Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal Lo scopo del Pronto Soccorso, inserito all’interno dei Dipartimenti di Emergenza, è quello di fornire presta- zioni di elevata qualità tecnico-professionale nei con- fronti dei cittadini che necessitano di interventi sani- tari nell’ambito dell’emergenza-urgenza. In realtà, pur essendo questa la sua vera mission, il Pronto Soccorso ha assunto successivamente anche al- tre funzioni che gli sono state attribuite dai cittadini, tanto da diventare nel tempo anche luogo deputato a risolvere sia problemi sanitari non urgenti sia situazio- ni di carattere sociale, in alternativa ad altre strutture o istituzioni, tanto da essere ormai identificato, da al- cuni, come il principale riferimento per i propri biso- gni socio-sanitari. In un precedente editoriale dal titolo Quando il sistema rischia di esplodere o di implodere avevo preso in esame quella difficile situazione che affligge i Pronto Soccorso, determinata da una parte dall’iperafflusso e dall’altra dal- la difficoltà a ricoverare i pazienti nei singoli reparti do- tati di posto letto. Nello stesso sottolineavo che, essen- do il Pronto Soccorso l’interfaccia tra l’ospedale e il ter- ritorio, risente necessariamente delle incongruenze or- ganizzative e delle problematiche di ambedue i sistemi e che, proprio per questa sua collocazione, è un senso- re molto attento in grado di percepire i mutamenti di ca- rattere sociale accanto a quelli di tipo sanitario. Un indicatore di questi fenomeni potrebbe essere rappresentato dall’analisi delle caratteristiche dei cittadini che utilizzano più frequentemente il Pronto Soccorso (frequent users detti altrimenti, sliding doors). Nel 2000 Mandelberg ha pubblica- to un’indagine epidemiologica sui frequent users di un Pronto Soccorso di un ospedale pubblico, con- cludendo che il suo utilizzo riflette sostanzialmen- te i problemi presenti in città: povertà, abuso di al- col, pazienti con malattie psichiatriche e malattie croniche caratterizzate da frequenti esacerbazioni. Proprio in considerazione delle trasformazioni socia- li, dei mutamenti sanitari e dei progressi scientifici e tecnologici che si sono avuti negli ultimi dieci anni si può ipotizzare che i cittadini che si rivolgono più frequentemente al Pronto Soccorso appartengano es- senzialmente a quattro gruppi: • dipendenti da sostanze d’abuso, malati di mente e persone senza fissa dimora; • immigrati; • anziani fragili; • lungo-sopravviventi grazie alle nuove tecnologie. Si può anche presumere che, a seconda di come sia organizzata la risposta sanitaria ai bisogni di salute, diverso possa essere il ricorso al Pronto Soccorso. Negli Stati Uniti, dove non esiste il sistema sanitario pubblico, i frequent users sono da sempre identifica- ti come una popolazione con scadenti condizioni di salute, che frequentemente, versano in condizioni economiche difficili, non hanno una propria casa, so- no affetti da dipendenza alcolica o da droghe e spes- so presentano malattie psichiatriche. In Canada, dove il sistema sanitario è abbastanza si- mile a quello italiano, le persone che frequentano più assiduamente il Pronto Soccorso sono quelle con bas- se condizioni socio-economiche o con problemi di salute complessi o cronici. Il sistema sanitario australiano prevede la presenza dei medici di base sul territorio (Primary Care). In una ricerca condotta a Melbourne su 60 frequenti uti- lizzatori si è visto come questi fossero malati cronici (27%) o con problemi psicosociali (26%) o dipen- denti da sostanze d’abuso (18%). Di questi il 58% era solo, il 2% sposato, il 10% separato, il 17% divorzia- to e il 13% vedovo. In Svezia, la copertura assicurativa e l’offerta di ser- vizi per la salute fanno capo al Sistema Sanitario pub- blico; solo l’1% del settore sanitario è finanziato dal Porte girevoli. Quando il Pronto Soccorso è, per molti, il principale riferimento per i bisogni di salute Ivo Casagranda Direttore Responsabile Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 5 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it privato. La medicina del territorio, Primary Care, è organizzata per centri e l’accesso ai servizi ospedalie- ri, compreso il Pronto Soccorso, avviene dopo il pa- gamento di una quota di compartecipazione alla spe- sa (copayment) che è il doppio di quanto si paga per le prestazioni di medicina generale. Nell’esperienza pubblicata da un gruppo svedese i frequent users so- no quelli più anziani e più gravemente ammalati (in particolare con problemi respiratori) con una morta- lità più elevata rispetta a quella attesa per gruppi omogenei per età e sesso. Questi pazienti hanno pu- re numerosi accessi all’ambulatorio del loro medico di base e spesso vengono ricoverati. Oltre al tipo di paziente appena descritto, il frequente accesso al Pronto Soccorso riguarda anche individui con pro- blemi mentali, nonché alcolisti e tossicodipendenti. In Irlanda l’offerta sanitaria è in parte gratuita e in par- te a pagamento, nel senso che un terzo della popola- zione ha accesso gratuito al proprio medico curante e ai farmaci, mentre i restanti, con un reddito più ele- vato, pagano la prestazione sia dal proprio medico sia in Pronto Soccorso. Un lavoro condotto a Dublino su un campione di 100 pazienti su 1070 che in un anno avevano avuto più di 4 accessi al Pronto Soccorso ha mostrato come questi, rispetto a un gruppo di con- trollo, avessero anche molti più accessi dal proprio medico di base, dai servizi sociali o dallo psichiatra per problemi dovuti all’abuso di alcol o droghe e a problemi di tipo psico-comportamentale. Anche in Spagna l’assistenza sanitaria è finanziata dal governo centrale. I cittadini possono rivolgersi al proprio me- dico di base o al Pronto Soccorso senza alcuna com- partecipazione alla spesa. Una ricerca condotta da un gruppo di medici d’urgenza di Barcellona su 86 citta- dini che avevano utilizzano il Pronto Soccorso più di 10 volte in un anno, totalizzando 1263 visite, ha evi- denziato come l’85% di questi non avesse interpella- to il proprio medico di base. La maggior parte (52%) aveva problemi di salute di tipo cronico con frequen- ti esacerbazioni, mentre quelli con problemi di tipo psichiatrico o alcol-correlati erano circa il 9%. Duran- te l’anno di osservazione ne morirono 16 (18,6%) di cui 12 a domicilio. Questo lavoro sottolinea inoltre che i cittadini che utilizzavano più spesso il Pronto Soccorso erano anziani, maschi, con alte necessità as- sistenziali e con una percentuale elevata di mortalità. In Italia, anche se non esistono dati pubblicati, il feno- meno dei frequent users è diffuso in tutte le realtà di Pronto Soccorso. Chi legge sa bene che il nostro si- stema sanitario è finanziato dallo Stato attraverso le Regioni con la compartecipazione in alcuni casi del singolo cittadino (il cosiddetto ticket) e che, pertan- to, egli può rivolgersi gratuitamente al proprio medi- co di base, ai servizi sociali, ai servizi psichiatrici e a quelli per i tossicodipendenti. Una così estesa rete di assistenza farebbe pensare che non vi sia la necessità di rivolgersi più volte al Pronto Soccorso per situa- zioni risolvibili all’interno dei servizi territoriali. In re- altà così non è. Per valutare questo fenomeno siamo andati a vedere quante persone, oltre i 18 anni, si so- no presentate per più di quattro volte nel 2006 pres- so il Pronto Soccorso di un DEA di II livello di una cit- tà capoluogo di provincia come Alessandria. Nell’anno considerato si sono ripresentate nel suddet- to servizio ben 1338 persone per più di quattro volte, per un numero di visite pari a 7084 su un totale di 48.802, (14,5%). Queste 1338 persone sono state di- vise in due gruppi: uno comprendente coloro che ave- vano avuto da 4 a 10 accessi/anno (gruppo A) e l’altro comprendente quelle con oltre 10 accessi/anno (grup- po B). Nel gruppo A, costituito da 1292 persone, l’età media era di 56 anni (DS ± 23) con un rapporto M/F 1:1, mentre in quello B, di 46 pazienti, l’età media era di 53 anni (DS ± 21) con un rapporto M/F 2,5:1. Dei 7084 accessi, 6283 si riferiscono al gruppo A, mentre 801 a quello B. Dei 6283 accessi, lo 0,5% erano codi- ci rossi, il 21% gialli, il 60% verdi e il 18,5% bianchi. Nel secondo gruppo lo 0,1% apparteneva al codice rosso, il 17,2% al giallo, il 61,7% al verde e il 21% al bianco. Nel gruppo A i ricoveri sono stati 1019 (16,2%) e 127 (15,8%) in quello B. Per quel che ri- guarda il motivo dell’accesso al Pronto Soccorso, nella maggioranza dei pazienti appartenenti al gruppo A, questo era avvenuto per patologie di entità medio-lie- ve, mentre per altri minoritari era dovuto a patologie più importanti (malattie cardio-respiratorie) che han- no portato spesso al ricovero. Nel gruppo B la patolo- gia prevalente era identificata con disturbi di persona- lità, mentre fra le patologie impegnative, anche in que- sto caso, erano frequenti le malattie cardio-respiratorie. Considerata la nazionalità, l’86% degli accessi del pri- mo gruppo era costituito da cittadini italiani del po- sto, mentre il 10,4% riguardava individui apparte- nenti alla comunità marocchina, albanese o romena; anche gli accessi riferiti al secondo gruppo erano do- vuti in gran parte a cittadini italiani (89%). Questi dati, se confermati in altre realtà, farebbero ritenere che in Italia i frequent users siano costituiti in buona parte da pazienti che utilizzano il Pronto Soc- corso per i loro bisogni di salute anche di basso im- patto, probabilmente perché questa struttura offre lo- ro rapidamente e gratuitamente una risposta a fronte di un sistema extraospedaliero lento, burocratizzato e poco efficace. Un gruppo più limitato è invece rap- presentato da pazienti con disturbi di personalità di vario tipo, che contattano probabilmente più servizi che non pongono barriere all’accesso e tra questi an- che il Pronto Soccorso. Inoltre, sempre in questa no- stra esperienza, un discreto numero di persone acce- de a questa struttura con frequenza in quanto affette Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it da patologie, quali quelle cardiocircolatorie, soggette a esacerbazione e che quindi necessitano di un inter- vento efficace e spesso del ricovero. Dall’analisi della letteratura e dai dati di un’esperienza locale come quelli appena esposti, si riesce a compren- dere come il fenomeno dei frequent users dei Pronto Soccorso sia mutato nel tempo. Dai primi studi ame- ricani, in cui si trattava soprattutto di persone in diffi- coltà economica o con patologie mentali o dipendenti da sostanze d’abuso, si è passati a pazienti con neces- sità più complesse, legate soprattutto a patologie cro- niche e difficili da controllare durante le fasi di acutiz- zazione. L’elemento nuovo che abbiamo osservato e da cui dipende in parte il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è l’utilizzo seriale di questo servizio da parte di persone che non appartengono a nessuna delle ca- tegorie citate sopra, per le quali, probabilmente, que- sta struttura sostituisce i servizi di base, e in particola- re il medico di famiglia, per le proprie necessità di ti- po sanitario, qualsiasi esse siano. È difficile pensare a soluzioni organizzative extraospe- daliere che eliminino questo fenomeno, visto che an- che in altre realtà europee, come quella spagnola o sve- dese, la presenza di una rete di strutture sanitarie ter- ritoriali non ha ovviato al fenomeno. Addirittura nello stato di Vittoria, in Australia, un progetto che preve- deva l’utilizzo di un approccio assistenziale intensivo e multidisciplinare a valenza ospedaliera ed extraospe- daliera nei riguardi di un gruppo di frequent users, al fine di ridurre i loro accessi al Pronto Soccorso, ebbe l’effetto opposto. Le conclusioni tratte dai ricercatori che hanno analizzato i risultati di questo insuccesso so- no che, per questo tipo di popolazione, il Pronto Soc- corso è il luogo più appropriato in quanto offre un ac- cesso 24 ore su 24, senza criteri di esclusione, gratui- tamente, in un ambiente sicuro e con un elevato livel- lo di assistenza medica e infermieristica. È difficile pensare a quale soluzione adottare in Italia per limitare questo fenomeno. La recente proposta del Ministro della Salute Livia Turco di istituire le cosiddet- te Case della Salute va in questa direzione e potrebbe avere una certa efficacia nell’intercettare i bisogni di questo tipo di utente. Certo è che nella fase di proget- tazione e organizzazione di queste strutture sarebbe necessario uno studio attento anche di questo fenome- no, per evitare che soluzioni apparentemente buone, nella pratica non siano poi così efficaci. Bibliografia di riferimento Blank FSJ, Li H, Henneman PL et al. 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Tel. 0963/93357- 329/1094395 - e-mail: simeucalabria@virgilio.it Segreteria Scientifica: DEUA- Dipartimento di Emergenza Ur- genza Accettazione Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso A.S. N.8, SIMEU, Consiglio Direttivo Calabria Evento in fase di accreditamento Venerdì La responsabilità professionale La tutela del malato fra etica e risorse Rapporto interdisciplinare e responsabilità in Medicina d’Ur- genza Il consenso e lo stato di necessità nell’atto medico Come la buona pratica clinica difende il clinico ed il pa- ziente Percorsi assistenziali e linee guida Il ruolo delle Società Scientifiche negli atti di indirizzo Focus-on Le avversità cliniche ed il cittadino: ruolo dei mezzi di comuni- cazione Sabato LA SINCOPE: pianificazione, organizzazione e gestione tra Territorio ed Ospedale La classificazione fisiopatologica delle perdite di coscienza Il percorso clinico-diagnostico della sincope La sincope e l’osservazione breve intensiva Disautonomia e monitoraggio cardiovascolare Ottimizzazione della cura del diabete e riduzione del rischio di perdita di coscienza Le Complicanze delle perdite di coscienza Epilessia e sincope Sincope e morte improvvisa Cadute traumatiche accidentali o sincopali?