Emer_Care_Journal def Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 36 emergency care journal Osvaldo Chiara°, Stefania Cimbanassi, Alba Fava°, Sergio Vesconi Trauma Team Dipartimento DEA-EAS, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano °Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità Epidemiologia del trauma in Italia Il trauma nei Paesi occidentali è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e i tumori e la prima causa nella popolazione al di sotto dei 45 anni; poiché interessa prevalentemente le fasce di popolazione atti- va, costituisce un enorme costo sociale. Inoltre, in mol- ti traumatizzati residuano condizioni invalidanti che ag- gravano ulteriormente le sequele negative sul piano sia umano sia economico per il paziente e i suoi familiari, con notevoli costi sociali1,2. Gli incidenti che più frequentemente causano vittime sono quelli stradali, domestici e sul lavoro. I dati di mortalità relativi agli incidenti stradali nei Paesi industrializzati indicano un lento decremento a partire dalla fine degli anni Ottanta, ma il “peso sociale” di questo fenomeno rimane molto rilevante, registrandosi La rete organizzativa per la gestione del trauma in Italia SINTESI In Italia, come in altri Paesi occidentali, i traumi sono la princi- pale causa di morte durante i primi dieci anni della vita di una persona, con circa 18.000 decessi all’anno. A partire dagli anni Ottanta, gli Stati dell’America Settentrionale hanno sviluppato sistemi organizzati di assistenza per casi di trauma, inclusi un sistema di assistenza medica d’emergenza pre-ospedaliera e una rete di ospedali denominati “Trauma Centres”. Abbiamo ana- lizzato l’efficacia di questi sistemi confrontando l’assistenza post- sistema con quella pre-sistema, utilizzando il metodo della valuta- zione a pannello (panel evaluation) dei tassi di decesso preve- nibile e confrontando le sopravvivenze osservate con la probabilità di sopravvivenza attesa. In Italia è stato implementato su scala nazionale un sistema di assistenza medica d’emergenza pre-ospe- daliera, mentre non è ancora stata avviata una rete per l’assisten- za ai traumi. Oggi, i pazienti che hanno subito un trauma sono spesso ricoverati nel più vicino ospedale, a prescindere dalle risor- se disponibili a livello locale. Nel 2004, il Superior Council of Ministry of Health ha presentato un nuovo sistema (SIAT) ba- sato sul riconoscimento “sul campo” dei pazienti più gravi e sul trasporto in ospedale tramite risorse e team multidisciplinari spe- cializzati in assistenza ai traumi (trauma team). La designazio- ne di pochi trauma team ospedalieri, un centro altamente spe- cializzato (CTS) e due centri di area (CTZ) ogni due milioni di abitanti permette a ciascun centro di trattare almeno 250 pazien- ti gravi all’anno, così da aumentare la propria esperienza. I pazienti meno gravi possono essere trattati in altre strutture, a seconda del modello di sistema inclusivo attivo. Lo sviluppo dei servizi offerti dai trauma team in alcuni ospedali italiani ha fatto segnalare un incremento della sopravvivenza e una diminu- zione del tasso di decessi prevenibili dal 42% al 7,6%. Gli studi economici del Ministero della Sanità hanno stabilito che l’imple- mentazione di un modello basato su questo sistema su scala nazionale, con una diminuzione dei decessi prevenibili e delle invalidità per trauma pari al 25%, permetterebbe di risparmiare 7500 milioni di euro di denaro pubblico. Perciò, nel nostro Paese la concentrazione dei pazienti gravemente feriti in pochi ospedali specializzati e ben equipaggiati dal punto di vista tecnico potrebbe essere associata a outcome migliori e a una diminuzione dei costi per la società. in Italia circa 7000 morti, 170.000 ricoveri, oltre 600.000 prestazioni di Pronto Soccorso ogni anno e circa 15.000 invalidi permanenti3. Anche il fenomeno degli incidenti domestici e del tempo libe- ro mostra un impatto consistente sullo stato di salute della popolazione, con un numero di accessi in Pronto Soccorso di circa 4 milioni all’anno. Si stima che circa la metà di questi incidenti avvenga in casa o nelle per- tinenze, con un numero di decessi annui intorno ai 4000, che prevalentemente interessano persone anzia- ne e sole. Per quanto riguarda gli infortuni sul lavoro i dati più recenti mostrano un aumento costante negli ultimi anni, con un numero di decessi pari a circa 1300 all’anno. Tra i decessi per trauma vanno annoverati circa 5000 morti all’anno derivati da atti di delinquenza o autolesio- ne, in prevalenza nell’ambito dei nuclei urbani, con Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 37 un notevole incremento a partire dagli anni Ottanta. Infine, solo a seguito degli incidenti stradali si anno- verano circa 1100 nuovi casi di lesioni midollari con tetra- o paraplegia permanenti e 4500 cerebrolesioni di cui il 40% decede in fase acuta, il 25% richiede provvedimenti di riabilitazione specialistica e l’1% ri- mane in stato vegetativo permanente a un anno dal trauma4. Modello organizzativo Distribuzione temporale dei decessi per trauma La mortalità per evento traumatico riconosce tre picchi successivi di massima incidenza5-7: • un primo picco è costituito dai decessi che avvengo- no immediatamente dopo il trauma ed è conseguen- te a lesioni non compatibili con la sopravvivenza; • un secondo picco di decessi si verifica nell’arco di 2-4 ore dall’evento ed è dovuto all’evoluzione di lesioni che determinano alterazioni del circolo per progressi- va emorragia (ad esempio rottura di organi parenchi- matosi quali fegato e milza, fratture multiple dello scheletro ecc.), insufficienza respiratoria (ad esempio pneumotorace) e lesioni espansive cerebrali (emato- mi extra- e intradurali). Il riconoscimento e il tratta- mento tempestivo di queste condizioni, favoriti da un’efficiente organizzazione per l’emergenza sanitaria, possono consentire la sopravvivenza dei pazienti e ridurre significativamente questa quota di decessi (definiti quindi con il termine di “morti evitabili”); • Un terzo picco di morti avviene a distanza di vari giorni o settimane dal trauma ed è legato alle com- plicanze delle lesioni iniziali verificatesi durante la degenza. È stato dimostrato che una buona organizzazione del sistema sanitario per l’assistenza al traumatizzato, sia sul territorio sia all’interno della struttura ospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità (prevenzione di terzo livello). Infatti, diversi studi confermano che la percentuale di “morti evitabili” per trauma è signi- ficativamente più elevata quando non esistano strutture dipartimentali deputate al suo trattamento (modulate sulle esigenze e sulle caratteristiche peculiari del bacino di utenza) e quando non vi siano da parte degli operato- ri sanitari le competenze specifiche per affrontare le pro- blematiche del paziente traumatizzato8-14. Due studi italiani su dati degli anni Novanta15,16, condot- ti con metodologia analoga in due diverse aree urbane, hanno evidenziato la presenza nel nostro Paese di un numero elevato (dal 37 al 42%) di decessi per trauma potenzialmente o francamente evitabili, la maggior parte dei quali avvenuta dopo l’arrivo in ospedale, per errori nelle prime fasi di gestione e inquadramento dia- gnostico. La Sezione I del Consiglio Superiore di Sanità (CSS) ha esaminato la problematica dell’assistenza al trauma maggiore4, individuando le seguenti condizioni necessarie al fine di garantire un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso: • necessità di un primo inquadramento generale del- l’infortunato sul campo con riconoscimento delle lesioni e delle priorità terapeutiche; • capacità di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base e avanzato della funzione respiratoria e circolatoria; • l’avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (che non è necessariamente quella più vicina al luogo dell’incidente); • la connessione operativa dei servizi per la gestione in fase acuta con le strutture riabilitative allo scopo di assicurare, secondo un principio di continuità te- rapeutica, la presa in carico precoce del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione. Rete per la fase acuta Questi aspetti sono stati affrontati e risolti negli Stati Uniti, in Canada e in alcuni Paesi europei nel corso degli anni Ottanta e Novanta con l’istituzione di sistemi inte- grati extra- e intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo detti Trauma System o SIAT (Siste- ma Integrato per l’Assistenza al Trauma Maggiore), im- perniati su strutture ospedaliere specificamente compe- tenti nella cura del trauma, definite Centri Trauma o Trauma Centers, e sui Centri di Riabilitazione17-20. In Italia, secondo il documento del CSS, un SIAT è un’area territoriale geograficamente definita, coinciden- te con l’area di competenza della Centrale Operativa 118 e con i suoi Dipartimenti di Emergenza Accettazione (DEA) di riferimento, entro cui viene realizzato un siste- ma integrato di gestione dei pazienti traumatizzati gravi, costituito da una rete di ospedali tra di loro funzionalmente connessi, detti Centri Trauma, differenziati, sulla base del numero e della tipologia di specialità a disposizione nelle 24 ore, nelle seguenti categorie: a. Centro Trauma di Alta Specializzazione (CTS), dotato delle risorse necessarie a identificare e trattare 24 ore su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione mono- o polidistrettuale. Devono essere previste unità ope- rative con guardia attiva sulle 24 ore di Medicina d’Ur- genza, Chirurgia Generale e d’Urgenza, Anestesia-Rianima- zione, Ortopedia, Neurochirurgia, Radiologia (con possibi- lità interventistica), Laboratorio, Centro trasfusionale. In consulenza (eventualmente anche attraverso accordi interaziendali) devono essere disponibili le speciali- tà di Chirurgia vascolare, Chirurgia toracica, Cardiochirur- gia, Chirurgia pediatrica, Chirurgia plastica e Grandi ustio- nati, Chirurgia maxillo-facciale, Chirurgia della mano e dei reimpianti; b. Centro Trauma di Zona (CTZ), presso cui sono disponi- bili tutte le risorse strutturali e organizzative neces- sarie a trattare 24 ore su 24 in modo definitivo le le- sioni come nel CTS, tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specialità. In Italia, molti ospedali con queste caratteristiche sono dotati di alcune speciali- tà: ad esempio esistono ospedali in cui è presente la neurochirurgia, ma non la cardiochirurgia o la chirur- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 38 gia toracica e viceversa. Tali ospedali nell’ambito del SIAT possono essere definiti CTZ specialistici e con- siderati nella ripartizione dei pazienti in funzione delle esigenze; c. Presidio di Pronto Soccorso per Traumi (PST), identificato in aree geografiche strategiche, senza un immediato accesso in CTS o CTZ, in grado di garantire il tratta- mento immediato, anche chirurgico, delle lesioni de- terminanti instabilità prima di un eventuale trasferi- mento a una struttura di livello superiore. Tutti i traumi dell’area che dimostrino sul territorio cri- teri indicativi di trauma maggiore (triage pre-ospedalie- ro) dovrebbero essere trasportati ai CTS/CTZ, in relazio- ne alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventua- li alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio di centralizzazione primaria, cioè di trasporto im- mediato al luogo di cura definitiva. I traumi cosiddetti minori, che cioè non soddisfano i cri- teri pre-ospedalieri di severità, o quelli con grave insta- bilità cardio-respiratoria non controllabile sul territorio, possono afferire all’ospedale più vicino dotato di un Pronto Soccorso, indipendentemente dalla sua apparte- nenza e dal suo livello nell’ambito del SIAT (modello inclu- sivo)21. È possibile attivare successivamente e sulla base delle singole esigenze un trasferimento presso un Centro Trauma, secondo una modalità di centralizzazione secondaria. Il CTS/CTZ prevede all’interno del DEA l’unità operativa trauma team (o trauma service), diretta dalla figura profes- sionale locale di maggior competenza specifica, con fun- zioni di coordinamento delle varie competenze speciali- stiche che, pur mantenendo l’appartenenza alle singole unità operative, quando necessario convergono e ven- gono finalizzate alla gestione del traumatizzato secondo protocolli prestabiliti e condivisi. La struttura del Centro Trauma comprende una sala di emergenza, connessa con il settore di arrivo delle ambu- lanze e delle eli-ambulanze, in cui siano possibili tutti i provvedimenti di stabilizzazione delle funzioni vitali, le indagini radiologiche di base e l’ecografia (Figura 1). Una TAC spirale e un’angiografia interventistica devono essere disponibili 24 ore su 24 per il completamento diagnostico e le embolizzazioni terapeutiche. È necessa- ria la presenza, a breve distanza dall’area di accettazio- ne, di sale operatorie multifunzionali, per interventi di chirurgia generale e specialistica. Le terapie intensive devono essere adeguatamente dimensionate per garan- tire la disponibilità di posti letto per i traumatizzati Fig. 1 - Immagini della sala di emergenza per la gestione dei traumi maggiori dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 39 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. In considerazione dei dati epidemiologici italiani, che indicano circa 450 traumi maggiori per anno per milione di abitanti, si considerano necessari in un SIAT di 2 milioni di abitanti un CTS con tutte le specialità e alme- no due CTZ, dotati solo di alcune specialità, tenendo anche conto delle caratteristiche del territorio e delle problematiche stagionali. Il limitato numero di Centri Trauma consente una con- centrazione di risorse e un adeguato volume di pazienti per ogni centro. Infatti, 250 traumi maggiori all’anno so- no considerati il minimo per mantenere un adeguato addestramento dei team22-25. Rete per la fase di riabilitazione Il paziente vittima di un trauma maggiore si giova non solo di una gestione multidisciplinare in Urgenza/E- mergenza, ma anche di una tempestiva presa in carico da parte degli specialisti di riabilitazione, che deve ini- ziare già in fase acuta con la formulazione di un proget- to riabilitativo individuale, finalizzato al recupero del grado di funzione il più elevato possibile26-29. La rete per la gestione della fase acuta deve quindi essere integrata con una rete di strutture di riabilitazione in modo da consentire un’offerta riabilitativa differen- ziata per le varie esigenze, secondo la seguente artico- lazione: a. Unità Riabilitative ad Alta Specializzazione, in cui rientrano le Unità Spinali e le Unità per Cerebrolesioni acqui- site, collocate possibilmente all’interno o nei pressi dei CTS/CTZ secondo modalità unipolari per consen- tire la presa in carico precoce dei pazienti da parte del team di riabilitazione; b. Unità di Medicina Riabilitativa, in cui si configurano le strut- ture destinate alla riabilitazione motoria e respiratoria; c. Unità Territoriali, a cui fanno capo tutti i presidi (am- bulatori, ADI) destinati ad assistere alle fasi di rein- serimento a domicilio e all’attività lavorativa. Esperienza del trauma team dell’ospedale Niguarda Ca’ Granda Dati epidemiologici Il Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) del- l’Azienda Ospedaliera Niguarda di Milano ha attivato un’unità di coordinamento della gestione dei pazienti colpiti da trauma (trauma team) con un Registro Traumi, in cui sono stati inseriti i dati delle vittime di trauma am- messe al DEA dal 1° ottobre 2002 con lesioni identificate dai codici ICD9-CM compresi fra 800 e 959,9, con esclu- sione dei codici da 940 a 949 (relativi agli ustionati). Analizzando i dati relativi a un periodo di 19 mesi, si osserva che sono stati ricoverati 3622 traumatizzati, di cui 538 (14,85%) per trauma maggiore (cioè ammessi in codice rosso o giallo di triage pre-ospedaliero) (Tabella 1), con 399 maschi (74,16%) e 139 femmine (25,84%). L’età media della popolazione generale era di 33,59 ± 17,18 anni. La mortalità è risultata del 15,06% e i pazien- ti sopravvissuti mostravano un’età media significativa- mente inferiore a quella dei deceduti. Vivi (%) Morti (%) 538 traumi 457 (84,94) 81 (15,05) Maschi 343 (75,05) 56 (69,13)* Femmine 114 (24,96) 25 (30,87)* Età 31,60 ± 21,91 44,96 ± 25,60° ISS 19,80 ± 9,37 37,16 ± 14,30° Probabilità di sopravvivenza 0,88 ± 0,02 0,28 ± 0,01° Lesioni muscolo-scheletriche 261 (57,11) 43 (53,08) Lesioni toraciche 87 (19,03) 42 (51,85)* Lesioni addominali 94 (20,56) 17 (32,09)* Lesioni cerebrali 126 (27,57) 48 (59,25)* Lesioni dei grandi vasi 2 (4,81) 11 (13,58)* Lesioni della colonna vertebrale 64 (14,00) 9 (11,11) Lesioni del midollo 24 (5,25) 6 (7,40) Lesioni ad altri distretti 42 (9,19) 0 * = p < 0,001 chi quadro ° = p < 0,001 t di Student TAB. 1 Caratteristiche differenziali dei traumi maggiori sopravvissuti e deceduti gestiti dal trauma team dell’Ospedale di Niguarda. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 40 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 SNC HEM SNC+HEM OF Fig. 2 - Cause di decesso nei pazienti con trauma maggiore gestiti dal trauma team dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda. SNC: Sistema nervoso centrale; HEM: instabilità emodinamica; SNC + HEM: combinazione delle due cause precedenti; OF: insufficienza mono- o pluriviscerale. I traumi chiusi rappresentavano il 94,23% dei casi, con i seguenti meccanismi in ordine di frequenza: • incidenti motociclistici (35,10%); • incidenti automobilistici (29,58%); • investimento di pedone (15,58%), che nella nostra esperienza ha rappresentato il meccanismo a più alta mortalità; • precipitazioni da elevate altezze (14,20%). Altri meccanismi sono stati osservati nel 5,52% dei casi. Fra i 31 casi di traumi penetranti sono prevalse le ferite d’arma bianca (64,45%) rispetto a quelle d’arma da fuoco. Sono state individuate, fra loro variamente asso- ciate, le seguenti lesioni anatomiche: scheletriche (56,50%), cranio-cerebrali (32,34%), toraciche (23,97%), addominali (22,30%), vertebro-midollari (19,14%) e vascolari (6,13%). Lesioni midollari (complete o incom- plete) sono state riscontrate nel 29,12% dei traumi del rachide. Confrontando l’outcome dei pazienti con la tipologia di lesioni riportate (Tabella 1) si osserva un significativo in- cremento dei decessi in presenza di lesioni cranio-cere- brali, toraciche, addominali e vascolari. Le cause di morte tra gli 81 deceduti sono state: • SNC in 40 casi (49,38%); • HEM in 29 (35,80%); • SNC + HEM in 9 (11,11%), • OF in 3 (3,70%) (Figura 2). Complessivamente sono stati eseguiti 432 interventi, dei quali 145 (33,54%) di chirurgia ortopedica, 80 (18,51%) di neurochirurgia, 72 (16,66%) di chirurgia tora- cica (compreso il posizionamento di drenaggio toraco- stomico), 62 (14,35%) di chirurgia addominale. Le sedi di primo ricovero dalla sala di emergenza (Ta- bella 2) sono state nel 57,22% dei casi le aree intensi- ve/subintensive del DEA, nel 14,67% è stato necessario un intervento chirurgico in emergenza (59 casi) o di angioembolizzazione (20 casi), nel 3,71% dei casi è avve- nuto il decesso in sala di emergenza durante le prime fasi di valutazione/stabilizzazione. Settanta pazienti (15,09%) sono stati dimessi dall’area di osservazione breve del Pronto Soccorso entro 24 ore, a seguito di un’evidente condizione di overtriage. Verifica di qualità dei processi assistenziali Il valore medio dell’Injury Severity Score (ISS) dei 538 pa- zienti accettati in codice rosso o giallo è stato di 22,44 ± 12,04. Applicando il metodo TRISS di calcolo della Probabilità di sopravvivenza (Ps) derivata da età, mecca- nismo di trauma, ISS e Revised Trauma Score all’ingres- so30,31 è stato ottenuto un valore medio di 0,79 ± 0,08. L’ISS e la Ps dei pazienti deceduti sono stati significati- vamente diversi da quelli dei sopravvissuti (Tabella 1). In 6 deceduti selezionati per una Ps all’ingresso elevata (> 25%), applicando indicatori oggettivi di appropriatez- za32,33, si sono riscontrati errori procedurali e nelle tem- pistiche. Tali decessi, corrispondenti al 7,40% del totale, rappresentano la percentuale di morti giudicate evitabi- li. Tale dato, analogo a quello dei sistemi più evoluti5,7, rappresenta un notevole miglioramento rispetto a quan- to precedentemente indicato in Italia15,16. Inoltre si è decessi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 41 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Unità operativa Sede di primo Degenza Degenza Decessi presso ricovero (%) complessiva media le UO (%) (giorni) (giorni/paziente) TI Generale 67 (14,92) 904 10,63 ± 13,21 6 (7,5) TI Neurochirurgica 139 (30,95) 1154 8,30 ± 10,68 41 (50,61) Chirurgia / C.O. 87 (19,37) 934 8,81 ± 5,33 11 (7,5) Ortotraumatologia 77 (17,14) 2666 27,77 ± 11,59 2 (2,5) Subintensiva 51 (11,35) 953 7,38 ± 6,05 0 Murg 6 (1,33) 26 4,33 ± 1,21 0 Neurochirurgia 10 (2,22) 869 15,8 ± 15,4 1 (1,23) Altro 11 (2,45) 113 9,40 ± 7,30 0 PS sala di emergenza 20 (24,69) Osservazione breve intensiva in PS < 24 ore seguita da dimissione 70 (15,09) 70 1 0 Totale 538 7689 17,01 ± 12,07 81 TAB. 2 Sedi di primo ricovero dei pazienti ammessi dal trauma team in codice rosso o giallo di triage presso il DEA dell’Ospedale di Niguarda. osservata una progressione in positivo dei risultati nel tempo, con una riduzione della mortalità generale dal 18,81% nei primi sei mesi dopo l’apertura del Centro al- l’11,8% degli ultimi 100 casi trattati. Conclusioni Il trauma maggiore fa parte delle patologie ad alta com- plessità, i cui esiti in termini di mortalità e disabilità di- pendono fortemente dal fattore tempo e dall’integrazio- ne in rete di tutti i professionisti che intervengono nel processo assistenziale, dal territorio all’ospedale, sino al- le strutture di riabilitazione. In Italia sono nati spontaneamente, su iniziativa di alcuni sanitari e amministratori, vari modelli di SIAT. Attualmente un Trauma Team, con varie modalità orga- nizzative, è attivo presso il CTO di Torino, l’Ospedale Niguarda di Milano, l’Ospedale di Parma, il Maggiore di Bologna, il Bufalini di Cesena, il San Camillo di Roma, il Cardarelli di Napoli e modelli di SIAT a livello regionale sono stati prospettati in Emilia Romagna e nelle Marche. È possibile stimare il beneficio economico del modello proposto in termini di riduzione dei costi sociali: utiliz- zando un criterio di valutazione produttivistico-reddi- tuale, dai risultati del progetto DATIS3 viene riportato un costo indiretto unitario (potenziale perdita di produ- zione futura) di 918.260 euro per perdita di vita umana e di 209.682 euro per invalidità grave (superiore al 10%) secondarie a trauma. Considerando in termini pruden- ziali, a seguito dell’applicazione del modello organizza- tivo di SIAT, una riduzione del 25% del numero di morti e invalidi, si otterrebbero su scala nazionale circa 5500 decessi e 11.000 invalidi in meno all’anno. Il beneficio economico calcolato risulterebbe quindi di oltre 7 miliardi e mezzo di euro. In conclusione, da quanto esposto emerge che il trau- ma rappresenta una vera e propria emergenza naziona- le, con enormi ripercussioni sulla nostra società in ter- mini umani ed economici. L’esperienza spontanea di alcuni Centri italiani dimostra come attraverso l’otti- mizzazione e la collaborazione interdisciplinare e inte- grata di servizi già esistenti sia stato possibile realizza- re un modello organizzativo di SIAT in grado di fornire una risposta globale e al massimo livello alle necessità assistenziali dei gravi traumatizzati, dal territorio al Dipartimento di Emergenza. Bibliografia 1. Committee on Trauma and Committee on Shock, Division of Me- dical Sciences, National Academy of Sciences/National Research Council (US). Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society. National Academy of Sciences, Washington, 1966. 2. Trunkey DD, Blaisdell FW. Epidemiology of trauma. Sci Am 1988; 4: 1-7. 3. Taggi F, Pitidis A. Dall’epidemiologia degli incidenti stradali alla valutazio- ne di efficienza delle azioni di prevenzione. I dati socio-sanitari della Sicurezza Stradale. Primo rapporto del progetto DATIS, Istituto Superiore di Sanità, Ministero dei Lavori Pubblici, Roma, 2000. 4. Chiara O. Sistema integrato per l’assistenza al trauma maggiore: definizio- ne e valutazione di un modello organizzativo. Consiglio Superiore di Sanità, Ministero della Salute, Roma, 2004. 5. Peng R, Chang C, Gilmore D, Bongard F. Epidemiology of imme- diate and early trauma deaths at an urban level I trauma center. Am Surg 1998; 64: 950-954. 6. Meislin H. The modal distribution of time to death is a function of patient demographics and regional resources. J Trauma 1997; 43: 433-439. 7. Sauaia A, Moore F, Moore EE et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-193. 8. Kreis DJ, Plasencia G, Augenstein D et al. Preventable trauma deaths: Dade County, Florida. J Trauma 1986; 26: 649-653. 9. Cayten CG, Stahe WN, Agarwal N, Murphy JG. Analysis of preven- table deaths by injury among 13.500 trauma admissions. Ann Surg 1991, 214: 510-521. 10. Yates DW, Woodford M, Hollis S. Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British Hospitals: first report of the Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 42 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ABSTRACT In Italy, as in other western countries, trauma is a leading cause of death during the first four decades of life, with almost 18.000 of deaths per year. Since 80s organized systems for trauma care, including a pre-hospital emergency medical system and a network of hospitals designated as Trauma Centres, have been developed in north American countries. Effectiveness of trauma systems has been investigated comparing the post-system to the pre-system trauma care with the method of panel evaluation of preventable death rates and comparison of observed survival with expected probability of survival. In Italy, a pre-hospital emergency medical system has been implemented on a national scale, while a trauma network has not been developed. Nowadays, trauma patients are often admitted to the closest hospital, independently from local resources. The Superior Council of Ministry of Health has present- ed in 2004 a new trauma system model (SIAT) based on the recognition in the field of patients with more serious injuries and the transportation to general hospitals with resources and multi- disciplinary teams specialized in trauma care (trauma team). The designation of few trauma team hospitals, one highly specialized Centre (CTS) and two area Centres (CTZ) every two millions of inhabitants allows each Centre to treat at least 250 severe trauma patients per year to increase experience. Less severe injured patients may be treated in non-trauma team acute care facilities, according to the inclusive system model. The development of trau- ma team services in some Italian hospitals has demonstrated an increase in survival and a decrease in preventable death rate from 42% to 7,6%. Economic studies of Ministry of Health have estab- lished that the implementation of a trauma system model on a national scale with a 25% decrease of preventable trauma deaths and disabilities would save 7500 million of euros of public money. Therefore, in our country the concentration of severely injured patients in few well-equipped and specialized hospitals may be associated to better outcomes and decrease of social-costs. United Kingdom major trauma outcome study. BMJ 1992; 305: 737-740. 11. Gorman DF, Teanby DN, Sinha MP, Wotherspoon J, Boot DA, Molokhia A. Preventable death among major trauma patients in Mersey region, northways and the Isle of Man. Injury 1996: 189-192. 12. Shackford SR, Hollingsworth-Fridlund P, McArdle M, Eastman AB. Assuring quality in a Trauma System. The medical audit Committee: Composition, Cost and Results. J Trauma 1987; 27: 866-873. 13. Shackford SR, Hollingsworth-Fridlung P, Cooper GF et al. The effect of regionalization upon the quality of trauma care as assessed by concurrent audit before and after institution of a trauma system: a preliminary report. J Trauma 1986; 26: 812-820. 14. Cales RH. Trauma mortality in Orange County: the effect of imple- mentation of a regional trauma system. Ann Emerg Med 1984; 13: 1-10. 15. Chiara O, Scott JD, Cimbanassi S. et al. Trauma deaths in an Italian urban area: an audit of pre-hospital and in-hospital trau- ma care. Injury 2002; 33: 553-562. 16. Stocchetti N, Pagliarini G, Gennari M et al. Trauma care in Italy: evi- dence of in-hospital preventable deaths. J Trauma 1994; 36: 401-405. 17. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. 1999. ACS Publication, Chi- cago, 1998. 18. MacKenzie EJ, Hoyt DB, Sacra JC et al. National inventory of hospital trauma centers. JAMA 2003; 289: 1515-22. 19. Mullins RJ. A Historical perspective of trauma system develop- ment in the United States. J Trauma 1999; 47: S8-S14. 20. Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ et al. Systematic review of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma 1999; 47: S25-S33. 21. Moore EE. Trauma systems, trauma centers and trauma surgeons. Opportunity in managed competition. J Trauma 1995; 39: 1-11. 22. Konvolinka CW, Copes WS, Sacco WJ. Institution and per-surge- on volume versus survival outcome in Pennsilvania trauma cen- ters. J Trauma 1995; 170: 333-340. 23. Cooper A, Hannan EL, Bessey PQ et al. An examination of the volu- me mortality relationship for New York State Trauma Centers. J Trauma 2000; 48: 16-25. 24. Pasquale MD, Peitzman AB, Bednarski J, Wasser TE. Oucome ana- lysis of Pennsylvania Trauma Centers. Factors predictive of non- survival in seriously injured patients. J Trauma 2001; 50: 465-474. 25. Chiara O, Cimbanassi S. Organized Trauma Care: does volume matter and do trauma centers save lives? Curr Opin Crit Care 2003; 9: 510-514. 26. Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effecti- veness based on registry comparisons. J Trauma 1999; 47: S46-S55. 27. Mann NC, Cahn RM, Mullins RJ et al. Survival among geriatric patients during construction of a statewide trauma system. J Trauma 2001; 50: 1111-16. 28. Clancy TV, Gary MJ, Covington DL et al. A statewide analysis of level I and level II trauma centers for patients with major inju- ries. J Trauma 2001; 51: 346-351. 29. Mullins RJ, Mann NC. Population-based research assessing the effectiveness of trauma systems. J Trauma 1999; 47: S59-S66. 30. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ et al. The major trauma out- come study : establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-65. 31. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 1987; 27: 370-378. 32. Chiara O, Cimbanassi S, Zoia R, Solito L, Vesconi S, Pugliese R, Gruppo di Studio Trauma Maggiore, Ospedale Niguarda. Il regi- stro Traumi dell’Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano: dati epidemiologici e verifica di qualità. Ann Ital Chir 2004; 75: 515-522. 33. MacKenzie EJ. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting from panel studies. J Trauma 1999; 47: S34-S41.