Ecg-febbraio08.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 38 emergency care journal Introduzione Il ruolo del patologo forense nell’ambito dei pro b l e- mi relativi alla lesività della strada e/o correlati al traf- fico ha assunto nell’ultimo decennio un’import a n z a sempre crescente, specie in termini di riverberi clini- ci, nonché clinico-medico-legali. Il pro g ressivo aumento del numero di vittime di in- cidenti coinvolgenti veicoli a due ruote, sia per quan- to attiene i trasportati e/o i pedoni investiti, sia per quanto attiene, soprattutto, i conducenti, ha compor- tato, infatti, un notevole incremento dell’attività peri- tale di tipo medico-legale. Questa attività applicata al- l ’ i n f o rtunistica stradale è divenuta, di pari passo, s e m p re più articolata e complessa, non soltanto in ra- gione dell’aumento del numero dei sinistri stradali, ma anche e soprattutto in considerazione della mul- tiforme variabilità e delle mutate caratteristiche della tipologia lesiva riscontrabile sulle vittime. La pro g ressiva modificazione di tali quadri lesivi è p revalentemente attribuibile all’evoluzione delle s t ru t t u re dei veicoli (a quattro e a due ruote) e della viabilità, verificatasi innanzitutto attraverso l’adozio- ne di dispositivi e/o meccanismi di sicurezza e di mezzi di protezione, sia attivi sia passivi, i quali rap- p resentano del resto essi stessi una non trascurabile fonte di lesioni (v. lesioni al collo e al torace da cin- tura di sicurezza e/o da manubrio o volante, lesioni al volto da airbag, lesioni al piede da pedaliera, ecc.). Ne è derivata la necessità – per il medico legale in particolare, ma anche per tutti gli operatori impegna- ti nel settore della sanità e della sicurezza pubblica – di un’approfondita e aggiornata conoscenza di tali fattispecie lesive, al fine di disporre di strumenti atti L’ i n c i d e n t e motociclistico in ottica m e d i c o - l e ga l e M e t o d o l ogia di identificazione e di attribuzione delle lesioni alle diverse tipolog i e di urt o Annalisa Lanino, Anna Verri, Anna Morandi, Alessandra Marinoni Centro Interdipartimentale di Studi e Ricerche sulla Sicurezza Stradale (Cirss), Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate e Psicocomportamen- tali, Università di Pavia SINTESI L’obiettivo dello studio è quello di evidenziare l’associazione tra le lesioni da incidente motociclistico e le principali tipologie di ur- to. I dati provengono dallo studio caso-controllo multicentrico MAIDS (M o t o rcycle Accident in Depth Surv e y). Per valuta- re l’associazione tra le variabili di interesse si è applicato il test chi-quadrato ed è stata condotta un’analisi di re g ressione logi- stica multipla per valutare la relazione tra la gravità delle ferite e alcune variabili, ritenute predittive. Quadri lesivi contraddi- stinti da emorragie interne sono prevalentemente associati a ur- ti fronto-laterali, soprattutto in contesti urbani. Lesioni di tipo contusivo-escoriativo, con localizzazione elettiva al tronco e agli arti inferiori, si associano, invece, prevalentemente a urti a solo o a tamponamenti, anche per velocità < 50 km/h. La gravità del- le ferite è altamente associata alla velocità d’impatto, indipen- dentemente dalla tipologia di urto. Le fratture e le emorragie ri- vestono un ruolo fondamentale nella determinazione della gravi- tà delle ferite. Gli arti superiori risultano essere il distretto ana- tomico maggiormente traumatizzato. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 38 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 39 emergency care journal a raggiungere una valutazione il più possibile ogget- tiva e documentata, tale da consentire l’identificazio- ne del conducente del veicolo, nonché la definizione di eventuali aspetti anamnestico-circostanziali non univoci sulla dinamica dell’incidente. Lo studio attento e dettagliato della “lesività stradale”, oltre a fornire elementi di grande interesse per il mi- glioramento della sicurezza attiva e passiva dei sog- getti coinvolti negli incidenti (nella prospettiva del- l’adozione di specifiche misure preventive e/o dell’ap- p o rto di contributi migliorativi ai sistemi protettivi at- tualmente in uso), costituisce un’indispensabile base di conoscenza epidemiologica in ottica clinica e pe- ritale medico-legale: sia in funzione della corretta ri- costruzione della dinamica traumatologica dell’even- to, sia per ciò che concerne la corretta attribuzione (non in ultimo a fini assicurativi e/o risarcitori, con- siderati gli effetti a lungo termine dei correlati lesivi delle vittime di incidenti motociclistici) delle diverse responsabilità del sinistro stradale1. Il contributo medico-legale alla ricerca è orientato non soltanto a forn i re elementi utili alla definizione diagnostica del quadro clinico-traumatologico da in- cidente del traffico, ma soprattutto alla possibilità di s p e n d e re le conoscenze fornite dalla traumatologia forense in senso preventivo, impostando l’approccio alla vittima dell’incidente motociclistico in ottica, ol- t re che clinica, anche anatomopatologica, attraverso un’accurata registrazione della fattispecie lesiva deri- vata dall’incidente, in part i c o l a re di quella estern a , spesso solo in apparenza clinicamente trascurabile2. Ciò allo scopo di cogliere indici di sospetto dell'esi- stenza di lesioni “occulte” potenzialmente mort a l i , specie in assenza di un correlato semeiologico in tal senso suggestivo, e in considerazione del fatto che - p roprio in ragione della frequente spro p o rzione tra obiettività esterna e lesività interna - buona parte del- le lesioni causative del decesso finiscono per essere di esclusivo riscontro autoptico e, in quanto tali, pre c l u- se a un approccio clinico di emergenza-urgenza3. Obiettivi L’obiettivo specifico dello studio è quello di eviden- z i a re l’associazione tra lesioni da incidente motoci- clistico e principali tipologie di urto. A tal fine l’ana- lisi delle evidenze scientifiche è stata orientata alla r i c o s t ruzione dinamico-cinematica del fatto trauma- tico attraverso l’identificazione del p a t t e rn lesivo re g i- strato in sede clinico-medico-legale sulle vittime de- gli incidenti, l’approfondimento clinico-anatomopa- tologico di tipo valutativo delle lesioni obiettivate e l’attribuzione delle stesse alle diverse tipologie di ur- to, nell’intento di verificare dal punto di vista tecni- co la relazione eziopatogenetica esistente tra correla- to lesivo riscontrato e configurazione d’impatto. Materiali e metodi Il presente studio sviluppa una metodologia di ricer- ca ad hoc che si innesta su una preesistente fonte di dati rappresentata dal database internazionale dello studio MAIDS (M o t o rcycle Accident in Depth Surv e y)5 condotto per l’Italia dal CIRSS, Centro Interd i p a rt i- mentale di Studi e Ricerche sulla Sicurezza Stradale dell’Università di Pavia e comprendente una casisti- ca di 1000 incidenti motociclistici di cui 200 avvenu- ti nella provincia di Pavia, tra il 1999 e il 2001. La metodologia operativa adottata è stata impostata sul- la base di un protocollo codificato, teso a ricondurre l’esame anamnestico-clinico-circostanziale allo studio della correlazione fra gli elementi dinamici legati alla guida, allo scopo di favorire la fase principale dell’in- dagine, ovvero l’interpretazione medico-legale delle lesioni e, successivamente, l’attribuzione delle stesse alle diverse tipologie di urto. Ciascun incidente oggetto dell’indagine è stato analiz- zato attraverso la disamina della lesività traumatica derivata dal sinistro e ad esso attribuibile in term i n i di specifici correlati lesivi e mediante l’applicazione della cosiddetta “criteriologia medico-legale”, specifi- catamente finalizzata alla verifica della sussistenza di un nesso di causalità diretta tra dinamica dell’inci- dente e tipologia delle lesioni. A tal fine, dai dati dello studio MAIDS sono state estrapolate, e quindi sottoposte a un’analisi ad hoc, le seguenti variabili: tipologia di urto; tipologia lesiva; sede delle lesioni (c r a n i o,c o m p rensivo di faccia e col- lo; tronco, comprensivo di torace, addome e pelvi; ar - ti superiori; arti inferiori); gravità delle lesioni; veloci- tà d’impatto (< 50 km/h; ≥ 50 km/h). Per agevolare la definizione della relazione statistico- epidemiologica esistente tra pattern lesivo e tipologia di urto per velocità d’impatto, le tipologie di urto di più frequente riscontro sono state accorpate in cin- que macrocategorie: urti f ro n t o - l a t e r a l i; l a t e r a l i; t a m - p o n a m e n t i; a solo (cioè urti derivanti dalla perdita di c o n t rollo del mezzo, senza coinvolgimento di altri veicoli); misti. Similmente le tipologie lesive più ricorrenti sono sta- te accorpate in tre macrocategorie: contusioni-escoria - zioni (comprensive di infrazioni; distorsioni; lussazioni e sub-lussazioni; ferite lacero - c o n t u s e; a b r a s i o n i; e c c h i - mosi); fratture-emorragie (comprensive di tutte quelle lesioni che, unitamente a una lesione di tipo frattu- rativo, sono risultate associate a un’emorragia mono o polidistrettuale); emorragie interne (comprensive di tutte quelle lesioni che hanno comportato la ro t t u r a di organi interni, non necessariamente associata a fratture ossee). Per la codifica della gravità delle lesioni si è fatto ri- corso al sistema di classificazione AIS (nota 1). Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 39 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 40 emergency care journal Per valutare l’associazione tra le variabili di interesse si è applicato il test chi-quadrato e quindi si è valu- tato l’odds ratio per la stima dei fattori di rischio. È stata inoltre condotta un’analisi di re g ressione logisti- ca multipla per valutare la relazione tra la gravità del- le ferite e alcune variabili, ritenute predittive, inseri- te nel modello: velocità di impatto, tipologia di urto, regione del corpo interessata dalla lesione e tipo di le- sione. Risultati A seguito dell’analisi delle principali fattispecie lesi- ve riscontrate per tipologia di urto sono emersi i se- guenti rilievi di interesse. Relativamente alle tipologie di urto esaminate per i 200 casi italiani prevalgono gli urti di tipo fronto-la- terale seguiti dai tamponamenti (rispettivamente il 56% e il 16,5%), mentre le lesioni a carico del moto- ciclista, identificate per ciascun caso, appaiono pre- valentemente localizzate agli arti inferiori e al cranio (rispettivamente 21% e 11%). È, invece, da intender- si per “lesioni multiple” una stessa fattispecie lesiva d i ffusa in tutte le regioni corporee considerate (57%). Per quel che concerne i distretti anatomici più colpi- ti in senso assoluto, arti inferiori e tronco risultano es- s e re le sedi maggiormente interessate dalle lesioni (ri- spettivamente 29,3% e 27,8%), seguite da cranio e arti superiori (rispettivamente 22,1% e 20,8%). Analizzando la frequenza della sede di lesione per ti- pologia lesiva, si evince che la regione cranica e gli ar- ti inferiori sono i distretti più interessati da fratture - e m o rragie, mentre il tronco è più spesso sede di lesio- ni di tipo contusivo-escoriativo e, in misura minore, di emorragie interne. Gli arti superiori e inferiori risultano essere pre v a- lentemente interessati da contusioni-escoriazioni e da f r a t t u re - e m o rragie, gli arti inferiori in maniera assai più rilevante in relazione alla tipologia lesiva frattura- tiva (Tabella 1). Per quanto riguarda la frequenza delle varie tipolo- gie di urto per sede di lesione, gli arti inferiori e il t ronco sono le sedi più colpite, seguite da cranio e a rti superiori. In caso di urti a solo e/o laterali sono state registrate lesioni per lo più concentrate al tron- co e agli arti inferiori, prevalentemente inquadrabili nella tipologia lesiva delle contusioni-escoriazioni. Più rare, invece, per tale tipologia di urto, le lesioni di tipo fratturativo-emorragico, che risultano prevalen- temente localizzate al cranio e agli arti superiori. In caso di urti fronto-laterali, la lesività prevalente ri- sulta essere quella di tipo contusivo-escoriativo, se- guita da quella di tipo fratturativo-emorragico, elet- tivamente concentrata agli arti inferiori e al tronco, e – in misura minore e pressoché sovrapponibile – al cranio e agli arti superiori. In caso di urti a solo la tipologia lesiva ricalca sostan- zialmente quella testé descritta, in special modo per quanto concerne la lesività di tipo non fratturativo, TAB. 1 Frequenze della sede della lesione per tipologia delle lesioni. (nota 1) L’AIS (Abbreviated Injury Scale) è un sistema di classificazione che descrive le lesioni in termini di sede anatomica, natura specifica e gravità relativa, ordinando- le - a seconda della regione del corpo interessata - attraverso una scala di gravità: 1 (lieve o minore); 2 (moderata); 3 (seria); 4 (severa); 5 (critica); 6 (massima o senza possibilità di trattamento). Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 40 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 41 emergency care journal TAB. 2 Frequenze della tipologia di urto per la sede delle lesioni. TAB. 3 Frequenze della tipologia di urto per la tipologia delle lesioni. Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 41 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 42 emergency care journal con più frequente riscontro di traumi localizzati al di- s t retto toraco-addominale e, in caso di fratture, con prevalente localizzazione alla regione pelvica. In caso di tamponamento il distretto anatomico più f requentemente colpito da lesioni di tipo contusivo- escoriativo è rappresentato dal tronco e dagli arti in- feriori. Seguono il cranio e gli arti superiori. Nei tamponamenti e negli urti a solo e misti sono pra- ticamente assenti lesioni di tipo emorragico per ro t- tura di organi interni, del resto riscontrabili quasi esclusivamente negli urti fronto-laterali (Tabelle 2,3). In relazione alla velocità di impatto analizzata (< 50 km/h e ≥ 50 km/h) la tipologia di urto più ricorrente è quella di tipo fronto-laterale, seguita dai tampona- menti, che – per velocità ≥ 50Km/h – si equivalgono agli urti laterali. Per velocità < 50 Km/h gli urti laterali e gli a solo so- no pressoché ugualmente rappresentati. Assai meno f requenti, in entrambi i casi, gli urti di tipo misto. Non registrati urti a solo per velocità ≥ 50 km/h (Ta- bella 4). Per quel che concerne la frequenza della sede di lesio- ne per velocità d’impatto, si evince che, sia per velo- cità < 50 km/h sia per velocità ≥ 50 km/h, le regioni anatomiche più colpite sono rispettivamente gli art i inferiori e il tronco, seguiti dal cranio e dagli arti su- periori (Tabella 5). Per quanto attiene, infine, alla frequenza della tipo- logia lesiva per velocità d’impatto, sia al di sopra sia- al di sotto dei 50 km/h, risultano prevalere le lesioni di tipo contusivo-escoriativo, subito seguite in ma- niera pro p o rzionale da quelle di tipo fratturativo- e m o rragico, che – per velocità ≥ 50 km/h – rappre- sentano poco meno della metà del totale del p a t t e rn lesivo (Tabella 6). L’analisi logistica (Tabella 7) evidenzia che la gravità delle ferite è altamente associata alla velocità d’impat- to, indipendentemente dalla tipologia di urto (OR = 3,6; p < 0,01). TAB. 6 F requenze della tipologia delle lesioni per la ve- locità d’impatto TAB. 5 Frequenze della sede delle lesioni per la veloci- tà d’impatto TAB. 4 Frequenze della tipologia di urto per la veloci- tà d’impatto Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 42 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 43 emergency care journal Relativamente alla tipologia delle lesioni, le fratture e le emorragie rivestono un ruolo fondamentale nel- la determinazione della gravità delle ferite, mentre per quanto concerne le regioni del corpo interessate dalle lesioni, gli arti superiori risultano essere il di- s t retto anatomico maggiormente traumatizzato (OR = 11,41; p < 0,001). Va sottolineato, inoltre, che nell’89% della casistica presa in esame il conducente del motoveicolo indossava il casco. Discussione L’analisi dell’associazione tra lesioni e urti da inciden- te motociclistico, condotta attraverso l’utilizzo di una metodologia identificativa di tipo medico-legale, fina- lizzata alla verifica e alla giustificazione tecnica della plausibilità eziologica di ciascun correlato lesivo indi- viduato, ha consentito di attribuire i vari pattern lesi- vi registrati alle diverse tipologie di urto. Nella casistica esaminata prevalgono, in senso assolu- to, le lesioni multiple, che presentano una topografia elettiva pressoché omogenea, con distribuzione so- stanzialmente uniforme nei vari distretti anatomici. In rapporto alla tipologia lesiva, invece, si osserva una netta prevalenza delle lesioni di tipo contusivo-esco- riativo, subito seguite da quelle di tipo fratturativo- emorragico. La tipologia di urto più ricorrente, tenuto conto che la maggior parte degli incidenti esaminati si è verifi- cati in area urbana, è quella di tipo fronto-laterale. Se- guono i tamponamenti, gli urti laterali e gli a solo. Dalla correlazione tra la sede di lesione e la tipologia lesiva si evince che il cranio e gli arti inferiori risulta- no maggiormente interessati da un quadro lesivo di tipo fratturativo-emorragico, mentre il tronco e gli ar- ti superiori da complessi lesivi di tipo contusivo- escoriativo. Considerando, invece, la sede di lesione in rapporto all’urto, sono gli arti inferiori e il tronco i d i s t retti anatomici più frequentemente traumatizza- ti, seguiti dal cranio e dagli arti superiori, con diff e- renze del tutto trascurabili per le varie tipologie di ur- to. La relazione tra tipologia lesiva e di urto mostra la prevalenza di contusioni-escoriazioni, seguite da f r a t t u re - e m o rragie, rispettivamente per urti fro n t o - l a- terali, tamponamenti e a solo. Le emorragie intern e sono state riscontrate pressoché esclusivamente ne- gli urti fronto-laterali, spesso in concomitanza di le- sioni “occulte” da lacerazione splancnica. In ragione di tali riscontri è dunque ragionevole attribuire a ta- le tipologia di urto il massimo potenziale lesivo e pre- disporre, in casi del genere, accertamenti clinici stru- mentalmente e topograficamente mirati alla diagnosi precoce di eventuali lesioni interne. La velocità non incide in maniera determinante sulla TAB. 7 Relazione tra gravità delle ferite, velocità di impatto, tipologia di urto, tipologia delle lesioni e re- gioni del corpo: modello di regressione logistica (n = 448). Ecg-febbraio08.qxp 9/9/08 4:35 PM Pagina 43 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 44 emergency care journal ABSTRACT The purpose of this work is to investigate the association be- tween the injuries in motorcycle accident and the main acci- dent configurations. The data were provided by a multicentric case-control study MAIDS regarding the risk of crash and in- juries of motorcyclists. Chi-square test was used to evaluate the relationship between the variables and a logistic re g re s s i o n was perf o rmed to evaluate the association of injury severity with some variables supposed to be predictive factors. Lesive patterns characterized by internal haemorrhages are mainly associated with fronto-lateral crashes, above all in urban areas. Lacerations or abrasions, mainly reported in torso and lower extremities, are mostly associated with single crashes or accidents in queue also for crashes occurred to low speed (< 50 km/h). The severity of injuries is highly associated with im- pact speed, re g a rdless of the crash configuration. Fracture s and haemorrhages play an importan role in determing the se- verity of injuries. The upper extremities are the anatomic are a most frequently traumatised. distribuzione elettiva del p a t t e rn lesivo e risulta p ressoché indipendente dalle diverse tipologie di urto. Conclusioni L’importanza dell’analisi condotta dipende dalla di- sponibilità eccezionale di un database di una ricer- ca ad hoc che ha indagato a 360 gradi su tutte le ca- ratteristiche dell’incidente, sia relative alle conse- guenze cliniche sul guidatore sia sulle modalità di accadimento dell’evento. I risultati ottenuti consentono di trarre alcune con- siderazioni a nostro avviso rilevanti. Quadri lesivi contraddistinti da emorragie intern e sono prevalentemente associati a urti fro n t o - l a t e- rali, soprattutto in contesti urbani. Pertanto, pro- prio in relazione alla riscontrata frequenza di sif- fatti correlati lesivi, anche per velocità <50 km/h, è per tale tipologia di urto che vanno sospettate lesio- ni occulte potenzialmente mortali. Lesioni di tipo contusivo-escoriativo, con localizza- zione elettiva al tronco e agli arti inferiori, si asso- ciano, invece, prevalentemente a urti a solo o a tamponamenti. Nel caso in cui risulti essere il tron- co il distretto anatomico più traumatizzato per que- sta stessa tipologia lesiva, unitamente a lesioni di ti- po fratturativo-emorragico (elettivamente localizza- te alla pelvi), la tipologia di urto più fre q u e n t e m e n- te implicata è quella a solo o laterale, anche per ve- locità < 50 km/h. Nella circostanza in cui alle contusioni-escoriazio- ni si associno fratture - e m o rragie, distribuite oltre che al tronco, anche al cranio e agli arti inferiori, la tipolo- gia di urto all’origine di tale complesso lesivo è quella di tipo fronto-laterale, anche per velocità < 50 km/h. In presenza di lesioni diffuse nei vari distretti anato- mici, senza la netta prevalenza di una certa tipologia lesiva, è possibile attribuire il quadro lesivo a urti mi- sti o a solo, specie se sono interessati il cranio e gli arti superiori. Tali evidenze riteniamo possano essere utili ai fini di una migliore messa a punto di interventi finalizzati all’educazione sulla sicurezza stradale, alla formazio- ne degli operatori sanitari coinvolti nella gestione del- l’emergenza, nonché delle forze dell’ordine a cui è af- fidata la sorveglianza sulla sicurezza stradale. Bibliografia 1. Hotz GA, Cohn SM, Mishkin D, Castelblanco A, Li P, Popkin C, Duncan R. 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