Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 11 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Comunque la si pensi su accanimento terapeutico, eutanasia e testamento biologico, credo innanzitutto sia doveroso ringraziare Piergiorgio Welby per aver imposto, anche nell’ambiente medico italiano, il di- battito su temi della vita quotidiana finora non di ra- do, per pudore o convenienza, trattati sottovoce. Né intravedo il «rischio che, con l’argomento o il prete- sto della necessità di risolvere le questioni dibattute in questo periodo, si rimetta in discussione quello che è già acquisito in materia di inammissibilità del- l’accanimento terapeutico e di diritto al rifiuto delle cure […] introducendo così limiti al potere indivi- duale di governare liberamente il tempo di morire» (Stefano Rodotà, La Repubblica del 27/12/2006) sem- plicemente perché, di norma, di questi argomenti non si parla esplicitamente, e la soluzione per ciascun malato è quasi sempre lasciata al caso o meglio alla “fortuna”, come cercherò di spiegare di seguito. Ho 54 anni e quasi 30 di professione medica e, nel corso della vita, ho cambiato più volte opinione su ar- gomenti tecnico-scientifici e così pure su convinci- menti morali ed etici. Così, ad esempio, ho iniziato con la certezza che l’uso del valium per sedare l’an- sia fosse contro le persone: poi ne ho usato in quan- tità, spesso perché un malato sedato e tranquillo tran- quillizzava anche la mia esistenza. Mi hanno insegna- to che ero l’unico in grado di rappresentare i bisogni del malato “in stato di necessità” e/o di incoscienza e così ho messo sondini vari, vene centrali, alimentato e idratato, rianimato e ventilato. Con il tempo talora ho deciso anche di non intervenire, convinto che non ne valesse la pena. Non di rado ho pensato a non sprecare risorse. Quasi mai, in passato, ho chiesto apertamente al ma- lato, anche quando avrei potuto, le sue preferenze sul da farsi, scegliendo di “spiegare riservatamente” ai pa- renti perché avrei praticato o no determinate cure, in- dipendentemente dalle conseguenze per il malato, in termini di qualità della vita, derivanti dalla mia decisio- ne. Solo di recente, invecchiando e pensando anche a me come possibile malato, ho metabolizzato che il di- ritto alle cure, così come il diritto al rifiuto delle cure, attenga in primis al destinatario delle stesse e che il me- dico debba essere una sorta di facilitatore per il mala- to nel prendere decisioni consapevoli. Per questo ora non amo vedere qualche collega che, sen- za alcuna forma di consenso informato, si arroga il di- ritto di decidere, da solo, il destino degli altri sia nel- l’iniziare cure aggressive sia, al contrario e non infre- quentemente, nel non iniziarle (penso ad esempio a quello che può succedere nel chiuso di una sala del Pronto Soccorso, a fronte della ennesima crisi di insuffi- cienza respiratoria del malato sveglio) indipendentemen- te dalla correttezza/ragionevolezza della scelta operata. A memoria non ricordo che, nella mia vita professio- nale, qualcuno fra colleghi o superiori mi abbia mai chiesto quali fossero i miei convincimenti sui limiti del trattamento e quali gli elementi per me utili a identificare l’accanimento terapeutico. Non ricordo neppure di aver avuto a riguardo istruzioni o consi- gli “strutturati” dall’ospedale o dal reparto in cui ho lavorato. In analogia nessuno mi ha mai chiesto di cambiare, o ha cambiato apertamente d’autorità o d’autorevolezza, una scelta che avevo operato, soste- nendo una diversa valutazione etica: per lo più infat- ti ho operato in solitudine, basandomi soprattutto sulle emozioni del momento, e come me, credo, han- no operato i miei colleghi, talora con un approccio molto diverso dal mio, sia nell’intervenire sia nel non intervenire, sulla base di altrettanto personali, a vol- te neppure palesati, convincimenti morali, ideologi- ci o religiosi, ovvero di convenienza. Se non ci fossero di mezzo la vita e le sofferenze del malato, dovrei essere contento per aver goduto sem- pre della massima libertà decisionale nel “governare il tempo di morire”: tanta libertà come quasi mai ca- pita in altre occasioni professionali data l’abbondan- za di linee guida, percorsi clinici, suggerimenti, pro- cedure e protocolli. Ma come può in tale contesto il malato garantirsi il di- ritto all’autodeterminazione nelle questioni di vita e sa- lute invocata dagli articoli 13 e 32 della Costituzione? Se guardo la carta dei servizi della mia azienda USL, come quella di molte altre ASL/ASO, vedo che i prin- cipi dichiarati ispiratori del servizio erogato, oltre al- l’universalità dell’accesso alle cure, sono: l’equità, Massimo Pesenti Campagnoni Direttore DEA USL Aosta éIppocrate, la τεχνη, l’individuo e l’istituzione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it l’appropriatezza, l’umanizzazione dell’assistenza, la trasparenza delle scelte ecc. Così si assiste, ultima- mente e fortunatamente, a una grande enfasi nel- l’esplicitare “il ciclo produttivo” e nel pubblicizzare il processo di accreditamento e di certificazione intra- preso, che consente spesso al cittadino, anche sem- plicemente via internet, di reperire elementi utili per scegliere (o evitare) consapevolmente quella struttu- ra ospedaliera o quell’associazione di medici di base perché sono rese pubbliche le patologie trattate, le linee guida elaborate, le metodiche chirurgiche utiliz- zate, le attrezzature possedute, gli accorgimenti per controllare le infezioni ospedaliere, gli indicatori di qualità monitorizzati, e via dicendo. Ma, contrariamente a quanto sopra, se si cercano in- dicazioni su quali sono le politiche aziendali, diparti- mentali o associative seguite per garantire il diritto al- l’autodeterminazione, soprattutto nell’assistenza du- rante la fase terminale della vita o quali sono gli ele- menti oggettivi di valutazione che il personale seguirà nell’intraprendere o non intraprendere terapie, anche in urgenza, si troverà molto poco, per non dire nulla. Né si troveranno suggerimenti da parte del Comitato etico aziendale a supporto del malato e del medico, Comitato che, giustamente, per ogni sperimentazione presentata, analizza con attenzione gli elementi del consenso informato proposto al malato. Vanno quindi da sé le seguenti domande: come si può definire “umano” un sistema sanitario che modu- la la risposta assistenziale piuttosto che sui valori non negoziabili del malato, sui valori non negoziabili del medico che assisterà il malato stesso (o addirittura, come nel caso della urgenza, del medico che lo cure- rà nelle prime ore)? Come può definirsi “equo” un sistema influenzabile dalla capacità (caparbietà, ostinazione, determinazio- ne, pensando a Welby e a suoi familiari) del singolo assistito di pretendere ciò che è dovuto per il rispet- to dei principi costituzionalmente sanciti, un sistema che lascia quindi soccombere i più deboli e indifesi? Come può definirsi “appropriata” l’assistenza erogata in un sistema che consente potenzialmente a chiun- que di comportarsi nei riguardi dello stesso ammala- to in termini radicalmente diversi (ad esempio chi in- tuba e ventila e chi si astiene) e di fatto pone il mala- to nelle condizioni di dipendere dal caso, dalla for- tuna di imbattersi in un medico piuttosto che in un altro medico? Come può definirsi “trasparente” una decisione non discussa con il malato anche quando sarebbe possibi- le o che non tenga conto dei suoi convincimenti? Pur consapevole che non si potrà definire, ope legis, co- sa si intenda per accanimento terapeutico, soprattutto in situazioni difficili quali quelle che si incontrano in Pronto Soccorso, credo fermamente che tutti noi, me- dici e potenziali malati, per il fatto di operare in una struttura organizzata, dovremmo collaborare a defini- re delle politiche aziendali esplicite a proposito dei cri- teri che il medico dovrebbe seguire, degli elementi che dovrebbe acquisire e valutare nell’intraprendere o nel non intraprendere una terapia invasiva e di dubbia uti- lità per la qualità della vita del malato. Dovrebbero inoltre essere definite le modalità di registrazione dei criteri adottati e dell’iter scelto, al fine di favorire l’au- todeterminazione del malato stesso e la miglior scelta del medico. Finalmente, queste politiche dovrebbero essere il più possibile condivise tenendo conto dei va- lori prioritari dei cittadini della nostra comunità, valo- ri derivati dalla religione o dalla ragione. Mi è stato chiesto un breve commento alle riflessioni del dottor Pesenti scaturite da una significativa espe- rienza presentata con efficacia e brio. Il punto centrale che mi pare emerga è la ulteriore testimonianza dei cambiamenti introdotti dalla “rivoluzione biomedica”. Si deve prendere atto che in pochi anni le tecniche rianimatorie hanno compiuto progressi enormi, quasi impensabili fino a poco tempo fa. Dovremmo esse- re felici e contenti per essere riusciti a conseguire quello che tanto speravamo, e invece sembra che siano cresciuti i problemi e che lavorare in emergenza sia diventato più difficile e pericoloso. Perché? Le ragioni sono tante e qui ne ricordo due. La prima è di carattere tecnico e deriva dal fatto che la rivo- luzione biomedica è in corso e non è ancora conclusa: si è fatto molto ma moltissimo resta da fare, co- sicché siamo sempre in preda delle probabilità e dobbiamo scegliere in condizioni di incertezza. Che fare quando si deve decidere non sapendo bene che cosa accadrà? L’altra grande ragione è di carattere sociale e culturale, e dipende dal fatto che le persone vogliono sapere che cosa viene fatto su di loro e scegliere il da farsi. Un tempo era il medico che decideva e faceva senza informare, perché si dava per scontato che i valori fossero comuni ed era condiviso che l’intervento medico fosse sempre benefico. Adesso non è più così: ci sono valori diversi e anche opposti, e i pazienti vogliono sapere e decidere. Può darsi che non tutti siano così, ma basta che ce ne siano alcuni per cambiare il quadro della situa- zione. Inoltre, socialmente non è più scontata la bontà dell’intervento medico. Ecco perché è diventato più difficile lavorare in situazioni di emergenza e comunque in ambito sanitario. Per facilitare la soluzione delle difficoltà si deve prima di tutto avere il coraggio di chiudere con la tradi- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it zione ippocratica: in medicina tutto è cambiato e non si vede perché continuare a restare abbarbicati al- l’etica ippocratica, che è paternalistica e vitalista. Si deve riconoscere che situazioni nuove richiedono ri- sposte nuove, e che è sbagliato e anche dannoso continuare a ragionare in base a schemi passati. In que- sto senso, si deve chiarire che il compito del medico non è difendere la “vita” tout court, ma la “vita buo- na”, e che l’assistenza sanitaria non può limitarsi alla mera parte organica. Forse in passato si poteva pensare bastasse promuovere la vita, perché la presenza di questa consentiva livelli di bontà minima, ma oggi non è più così e il problema va affrontato con franchezza. Per questo sono benvenute riflessioni co- me quella del dottor Pesenti. Si deve inoltre abbandonare il cosiddetto “privilegio” alla natura che ci esonera dalla responsabilità del- l’azione della natura, assegnandocela solo per ciò che è causato dall’azione umana o tecnica. Ci sarebbe una distinzione essenziale tra il “fare” (azione umana) e il “lasciar accadere” (azione della natura), per cui sarebbe lecito non far nulla (non intubare) e lasciar morire, ma illecito togliere il tubo dopo averlo po- sizionato (perché in questo caso la morte sarebbe “causata” dall’azione umana che toglie il supporto tecnico). Questa posizione non solo è sbagliata, ma anche pericolosa e dannosa, perché nelle attuali si- tuazioni di incertezza prognostica può portare il medico d’urgenza a non intervenire per evitare di crea- re poi situazioni da cui sarebbe quasi impossibile tornare indietro. Maurizio Mori Cattedra di Bioetica, Università degli Studi di Torino Presidente della Consulta di Bioetica Congresso SIMEU Vibo Valentia, giugno 2007 È proseguita l’iniziativa della SIMEU Calabria con l’organizzazione nel giugno e novembre 2006, pres- so l’Auditorium della Scuola Allievi di Polizia di Vibo Valentia, del I Simposio Meridionale della Società Ita- liana di Medicina d’Emergenza Urgenza SIMEU. L’evento si è svolto nell’ambito del Progetto che quale Provider e Presidente regionale ho voluto de- finire un pò enfaticamente “VIBOEmergencyMedi- cine”. Proseguiamo confortati dalla credibilità ac- creditata presso la Commissione Nazionale per la Formazione Continua del Ministero della Sanità (E.C.M.) che ha inserito tale evento formativo, or- mai da cinque anni, nel suo programma nazionale, con 28 crediti formativi, ma proseguiamo soprattut- to stimolati dal successo di pubblico e di opinione ottenuto che ha visto la partecipazione di oltre 900 iscritti al convegno ed ai corsi satelliti. Parteciperanno eminenti personalità del panorama nazionale dell’emergenza, quali il Prof. F. Coraggio, esponente di rilievo dell’emergenza, M. Balzanelli, M. Buemi, N. Frisina, F. Clemente, D. Paternosto, V. Giustolisi, I. Casagranda, C. Locatelli, A. Morra oltre a professionalità locali. Con la fattiva collaborazione delle società scientifiche più rappresentative, quali IRC, ERC, SIS 118, SICUT, ACSA si è diversificato il pro- gramma congressuale utilizzando tecniche (Key Stu- dies, Symposium, Scenarios, Role-playing, processi in diretta, corsi interattivi) al fine di stimolare un mag- giore coinvolgimento del pubblico, rappresentato da professionalità provenienti dai sistemi d’emer- genza di tutto il Meridione. Con il contributo della CRI, sono state affrontate tematiche inerenti le Ma- xiemergenze e la Medicina delle Catastrofi, sia dal punto di vista logistico e di Coordinamento delle Forze di Protezione Civile ed il ruolo delle Organiz- zazioni Non Governative sul territorio sia da quello prettamente medico. Il Prof. Coraggio, presidente del convegno, i Prof. Balzanelli, Clemente e Paterno- sto hanno elogiato la qualità dell’impegno profuso per la crescita e l’affermazione di una nuova Cultu- ra dell’emergenza in Calabria e nel Meridione, invi- tando a proseguire in questo percorso maturativo per la personalizzazione della figura del medico del- l’emergenza e per la realizzazione dell’area del- l’Emergency: è il sistema che ruota intorno al mala- to e non il malato che vaga nel sistema. Il Presidente V. Giustolisi ha esaltato l'importanza della stretta collaborazione tra gli operatori sani- tari della fase preospedaliera, gli specialisti ospe- dalieri ed i medici della comunità. I Dott. Casagran- da e Locatelli hanno evidenziato che l’obiettivo del- l’evento VIBO Emergency Medicine è ritrovarci tut- ti noi impegnati nell’urgenza-emergenza a parlare un linguaggio comune, ad avere gli stessi compor- tamenti professionali ad un livello scientifico il più elevato; occorre lavorare per l’affermarsi di stan- dard di qualità adeguati e per la diffusione di linee guida; l'evoluzione logica e naturale dei servizi de- ve essere il sistema delle emergenze sanitarie. La nostra attività culturale proseguirà con l’organiz- zazione di VIBO 2007 nel giugno prossimo. Collegialmente Enzo Natale