. Sarà poi da verificare la pos- sibilità di contrastarli e di stabilire su quale bersaglio indirizzare prioritariamente gli interventi per cercare di ridurli. Per quanto relativo alla necessaria formazione dei sa- nitari da coinvolgere, gli operatori della Terapia Inte- siva avevano già partecipato nel precedente anno a un corso di formazione sul risk management in generale. Sulla base di questa sensibilizzazione di fondo ai pro- blemi della gestione del rischio e della sicurezza del paziente, si è fatto pre c e d e re la sperimentazione da una breve formazione sull’incident re p o rt i n g, sulla scheda di rilevamento e sul Progetto Regionale. Sono stati nominati due referenti, uno medico e uno i n f e rmieristico, quali costante riferimento per tutti gli operatori partecipanti e con la funzione di coordina- re e superv i s i o n a re il corretto svolgersi della speri- mentazione. È stata inoltre costituita l’Unità di Rischio dello spe- cifico progetto, composta da un referente aziendale e dai due referenti di UO. Questo team, oltre a contri- buire alla validazione dello strumento, dovrà analiz- zare i dati e impiegare i risultati dell’indagine per in- d i v i d u a re sia la natura delle insufficienze di sistema sia gli interventi per correggerle. Risultati Vanno premesse alcune informazioni di base relative alla Rianimazione dell’Ospedale di Belluno per in- quadrare il contesto in cui si è verificata la sperimen- tazione, per dare un ordine di grandezza anche se non finalizzato a pro p o rre dei veri denominatori. Il Reparto è dotato di 11 posti letto con un tasso di sa- turazione medio del 60% e con una degenza media di 4-5 giorni. L’ o rganico conta 7 medici e una ventina di infermieri. Il numero di ricoveri all’anno si aggira i n t o rno ai 550 mentre nel semestre di interesse i rico- veri sono stati circa 250. L’età media dei pazienti in- Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 23 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 24 emergency care journal dicata in 48 schede è stata di 63 +- 20 anni con escur- sione tra i 21 e gli 86 anni. I n o l t re, per avere dei punti di riferimento, pur nella consapevolezza dei loro limiti come termini di para- gone, ci è sembrato utile rappre s e n t a re alcuni dati comparativamente a una prima esperienza australia- na relativa a 3 ICU che analogamente, già nel lonta- no 1993, si apprestavano a sperimentare questo siste- ma di rilevamento degli eventi avversi (studio pilo- ta)1,2. In totale sono stati segnalati nel corso dei 6 mesi (pe- riodo marzo-agosto 2005) 58 incidenti con compila- zione sufficientemente completa della scheda. L’andamento temporale delle segnalazioni mostra un p ro g ressivo calo dopo i primi due mesi, in cui si re- gistrano 31 schede, rispetto al successivo periodo quadrimestrale in cui si distribuiscono le rimanenti 27 segnalazioni. Contestualmente viene registrato un modesto calo delle giornate di degenza (Figura. 1). Solo in 45 schede su 58 viene riportata la figura pro- fessionale segnalante, di queste 29 (64%; 50% del to- tale) sono state compilate dai medici e 16 (36%; 28% del totale) dal personale infermieristico, le rimanenti 13 (22%) non sono riconoscibili per l’anonimato o incompleta compilazione. Tra le segnalazioni di even- ti a maggior gravità la gran parte è stata riportata dal personale medico. Su 19 segnalazioni con gravità su- p e r i o re a 4, 13 sono attribuibili ai medici, 3 agli infer- mieri mentre 3 rimangono anonime (Figura 2). La maggior parte degli errori o quasi errori non ha avuto conseguenze significative. Sono stati 5 gli “eventi potenziali” rappresentati da situazioni perico- lose (livello 1: ad esempio personale temporanea- mente insufficiente) o da errori intercettati (livello 2: es. preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato). Ben 25 (43%) gli errori non interc e t- tati ma per fortuna senza alcun danno (livello 3: es. f a rmaco innocuo somministrato erroneamente). In 19 casi (32%) la gravità è stata superiore al livello 4 con necessità di monitoraggio extra, ulteriori indagi- ni diagnostiche, ulteriori trattamenti e/o pro l u n g a- mento del ricovero. Un caso rientra tra le gli esiti se- veri (livello 8: disabilità permanente o decesso) (Fi- gura 3). Nella comparazione con le tre realtà austra- liane2 – che per la diversa classficazione ha compor- tato una ricodifica con accorpamenti in 3 principali classi di gravità – si è osservata la segnalazione di me- no near miss e più del doppio di eventi con danni. Passiamo ora alla tipologia degli eventi avversi. Sem- pre per avere dei termini di confronto, gli eventi so- no stati riuniti in cinque classi principali che rappre- sentano le cinque categorie più frequentemente uti- lizzate nella bibliografia specifica dell’AIMS-ICU3. In sintonia con lo studio pilota comparativo anche nel- la realtà bellunese sono prevalse le problematiche re- Fig. 1- Incostante andamento delle segnalazioni con progressivo calo Fig. 2 Segnalazioni di eventi a maggior gravità. Fig. 3 - Livello di gravità del danno. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 24 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 25 emergency care journal Il referente medico doveva anche esprimersi per ogni evento sulla frequenza attesa e sulla potenziale gra- vità. In sintesi, a giudizio del re f e rente, 43 incidenti si possono ripetere più di una volta nell’anno e tra que- sti 13 hanno potenzialmente una gravità > 5 (il 30%), 15 incidenti sono invece ritenuti più rari (si possono ripetere non più di una volta in un anno) ma ben 11 di essi hanno una gravità potenziale > 5 (66%). Utile n o t a re che solo 5 eventi avversi con gravità potenzial- mente > 5 risultano essere stati intercettati prima del danno (5 su 24 = 21%). Infine, si elencano sinteticamente tutti i 58 incidenti se- gnalati così come sono stati descritti dai segnalatori: • 16 legati a somministrazione di farmaci (errore o mancata prescrizione, somministrazione in ecces- so o mancata ecc.); • 8 estubazioni; • 6 casi in cui si è sfilato il SNG; • 3 casi di fuoriuscita tracheotomia percutanea; • 2 PNX post-CVC; • 2 CVC sfilati; • grafica aggiornata in ritardo; • DT in aspirazione in pneomonectomizzato; • blocco computer; • lussazione C2-C3 non rilevata; • non disponibile erogatore O2; • reazione allergica a farmaco; • caduta contenitore oggetti taglienti; • contatto con sangue per uso mancato di guanti; • diluizione con KCl; • sraccordo linea infusiva ago-cannula; • monitoraggio PA dal braccio con fistola; • turno di notte con una IP in meno; • CVC ostruito; • monitoraggio PA in omerale con pseudoaneurisma; • sfilato catetere vescicale; Tab. 1 Tipologia di eventi avversi. lative alla gestione dei farmaci (27,5%) seguite da quelle relative alle attrezzature, cateteri ecc. (25%) e alla gestione della ventilazione e delle vie re s p i r a t o- rie (20,6%) (Tabella 1). In percentuale i valori sono molto vicini in ogni ca- tegoria, i modesti scarti si riducono ulteriorm e n t e quando viene aggiunto un terzo paragone rappresen- tato dagli stessi dati dell’AISM-ICU una volta arriva- to a 4000 segnalazioni4. In termini di contributory factors, gli operatori hanno più spesso individuato fattori legati al personale (45 volte, 76%) rispetto a quelli legati al sistema (19 vol- te, 32%). Tra i primi prevalgono la “mancata super- visione” (n. 26), la “difficoltà nel seguire istru- z i o n i / p ro c e d u re” (n. 15) e lo “scarso lavoro di gru p- po” (n. 11), tra i secondi la “mancata/inadeguata comunicazione” (n. 5), “la scarsa continuità assisten- ziale” (n. 5) e l’“insuccesso nel far rispettare pro t o- colli/procedure” (n. 4) . Per 13 volte tali fattori sono stati segnalati entrambi come contemporaneamente p re s e nti mentre 7 volte non compare alcun fattore (Figura 4). Fig. 4 - Contributory factors. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 25 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 26 emergency care journal • paziente caduta a terra; • richiesta di sangue urgente per non aver spedito la richiesta ordinaria; • ventilatore sconnesso da fonte O2; • ritardo esecuzione TAC, • mancata richiesta consulenza; • posizionato DT in addome. Discussione In merito alla numerosità delle schede è noto che la segnalazione spontanea di eventi avversi porta a sot- tostimarne di molto la frequenza e che quindi risulta temeraria qualsiasi inferenza sulla reale incidenza de- gli errori. Per questa bisogna ricorrere a impegnativi studi osservazionali spesso associati alla contempora- nea e integrata utilizzazione di diversi sistemi di rile- vamento (incident re p o rt i n g, c h a rt re v i e w, c o m p u t e r i z e d ADE detection e c c . )4 - 6. Tuttavia, il confronto ponde- rato sulla quantità delle segnalazioni pervenute in al- tre unità operative del Veneto che partecipavano allo studio dell’Agenzia Sanitaria Regionale, induce un cauto ottimismo, almeno quale indice di una soddisfa- cente partecipazione dei sanitari. Sono dati difficilmente confrontabili con l’esperien- za australiana in quanto le ICU sono diverse per di- mensioni e lo sono anche i periodi di osserv a z i o n e : la precoce esperienza australiana si estendeva per so- li due mesi di raccolta, verosimilmente per sfru t t a re il fisiologico periodo di massimo interesse ed entusia- smo degli operatori. Tuttavia, si ha motivo di ritene- re la numerosità quantomeno sufficiente, visto che nei primi due mesi abbiamo registrato 31 segnala- zioni mentre l’Adelaide Hospital e l’Austin Hospital hanno registrato 29 segnalazioni. Rilevante risulta la distribuzione temporale di segna- lazione nell’arco dei 6 mesi quale verosimile indice di persistente attenzione. L’andamento potrebbe esse- re suggestivo di un costante incoraggiamento e sup- porto al programma di incident reporting. Tuttavia, un po’ inganna l’effetto ottico che sembrerebbe indicare una qualche proporzionalità tra numerosità delle se- gnalazioni e giornate di degenza, quest’ultime utiliz- zate quale grossolano denominatore. Invero, questo in parte cela un reale progressivo calo di segnalazio- ni con il passare del tempo dalla iniziale formazione fino a una ripresa in corrispondenza di un richiamo, come una riunione sul punto della situazione. Questo dà un’idea di quanto difficile sia mantenere un costante livello di motivazione e coinvolgimento; spesso ne deriva con il tempo una ulteriore sottosti- ma degli incidenti realmente accaduti (re p o rting bias) . Un altro pericolo dell’incident re p o rt i n g è rappre s e n t a- to da una forma di volunteer bias: le segnalazioni, es- sendo volontarie, hanno tradizionalmente sempre vi- sto il personale infermieristico molto più partecipe ri- spetto alla classe medica, probabilmente privilegian- do la segnalazione di determinati eventi a sfavore di altri (selection bias)7 , 8, verosimilmente quelli re l a t i v i alla sfera assistenziale e in media potenzialmente me- no gravi. Tra le segnalazioni di eventi a maggior gra- vità, infatti, la grande parte è stata riportata dal per- sonale medico. Nella nostra casistica, addirittura, abbiamo re g i s t r a- to un’inversione di tale rapporto. Essa viene interpre- tata in modo ottimistico quale indice di re c u p e r a t a p a rtecipazione della classe medica, certo non facile da ottenere, con i previsti benefici riflessi sulla varie- tà, completezza e qualità delle segnalazioni. Ve ro s i- milmente è stata ottenuta per il particolare impegno del referente medico e per l’appoggio della direzione del re p a rto. Trattasi di generica segnalazione attribui- bile a una delle due principali categorie senza tener conto che al reporting non sempre corrisponde il de- tecting dello stesso operatore. E tanto meno, cosa an- cora diversa, è stato individuato lo st a ff member pre - cipitating incident, se cioè nel verificarsi dell’evento ab- bia contribuito un componente dello staff inferm i e- ristico o di quello medico7. Rilevante risulta anche la distribuzione per gravità. F requente l’outcome bias, cioè la tendenza a seleziona- re gli eventi da segnalare in base agli esiti. In partico- l a re i near miss rispetto a eventi (avversi) con danni, per le ovvie ripercussioni psicologiche nell’ammette- re l’erro re. Comunque, la maggior parte degli erro r i o quasi errori non ha avuto conseguenze significati- ve. Pochi sono i danni effettivamente subiti, di solito comportanti solo un maggior disagio o un prolunga- mento della degenza oppure ulteriori cure e accerta- menti. Non sono però mancati alcuni casi con con- seguenze severe. Ovviamente le relazioni dei tratta- menti sanitari con gli eventi avversi si basano in tal caso solo sulle personali opinioni degli operatori m e n t re un reale “nesso di causalità” rimane tutto da verificare (judgment bias). È d i fficile commentare la distribuzione delle segna- lazioni in assenza di termini di confronto. Nella com- parazione con le tre realtà australiane2 si è osserv a t a la segnalazione di meno near miss e più del doppio di eventi con danni. Forse indice di superamento del t i m o re e dell’ansia nella segnalazione e della com- p rensione degli obiettivi e dei vantaggi dell’i n c i d e n t reporting. Per quanto relativo alla tipologia degli eventi avver- si, in termini percentuali e sulla base della classifica- zione che prevede le cinque categorie utilizzate nella bibliografia specifica dell’AIMS-ICU, i valori sono molto simili (Tab. 1)3. Questo ci orienta a ritenere buona la qualità dei dati sia per varietà sia per di- Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 26 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinical governance 27 emergency care journal lizzando la root cause analysis, mentre nei codici di livello di rischio inferiore sarà sufficiente la periodi- ca discussione dei casi aggregatiin riunioni tra gli operatori di re p a rto, denominate “Local unit Rewiew Meetings”. Conclusioni Nel complesso la maggioranza degli operatori sani- tari partecipanti alla sperimentazione ha mostrato un positivo coinvogimento e una buona compre n s i o n e dello studio. La scheda si è dimostrata un valido stru- mento di segnalazione per livello di dettaglio e facili- tà d’uso, anche se sempre migliorabile; in paricolare si sente l’esigenza di un adattamento alla singola spe- cialità. La procedura informatica è risultata facile da u t i l i z z a re e in grado di re n d e re immediatamente di- sponibili i dati dal momento dell’inserimento. Bibliografia 1. Beckmann U, Runcimen WB. The role of Incident Reporting in continuos quality improvment in the Intensive Care setting. Anaesth Intens Care 1996; 24: 311-313. 2. Beckmann U, West LF et al. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. The development and evalutation of an in- cident Reporting System in Intensive Care. Anaesth Intens Care 1996; 24: 314-319. 3. Intensive care society standards. S t a n d a rds for critical incident re - porting in critical care. Standards and Guidelines. 2006. 4. Landrigan CP et al. Effects of reducing intern ’s work hours on se- rious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2 0 0 4 ; 351:1838-48. 5. Donchin Y et al. A look into the nature and causes of human er- rors in the intensive care unit. Critical Care med.1995; 23: 294-300. 6. Rothshild Jeff rey M et al. The Critical Care Safety Study: the inci- dence and nature of adverse events and seriuous medical errors in intensic care. Crit Care Med 2005; 33: 1694-1700. 7 Beckmann U et al. The Australian Incident Monitoring Study in In- tensive Care. AIMS-ICU. An Analysis of the First Year of Repor- ting. Anaesth Intens Care 1996; 24: 320-329. 8. Baldwin I, Beckmann U et al. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Local Unit Review Meetings and Repoprt Management. Anaesth Intens Care 1998; 26: 294-297. 9. Beckmann U et al. Evalutation of two methods for quality impro- vement in intensive care; Facilitated incident monitoring and re t ro- spective medical chart review. Crit Care Med 2003; 31: 1006-1011. stribuzione nelle varie categorie. In particolare viene c o n f e rmata l’alta percentuale di errori nella gestione del trattamento farm a c o l o g i c o4 seguite da quelli re- lativi alle attre z z a t u re, cateteri ecc. e alla gestione del- la ventilazione e delle vie respiratorie. Relativamente ai c o n t r i b u t o ry factors, cioè ai fattori che hanno precipitato il verificarsi dell’evento, gli operatori hanno più spesso individuato fattori legati al personale rispetto a quelli legati al sistema. Tra i primi prevalgono la “mancata supervisione” e la “dif- ficoltà nel seguire istru z i o n i / p ro c e d u re”, tra i secon- di la “mancata/inadeguata comunicazione”, “la scar- sa continuità assistenziale” e l’“insuccesso nel far ri- spettare protocolli /procedure”. Le problematiche re- lative alla comunicazione e al rispetto di protocolli e p ro c e d u re confermano quanto già evidenziato in pre- cedenti studi9. Secondo i pareri espressi dal re f e rente medico circa la “ f requenza attesa” e la “potenziale gravità” di ogni evento segnalato è risultata una certa pro p o rz i o n a l i- tà inversa. I due parametri davano però la possibilità di due sole opzioni, rappresentate rispettivamente da una ricorrenza valutata minore o maggiore di una volta all’anno e da una potenziale severità con grado di gravità minore / m a g g i o re o uguale a 5. Poiché la finalità è la costruzione di una graduatoria di priori- tà nell’individuazione e attivazione di azioni corretti- ve, ci sembrerebbe opportuna una più ampia suddi- visione di queste due variabili con adozione di alme- no 4 o 5 gradi di frequenza e di potenziale severità del danno. Nell’AISM-ICU viene infatti adottata una più estesa griglia 5 (recurrence) x 5 (consequence) che for- se meglio rappresenta questi due fattori in una mag- giore distribuzioni di livelli di rischio (rating the level of risk) . Questo strumento (t r a ffic light incident gra - ding tool) adotta anche una distribuzione di codici ( v e rde, giallo, arancio e rosso) a seconda dei vari li- velli di ricorrenza/conseguenza che orientano verso la più opportuna metodologia di analisi dell’evento se- gnalato: se questo rientra nel codice rosso (talora an- che arancio) si adotta un’analisi più approfondita uti- ABSTRACT In 2005, Belluno Health Authority’s Resuscitation Unit took p a rt in a regional project coordinated by Veneto Regional Health and Social Services to test an incident re p o rting system. The main aims were to experiment an electronic incident re- p o rting sheet and the relative computerised pro c e d u re for data e n t ry and analysis with the aim of developing an incident re- p o rting system. The Australian Incident Monitoring System (AIMS) was designed to obtain information about the event, the context and concomitant causes. We observed 58 anonymous incident re p o rts over a six-month period. The main incidents include issues relating to the management of medication, the a i rways, catheters and equipment. Most incidents had modest consequences or led to temporary disability and they often caused longer hospitalisation or further treatment and investi- gations. Communication problems, inadequate superv i s i o n , poor teamwork and difficulties in applying pro c e d u res and pro- tocols were the contributory factors most frequently identified as the concomitant causes of the incidents. The re p o rt sheet and experience as a whole were evaluated favourably by the oper- ators involved. This re p o rting system does not provide the re a l f requency of the adverse events, but it does provide useful infor- mation for improving patient safety. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 27