Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal Il caso clinico Una donna di 56 anni giunge in Pronto Soccorso ver- so l’una del mattino per dispnea ingravescente dal giorno prima. Nega sindrome da raffreddamento. È nota per asma allergico con 6 accessi in PS nel corso dell’anno precedente e un ricovero per crisi asmatica alcuni anni prima. In anamnesi risultano anche iper- tensione arteriosa e sindrome ansioso-depressiva. La terapia cronica comprende paroxetina, lercanidi- pina e salmeterolo/fluticasone 25/250 µg. All’esame obiettivo la paziente appare lucida, apireti- ca, tachi-dispnoica, con decubito ortopnoico obbli- gato e utilizzo della muscolatura accessoria. All’au- scultazione toracica, il murmure vescicolare è ridotto su tutto l’ambito, con broncospasmo diffuso e normo- fonesi plessica. Si rilevano i seguenti parametri: pres- sione arteriosa 190/95; frequenza cardiaca 120 r; fre- quenza respiratoria 36 atti/min; SaO2 84% in aria am- biente. Sono pertanto somministrati: • O2 6 l/min con reservoir (FiO2 50% circa), otte- nendo un’ossimetria pari a 97%; • metilprednisolone 80 mg ev (circa 1 mg/kg); • aerosol con salbutamolo e ossitropio bromuro. Si richiedono intanto gli esami ematochimici di ba- se e l’emogasanalisi. Entro un’ora si assiste al netto miglioramento della sintomatologia, con scomparsa del broncospasmo e SaO2 in aria del 96%. Le inda- gini mostrano: globuli bianchi 13.000/ml; PCR 0,6 mg/dl; PaO2 90 mmHg, PaCO2 45 mmHg, in O2 6 l/min con reservoir. La paziente è trattenuta in osser- vazione. A due ore dall’ingresso in PS, compaiono nuovamen- te modica dispnea a riposo, desaturazione in aria (SaO2 90%) e broncospasmo. Si somministrano an- cora ossigeno 4 l/min con occhialini nasali (FiO2 28% circa) e salbutamolo + ossitropio bromuro per via ina- latoria con distanziatore ripetuto una seconda volta dopo 30 minuti, ottenendo un miglioramento più stabile del quadro clinico. Viene richiesta una radio- grafia del torace, che evidenzia una stria disventilati- va alla base destra e un lieve rinforzo del disegno pol- monare ilo-perilare e bibasilare. Alle 6 del mattino la paziente viene ricoverata in re- parto di Medicina generale da dove viene dimessa 3 giorni dopo. Tra gli accertamenti eseguiti in reparto segnaliamo: IgE totali elevate (130); prove di funzio- nalità respiratoria alla dimissione compatibili con probabile ostruzione di medio grado delle vie aeree (FEV1 80% del predetto, PEF 28%). Il basso livello di PEF, incompatibile con il netto miglioramento del quadro clinico, documenta l’occasionale difficoltà nell’eseguire le manovre di valutazione della funzio- ne polmonare. In dimissione viene prescritto un ciclo di 7 giorni di terapia corticosteroidea per via orale e viene rivalutata la tecnica di utilizzo degli inalatori. Viene inoltre previsto un controllo ambulatoriale a breve termine. L’asma acuto bronchiale Susanna Ramuscello, Valeria Tombini, Emanuela Perucchini, Daniele Coen Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano SINTESI L’asma è una delle principali cause di morbilità nel mondo. La prevalenza di individui affetti, che è aumentata negli ultimi 20 anni soprattutto in età pediatrica, è pari a circa 300 milio- ni. Si tratta di un disordine infiammatorio cronico delle vie ae- ree che può andare incontro a esacerbazioni periodiche, carat- terizzate da tosse e dispnea progressiva. I quadri clinici posso- no essere estremamente variabili andando da esacerbazioni modeste, con aumento dei risvegli notturni e una riduzione del picco di flusso di meno del 20%, fino a una grave insufficienza respiratoria che può richiedere l’immediata intubazione delle vie aeree. Il trattamento farmacologico prevede un approccio a gradini che mira a ottenere e mantenere un controllo della sintomatologia te- nendo in considerazione l’efficacia delle terapie disponibili, i lo- ro potenziali effetti collaterali e il loro costo. I β2-agonisti e i cor- ticosteroidi sono i farmaci di riferimento tanto per la terapia di mantenimento che per il trattamento delle esacerbazioni. Altri presidi terapeutici possono risultare utili in casi particolari. Un punto chiave fondamentale del proseguimento della terapia è la collaborazione tra il paziente e il suo curante. Nel 2006 è stata pubblicata l’ultima revisione delle linee guida della Global Initiative for Asthma (GINA). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it Quali sono i soggetti a maggior rischio per asma e che cosa scatena le crisi? Esistono numerosi fattori che influenzano lo sviluppo e l’espressione dell’asma. Tra i fattori legati al paziente ci sono: una predisposizione genetica all’atopia, una predisposizione genetica all’iper-responsività bron- chiale, l’obesità (alcuni mediatori come la leptina pos- sono influenzare la fisiologia delle vie aeree e favorire la manifestazione asmatica)1,2 e il sesso. In età pediatri- ca il sesso maschile ha una predisposizione doppia a sviluppare l’asma rispetto alle femmine di pari età. Nel- l’età adulta il rapporto s’inverte. Il motivo non è chia- ro, ma è stato suggerito che possa dipendere dal volu- me polmonare che alla nascita è minore nei maschi, mentre dopo l’adolescenza è minore nelle femmine. Fattori ambientali comprendono: allergeni come pol- vere, pelo di animale, pollini, muffe, lieviti, funghi, sensibilizzatori occupazionali, fumo di sigaretta sia attivo sia passivo, inquinamento3,4, dieta. In partico- lare è stato evidenziato il ruolo protettivo dell’allatta- mento al seno5 e delle diete ricche di agenti anti-os- sidanti6. Anche se l’associazione tra asma e atopia è ben stabilita i legami precisi tra queste due condizio- ni non sono stati chiariti con precisione. In alcuni pazienti l’attività fisica è il fattore scatenan- te l’attacco d’asma. In genere la crisi si manifesta a esercizio finito (5-10 minuti dopo) e raramente du- rante l’esercizio stesso; in questi casi la crisi con bron- cospasmo e tosse tende ad auto-risolversi in 30-45 minuti. Alcuni esercizi, come la corsa, sono potenti triggers7. La broncocostrizione da esercizio si può manifestare in ogni condizione climatica, ma è più co- mune quando il paziente respira aria secca e fredda8. Come si manifesta l’asma e quali sono le sue basi fisiopatologiche? Anche se l’asma ha importanti componenti geneti- che e ambientali, la sua definizione clinica resta de- scrittiva. La caratteristica predominante dell’anamne- si è la dispnea episodica, soprattutto nelle ore nottur- ne o nelle prime ore del giorno, spesso accompagna- ta da tosse. Una situazione di asma intermittente o persistente (Tabella 1) è caratterizzata da periodi più o meno lunghi di quiescenza dei sintomi, intervalla- ti da esacerbazioni di maggiore o minore gravità. Non sempre il paziente è in grado di riconoscere la gravi- tà della crisi, come documentato dal fatto che le mor- ti per asma avvengono prevalentemente fuori dal- l’ambito ospedaliero e sono spesso precedute da sin- tomi durati oltre 12 ore. Il sibilo espiratorio che si può apprezzare all’auscul- tazione del torace è la principale caratteristica clinica ed è provocato da un’ostruzione dovuta all’iper-re- sponsività delle vie aeree cronicamente infiammate. Il quadro di infiammazione cronica può condurre nel tempo a modificazioni strutturali delle stesse vie ae- ree, comportando una diminuzione permanente del- la funzionalità respiratoria che ha come conseguen- za un aumento della mortalità9,10. L’infiammazione delle vie aeree è una caratteristica costante nel paziente asmatico, anche se i sintomi so- no episodici; la relazione tra la severità dell’asma e il grado di flogosi non è stabilita con chiarezza11,12. Il quadro infiammatorio coinvolge nella maggior parte dei pazienti anche il tratto respiratorio superiore e il naso, ma gli effetti sono più pronunciati nei bronchi di media dimensione. Il pattern di infiammazione ap- pare simile in tutte le età e in tutte le forme cliniche d’asma: allergica, non allergica, indotta da aspirina. Il pattern infiammatorio caratteristico delle patologie allergiche è tipico anche dell’asma e consiste in un au- mento delle mast cells attivate, degli eosinofili attiva- TAB. 1 Classificazione di severità dell’asma14. Intermittente Sintomi meno di una volta alla settimana Esacerbazioni di breve durata Sintomi notturni non più di due volte al mese •FEV1 o PEF ≥ 80% del calcolato •PEF o FEV1 con variabilità < 20% Lieve persistente Sintomi più spesso di una volta alla settimana, ma meno di una volta al giorno Esacerbazioni che possono limitare l’attività o il sonno Sintomi notturni più di due volte al mese •FEV1 o PEF 80% del calcolato •PEF o FEV1 con variabilità < 20-30% Moderata persistente Sintomi tutti i giorni Esacerbazioni che possono limitare l’attività o il sonno Sin- tomi notturni più di una volta alla settimana Uso quotidiano di β2-agonisti a breve durata d’azione •FEV1 o PEF = 60-80% del calcolato •PEF o FEV1 con variabilità > 30% Grave persistente Sintomi tutti i giorni Frequenti esacerbazioni Frequenti sintomi notturni Limitazione dell’attività fisica •FEV1 o PEF ≤ 60% del calcolato •PEF or FEV1 con variabilità > 30% Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it ti, dei linfociti Th2, e nel rilascio di numerosi media- tori. Anche le cellule strutturali delle vie aeree produ- cono mediatori infiammatori e contribuiscono al per- sistere dell’infiammazione. Sono stati identificati più di 100 mediatori coinvolti nella genesi dell’asma 13. Quali linee guida è utile seguire nell’approccio a un paziente con asma? Nelle ultime due decadi c’è stato un grosso impegno da parte del mondo scientifico per migliorare la no- stra comprensione dell’asma e la nostra abilità nel ge- stirla e controllarla. Tuttavia le diversità nei Sistemi Sanitari Nazionali e le differenze nella disponibilità dei differenti preparati farmacologici richiedono che le raccomandazioni generali per la gestione dell’asma siano adattate a ogni singola realtà. Il National Heart, Lung, and Blood Institute dei Na- tional Institutes of Health (NIH) ha pubblicato per la prima volta linee guida per la diagnosi e il trattamen- to dell’asma nel 1991. Nel 1993 ha dato inizio al pro- getto Global Initiative for Asthma (GINA) e nel 1995 ha prodotto in collaborazione con la World Health Organization (WHO) il documento Global Strategy for Asthma Management and Prevention che, nella re- visione del 2002, è stato diffuso a livello mondiale e tradotto in molte lingue. Nel 2004 il comitato esecu- tivo del progetto GINA ha raccomandato una revi- sione del documento, non solo per aggiungere infor- mazioni più recenti, ma anche per enfatizzare una classificazione dei pazienti in base al grado di control- lo della sintomatologia piuttosto che in base alla sola gravità dei sintomi (Tabelle 1 e 2)14. Questo riflette la consapevolezza di quanto la severità dell’asma sia legata non solo alla gravità della malattia sottostante ma anche a quanto un singolo individuo reagisce al- la terapia. Il grado di severità non è peraltro un aspet- to stabile, caratteristico per il singolo paziente, ma può modificarsi nel tempo. Per questo motivo è utile una periodica rivalutazione del grado di controllo della malattia. Oltre a modificare la classificazione della malattia, l’ultima revisione delle linee guida GINA ha apporta- to delle correzioni al ruolo di alcuni farmaci nel trat- tamento dell’asma. In particolare, è stato riconosciu- to un possibile aumento del rischio di morte improv- visa associata all’uso di β2-agonisti a lunga emivita in un piccolo gruppo di individui. Ciò ha condotto a sottolineare con maggiore enfasi l’indicazione a non utilizzare i β2-agonisti a lunga emivita come monote- rapia nell’asma e a prescriverli solo in associazione con dosi appropriate di corticosteroidi inalatori. Vie- ne inoltre riconosciuto un maggiore spazio agli anti- leucotrieni nella terapia cronica di controllo del- l’asma, soprattutto negli adulti. La monoterapia con TAB. 2 Livelli di controllo dell’asma14. Caratteristica Controllato Parzialmente controllato Non controllato (tutti i seguenti) (uno qualsiasi dei seguenti in qualsiasi settimana) Sintomi diurni Nessuno (due volte o Più di due volte alla settimana Tre o più caratteristiche di asma meno alla settimana) parzialmente controllato in una qualsiasi settimana Limitazione dell’attività Nessuna Qualunque Sintomi o risvegli Nessuno Qualunque notturni Necessità di Nessuna (due volte o Più di due volte alla settimana trattamento acuto meno alla settimana) Funzione polmonare Normale < 80% del calcolato o del (PEF o FEV1) ° proprio valore migliore (se conosciuto) Esacerbazioni Nessuna Una o più all’anno* Una in qualsiasi settimana† * Qualsiasi esacerbazione dovrebbe produrre una rivalutazione del trattamento cronico per verificare la sua adeguatezza ‡ Per definizione, una singola esacerbazione nel corso di una settimana la rende una settimana di asma non controllato ° I test di funzione polmonare non sono una misura adeguata nei bambini < 5 anni Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it cromoni non è infine più raccomandata come alterna- tiva alla monoterapia con steroidi inalatori. Poche e minori modificazioni sono state introdotte per quanto riguarda il trattamento delle esacerbazioni. Il mio paziente ha un attacco d’asma? Quanto è grave? Benché la tosse, il broncospasmo e la dispnea siano le caratteristiche cliniche dell’asma, non tutto ciò che si- bila è asma. Altre comuni patologie si presentano in modo simile; la diagnosi differenziale include la pol- monite, la bronchite, la faringite difterica, la bron- chiolite, la BPCO, lo scompenso cardiaco congestizio, l’embolia polmonare, le reazioni allergiche e l’ostru- zione delle vie aeree superiori. Anche coloro che non hanno alcuna predisposizione all’asma possono svi- luppare un broncospasmo dopo esposizione a vari agenti chimici, polveri e fumi. Il medico d’urgenza dovrebbe essere in grado di dif- ferenziare queste comuni sintomatologie di presen- tazione attraverso un’anamnesi accurata e l’esame obiettivo, associati a un uso giudizioso degli esami diagnostici15. Un’anamnesi accurata aiuterà nello stabilire se ci si trova di fronte a un’esacerbazione asmatica e a fare la scelta terapeutica più appropriata. Molti pazienti non riferiscono una storia di asma, ma semplicemente riferiscono di avere spesso il respiro affannoso o di soffrire di frequenti bronchiti. La pre- senza di uno dei seguenti segni e sintomi deve far au- mentare il sospetto di asma: sibilo espiratorio, soprat- tutto nei bambini (un’obiettività polmonare normale non esclude comunque la diagnosi di asma); tosse prevalentemente notturna o dispnea ricorrente, con sintomatologia ingravescente nelle ore notturne e in alcuni periodi dell’anno; anamnesi famigliare positi- va per atopia; accentuazione della sintomatologia in presenza di pelo di animale, cambi di temperatura, farmaci (aspirina, β-bloccanti), polvere, esercizio, pollini, infezioni respiratorie virali, fumo, forti emo- zioni; raffreddori spesso coinvolgenti le basse vie ae- ree con decorso lento (> 10 gg). È importante accertare qualsiasi fattore precipitante dell’attacco e la sua durata e porre particolare atten- zione agli attacchi prolungati perché tendono a ri- spondere più lentamente alla terapia. La maggior par- te degli attacchi a esordio improvviso risponde inve- ce bene alla terapia e difficilmente richiede il ricove- ro. Un ricovero in terapia intensiva o un’intubazione per crisi d’asma si associano a un rischio di morte per insufficienza respiratoria del 10% nell’anno suc- cessivo16. È importate chiedere al paziente se l’attuale attacco è simile agli attacchi precedenti: è quasi intuitivo pensare che un broncospasmo in un paziente che non ha avuto attacchi precedenti possa non essere asma, ma anche il riscontro di broncospasmo in un paziente asmatico non deve distogliere l’attenzione da altre possibili cause (uno scompenso cardiaco, uno pneumotorace, un’embolia polmonare, una broncopolmonite). Sempre per evitare errori dia- gnostici è importante rivalutare tutti i precedenti pa- tologici del paziente e raccogliere informazioni accu- rate sulla terapia in atto. È importante sapere quan- do siano stati usati gli steroidi l’ultima volta (una cri- si che insorge durante terapia steroidea sistemica è generalmente più grave) e se il paziente stia utiliz- zando farmaci che possono aver scatenato la crisi: l’introduzione di un β-bloccante, anche per uso to- pico (ad esempio oftalmico) può precipitare una cri- si d’asma e può ridurre la risposta ai farmaci β-adre- nergici. All’esame obiettivo il segno clinico caratteristico è il sibilo espiratorio. Non sempre però questo segno è presente e la sua assenza è in alcuni casi dovuta all’estrema broncocostrizione17. In questi casi le vie aeree sono a tal punto ostruite che il paziente non è in grado di generare un efficace passaggio di aria. Saranno però presenti altri segni clinici come la diaforesi, la cianosi, l’eloquio interrotto, l’iperin- flazione toracica, l’utilizzo della muscolatura acces- soria fino al rientramento degli spazi intercostali. Tra i parametri vitali si rileveranno tachicardia e ta- chipnea. La pressione può essere variabile, ma pres- sioni molto basse o molto alte devono far pensare piuttosto a uno scompenso cardiocircolatorio. Nel ca- so di un paziente in shock, bisogna escludere uno pneumotorace iperteso o un’embolia polmonare. È utile rilevare la temperatura, ma è essenziale conosce- re la saturimetria. Questo “quinto parametro vitale” dà utili informazioni non solo per stabilire la gravità del quadro clinico, ma anche per prevederne l’evo- luzione e il percorso nel breve termine (dimissione vs ricovero). In genere l’ipossiemia compare in situa- zioni già avanzate di distress respiratorio. È tuttavia importante ricordare che, in presenza di una bassa capacità di ventilazione e soprattutto nei casi di con- comitante BPCO, una SaO2 ancora normale (o nor- male con bassi flussi di ossigeno) può associarsi a un’ipercapnia e allo sviluppo di un’insufficienza re- spiratoria di tipo II. In alcuni studi sui bambini18,19 è stato dimostrato che una saturazione minore del 90-92% in aria ambiente all’ingresso correla con una necessità di ricovero indi- pendentemente dalla più o meno pronta risposta al- la terapia. Viceversa, nell’adulto asmatico la satura- zione alla presentazione sembra avere uno scarso in- dice prognostico20. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it All’elettrocardiogramma (ECG) è possibile trovare segni di sovraccarico del cuore destro, che si risol- vono con la terapia. L’ECG può anche dare infor- mazioni utili per la diagnosi differenziale nei pazienti in cui la dispnea non sia univocamente attribuibile a una crisi asmatica. La Tabella 3 presenta gli elementi anamnestici e di obiettività che orientano nell’identificare le crisi d’asma di maggiore gravità e le situazioni a rischio di vita. È utile misurare la funzione polmonare durante un’esacerbazione? La misurazione della funzione polmonare fornisce un accertamento obiettivo della severità e reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree, aiutando a conferma- re la diagnosi di asma. Sono disponibili svariati me- todi per valutare la limitazione del flusso nelle vie ae- ree, ma due hanno guadagnato un’ampia credibilità quando utilizzati nei pazienti di età superiore ai 5 an- ni: la spirometria (in particolare FEV1) e la misurazio- ne del picco di flusso espiratorio (PEF). Il FEV1, o volume espiratorio forzato nel primo se- condo, tende a riflettere in modo più sensibile del PEF lo stato di ostruzione globale del paziente, come pure la sua capacità ventilatoria21. Inoltre il FEV1 è molto meno dipendente dallo sforzo del paziente – a cui viene comunque richiesto un buon grado di coor- dinazione –, cosa che lo rende più attendibile del PEF21,22. Il PEF dà prevalentemente una misura dell’ostruzio- ne delle vie aeree maggiori23. È necessario fornire cor- rette informazioni al paziente e, se occorre, ripetere le misurazioni poiché i valori di PEF sono dipendenti dallo sforzo del paziente stesso. Nonostante ciò, è un dato relativamente facile da ottenere, non costoso e implica un dispendio di tempo inferiore rispetto alla misurazione del FEV1. Infine, non richiedendo uno spirometro, può essere misurato routinariamente a domicilio dagli stessi pazienti per valutare l’anda- mento della propria malattia. Poiché i valori di PEF variano a seconda dello strumento utilizzato e il ran- ge dei valori predetti è molto ampio, la misurazione del PEF dovrebbe essere preferibilmente effettuata con lo stesso strumento del paziente e i valori con- frontati con i precedenti24. Un PEF o un FEV1 pre- trattamento di meno del 50% del previsto indicano un’ostruzione grave delle vie aeree. Diverse linee guida nazionali raccomandano la mi- surazione del PEF o del FEV1 per agevolare le de- cisioni nel trattamento d’emergenza. Ma sebbene il PEF possa essere prezioso nel trattamento domici- liare dell’asma, vi sono considerevoli controversie riguardo alla sua utilità in Pronto Soccorso. Nume- rosi studi, tra cui un ampio trial, hanno dimostra- to come il PEF non abbia valore prognostico né de- cisionale perché non correla con la necessità di ri- covero o con la probabilità di ritorno in Pronto Soc- corso per recidiva precoce25-28. Inoltre in fase acu- ta la sua misurazione risulta difficile per il pazien- te, specie se non abituato a utilizzare lo strumento a domicilio. In conclusione, la misurazione del PEF non dovrebbe essere considerata indispensabile per una valutazione del paziente in fase acuta, né i suoi valori dovrebbero essere usati da soli come base per le decisioni relative al trattamento o alla dimissione del paziente. PEF e FEV1 possono invece rivelarsi TAB. 3 Gravità di una crisi asmatica (adattato da14). Fattori di rischio per crisi grave Pregressa intubazione o ricovero in terapia intensiva per asma Un ricovero nel corso mese precedente o più di 3 accessi in Pronto Soccorso negli ultimi 12 mesi Utilizzo di steroidi per via sistemica Dipendenza da β2-agonisti per sollievo sintomatico (> 2 confezioni/mese) Scarsa compliance con la terapia Rilevanti problemi psichiatrici o sociali Indicatori di crisi grave Sintomi Pronuncia parole isolate, non frasi intere Irrequietezza Segni Frequenza respiratoria > 30 atti/min. Uso della muscolatura respiratoria accessoria Sibili sia inspiratori sia espiratori Frequenza cardiaca > 120 bpm Polso paradosso Valutazione funzionale PEF < di 150-200 ml o < 50% del proprio valore migliore SaO2 < di 90% in aria ambiente PaO2 < 60 mmHg in aria ambiente o PaCO2 > 45 mmHg Indicatori di imminente arresto respiratorio Sintomi Letargia o confusione mentale Segni Movimenti toraco-addominali paradossi Silenzio respiratorio Bradicardia Valutazione funzionale Ipercapnia ingravescente Acidosi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it utili strumenti aggiuntivi di valutazione, nel con- testo dell’inquadramento clinico generale del pa- ziente. Quali altri esami devo richiedere di fronte a una crisi d’asma? La radiografia del torace non dovrebbe essere pre- scritta di routine nella valutazione in Pronto Soccorso del paziente con asma acuto, a meno che l’anamnesi o l’esame obiettivo non facciano pensare alla pos- sibilità di diagnosi addizionali o alternative come lo scompenso cardiaco, la polmonite o lo pneumotorace. Le indicazioni all’esecuzione della radiografia com- prendono29,30: • asma abbastanza grave da richiedere ospedalizza- zione; • insufficienza respiratoria grave; • sospetto clinico di polmonite, pneumotorace, cor- po estraneo, scompenso cardiaco; • mancata risposta alla terapia in DEA; • paziente compromesso per copatologie; • febbre inspiegabile. L’emogasanalisi nell’attacco acuto d’asma è molto spesso inutile, oltre che dolorosa. Nella maggior parte dei casi per monitorare l’eventuale comparsa di i- possia è sufficiente il saturimetro. L’esecuzione dell’e- mogasanalisi rimane indicata però nei pazienti con segni di gravità che non rispondono alla terapia, nei quali valori di PaCO2 elevati o anche solo normali possono richiamare l’attenzione su di una ventila- zione inadeguata e sul rischio di un imminente esau- rimento della muscolatura respiratoria. Quando eseguibili, i test di funzionalità respiratoria offrono una possibile alternativa all’emogasanalisi: in uno studio è stato documentato come PEF superiori al 25% del previsto corrispondessero sempre a una PaCO2 inferiore a 45 mmHg e a un pH superiore a 7,3531. Gli esami di laboratorio, in modo analogo alla radio- grafia del torace, non trovano indicazioni nell’attacco acuto d’asma, a meno che si supponga la presenza di una diagnosi alternativa. È importante ricordare che la terapia con steroidi e β-agonisti può condurre a modesta leucocitosi: nel dubbio di un’infezione è utile ricercare il valore della PCR. Qual è la terapia di scelta in urgenza? Di fronte a un paziente con crisi asmatica acuta, do- po aver escluso altre cause di dispnea o mentre si pro- cede a una diagnosi differenziale, è opportuno tene- re un approccio standardizzato che preveda un rapi- do esame obiettivo, la misurazione dei parametri vi- tali secondo lo schema ABC e la messa in sicurezza del paziente (accesso venoso, ossigeno, monitor se necessario). Come abbiamo visto più sopra (Tabella 3) i parame- tri essenziali da utilizzare come indici di severità so- no la capacità del paziente di parlare, la frequenza cardiaca e respiratoria, la SaO2 e, quando misurabili, il PEF o il FEV1 14. La diversa gravità del quadro cli- nico non modifica sostanzialmente la scelta dei presi- di terapeutici, ma può influenzarne la via o la moda- lità di somministrazione. Il trattamento del paziente asmatico in emergenza, ol- tre che sulla somministrazione di ossigeno, è tradizio- nalmente basato su una terapia farmacologica che può agire in due modi: rilassando la muscolatura li- scia bronchiale (azione broncodilatatrice) o riducen- do l’infiammazione delle vie aeree (azione antinfiam- matoria). L’ossigeno dovrebbe essere somministrato prima dei broncodilatatori perché questi possono peggiorare l’ipossiemia32 aumentando lo shunt polmonare attra- verso un meccanismo di vasodilatazione. La som- ministrazione di ossigeno va titolata all’ottenimento di una SaO2 di circa 92%, di solito utilizzando oc- chialini nasali a 2-3 l/min (FiO2 circa 28-32%). La somministrazione di O2 al 100% non è raccomandata poiché può aumentare la PaCO2 anche in pazienti non noti per BPCO33. Gli agonisti β-adrenergici, aumentando la concen- trazione di c-AMP, innescano una serie di meccanismi cellulari che conducono a una diminuzione del calcio intracellulare e all’inibizione del rilascio dei media- tori. Come conseguenza si ottengono il rilassamento della muscolatura liscia bronchiale e l’aumento della clearance mucociliare. La via di scelta per la somministrazione dei β2-ago- nisti è quella inalatoria. Lo standard of care del trat- tamento in Pronto Soccorso è il salbutamolo 2,5-5 mg (pari a 10-20 gtt) nebulizzati ogni 20-30 minuti fino a 3 dosi in 1 ora. Ulteriori cicli possono essere ri- petuti ogni 1-4 ore. Per pazienti più gravi è consi- gliata una nebulizzazione continua di 7,5-15 mg/ora per 2-3 ore34,35. Una modalità di somministrazione alternativa, che è considerata di pari efficacia, è quella con inalatore predosato (MDI) e distanziatore (che aumenta in mo- do importante la disponibilità del farmaco). In gene- rale è bene sapere che il lung delivery con la nebuliz- zazione è del 10%, mentre con inalatore predosato associato a distanziatore è del 20-30%36,37. La som- ministrazione con MDI e distanziatore è più sempli- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it ce e meno costosa, e consente di valutare se il pazien- te sia in grado di usare correttamente il dispositivo (componente essenziale del trattamento domiciliare). In generale si può iniziare con l’aerosol se il paziente è particolarmente dispnoico e poi proseguire con MDI, in vista di una dimissione dal Pronto Soccorso. Il dosaggio abituale per un MDI da 100 µg con di- stanziatore è di 1,2 mg nella prima ora, cioè 4 puff ogni 20 minuti. Poi la dose varierà in base alla seve- rità dell’esacerbazione. I β2-agonisti si possono som- ministrare anche per infusione endovenosa lenta di 250-500 µg (5-20 µg/min), ma si tratta di una via generalmente sconsigliata perché ha un’efficacia so- vrapponibile o inferiore a quella inalatoria e presen- ta un maggiore rischio di effetti collaterali38. Nel caso di dosi elevate e ripetute di salbutamolo è op- portuno tenere sotto controllo il quadro elettrolitico e correggere l’eventuale ipokaliemia indotta dal farmaco. L’associazione tra β2-agonisti e agenti anticolinergici (ipratropio o ossitropio bromuro) sembra assicurare una broncodilatazione maggiore rispetto ai soli β2-agonisti39-41, soprattutto nei pazienti con mag- giore broncospasmo40. In particolare possono trarne beneficio i pazienti la cui asma si inserisce in un contesto di BPCO, i pazienti in terapia con i-MAO (che possono avere maggiori danni tossici da ec- cessivo utilizzo di farmaci simpaticoagonisti, per inibizione del loro metabolismo) e i pazienti nei qua- li i β2-agonisti hanno costituito il trigger dell’attacco d’asma. La somministrazione può avvenire con aerosol predosato a dosi di 20 µg (pari a 4 puff) ripetibili ogni 10 minuti nelle prime ore; oppure il farmaco può essere nebulizzato con la seguente posologia: 0,25-0,5 mg (pari a 20-40 gtt) ogni 20- 30 minuti fino a 3 dosi in 1 ora. In seguito si può ripetere una somministrazione ogni 1-4 ore. Alcuni pazienti allergici alle nocciole possono avere una reazione crociata con la soia, usata come ecci- piente dell’ipratropio bromuro. Occorre inoltre fare attenzione nei pazienti con glaucoma ad angolo chiu- so o ipertrofia prostatica, perché l’utilizzo ad alte do- si degli anticolinergici può precipitare un glaucoma acuto o una ritenzione d’urina. L’ipratropio non si è dimostrato efficace nella terapia domiciliare post-esacerbazione, a meno che il pazien- te non sia affetto anche da BPCO14. L’infusione endovenosa di aminofillina in associa- zione con β2-agonisti non fornisce una maggior bron- codilatazione di quella ottenibile con i soli β2-agoni- sti per via inalatoria. Gli studi clinici hanno invece confermato un’elevata incidenza di effetti indesiderati del farmaco che hanno portato a sconsigliarne l’utilizzo42,43. I pazienti che non rispondono a dosi ripetute di broncodilatatori hanno di solito un quadro infiam- matorio caratterizzato da una maggiore presenza di muco nelle vie aeree. In questi casi i corticosteroidi giocano un ruolo importante. In generale sono candi- dati alla terapia con steroidi i pazienti che non miglio- rano la loro PEF di più del 10% dopo la prima som- ministrazione di terapia, i pazienti con PEF < 70% del predetto dopo 1 ora di terapia e i pazienti che svi- luppano un attacco mentre assumono già terapia ste- roidea domiciliare. In questi pazienti la somministra- zione precoce – entro 1 ora dall’accesso in PS – ridu- ce i ricoveri ospedalieri e le recidive dopo la dimissio- ne dal Pronto Soccorso44-46. In genere l’effetto clini- co dei corticosteroidi per via sistemica appare solo 4-6 ore dopo la somministrazione. La dose ottimale da somministrare rimane sconosciuta. Una dose mol- to elevata (500 mg di metilprednisolone ev) non sem- bra più efficace di dosi minori (125 mg) ed è possi- bile che siano sufficienti dosi nettamente inferiori (40-60 mg). In genere viene consigliato di sommini- strare 60-125 mg di metilprednisolone ev o una do- se equivalente di idrocortisone (240-500 mg). Se non è presente vomito si può utilizzare anche la via ora- le. Il prednisone per os (60-80 mg) è rapidamente as- sorbito (picco ematico 1 ora dopo l’ingestione), ha una biodisponibilità virtuale del 100% ed efficacia sovrapponibile a quella del metilprednisolone ev47,48. Nei casi di permanenza prolungata in Pronto Soccor- so, la terapia steroidea dovrebbe essere ripetuta ogni 6-8 ore, per via orale o endovenosa. Anche la via in- tramuscolare può rappresentare una buona alterna- tiva, sia nei bambini sia negli adulti49. I corticosteroidi per via inalatoria sono stati studiati nel trattamento delle esacerbazioni acute50,51, ma il loro ruolo non è ancora sufficientemente definito e non devono comunque sostituire la somministrazio- ne per via orale o parenterale51. Un breve trattamento (7-10 giorni) con corticosteroi- di per os in dimissione dall’ospedale dopo un’esacer- bazione asmatica si è dimostrato in grado di ridurre le recidive e le riospedalizzazioni52-54 e andrebbe sempre prescritto dopo crisi moderate o severe. Il ruolo degli steroidi per inalazione non è chiaro in questo contesto, se non per quanto riguarda l’oppor- tunità del loro uso cronico nei pazienti con asma per- sistente (Tabella 1) di qualsiasi gravità. Il magnesio solfato ha un effetto miorilassante ed è efficace nel ridurre il broncospasmo severo, ma aggiunge poco al trattamento del broncospasmo li- eve-moderato55-57; andrebbe quindi riservato ai pa- zienti con FEV1 < 30% o che non rispondono alla terapia iniziale. La broncodilatazione si osserva entro 2-5 minuti dall’inizio della terapia, ma scompare ra- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it pidamente dopo il termine del trattamento. Sembra che l’aggiunta di magnesio solfato alla nebulizzazione dei β2-agonisti dia maggiori risultati dell’aggiunta di semplice soluzione fisiologica58,59. In considerazione del fatto che molti pazienti con esacerbazione d’asma presentano un’infezione da Chlamydia o da Mycoplasma (fino al 60%), alcuni studi hanno indagato l’efficacia di un ciclo antibiotico con telitromicina 800 mg/die per 10 giorni senza ottenere vantaggi rispetto al placebo nel ridurre le riacutiz- zazioni60. La telitromicina presenta inoltre possibili effetti collaterali dei quali occorre tener conto (epa- topatia, peggioramento della Miastenia gravis, allun- gamento del QT, sviluppo di una colite pseudo- membranosa). Gli antileucotrieni sembrano offrire solo un modesto beneficio nel trattamento dell’asma acuto. In uno stu- dio è stato dimostrato come la somministrazione di za- firlukast, iniziata in fase acuta in aggiunta alla terapia standard e proseguita dopo la dimissione, diminuisca il ritorno in PS nei successivi 28 giorni61. Tuttavia la somministrazione in acuto non sembra influenzare l’andamento della crisi o la percentuale dei ricoveri62. L’elio è un gas inerte che riduce le resistenze delle vie aeree e diminuisce il lavoro respiratorio. La sommini- strazione di una miscela di ossigeno ed elio (heliox, in proporzione 20:80) non ha però dimostrato alcun vantaggio in una metanalisi di trials clinici e potreb- be trovare forse una ragione di impiego solo nei casi che non rispondono alla terapia convenzionale63,64. Sicuramente sono da evitare narcotici, sedativi e tran- quillanti perché possono ridurre il drive respiratorio fino all’arresto. I mucolitici, gli espettoranti e l’idra- tazione non sono di alcun aiuto nella terapia del- l’asma. La letteratura in genere non sostiene l’utiliz- zo degli antistaminici65: sebbene alcuni medici li pre- scrivano nell’asma allergico, le basi scientifiche per questa terapia rimangono esili. I cromoni (nedocromil o cromolyn), che inibiscono il rilascio di mediatori a opera dei mastociti, non so- no indicati nel trattamento d’urgenza. È bene ricordare che non esistono trials ben con- trollati che dimostrino l’efficacia di terapie alterna- tive (agopuntura, omeopatia), mentre ancora po- chi dati sostengono l’applicazione della chiroprati- ca e dell’osteopatia per migliorare la funzionalità polmonare. Occorre modificare l’approccio quando il paziente è instabile? Il trattamento dei pazienti più gravi (Tabella 3) richie- de innanzitutto un’osservazione continua e la predi- sposizione di quanto necessario per un’eventuale in- tubazione d’urgenza. Per il resto la terapia varia di po- co rispetto al trattamento standard delle esacerbazio- ni, se non per la messa in atto contemporanea di tut- ti i presidi farmacologici disponibili e l’eventuale uti- lizzo di farmaci abitualmente non impiegati nei pa- zienti meno gravi (come adrenalina e magnesio solfa- to). Anche in questo caso la prima scelta sono i far- maci ad azione β2-agonista, per i quali è preferita la via inalatoria in continuo (salbutamolo 0,1 mg/kg/ora, raccomandazione di evidenza IIb). A questi farmaci vanno subito aggiunti: ipratropio bromuro per via ina- latoria (IIa); steroidi per via sistemica (prednisolone 1- 2 mg/kg; IIa) e magnesio solfato endovena 2 g in 5- 10 minuti (IIb). In caso di crisi asmatica precipitata da una anafilassi è indicata la somministrazione di adrenalina per via intramuscolare alla dose di 0,3-0,5 ml di soluzione 1:1000 (0,01 mg/kg; IIb), ripetuta se necessario ogni 20 minuti per un totale di 3 dosi. Si tratta di un far- maco che, una volta esclusa storia di infarto miocar- dico, angina o tachicardia ventricolare, può essere somministrato con tranquillità in tutte le classi di età. In assenza di anafilassi o angioedema, l’adrenalina tro- va scarse indicazioni nelle esacerbazioni asmatiche14. Di fronte a un paziente molto grave o instabile è op- portuno allertare precocemente il rianimatore, perché se il paziente non migliora rapidamente è indicato procedere all’intubazione (IIb) e all’assistenza ventila- toria. In particolare si ha indicazione all’intubazione se, nonostante la terapia effettuata, si assiste a una progressiva riduzione della saturazione di ossigeno, alla comparsa di acidosi respiratoria o al deteriora- mento dello stato mentale. Solitamente è indicata una ventilazione a PEEP 0 (per evitare autoPEEP), di tipo ipoventilazione meccanica controllata o ipercapnia permissiva, con un volume espiratorio (Vt) di 6-8 ml/kg per evitare barotraumi da pressione (lo pneu- motorace è la complicanza più temuta e drammatica). Durante la ventilazione meccanica invasiva possono essere somministrati con facilità β2-agonisti con aero- sol predosato, senza interrompere la ventilazione e sfruttando le fasi respiratorie. Un’alternativa all’intubazione è la ventilazione mecca- nica non invasiva in modalità bi-Level. Il solo studio di buon livello preso in considerazione dalla Cochra- ne Collaboration ha utilizzato basse pressioni, ini- ziando con una pressione espiratoria (EPAP) di 3 cm H2O aumentata fino a un massimo di 5 cm H2O e con una pressione inspiratoria (IPAP) di 8 cm H2O au- mentata fino a un massimo di 15 cm H2O 66,67. La Figura 1 riassume il percorso clinico del paziente con esacerbazione asmatica in Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it Fig. 1 - Gestione dell’esacerbazione asmatica in Pronto Soccorso. Accertamento iniziale: anamnesi, esame clinico (auscultazione, uso muscolatura accessoria, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, PEF o FEV1, saturazione O2, EGA se paziente grave) Trattamento iniziale: - O2 (fino a SaO2 > 90% negli adulti e > 95% nei bambini) - inalazione continua di β2-agonisti a breve durata d’azione per 1 ora - corticosteroidi sistemici se non c’è immediata risposta o se il paziente è grave o se ha recentemente assunto steroidi per via orale - l’uso di farmaci sedativi è controindicato RIVALUTA DOPO 1 ORA: sintomi, obiettività, PEF, SaO2, altri esami se necessario Criteri per episodio moderato: PEF 60- 80% del predetto/personale, sintomi moderati con uso muscolatura accessoria Trattamento: O2, inalazione di β2-agonisti e anticolinergici ogni 60 min, steroidi orali Proseguire per 1-3 ore se c’è miglioramento Criteri per episodio severo: storia di riacutizza- zioni gravi, PEF < 60% del predetto/personale, sintomi severi a riposo con retrazione muscoli intercostali, mancato miglioramento Trattamento: O2, inalazione di β2-agonisti e anticoli- nergici, steroidi sistemici, magnesio ev RIVALUTA DOPO 1-2 ORE RIVALUTA A INTERVALLI REGOLARI Buona risposta: - risposta persistente dopo 1 ora dall’ultima terapia - non distress - PEF > 70% e SaO2 > 90% (95% nei bambini) Risposta incompleta: - fattori di rischio per asma grave - lieve distress - PEF < 60% e SaO2 non migliorata Trasferimento in area intensiva Continuare terapia in atto Monitorare SaO2, polso, PEF Miglioramento: considerare ricovero o dimissioni Scarsa risposta: ricoverare in T1 Risposta incompleta dopo 6-12 ore: considerare ricovero in T1 Trasferimento in area intensiva Continuare terapia in atto Considerare β2-agonisti ev, teofillina ev, intubazione e ventilazione meccanica Scarsa risposta: - fattori di rischio per asma grave - sintomi severi, sopore, confusione - PEF < 30%, PaCO2 > 42 mmHg, PO2 < 60 mmHg Criteri per dimissione: PEF < 60%, compliance alla terapia Terapia domiciliare: - continuare β2-agonisti per inalazione - considerare corticosteroidi orali (nella maggior parte dei pazienti) - considerare inalazione combinata di β2-agonisti e steroidi - stretto follow up Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it Vi sono differenze nel trattamento dei bambini? I meccanismi fisiopatologici dell’asma e le linee di fondo della terapia accomunano pazienti di diversa età, dai bambini più piccoli agli anziani. Nonostante la produzione scientifica rivolta all’età pediatrica sia abbondante, non tutti i trattamenti sono stati studia- ti su specifiche classi di età in ambito pediatrico e dunque molte indicazioni vengono estrapolate da quanto verificato su categorie abbastanza ampie di bambini o adolescenti. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni s’incontrano le maggiori difficoltà nella diagnosi e nella valutazione dell’efficacia e della sicurezza dei medicamenti e nel- la scelta dei dispositivi erogatori più appropriati. In questa fascia di età, e soprattutto nei bambini con meno di 3 anni, sintomi come l’affanno e la tosse so- no frequenti, anche in assenza di asma, in corso di in- fezioni respiratorie virali, come quella da virus respi- ratorio sinciziale. Nei bambini l’asma deve esser posta in diagnosi dif- ferenziale principalmente con: rino-sinusite cronica, reflusso gastroesofageo, infezioni virali ricorrenti del- le basse vie aeree, fibrosi cistica, displasia broncopol- monare, TBC, malformazioni congenite che causano restringimento delle vie aeree intratoraciche, aspira- zione di corpo estraneo. Nei bambini con meno di 5 anni il sospetto clinico di asma può essere confermato somministrando β2-ago- nisti e corticosteroidi inalatori e verificando la risposta clinica al trattamento e alla sua successiva sospensione. L’attacco d’asma anche nel bambino si manifesta con progressivo incremento della dispnea, tosse, affanno, senso di costrizione toracica in varia combinazione. I gravi attacchi d’asma pongono il piccolo paziente a rischio di vita: le differenze anatomiche e fisiologi- che tra il polmone dei bambini e quello adulto rendo- no i bambini teoricamente a maggior rischio di svi- luppare insufficienza respiratoria, anche se questo nei fatti risulta un evento raro. I criteri per determinare la severità di una crisi di asma nei bambini sono analoghi a quelli utilizzati nell’adulto (Tabella 3). Bisogna però tenere presente la variabilità della frequenza cardiaca e respiratoria al- le diverse età. La frequenza respiratoria normale nei bambini è: • < 40/min nella fascia 1-5 anni; • < 30/min nella fascia 6-8 anni. La frequenza cardiaca normale nei bambini è: • < 120 nella fascia 1-2 anni; • < 110 nella fascia 3-8 anni. Le indicazioni agli esami diagnostici non differisco- no rispetto a quelle date per gli adulti e anche la pro- gressione della terapia è analoga, fatte salve alcune modificazioni nei dosaggi. Il magnesio solfato non è stato studiato nei bambini sotto i 5 anni. L’algoritmo di massima per il trattamento dell’asma acuto nel bambino prevede: • a domicilio: 2 puff di salbutamolo, usando il distan- ziatore; ripetibile dopo 20-30 minuti se necessario (massimo 2 puff ogni volta); se il bambino non ri- sponde dopo 2 dosi accedere al Pronto Soccorso; • in Pronto Soccorso: – nebulizzazione con ossigeno per 3 minuti: 0,03 ml/kg di una soluzione di salbutamolo al- lo 0,5% in 2-3 ml di soluzione fisiologica; ri- petibile ogni 20 minuti nella prima ora se non vi è miglioramento; – nebulizzazione con una soluzione di ipratro- pio bromuro allo 0,025%: 0,5-1 ml; si può ri- petere 4 volte nella prima ora; – prednisone orale: 1-2 mg/kg statim oppure idro- cortisone 1-2 mg/kg endovena (una sola volta); – evitare sedazione di ogni tipo; – proseguire tra le nebulizzazioni ossigenotera- pia con occhialini nasali a 1 l/min. Di cosa preoccuparsi nella gravida? In circa un terzo delle donne asmatiche vi è un peg- gioramento dei sintomi durante la gravidanza. Per questa ragione le pazienti dovrebbero seguire un fol- low up più stretto e un adeguamento terapeutico. L’asma non controllata ha effetti negativi sul feto, che comprendono aumento della mortalità perinatale, parto prematuro e basso peso alla nascita. La progno- si di bambini nati da madri con asma ben controlla- ta è la stessa di quelli nati da madri sane: pertanto du- rante la gravidanza è giustificato l’utilizzo di tutti i medicamenti per trattare l’asma, anche quando la lo- ro sicurezza non sia definitivamente provata. Per la maggior parte dei farmaci utilizzati nel tratta- mento dell’asma ci sono poche evidenze che sugge- riscono un aumentato rischio per il feto. In partico- lare per i corticosteroidi inalatori (la budesonide è la più studiata), per i β2-agonisti e per gli antileucotrie- ni (più studiato è il montelukast) non è stato dimo- strato un aumento delle malformazioni fetali. L’esacerbazione acuta dell’asma in gravidanza deve essere trattata aggressivamente per evitare ipossia fe- tale. Le donne in gravidanza con un attacco d’asma devono essere rese consapevoli che i rischi maggiori per il feto derivano dall’ipossia e non dai possibili ef- fetti teratogeni dei farmaci. Quando ricoverare? Come dimettere? Una volta somministrata la terapia e stabilizzato il pa- ziente, si deve procedere a rivalutazioni regolari con Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it ripetizione dell’esame obiettivo e del PEF nelle ore successive. Come già accennato, occorre prestare particolare atten- zione a tutti quei pazienti che hanno avuto una storia di attacco asmatico severo con necessità di intubazione68, che hanno avuto un ricovero o un accesso in PS nell’an- no precedente per attacco d’asma, che stanno utilizzan- do correntemente o hanno da poco sospeso una terapia con steroidi orali, che non stanno utilizzando corren- temente steroidi inalatori69, che sono dipendenti dai β2- agonisti a breve durata d’azione (1 flacone/mese)70, che hanno una storia di disturbi psichiatrici o problemi psi- cologici, compreso l’utilizzo di sedativi71, o una storia di scarsa compliance terapeutica. Si tratta, infatti, di pa- zienti a rischio elevato di recidive o di complicanze, la cui dimissione deve essere ponderata e “protetta” con le iniziative adeguate al singolo caso. Più in generale possono essere dimessi i pazienti che dimostrano una buona risposta entro 1-2 ore alla te- rapia effettuata, rimanendo asintomatici per 60 mi- nuti dopo l’ultimo trattamento, con un esame obiet- tivo normale, una PEF > 70% (pur con i limiti cui si è accennato) e una saturazione di O2 > 90% (95% nei bambini). Ad ogni modo è consigliabile attendere almeno 4 ore prima della dimissione, per rivalutare il paziente al momento in cui l’effetto del β2-agonista è esaurito. È anche buona regola non dimettere i pazienti dal DEA in tarda serata o di notte poiché queste sono le ore più delicate per il broncospasmo. I pazienti con una risposta incompleta (PEF 50-70%) e una clinica ancora significativa vanno ricoverati in ambiente medico; in alternativa, se l’obiettività pol- monare è nettamente migliorata, tali pazienti posso- no essere dimessi se adeguatamente accuditi a casa e controllati con uno stretto follow up. Se questi mala- ti non migliorano sensibilmente entro le prime 6-12 ore è da considerare il trasferimento in ambiente in- tensivo. Viene consigliato il ricovero diretto in repar- to intensivo per i pazienti con PEF < 40% post-trat- tamento oppure con PEF < 25% e/o PCO2 > 45 mmHg e/o una PO2 < 60 mmHg pre-trattamento14. Nei fatti, più dei valori assoluti conta l’evoluzione in senso progressivamente migliorativo o peggiorativo dei sintomi e dei parametri misurati. Ai pazienti dimessi va consigliata una terapia ade- guata: • tutti, tranne i casi più lievi, dovrebbero intrapren- dere un breve ciclo di terapia steroidea per via orale. In genere sono sufficienti 7 giorni (3-5 nei bambini) di terapia con l’equivalente di 40 mg di metilprednisolone (o 200 mg di idrocortisone) in singola somministrazione giornaliera. Non ci so- no evidenze che sostengano l’utilità di un tapering della dose di corticosteroidi né nel breve né nel lungo periodo72; • i β2-agonisti a breve durata d’azione possono es- sere utilizzati al bisogno fintanto che il paziente non torna all’utilizzo pre-esacerbazione; • l’ipratropio bromuro non sembra aggiungere bene- ficio aggiuntivo dopo la fase acuta e andrebbe ra- pidamente sospeso; • i pazienti dovrebbero continuare o intraprendere, se non effettuata in precedenza, una terapia con steroidi per via inalatoria. È opportuno un control- lo della modalità di utilizzo degli aerosol predosa- ti e della modalità di misurazione del PEF. Questo aumenta anche la compliance al trattamento. Ovviamente deve essere ricercato il fattore scatenante dell’esacerbazione e, quando possibile, devono esse- re presi provvedimenti per evitare nuove esposizioni. Tutte le raccomandazioni terapeutiche, oltre all’invi- to a presentarsi per visita medica presso il curante en- tro 24 ore, dovrebbero essere segnalate in modo chia- ro sul verbale di Pronto Soccorso. Bibliografia 1. Shore SA, Fredberg JJ. Obesity, smooth muscle, and airway hyper- responsiveness. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 925-927. 2. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 112-119. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for asthma-United States, 1960-1995. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 1998; 47: 1-28. 4. McDowell KM. Pathophisiology of asthma. Respir Care Clin North Am 2000; 6: 15-26. 5. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the develop- ment of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1238-48. 6. 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Clinical conditions may vary greatly, ranging from mod- erate exacerbation with an increase in nocturnal awakening and a less than 20% reduction in the flow peak, through to se- vere respiratory insufficiency that requires immediate intuba- tion of the airways. Pharmacological treatment envisages a step approach that aims to obtain and maintain control over the symptoms, taking into consideration the effectiveness of the treatment available, poten- tial side effects and cost. β2-agonists and corticosteroids are the drugs of election for both maintenance therapy and for treating exacerbations. Other therapeutic devices may prove useful in particular cases. One fundamental key point in treatment over time is the cooperation between patient and attending doctor. The latest review of the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines was published in 2006. I GRANDI TEMI DELLA MEDICINA INTERNA E DELLA MEDICINA D’URGENZA NEL 2007 Boario Terme (BS), 29 maggio - 2 giugno 2007 Palazzo dei Congressi - Darfo Boario Terme (Bs) Via Romolo Galassi, 30 29 Maggio - 2 Giugno 2007 Programma 29/05 Lo stroke: dall’evento acuto alla dimissione 31/05 Il dolore toracico: dall’esordio alla dimissione Fegato e milza: clinica ed ecografia 01/06 Il trauma: approccio multidisciplinare Il Clinico Medico 02/06 Medici in tribunale con il patrocinio di: • Società Italiana di Medicina Interna • Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza • 118 Soccorso Sanitario, Regione Lombardia • IPASVI (Federazione Nazionale Collegi Infermieri) • ASL di Vallecamonica-Sebino • Comunità Montana di Valle Camonica • Consorzio Comuni BIM di Valle Camonica • Sanità Regione Lombardia • Provincia di Brescia • Città di Darfo Boario Terme Presidenti P.M. Mannucci SIMI L. Gattinoni SIAARTI V. Giustolisi SIMEU P. Marzollo SSUEm 118 Comitato Organizzatore Dott. Mario Conti UO Medicina Interna Ospedale di Esine E-mail: marioconti1954@virgilio.it Dott.ssa Donata Toniolo Servizio Anestesia e Rianimazione Ospedale di Esine E-mail: dontoniolo@virgilio.it Segreteria Organizzativa Via R. Psaro 17 - 25128 Brescia Tel. 030 3099308 - Fax 030 3397077 info@symposiacongressi.it