Emer_Care_Journal def Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 52 emergency care journal In questo primo articolo di una rubrica dedicata ai temi di bioetica è opportuno cominciare a chiarire le diver- se prospettive generali circa la bioetica e i problemi etici che si presentano nella Medicina d’Urgenza. Af- fronteremo quindi questioni che, a prima vista, posso- no apparire un po’ lontane dal lavoro svolto quotidia- namente dall’operatore sanitario e, forse, in qualche senso, lo sono davvero. Eppure, esse sono indispensa- bili per orientarsi nel settore e acquisire almeno gli strumenti minimi richiesti per una presa di posizione un po’ più consapevole. Si potrebbe dire che il mio compito è simile a quello di chi cerca di dare le nozioni fondamentali circa la volta celeste, individuando la stella Polare e gli altri punti cardinali: a un pescatore che è alle prese con reti, venti, correnti e mille altre faccende quelle nozioni circa la volta celeste possono apparire astratte e lontane dalla realtà quotidiana, ma esse diventano indispensabili non appena tramonti il Sole o si trovi in mare aperto – ossia in situazioni in cui l’orien- tamento dipende dagli astri. Qualcosa di analogo vale anche nel nostro caso. Avendo acquisito alcune nozioni fondamentali speriamo che il Lettore potrà non solo col- locare i problemi concreti che si presentano nella quoti- dianità in una prospettiva più ampia, ma anche decidere con maggiore consapevolezza il da farsi. Gli interventi successivi di questa rubrica saranno poi dedicati a problemi più specifici e concreti: in essi, an- che grazie alla collaborazione di altri esperti, verranno approfonditi gli aspetti particolari dei temi che saranno affrontati. Sempre, in ogni caso, è benvenuto e sollecita- to il libero dibattito, nella convinzione che solo attraver- so il confronto franco e razionale tra le diverse posizioni sia possibile giungere a quella più adeguata. Questo criterio di libera discussione vale, ovviamente, anche per il presente articolo, il cui scopo ultimo non è affatto quello di imporre una visione della realtà, ma di fornire al Lettore gli strumenti minimi necessari per valutare la forza delle diverse posizioni in campo. È vero che difendo una ben precisa posizione (la mia), ma questo avviene perché non sempre il modo miglio- re per guidare il Lettore nei meandri della bioetica è quello di presentare in modo asettico e anodino le diverse prospettive, dando l’impressione che l’una valga l’altra e che la riflessione concluda poco e sia inutile. È invece più proficuo mostrare come si opera nel campo, facendo vedere quali sono i problemi che si presentano a chi affronta la riflessione: sostengo una posizione, ma presento anche le posizioni opposte facendo emergere i punti di contrasto in modo che, consapevole di questi, il Lettore possa valutare la forza delle diverse ragioni messe in campo dall’una e dall’al- tra posizione. L’obiettivo finale non è convincere tutti della superiorità della mia posizione: ovviamente sarei lieto di convincere il Lettore, ma lo scopo è favorire la riflessione e l’approfondimento affinché il Lettore pos- sa poi proseguire il cammino da solo. Per questo, il di- battito resta aperto, sui temi futuri come su quello qui affrontato. In ambito medico la bioetica viene talvolta vista come una nuova “specialità” tra le molte, cosicché ci si rivol- ge al bioeticista in modo analogo a qualsiasi altro spe- cialista, ad esempio a un genetista. Si presuppone così che la bioetica sia un ambito scientifico ben definito con standard precisi e condivisi, per cui il parere di un esperto su un dato tema sarebbe pressoché equivalen- te – se non identico – a quello di un altro. Ma così non Bioetica e Medicina d’Urgenza: problemi e prospettive Maurizio Mori Professore Associato di Bioetica, Università di Torino SINTESI Prima di trattare i problemi specifici che si pongono nella Medi- cina d’Urgenza vengono individuati i punti cardinali per l’orien- tamento in bioetica, nella convinzione che la conoscenza delle principali posizioni in questo ambito consente al lettore una scel- ta più consapevole e oculata. I temi del relativismo etico e delle conseguenze derivanti dalla rivoluzione biomedica sono esamina- ti con cura al fine di sostenere l’esigenza di una nuova etica per l’assistenza sanitaria in genere e per la Medicina d’Urgenza. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 53 è, perché la bioetica non è una “specialità” (scientifica) come le altre i cui assunti fondamentali sono condivisi dalla comunità degli esperti riconosciuti. Al contrario, la bioetica è disciplina che tratta i problemi etici e teo- rici concernenti l’intera medicina, la quale, come diceva già nel V secolo d.C. Isidoro di Siviglia, non è una delle arti liberali, perché «mentre quelle hanno per oggetto temi di carattere particolare, questa abbraccia l’intero campo dello scibile. [… per questo] la medicina è detta essere una seconda filosofia: ambedue le discipline, infatti, rivendicano per sé la totalità dell’uomo, poiché come attraverso quella si curano le anime, così attra- verso questa si curano i corpi». Essendo una disciplina di carattere filosofico, la bioetica comporta divergenze circa la sua origine, il suo compito e la sua stessa natu- ra, contrasti frequenti quando si ha a che fare con genuini temi filosofici che riguardano l’intera visione del mondo e delle cose. Al riguardo ci sono due grandi e opposte prospettive. Secondo alcuni (gli studiosi che gravitano attorno al Centro di bioetica dell’Università Cattolica, sede di Ro- ma) la bioetica sarebbe nata alcuni decenni prima del termine che la designa: essa avrebbe avuto origine pre- cisamente nel 1946-47 con la celebrazione dei processi di Norimberga e l’accertamento degli atroci crimini per- petrati dai nazisti, che nei campi di concentramento utilizzavano cavie umane per acquisire nuove conoscen z0e scientifiche. Lì sarebbe emersa con forza l’urgenza di porre solide barriere etiche all’avanzamento tecnico- scientifico, esigenza che costituisce lo scopo e il compi- to della bioetica. Dopo quel primo avvio avutosi in Europa, la riflessione si sarebbe arricchita di altri contributi negli anni Cin- quanta e Sessanta fino a quando, negli anni Settanta, ha avuto una vera e propria esplosione nel Nord Ame- rica, dove è stato anche creato il neologismo “bioetica”. La nascita del termine “bioetica” non segnerebbe co- munque una cesura o una discontinuità rispetto alla millenaria tradizione etica che da Ippocrate in poi ha informato la pratica medica. La novità della bioetica sta nell’urgenza del compito specifico, ossia l’individuazio- ne di precise barriere morali o di stabili “paletti” da por- re all’incessante progresso tecnico-scientifico in campo biomedico che, altrimenti, verrebbe a travolgere la stes- sa umanità dell’uomo. Alla base della bioetica, quindi, starebbe la “questione antropologica”, in quanto, per individuare le barriere etiche adeguate, si deve chiarire che cosa è l’uomo e qual è il suo destino. Secondo altri (e io sono tra questi), invece, la posizio- ne delineata è inadeguata dal punto di vista storico e sbagliata da quello teorico. Storicamente la bioetica è nata nel mondo anglosassone negli anni Settanta del secolo scorso contemporaneamente al nuovo nome. L’affermazione del neologismo “bioetica” segna una ce- sura nella storia dell’etica medica, determinata dal de- clino dell’etica ippocratica, giudicata inaccettabile per il fatto di essere basata sul cosiddetto “paternalismo medico”: sulla scorta dell’assunto che compito della medicina sia preservare e favorire il finalismo autocon- servativo del corpo, si presupponeva che il medico co- noscesse il bene del paziente e avesse titolo a decide- re al suo posto. Come il buon padre di famiglia aveva titolo a decidere per i figli, così il buon medico coi propri pazienti, il cui compito era quello di ubbidire agli “ordini del dottore”. Ma negli anni Settanta, nell’ambito del più generale movimento per l’affermazione dei diritti civili, è stato rifiutato il paternalismo medico ed è stata rivendicata l’autonomia del paziente, dando origine a quel grande movimento culturale che sta alla base della bioetica, una nuova etica per la pratica biomedica. Emerge così anche l’errore teorico della prospettiva precedente circa il compito della bioetica, che non è affatto l’individuazione di barriere etiche da porre al progresso scientifico. Lungi dall’essere una minaccia per l’umanità dell’uomo, la scienza è uno dei princi- pali fattori che hanno favorito e favoriscono il rispet- to della dignità della persona e la crescita della civil- tà (al di là degli eventuali possibili errori che sempre accompagnano le cose umane). Non è l’umanità del- l’uomo che viene messa in crisi dai progressi scienti- fici, ma una sua specifica immagine storica e tradizionale, immagine che non necessariamente è la migliore pos- sibile. Scopo e compito della bioetica non è quindi l’individuazione di invalicabili barriere etiche per scongiurare la fine della civiltà, ma la definizione di una nuova “tavola dei valori” adeguata alle nuove condizioni storiche createsi con l’avvento della “rivo- luzione biomedica” intervenuta negli ultimi cinquan- t’anni. Non si può infatti dimenticare che, come sole- va ricordare negli anni Ottanta Jean Bernard, la medi- cina ha compiuto più progressi negli ultimi 30 anni che nei precedenti 3000. Come quando aumentano le possibilità di scelta alimentare cambiano i gusti dei commensali, così avviene anche in ambito sanitario: cambiate le circostanze, cambiano anche le reazioni di risposta alle circostanze. Diventa così urgente indi- viduare i nuovi valori e le norme adatte alle nuove condizioni storiche, mutate non solo per via dei pro- gressi biomedici ma anche per il crescere di un vivido senso di libertà e di autonomia personali. La bioetica è la riflessione richiesta per determinare i nuovi valo- ri e le nuove norme che devono rimpiazzare quelle della morale tramandata dalla tradizione millenaria. Questa prospettiva viene accusata dai fautori dell’al- tra posizione di essere inficiata da “relativismo etico” e come tale di essere una prospettiva inadeguata e distruttiva dell’etica stessa. L’obiezione è ricorrente e va affrontata. Per discutere l’accusa di “relativismo etico” è opportu- no precisare la nozione. Recentemente, papa Benedet- to XVI ha precisato che il relativismo è la prospettiva «che, non riconoscendo nulla come definitivo, lascia come ultima misura solo il proprio io con le sue voglie, e sotto l’apparenza della libertà diventa per ciascuno una prigione, perché separa l’uno dall’altro, riducendo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 54 ciascuno a ritrovarsi chiuso dentro il proprio “Io”» (nota 1). Nel passo citato vi sono tre aspetti del relativismo (etico) che meritano di essere approfonditi. Primo, il relativismo non riconoscerebbe «nulla come definitivo», perché tutto sarebbe appunto relativo alle cir- costanze, ossia condizionato. Questa critica, tuttavia, è evanescente perché una cosa è “relativa” rispetto a un’al- tra che relativa non è, che è stabile e definitiva (o consi- derata tale o assunta come tale). La nozione di “as- solutamente relativo” è autocontradditoria come quella di “quadrato rotondo”. Pertanto, volenti o nolenti, anche il relativismo etico (come ogni etica) deve avere o assu- mere alcuni aspetti o criteri che sono “relativi” rispetto ad altri che sono “definitivi”: il problema è chiarire quali siano gli uni e quali gli altri. Nel momento in cui chiariamo questo punto, emergono nuovi problemi. Al riguardo ci sono infatti due opposte prospettive: l’una afferma che per essere “definitivi” i valo- ri e le norme devono essere immutabili in quanto ci sono precisi e specifici divieti assoluti (ossia indipendenti dalle circostanze storiche e che non ammettono eccezioni) circa specifici atti. Chiamo assolutismo questa posizione proprio perché è caratterizzata dall’idea che ci siano divie- ti assoluti. L’altra posizione, il relativismo, nega l’esistenza di divieti assoluti e immutabili, sostenendo che tutti i divieti sono prima facie, ossia ammettono eccezioni in caso di conflitto con altri divieti, pur riconoscendo norme e valori generali che sono “definitivi” entro una data epoca storica. Oggi questo valore generale “definitivo” è il con- seguimento di un adeguato livello di qualità della vita o di autorealizzazione dei soggetti coinvolti: i vari divieti specifici sono “relativi” rispetto a questo grande valore, nel senso che variano al variare delle circostanze storiche al fine di garantire il conseguimento del valore ultimo, nel nostro caso l’autorealizzazione o la qualità della vita. Chiarito questo punto possiamo cogliere il secondo aspet- to del relativismo etico messo in luce da Benedetto XVI: negando l’esistenza di divieti assoluti, il relativismo assumerebbe «come ultima misura solo il proprio Io con le sue voglie», rivelando così la propria debolezza. Qui, comunque, il problema è sapere se sia corretto ridurre il valore dell’autorealizzazione alla mera soddisfazione del- le proprie “voglie”, dando per scontato che la realizzazio- ne delle proprie esigenze e scelte profonde che informa- no i “piani di vita” della persona sia qualcosa di futile e banale. Forse questo vale per chi suppone che l’uomo abbia una finalità ultraterrena ed eterna, per cui priorita- rio diventa il rispetto di norme assolute prestabilite da un (presunto) piano cosmico inscritto nella natura delle cose. Ma per chi ha abbandonato quest’assunto metafi- sico, l’autorealizzazione è quanto di più prezioso vi sia e il rispetto dei propri piani di vita è parte essenziale del rispetto dovuto alla persona. Giungiamo così al terzo aspetto del relativismo etico men- zionato da Benedetto XVI, che sottolinea come il relativi- smo «sotto l’apparenza della libertà diventa per ciascuno una prigione, perché separa l’uno dall’altro, riducendo ciascuno a ritrovarsi chiuso dentro il proprio “Io”». Dire questo è come dire che la ricerca della propria autorealiz- zazione al di fuori delle norme date conduce alla rovina di sé e della società stessa: come un treno che cercasse di uscire dai binari deraglierebbe, invece di correre più spe- dito, così la persona che non rispetta le norme di diritto naturale si ritrova in prigione e isolata dagli altri, non più libera. Ma anche questa presentazione del relativismo, come minimo, sembra essere poco generosa. Infatti, si può replicare che, lungi dal rinchiudere le persone nel proprio io isolandole dagli altri, l’etica dell’autorealizza- zione consente nuove forme di socialità e aumenta il rispetto reciproco dei diversi “piani di vita” propri delle persone. La recente discussione circa i vari modelli di famiglia che porta a parlare di “famiglie” (al plurale) inve- ce che di “famiglia” (al singolare) è solo un esempio delle nuove possibilità che si dischiudono. Come si vede, il relativismo non è poi né così assurdo e così negativo: ha valori “stabili” (anche se non “assoluti” e “immutabili”) e tali valori non sono necessariamente frivoli. Anzi, voglio ora fare un altro passo e sostenere che il relativismo è migliore dell’assolutismo. Avendo chiarito che anche il relativismo ha un criterio “stabile” o “permanente”, possiamo ora sottolineare che esso è obiettivo – ossia intersoggettivo e imparziale – es- sendo indipendente dal soggetto. Infatti, l’etica non è qualcosa di privato e soggettivo, cioè “inventato dal sog- getto”, ma è un’istituzione normativa che è esistita prima di noi ed esisterà dopo di noi, non dipendendo da alcun singolo individuo. Grazie a questa “obiettività” anche il relativismo coglie un aspetto essenziale di ogni etica, ossia la possibilità di individuare eventuali “errori”. Se non ci fosse questa possibilità sarebbe vanificata ogni discussione, perché ha senso discutere solo se si presup- pone che ci sia un risultato corretto indipendente dalle opinioni dei soggetti. Ci sono, comunque, ancora una volta, due sensi in cui intendere questa obiettività, sensi che rimandano a due con- cezioni diverse della moralità stessa considerata come isti- tuzione normativa. Per gli assolutisti la moralità è istituzio- ne divina o naturale (dove la natura è frutto di un disegno divino), e quindi non dipende dalla volontà umana. In que- sto senso l’obiettività rimanda a un criterio trans-storico o meta-storico senza il quale l’istituzione decade e va in fran- tumi. Per i relativisti la moralità è invece una particolare istituzione sociale (o storica) atta a favorire la vita del gruppo e l’autorealizzazione individuale. La moralità è come una lingua (l’italiano, l’inglese ecc.): finite le discussioni sulla “lingua naturale” e sulla sua “origine divina”, si riconosce nota 1: Benedetto XVI. La parola della Chiesa, la testimonianza e l’impegno pubblico delle famiglie cristiane possono contrastare il predominio del relativismo e della libertà anarchica. L’Osservatore Romano, mercoledì 8 giugno 2005, p. 7. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. etica e bioetica 55 che la lingua è un’istituzione sociale, che ha una dimensio- ne soggettiva, perché ciascuno di noi parla in modo perso- nale, e una dimensione obiettiva indipendente dai singoli soggetti. Ciascuno di noi fruisce delle risorse offerte dalla lingua e contribuisce a essa, ma nessuno di noi “si inventa” la lingua, né esiste una lingua privata e soggettiva, perché la lingua serve essenzialmente per comunicare con altri. Analogamente, non esiste una “morale privata”, perché la moralità è una delle istituzioni normative (assieme al dirit- to, al costume ecc.) che ha come scopo la coordinazione della vita umana. Nel momento stesso in cui la nozione di autorealizzazione è considerata essere un valore morale, essa perde il carattere “soggettivo” e assume una dimen- sione sociale: ci si realizza non da soli ma con gli altri. Questo aspetto sociale intrinseco all’etica stessa rimanda a un criterio obiettivo che, comunque, non è né sopra-sto- rico né trans-storico. Per vedere a questo punto il vantag- gio del relativismo, si consideri il seguente esempio con- creto: supponiamo di dover stabilire se sia giusto indossa- re un pesante cappotto o un leggero abito di lino. La rispo- sta dipende in parte dal valore assunto (il fine da persegui- re) e in parte dalle circostanze. Supponiamo ora che il valo- re condiviso sia il “benessere” della persona. In questo caso, per sapere che cosa è giusto fare si dovranno guarda- re le circostanze: se la temperatura fosse fredda, sarà giusto indossare il cappotto e un errore mettere l’abito di lino; mentre se fosse torrida, sarà doveroso indossare l’abito leggero e un errore mettere il cappotto. Resta, però, il fatto che non sempre c’è convergenza sul valore da perseguire, facendo così riemergere la diatriba tra relativisti e assolutisti. Questi ultimi potrebbero dire, ad esempio, che è giusto indossare sempre il cappotto perché così vuole il diritto naturale inscritto nella natura umana, e che tale norma evita le sconcezze e conserva il pudore; oppure lo si deve fare perché così impone la tra- dizione millenaria. È vero che gli assolutisti possono rifiu- tare il valore dell’autorealizzazione, ma sulle loro spalle ricade poi l’onere della prova del nuovo valore: tocca a loro mostrare la validità di visioni metafisiche o di forme di tradizionalismo che mal si conciliano con la rapidità con cui incalzano i cambiamenti e l’urgenza di adeguare le norme alle nuove condizioni storiche. Il relativismo sembra essere in vantaggio perché ci consente di adegua- re la tavola dei valori alle mutate circostanze storiche. Se consideriamo ora le parole di Jean Bernard circa gli straordinari progressi compiuti dalla medicina negli ulti- mi decenni, comprendiamo bene l’urgenza di una seria riflessione bioetica per individuare la nuova tavola dei valori. È come se, dopo un lungo inverno durato 5000 an- ni, si cominciasse ora ad assaporare i primi tepori della primavera: per questo le norme che valevano un tempo, quando le circostanze storiche (conoscenze scientifiche, capacità diagnostiche e prognostiche, capacità di inter- vento ecc.) erano profondamente diverse, vanno attenta- mente considerate e sottoposte a vaglio critico. Questo aspetto vale a maggior ragione per la Medicina d’Urgenza, che è un settore in cui si è avuto un rapidissimo sviluppo. Infatti, c’è stato un vero e proprio salto di qualità nella capacità di intervento, per cui si deve attentamente valu- tare l’azione. Quest’aspetto va ricordato perché gli assolutisti insisto- no nel riaffermare «l’intangibilità della vita umana dal concepimento fino al suo termine naturale» (Benedetto XVI). Tralasciando i problemi concernenti la sua fase ini- ziale, una difficoltà di questa posizione sta nel credere che ci sia un “termine naturale” della vita umana che sia indipendente dall’azione dell’uomo. Questo, forse, vale- va fino a non molti anni fa, quando la scarsità delle cono- scenze rendeva i processi biologici imprevedibili e spes- so avvolti in un’aura di mistero, e la limitata capacità di intervento faceva sì che fossero davvero inevitabili, ossia “naturali”, dove “natura” indica quella parte di realtà che procede secondo processi propri non influenzabili dal- l’azione umana. In queste circostanze l’unico compito del medico era quello di aiutare sempre la vis medicatrix naturae, lasciando poi che la natura facesse il proprio corso fino al “termine naturale” della vita. Ma oggi, l’aumento delle conoscenze e dell’efficacia de- gli interventi ha mutato o sta mutando il nostro rappor- to con la stessa natura biologica, cosicché sempre più frequentemente anche il cosiddetto “termine naturale” dipende in qualche senso da precedenti scelte umane. Infatti, il lasciare che la natura faccia il proprio corso quando se ne conoscono in anticipo gli effetti è un modo di “fare”, e non una semplice “astensione”. Il cambiamento indicato è decisivo non solo per gli effetti sul piano della responsabilità (almeno morale), ma anche per quelli sulla concezione della morte. In passato la morte era considerata come il peggiore dei mali da combattere sempre fino al “termine naturale”. Ma oggi ci si imbatte talvolta in situazioni in cui la “qua- lità della vita” è tanto bassa e non passibile di migliora- mento da far credere che non sempre la morte sia il peggiore dei mali. Di qui nuovi dilemmi etici circa il compito del Medico d’Urgenza, che saranno esaminati in successivi interventi. ABSTRACT Before examining the specific problems of emergency medicine, the article identifies the cardinal points for orientation in bioe- thics, in the conviction that the knowledge of the basic aspects of the subject allow the reader to make more conscious and suita- ble choices. The questions of moral relativism and the conse- quences of the biomedical revolution are addressed in detail in order to support the argument for a new ethical base for heal- thcare in general and for emergency medicine.