Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 30 Introduzione La popolazione italiana è soggetta a rischio di inci- dente nucleare per la presenza di siti nucleari interni ed esterni al territorio nazionale. La possibilità che si verifichi questo incidente è data da centri che impie- gano reattori nucleari a bassa potenza a scopo di ri- c e rca, ma lo scenario più grave è l’eventualità che si verifichi un incidente in una centrale nucleare ana- logamente a quanto avvenne a Chernobyl nel 1986. Anche se le centrali nucleari italiane sono inattive, nei Paesi stranieri confinanti ne sono ubicate ben 13 a meno di 200 km dai nostri confini (Francia 6, Ger- Gestione del paziente c o n t aminato da m a t e riale ra d i o a t t i vo e o rganizzazione del p e rc o rso ospedaliero Alfredo Muni*, Aldo Becciolini°, Antonio Santoro^, Angelo Di Giorgio^^, Ornella Testori*, Hamed Rouhanifar*, Ro- berto Zoccola*, Daria Valentini§, Donatella Bianchi**, Giovanni Lombardi***, Dalio Cecconi°°, Ivo Casagranda°° *SOC di Medicina Nucleare, Ospedale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria °Laboratorio di Radiobiologia, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Università di Firenze ^Brigadiere Generale Medico coordinatore del Master di II livello “Medicina NBC”, Università di Firenze ^^Tenente Colonnello Medico, Istituto geografico militare, Firenze §SOS di Fisica Sanitaria,Ospedale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria **ARPA Piemonte, Centro Regionale Radiazioni Ionizzanti e non Ionizzanti, Sede di Alessandria ***COE 118, Ospedale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria °°DEA. Ospedale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria SINTESI L’organizzazione preposta ad affrontare le emergenze radiologi- che in caso di incidente nucleare o attacco terroristico deve esse- re attentamente pianificata. È possibile disegnare un percorso all’interno degli ospedali sede di DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) di II livel- lo per il paziente contaminato che tenga conto delle risorse pre- senti all’interno della struttura ospedaliera e delle raccomanda- zioni suggerite da società scientifiche come la AIMN (Associazio- ne Italiana di Medicina Nucleare e imaging molecolare) e la SNM (Society of Nuclear Medicine). L’Azienda Ospedaliera Nazionale “Santi Antonio e Biagio e Ce- s a re Arrigo” di Alessandria è un moderno ospedale che espleta funzioni di riferimento sovrazonale per la presenza di numerose strutture operative a elevata specializzazione. In questo contesto e in un ospedale sede di DEA di II livello si inseriscono tre strutture idonee a svolgere un ruolo di primo pia- no nel soccorso del paziente potenzialmente contaminato da ma- teriale nucleare: il Dipartimento di Emergenza ed Accettazione con la Struttura Complessa di Medicina e Chiru rgia d’Accetta- zione e d’Urgenza, la Struttura Complessa di Medicina Nuclea- re e la Struttura Semplice di Fisica Sanitaria. P e rtanto l’Ospedale di Alessandria è sede elettiva per l’accoglien- za di pazienti potenzialmente contaminati da sostanze radioat- tive, per la dosimetria dei pazienti trasportati, per le operazioni di decontaminazione in appositi locali del DEA e per l’ eventua- le ricovero e cura in camere di degenza protetta. P a rtendo dalle stru t t u re suddette e da una necessaria col- laborazione con l’Agenzia Regionale per la Pro t e z i o n e dell’Ambiente (ARPA) provinciale abbiamo pianificato l ’ o rganizzazione rivolta alla gestione dei pazienti non convenzionali, contaminati da materiale radioattivo. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 30 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 31 mania 2, Svizzera 4, Slovenia 1). Resta poi la possi- bilità di atti terroristici sul territorio nazionale (bom- be sporche) con spargimento nell’ambiente di conta- minanti nucleari. A titolo di esempio, l’esplosione in a rea urbana di un dispositivo a dispersione radiologi- ca caricato con 1 kg di 2 3 9Pu produce una dose eff i- cace impegnata superiore a 100 mSv entro un raggio dall’esplosione compreso tra 600 m e 2 km, a secon- da delle condizioni atmosferiche1,2. In Piemonte, a Trino Vercellese e a Saluggia (rispetti- vamente a 30 e 50 km da Alessandria), sono presen- ti una centrale nucleare in fase di chiusura e sman- tellamento e un re a t t o re di ricerca non più in attivi- tà, oltre a un impianto per il ritrattamento di elemen- ti di combustibile irraggiato che ha prodotto negli an- ni passati un grosso quantitativo di rifiuti radioattivi attualmente stoccati all’interno dell’area. A Bosco Ma- rengo (a 12 km da Alessandria) vi è un impianto che ha fabbricato in passato combustibile per le centrali nucleari italiane ed attualmente in via di disattiva- zione. La possibilità che si verifichino incidenti sul lavoro in questi impianti con contaminazione interna o estern a del personale lavorante è minima ma reale. Nella nostra realtà territoriale, gli attori principali del primo soccorso al paziente potenzialmente contami- nato sul luogo dell’evento sono i Vigili del Fuoco (VVF) del Comando Provinciale e il Servizio di Emer- genza Te rritoriale (SET) 118 che si occupere b b e ro dell’eventuale trasporto e stabilizzazione dei feriti fi- no all’area di decontaminazione (area NBCR) del Di- p a rtimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) del- l’Ospedale di Alessandria. I piani di intervento nazionale e locale per affrontare l’emergenza nucleare Piano nazionale I Paesi membri dell’AIEA (Agenzia Intern a z i o n a l e d e l l ’ E n e rgia Atomica) hanno sottoscritto due conven- zioni che riguardano la pronta notifica di incidenti nucleari e la mutua assistenza nei casi di grave emer- genza nucleare. L’Unione Europea ha fissato le mo- dalità per uno scambio di informazioni circa la gestio- ne dell’emergenza (Agenzia Internazionale ECURIE). Dal 1996 è attivo un piano nazionale emanato dal Di- partimento della Protezione Civile per far fronte agli incidenti che possono comport a re ricadute radioat- tive sul territorio italiano e fuori confine. Il piano è strutturato in tre parti3: • p a rte generale, dove sono raccolte le inform a z i o n i sulla conoscenza del territorio, delle reti di monito- raggio esistenti, dell’elaborazione di scenari di rischio; • pianificazione, in cui si individuano gli obiettivi da conseguire; • piano di intervento concernente l’assegnazione delle varie responsabilità nei livelli di comando e di controllo dell’emergenza. Il piano prevede controlli come quello delle condizio- ni meteorologiche, l’adozione di provvedimenti re- strittivi a carico delle derrate alimentari, l’intensifica- zione delle misure effettuate dalle reti nazionali di ri- levamento della radioattività. Ad esempio per quel che riguarda la regione Piemon- te il sistema di monitoraggio è costituito da 26 cen- traline provviste di sensori Geiger-Muller4 che forni- scono ogni 30 minuti dati sui livelli di radioattività ambientale. Gli organi decisionali in caso di attivazione del pia- no sono i Prefetti delle Province e il Presidente della Regione interessate dall’evento calamitoso nonché il P residente del Consiglio dei Ministri coadiuvato dal Comitato Operativo della Protezione Civile. Il Presi- dente del Consiglio si avvale della consulenza della Sezione Rischio Nucleare della Commissione Nazio- nale per la previsione e la prevenzione dei grandi ri- schi. La struttura tecnica è costituita dal Centro di Elabo- razione e Valutazione Dati (CEVaD) che è istituito p resso l’Agenzia per la Protezione Ambiente e Te rr i- torio (APAT) in ottemperanza al Dlgs 230/1995. Du- rante l’emergenza le reti di rilevamento regionali del- la radioattività ambientale inviano i dati raccolti al CEVaD che le trasmette alla Presidenza del Consiglio dei Ministri tramite il Dipartimento della Protezione Civile4. Il CEVaD ha il compito di seguire l’andamen- to spazio-temporale della contaminazione nucleare sulla base dei dati raccolti dalle reti di rilevamento della radioattività ambientale, di valutare la situazio- ne sulla base delle informazioni che provengono dal luogo dell’incidente e di stimare l’impatto che l’even- to può avere sulla popolazione. Il Centro può essere attivato sia dal Prefetto, per eventi che si verifichino nel territorio di propria com- petenza, sia dal Dipartimento di Protezione Civile in tutti quei casi in cui è richiesta una mobilizzazione su scala nazionale. Le stru t t u re operative territoriali in caso di calamità sono: VVF, Sistema Sanitario Nazionale, Carabinieri, Polizia, Guardia di Finanza, Forze Armate, Cro c e Rossa Italiana, Agenzia Regionale per la Pro t e z i o n e Ambientale. Piano Locale Il piano locale per l’emergenza radiologico/nucleare ha subìto di fatto una sostanziale revisione negli an- ni 2003-2005 a seguito dell’innalzato livello di ri- Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 31 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 32 schio legato al terrorismo internazionale. L’ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri 28 marz o 2003 n. 1 (GU 29 marzo 2003) ha affidato al Capo del Dipartimento Nazionale della Protezione Civile le competenze e le risorse per l’adeguamento dei piani di Difesa Civile ai nuovi rischi. A cascata è stata ef- fettuata la revisione dei piani Nazionali5 e Provincia- li di Difesa Civile relativamente a tutti i rischi di at- tentati convenzionali e “non convenzionali” con ar- mi di distruzione di massa, compresi nell’acro n i m o NBCRE (Nucleare, Biologico, Chimico, Radiologico , Esplosivi) e in tali piani è stato integrato e svilup- pato il dispositivo locale di risposta all’emergenza. Nelle realtà provinciali il piano ha coinvolto i vari or- gani deputati alla gestione dell’emergenza (VVF, Pub- blica Sicurezza, Emergenza Sanitaria Te rritoriale 118, C roce Rossa, Forze Armate, ARPA, APAT), sotto il co- o rdinamento dell’ Ufficio Te rritoriale di Governo nella figura del Prefetto (a diff e renza dei piani di Pro t e z i o n e Civile che sono sotto la direzione dei Sindaci). La revisione dei piani (coperti in parte da segreto mi- litare, e in gran parte con contenuto riservato) ha ri- guardato: • l’individuazione degli obiettivi sensibili e la loro protezione; • il coordinamento delle sale operative di emergen- za per l’individuazione degli indicatori di sospet- to attentato; • il coordinamento operativo sul campo tra le fun- zioni di pubblica sicurezza (varie forze di polizia), di soccorso tecnico (Vigili del Fuoco) e soccorso sanitario (118); • le dotazioni straordinarie per la gestione degli eventi NBCR e l’addestramento al loro utilizzo; • l ’ e ffettuazione di esercitazioni teoriche e pratiche congiunte tra le organizzazioni di soccorso e il lo- ro coordinamento da parte della sala operativa p rovinciale della Prefettura, responsabile unico dell’attivazione del Piano. I due compiti che, relativamente a tutti gli eventi NBCR, competono all’emergenza sanitaria territoria- le 118, con pro c e d u re praticamente identiche per le varie tipologie di attentato, sono: • il soccorso sanitario vero e proprio con i modelli organizzativi di maxiemergenza adottati in Regio- ne Piemonte dal sistema Major Incident Medical Management and Support (MIMMS); • la decontaminazione sanitaria e di massa. Nella nostra Provincia il Sistema 118 è dotato di un c a rrello con tenda di decontaminazione in grado di t r a t t a re (dal punto di vista nucleare, chimico, biolo- gico) 90 persone deambulanti/ora, ovvero 60 deam- bulanti + 12 barellati/ora. Nella Regione esistono al- tre 3 unità analoghe in grado di aumentare le capaci- tà operative, con tempi di attivazione successivi. Il piano prevede la delimitazione di un’area calda, hot z o n e, contaminata, da parte del Nucleo Pro v i n c i a l e NBCR dei VVF con proprio strumentario di rileva- mento e misurazione. Le operazioni di salvataggio in tale area sono svolte esclusivamente da parte del per- sonale dei VVF, non hanno alcuna caratteristica di soccorso sanitario, ma solo di trasporto verso l’area di decontaminazione. Ai margini dell’area calda, ma in area non contamina- ta, viene montata da parte del 118 l’unità di decon- taminazione in cui opera il personale adeguatamente addestrato e protetto con idonei dispositivi di prote- zione individuali (DPI) dai rischi di contaminazione secondaria (l’area diventerà pertanto “area tiepida”). Solo ad avvenuta decontaminazione, controllata stru- mentalmente dai VVF, le vittime verranno avviate al- la successiva valutazione e trattamento sanitario nel posto medico avanzato allestito in “area fredda” non contaminata e successivamente ospedalizzate. Alle forze di PS competono il contenimento delle vit- time nell’area calda per evitare contaminazione se- condaria e le successive indagini sull’evento. A livello ospedaliero manca un riferimento normati- vo specifico per la gestione delle emergenze nuclea- ri. In mancanza di una pianificazione delle stesse si c o rre il rischio che le infrastru t t u re dell’ospedale ven- gano sommerse da numerose richieste. Nonostante l ’ i n t e rvento sul territorio delle varie componenti lega- te al soccorso, si può pre v e d e re l’arrivo in DEA di molte persone6 che accorrono perché ferite o solo perché potenzialmente contaminate. Per questa eve- nienza è necessario pre d i s p o rre dei piani per far fro n- te a un massiccio afflusso di feriti in caso di attacco terroristico o incidente nucleare tanto quanto predi- s p o rre sistemi di sorveglianza e risposte da riserv a re alla popolazione soggetta a eventi di questo genere , inusuali per la sanità pubblica. L’organizzazione e la risposta sanitaria dell’Ospedale di Alessandria in caso di feriti contaminati da materiale radioattivo Il piano di emergenza ospedaliero La risposta ospedaliera all’emergenza NBCR rientra nel Piano di Emergenza per Massiccio Afflusso di Fe- riti (PEIMAF) di cui si estrapola la parte di specifico interesse6. Le strutture coinvolte nella gestione del paziente contaminato Il personale ospedaliero dire t t a m e n t e coinvolto nell’emergenza sanitaria del Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 32 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 33 paziente non convenzionale contaminato da materiale radioattivo afferisce a 3 stru t t u re . Il D i p a rtimento di Accettazione ed Emerg e n z a con la S t ruttura Complessa di Medicina e Chiru rgia d’Accet- tazione e d’Urgenza è dotato di area di decontamina- zione NBCR, di personale medico dedicato all’emer- genza (17 unità), di personale infermieristico di area critica (34 unità) e di personale OSS (Operatori Socio Sanitari, 15 unità). L’ a rea NBCR è uno spazio ampio 125 m2 ed è organizzato in modo da permettere agli operatori di muoversi agevolmente attorno al pazien- te. Le pareti sono rivestite da materiale lavabile e non i m p regnabile da agenti chimici o radioattivi, lo spa- zio è costituito da due box per pazienti in barella e da un box-doccia per deambulanti. All’interno dei box esiste un sistema di aspirazione continua con fil- tri in uscita per sostanze chimiche in modo da non inquinare l’ambiente esterno. Il sistema di aerazione è separato da quello generale (Figura 1). Accanto vi è un magazzino per i dispositivi di prote- zione individuale, i detergenti, le bombole d’aria. Per la decontaminazione dei pazienti nei box è pre s e n t e acqua calda distribuita da apposite docce con tubo flessibile. Sono presenti all’interno i connettori per ossigeno, vuoto, aria compressa. Le acque reflue ven- gono recuperate in un’apposita vasca il cui contenu- to viene smaltito con le stesse modalità con cui ven- gono smaltiti i rifiuti radioattivi prodotti nell’ospe- dale. La S t ruttura Complessa di Medicina Nucleare è dotata di due camere di degenza protetta (22 letti) pro v v i- ste di sistemi di isolamento e protezione delle radia- zioni ionizzanti. Nell’area di degenza sono pre s e n t i una zona filtro con lavandino e doccia di decontami- nazione con scarichi controllati, rilevatore mani-pie- di-vesti, sistema di raccolta degli effluenti radioattivi collegato ai servizi igienici delle due camere destina- te ai pazienti radioattivi ricoverati. Le camere hanno p a reti e pavimenti senza spigoli, lavabili e decontami- nabili, la loro superficie e il loro volume sono adegua- ti per la tipologia di paziente. Le pareti sono scherm a- te con materiale piombifero e posseggono i re q u i s i t i p roteximetrici preventivamente valutati dall’espert o qualificato. Le due camere sono dotate di filtri asso- luti in uscita con sistema di ricambio aria (8-10 ri- cambi/ora) in un sistema chiuso per l’assorbimento dei radionuclidi volatili. Una delle due camere ha col- legamento internet, ambedue hanno linea telefonica dedicata, televisore, frigorifero. Il personale dedicato alle emergenze NR della Medicina Nucleare è costi- tuito da medici nucleari (4 unità), tecnici sanitari di radiologia medica (TSRM, 4 unità), infermieri pro f e s- sionali (1 unità). La S t ruttura Semplice di Fisica Sanitaria è dotata di personale dedicato (fisici specialisti: 4 unità) e della strumentazione necessaria per la rilevazione e l’iden- tificazione degli isotopi contaminanti. Il personale della Fisica Sanitaria dispone dei seguenti stru m e n t i di misura delle radiazioni, di cui è responsabile per la taratura periodica: • monitor con detector interno RAM DA 3 della ROTEM Industries: strumento idoneo per il cal- colo del rateo di dose in caso di contaminazione gamma; • dosimetri portatili Mod. CPS 51 della Tema Siner- gie dotati di sonda TPG 46: strumenti Geiger- Muller per la ricerca di radioattività. All’occorren- za possono essere utilizzati per risalire al conteg- gio di attività gamma, beta, alfa; • c o n t a m i n a m e t ro superficiale Berthold LB 123: strumento idoneo alla misura diretta della conta- minazione superficiale beta e gamma; • Exploranium GR-135 Identifier: rivelatore di sor- genti beta, gamma e neutroni necessario per ricer- ca, misura e identificazione (nell’ambito della li- b reria degli isotopi inseriti) dei nuclidi contami- nanti; • catena spettrometrica a pozzetto ORTEC: per la misurazione dei valori di attività gamma di cam- pioni potenzialmente contaminati. Tutto il personale su indicato ha seguito corsi di for- mazione in Medicina NBCR ed è addestrato alla ge- stione del paziente contaminato da materiale radioat- tivo. L’addestramento e la formazione del personale sanitario L’ addestramento del personale del DEA, della Medi- cina Nucleare, della Fisica Sanitaria è stato fatto con un corso per piccoli gruppi di circa 6 ore. In tale cor- si vengono trattate le seguenti tematiche: • le fonti di tipo biologico, chimico, nucleare e ra- diologico. Meccanismi di azione e linee guida di trattamento; • i dispositivi di protezione individuale: caratteristi- che dei DPI corporei e respiratori; • addestramento all’utilizzo dei DPI e procedure di vestizione e svestizione secondo le modalità adot- tate dai VVF; Fig. 1- Exploranium gr 135 Identifie. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 33 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 34 • p rova di vestizione e svestizione con Tuta Cat. III tipo 3 (Tychem F, resistente a polveri, aero s- ol e getto liquido a 5 bar), guanti in gomma bu- tilica/nitrilica e stivale antinfortunistico in gom- ma butilica; • p rova di utilizzo di autore s p i r a t o re ad aria com- p ressa ad alta pressione e maschera a pieno faccia- le a pressione positiva integrata alla tuta. Il percorso intraospedaliero del paziente contaminato Una volta allertati dell’arrivo di uno o più pazienti so- spetti di contaminazione (Figura 2), nell’area NBCR del DEA si reca un’equipe di emergenza radiologica costituita da un medico del DEA, un medico nuclea- re, un fisico sanitario, due infermieri professionali, un TSRM, due infermieri generici i cui ruoli sono stati assegnati in anticipo. Prima di pro c e d e re con il triage e con le operazioni di misura della radioattività corporea, i sanitari coin- volti, indossati i DPI, dovranno apporre sul pro p r i o camice il dosimetro personale a lettura diretta, la pia- strina dosimetrica in sede parasternale e infine, sotto i guanti, l’anello o il bracciale dosimetrico. Triage Il triage in emergenza nucleare è un metodo di scree - ning dei pazienti vittime del disastro che ha lo scopo di designare la priorità delle cure al fine di massimiz- zare il numero dei sopravvissuti7. È un processo complesso quando è rivolto a feriti di attacchi terroristici poiché bisogna tener conto delle ferite convenzionali e dell’eventuale contaminazione nucleare. La maggior parte degli individui che giunge autono- mamente in ospedale ha fortunatamente solo piccole ferite ma teme soprattutto di essere contaminato8. Il triage del paziente potenzialmente contaminato deve e s s e re eseguito all’interno dell’area NBCR, separata dal restante Dipartimento di Emergenza. L’ a rea N B C R deve essere usata solo per l’osservazione, la decontami- nazione e il trattamento dei contaminati che devono e s s e re rimandati in famiglia appena possibile. I pazienti che giungono in pericolo di vita devono essere immediatamente sottoposti a trattamento me- dico di stabilizzazione dei segni vitali. La minaccia di contaminazione non deve precludere il trattamen- to medico-chirurgico immediato del paziente, la de- contaminazione potrà avvenire in un secondo tempo dopo le procedure di stabilizzazione medica. Tutti i pazienti che giungono stabilizzati e non sono in pericolo di vita e quelli che sono stati stabilizzati nell’area NBCR dovrebbero essere sottoposti a misu- ra della contaminazione radioattiva dal fisico specia- lista e dal medico nucleare. Misurazione della radioattività La contaminazione radiologica può essere riconosciu- ta con l’uso di contaminametri, rivelatori di particel- le beta, di radiazioni gamma e dosimetri in dotazio- ne alla Medicina Nucleare e alla Fisica Sanitaria e con spettrometro a scintillazione liquida in dotazione al- l’ARPA di Alessandria per test sui campioni contami- nati da particelle alfa e beta9. Quando rilevata la radioattività, per eff e t t u a re la sti- ma dosimetrica, con la strumentazione adeguata il Fig. 2 - Il percorso intraospedaliero del paziente contaminato. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 34 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 35 fisico misura il paziente dalla testa ai piedi a 3 cm per 5-8 minuti. In assenza di contaminazione ester- na e se non si sospetta una contaminazione interna, il paziente viene inviato al proprio domicilio. Se al con- trario si sospetta una contaminazione interna, le e s c rezioni corporee possono contenere sostanze ra- dioattive e, pertanto, devono essere raccolti campio- ni di urine, feci, saliva, sangue, sudore, catarro bron- chiale, muco nasale; questi campioni saranno inviati a l l ’ A R PA di Alessandria, il cui laboratorio è munito di spettrometro a scintillazione liquida per la ricerca di contaminazione interna di tipo alfa e beta. Se il paziente risulta contaminato esternamente, il personale della Medicina Nucleare, avendo pre c e d e n- temente indossato i DPI e coadiuvato dal personale della Fisica Sanitaria e del DEA, aiuterà il paziente a decontaminarsi evitando attraverso idonee procedu- re il passaggio della contaminazione dall’esterno al- l’interno del corpo, il trasferimento della contamina- zione dai DPI al corpo o agli abiti non contaminati e la contaminazione dei soccorritori. Una corretta rimozione degli indumenti del paziente p o rta all’eliminazione del 70-90% di contaminazio- n e1 0. Esperienze di decontaminazione delle persone hanno mostrato che le accurate pro c e d u re per la ri- mozione degli indumenti prevengono la nebulizza- zione delle particelle radioattive così che la misura dosimetrica delle maschere degli utilizzatori non evi- denzia segni di contaminazione. Anche i cadaveri possono essere contaminati e per- tanto necessitano di misure dosimetriche, almeno e s t e rne, per evitare contaminazione del personale operante nelle camere mortuarie. I cadaveri conta- minati devono essere segnalati anche ai servizi cimi- teriali. Decontaminazione del paziente Nella sala di decontaminazione NBCR (Figura 3) il paziente laverà la parte interessata dalla contamina- zione con acqua tiepida corrente utilizzando sapone neutro e spazzola morbida facendo attenzione a non abradere la cute; in seguito eseguirà doccia di decon- taminazione a tutto il corpo, infine sciacquerà la boc- ca, le narici e gli occhi con soluzione fisiologica. L’ac- qua è il più importante alleato in questo frangente. I feriti e i pazienti non autonomi verranno aiutati in queste attività dal personale del DEA. Te rminato il la- vaggio del paziente si procede a misurare nuovamen- te la radioattività corporea che, qualora ancora pre- sente, renderà obbligatorio un nuovo lavaggio della persona fino a quando l’attività misurata sarà scesa ad almeno 2-3 volte l’attività di fondo8. I soccorritori do- vranno poi avvolgere nella plastica quelle aree della cute che risulteranno ancora contaminate dopo il ri- lavaggio. Se il paziente presenta ferite e livelli elevati e focaliz- zati di contaminazione vuol dire che vi sono schegge o frammenti radioattivi nel corpo che devono essere estratti il prima possibile con una pinza chiru rg i c a per evitare la contaminazione delle mani del medi- co. La scheggia estratta deve essere posizionata in un c o n t e n i t o re di piombo, per poter essere analizzata e poi smaltita secondo le procedure comuni allo smal- timento dei rifiuti radioattivi. I soccorritori dovranno porre gli oggetti contaminati (borse, vestiti ecc.) in sacchi di plastica con doppio fondo avendo cura di chiuderli e sigillarli con spago e porre un’etichetta sul sacco con le inform a z i o n i identificative del paziente. Questi sacchi saranno tra- sportati in un luogo, nei sotterranei dell’ospedale, as- segnato alla Medicina Nucleare dove avviene di nor- ma il deposito temporaneo delle colonne esauste di molibdeno e dei fusti radioattivi contenenti i rifiuti derivanti dalla pratica medico-nucleare settimanale. Questi sacchi contenenti gli indumenti sono a dispo- sizione della Polizia per future valutazioni come pro- va di un attacco terroristico. Management del paziente contaminato Il management del paziente contaminato, specie nei disastri coinvolgenti un gran numero di persone, in- clude, oltre al riconoscimento della contaminazione Fig. 3 - Sala di decontaminazione NBCR Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 35 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 36 e della sua estensione, anche il trattamento delle le- sioni specifiche, la raccolta di campioni per i test di laboratorio, il fornire informazioni adeguate, l’esecu- zione di follow up, il mitigare gli effetti psicologici che nei pazienti vittime di incidenti radiologici possono essere molto gravi e richiedere l’intervento di perso- nale esperto (psichiatra e psicologo), e infine il rico- noscimento dei segni e dei sintomi dell’esposizione acuta da raggi8. Le persone esposte alle radiazioni contraggono sin- drome acuta da raggi solo se la dose assorbita è mol- to alta, se il corpo intero della persona ha ricevuto la dose in un breve lasso di tempo. Queste situazioni si possono pre s e n t a re, fort u n a t a- mente, solo in casi eccezionali per incidenti in centra- li nucleari, analogamente a quanto avvenne nel 1986 a Chernobyl, o in caso di conflitto nucleare. In caso di incidente in una centrale nucleare transfro n t a l i e- ra, un’enorme quantità di 131I, oltre a vari altri con- taminanti isotopici, potre b b e ro riversarsi nell’am- biente e ricadere sul territorio nazionale. Anche nel- le condizioni meteorologiche più sfavorevoli le valu- tazioni dosimetriche simulate hanno escluso che la popolazione italiana possa essere esposta a dosi tali da provocare effetti acuti11-13 come la sindrome. acu- ta da raggi. Gli effetti biologici attesi sarebbero quin- di quelli stocastici. In DEA si devono eseguire i prelievi ematici che, in- viati al laboratorio e alla Fisica Sanitaria, perm e t t e- ranno di eseguire rispettivamente il conteggio cellu- lare e la misura della radioattività ematica. In tal mo- do le misure effettuate nei giorni successivi, confron- tate con quelle basali, potranno forn i re una stima del- la dose di radiazioni ricevuta. Questi dati sono im- p o rtanti nella valutazione della sindrome acuta da raggi dei pazienti. La farmacia dell’ospedale dispone di forn i t u re di io- d u ro di potassio (KI) che, bloccando la captazione tiroidea dello iodio radioattivo, ne impedisce la con- centrazione in tiroide, riducendo il rischio di tumore t i roideo. Per pre v e n i re danni alla tiroide occorre r à s o m m i n i s t r a re ioduro di potassio per os immediata- mente sebbene possa ancora avere ancora un impat- to significativo dopo 3-4 ore dall’esposizione. L’equi- pe deve indagare, prima di somministrare KI, l’even- tuale sensibilità delle persone allo iodio ed evitarne la somministrazione negli individui con dermatite erpe- tiforme e vasculiti da ipocomplementemia, condizio- ni estremamente rare associate a incrementato rischio di ipersensibilità allo iodio. Gli individui con tire o p a- tie autoimmuni devono essere trattati con cautela. Non è raccomandato ripetere la dose nelle gravide e nei neonati a causa della potenziale soppressione del- la funzione della tiroide fetale e neonatale da parte del KI . Ricovero nella Degenza Protetta della Medicina Nucleare I pazienti che presentano un rateo di dose > 30 mi- cro/Sv/h a un metro di distanza saranno ricoverati in camera di degenza protetta del re p a rto di Medicina Nucleare (figura 4). È stato tracciato il percorso da seguire all’interno del- l’ospedale per il trasporto del contaminato dal DEA alla Degenza Protetta della Medicina Nucleare. Per e v i t a re la contaminazione del percorso il paziente do- vrà essere avvolto nel cellophane. In questi locali si procederà con la decorporazione della radioattività con pro c e d u re diff e renziate a se- conda dell’isotopo contaminante1 4 , 1 5 e delle modali- tà con le quali è stato incorporato secondo le indica- zioni riportate sul fascicolo degli antidoti ai comuni contaminanti consultabile sia presso il DEA sia pres- so la Medicina Nucleare, nel locale antistante le ca- mere di degenza. Conclusioni L’incidente di Chernobyl e gli attentati terroristici che si sono susseguiti in questi ultimi anni hanno aumen- tato la consapevolezza che il territorio e la popola- zione possono essere minacciati dalla dispersione di materiale radioattivo nell’ambiente. Lo strumento che abbiamo a disposizione, oltre alla prevenzione di questi eventi, è la predisposizione di appositi piani di intervento extra e intraospedalieri. In part i c o l a re , nella fase intraospedaliera è opportuno pre d i s p o rre un percorso assistenziale che tenga conto delle risor- se professionali multidisciplinari e di quelle tecnolo- giche e strutturali in grado di aff ro n t a re la comples- sità del problema. Bibliografia 1 . Tofani A, Bartolozzi M. Il ruolo dei fisici ospedalieri nella lotta al ter- rorismo radiologico e nucleare. Fisica in Medicina 2005; 3: 215-228. 2. Durante M. Potential applications of biomarkers of radiation ex- p o s u re in nuclear terrorism events. Physica Medica 2003; XIX (3):Fig. 4 - Camera di Degenza Protetta del reparto di Medicina Nucleare. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 36 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NBCR 37 191-212. 3. Giaimo G. Linee generali per la pianificazione delle emerg e n z e. Atti del Seminario, E m e rgenze radiologiche complesse, Roma 4-5 dicembre 2001. 4. 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The “Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” hospital in Alessan- dria is a modern hospital and is the re f e rence of an extended area, for its many highly specialized departments. In this background, and in a hospital with a level one Emergen- cy Department, there are three qualified departments, able to play a primary role in the emergency management of the indivi- duals potentially contaminated by nuclear materials: Emergen- cy Department, Nuclear Medicine Unit and Health Physics Unit. T h e re f o re the Alessandria Hospital is suitable to admit patients potentially contaminated by radioactive material, to determ i n e the level of contamination, to decontaminate them in the emer- gency decontamination area, to hospitalise and treat them in the nuclear medicine rooms. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 37