Il caso clinico Giunge al 118 una richiesta di soccorso per una di- spnea improvvisa in un uomo di 46 anni. Viene invia- ta in codice rosso un’ambulanza, che giunge sul po- sto dopo 5 minuti. Il paziente, che non riferisce in anamnesi patologie di rilievo eccetto una sindrome ansiosa nota da anni e una recente lombosciatalgia destra, trattata con antinfiammatori e steroidi, pre- senta i seguenti parametri vitali: PA 200/60, sat. O2 90% in aria ambiente, FC 135/min, FR 25/min. Rife- risce di essersi svegliato all’improvviso con sensazio- ne di “fame d’aria”, tosse e cardiopalmo. È molto agi- tato. Non riferisce dolore toracico. Non vengono se- gnalati al momento rumori patologici all’auscultazio- ne del torace. Vengono somministrati ossigeno-tera- pia, con miglioramento della saturazione in O2, e an- siolitici per os. In Pronto Soccorso il paziente riferisce di sentirsi meglio: la pressione arteriosa è scesa a 140/55, la sat. O2 è 94% in aria ambiente. L’ECG presenta una ta- chicardia sinusale 130/min. È presente febbre: 38 °C. Il paziente viene ricoverato in Medicina d’Urgen- za per ulteriori accertamenti con diagnosi di “bron- chite febbrile”. In reparto il paziente, nel frattempo tranquillizzatosi, si presenta eupnoico. Riferisce di non assumere al momento farmaci, eccetto ansiolitici al bisogno per frequenti crisi d’ansia, e di avere effettuato una pro- tratta terapia steroidea per un’ernia discale diagnosti- cata con una risonanza recente. Riferisce anche aste- nia da circa due mesi, con calo ponderale di circa 10 kg, per cui il curante aveva prescritto esami ematochi- mici, con riscontro di una lieve anemia, una gastro- scopia e una colonscopia, non ancora effettuate. Ri- ferisce anche un episodio sincopale verificatosi circa 10 giorni prima mentre era al lavoro durante un tur- no notturno, attribuito a uno stato di stress. All’esame obiettivo si rilevano fini crepitazioni alle ba- si polmonari bilateralmente; i toni cardiaci sono ta- chicardici, ovattati, lontani, con un soffio che copre primo e secondo tono. L’addome è trattabile e indo- lente in tutti i quadranti, il fegato è all’arco, la milza non palpabile. L’obiettività neurologica è nella norma. Vengono richiesti esami ematochimici urgenti: emo- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 emergency care journal L’endocardite batterica: approccio diagnostico e terapeutico in Medicina d’Urgenza Rita Previati Medicina d’Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Anna, Ferrara em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it SINTESI L’endocardite batterica non è una patologia di frequente riscon- tro in Pronto Soccorso. Il medico d’urgenza può tuttavia trovar- si di fronte alle complicanze di tale patologia. Viene descritto in questo articolo il caso di un paziente ricoverato in Medicina d’Urgenza con un quadro clinico e strumentale di scompenso cardiaco acuto e febbre, in cui è stata diagnosticata un’endocar- dite batterica su valvola aortica con insufficienza valvolare. So- no presentati i criteri maggiori e minori per la diagnosi di en- docardite batterica. È discussa l’utilità dell’ecocardiografia in urgenza per la conferma diagnostica, anche se fondamentale rimane il sospetto clinico. Sono valutate le principali racco- mandazioni terapeutiche alla luce delle principali linee guida. Sono presentate le possibili complicanze cardiache ed extra- cardiache riportate in letteratura. Sono altresì indicati i crite- ri clinici e strumentali per individuare i pazienti ad alto ri- schio di evoluzione verso le possibili complicanze e i pazienti ad alto rischio in cui è indicata una precoce valutazione cardiochi- rurgica. cromo, funzionalità renale, epatica, coagulazione con D-dimero, enzimi cardiospecifici (troponina I e mio- globina), BNP, PCR, emogasanalisi. In reparto duran- te la notte il paziente presenta ulteriore rialzo febbri- le preceduto da brivido (38,5 °C), trattato con para- cetamolo per os. La radiografia del torace presenta il seguente referto: «Enfisema nelle regioni mantellari; fenomeni di stasi in perilare inferiore e alla base bila- teralmente. Congestione ilare. Cardiomegalia globa- le di grado medio. Ectasia e ateromasia aortica» (Fi- gura 1). Viene ripetuto un ECG, che evidenzia tachi- cardia sinusale. Gli esami ematici sono i seguenti: GB 9600/µl, GR 3.520.000/µl, Hb 8,5 g/dl, PLTs 212.000/µl, D-dimero 696 ng/ml, creatinina 0,8 mg/dl, azotemia 29 mg/dl, Na 137 mEq/l, K 4,7 mEq/l, ALT 12 U/l, PCR 11,5 mg/dl (v.n. < 0,5), pro- BNP 3228 pg/ml (v.n. < 84). Gli enzimi cardiospeci- fici sono negativi. L’emogasanalisi in aria ambiente è la seguente: pH 7,43, pCO2 30,5 mmHg, pO2 87 mm Hg, HCO3 - 19,8 mmol/l, sat. O2 96%. Visti l’importante cardiomegalia alla radiografia del torace, i segni di scompenso cardiaco verosimilmen- te acuto (stasi polmonare, incremento del BNP) e i se- gni di flogosi in atto (iperpiressia, aumento PCR), vie- ne eseguita un’ecografia cardiaca urgente, che mo- stra «Eversione diastolica della cuspide coronarica destra della valvola aortica, con presenza di formazio- ni allungate, di aspetto parzialmente organizzato, adese all’apparato valvolare aortico, compatibili con localizzazioni endocarditiche; rigurgito aortico di gra- do severo; frazione di eiezione 45%; minimo versa- mento pericardico». Vengono inviati in laboratorio prelievi per emocoltu- re seriate. Si inizia terapia con diuretici (furosemide 40 mg x 2 ev/die), ACE-inibitori (enalapril 5 mg x 2/die per os), gastroprotettori (lansoprazolo 20 mg/die per os) e antibiotici su base empirica in attesa del re- ferto delle emocolture. Dopo consulto con il collega infettivologo viene scelta una triplice associazione: amoxicillina 2,2 g x 3/die ev, amikacina 500 mg x 2/die ev, teicoplanina 400 mg x 2 /die ev. Si sommi- nistra ossigeno con occhialini nasali 4 l/min. Il giorno successivo il paziente presenta: temperatu- ra 37 °C, FR 20/min, FC 110/min, PA 120/80. La ma- dre, a un colloquio con i medici del reparto, riferisce che il figlio da bambino presentava «un problema al cuore» non meglio precisato e «sveniva a scuola» (cardiopatia congenita?). Per un maggior approfondi- mento diagnostico viene effettuato un ecocardio- gramma transesofageo, che evidenzia una valvola aortica tricuspide, con multiple vegetazioni mobili, insufficienza aortica di grado severo, dilatazione del ventricolo sinistro con conservati spessori parietali, radice aortica e aorta ascendente non dilatati. Vengono effettuate indagini alla ricerca di eventuali embolizzazioni periferiche settiche o ascessi paren- chimali. La RMN cerebrale è negativa. Un’ecografia addominale rileva invece una piccola formazione a ecostruttura mista, in parte fluida e in parte solida, a livello splenico, da monitorare nei giorni successivi. Dopo due giorni il paziente mantiene condizioni emodinamiche stabili. All’auscultazione del torace sono scomparse le crepitazioni basali bilaterali. È api- retico. Il paziente viene trasferito in Cardiologia con diagno- si di «endocardite batterica su valvola aortica con in- sufficienza valvolare e scompenso cardiaco acuto». Le emocolture sono pervenute positive per Streptococ- cus Bovis, sensibile a molti degli antibiotici testati (fra cui anche quelli con cui è stato trattato nel frattem- po il paziente). Viene effettuata una valutazione da specialista cardiochirurgo per indicazione chirurgica. Definizione, classificazioni e fisiopatogenesi dell’endocardite batterica L’endocardite batterica è un’infezione microbica en- dovascolare di strutture cardiovascolari (valvole na- tive, endocardio atriale e ventricolare), comprese en- doarteriti di vasi intratoracici (dotto arterioso pervio, shunts artero-venosi, coartazione aortica) o di strut- ture estranee intracardiache (ad esempio, protesi val- volari, elettrodi di un pace-maker o di un defibrillato- re impiantato). Le lesioni caratteristiche sono vegeta- zioni di dimensioni variabili contenenti piastrine, eritrociti, fibrina, cellule dell’infiammazione e mi- crorganismi1. La più antica classificazione delle endocarditi si ba- sava sull’epoca di insorgenza, distinguendo fra forma acuta (con segni di tossicità elevata e progressione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 1 - Radiografia toracica. in giorni o settimane verso la distruzione valvolare e la disseminazione metastatica) e subacuta (con segni di modesta tossicità ed evoluzione più lenta in set- timane o mesi con rare disseminazioni metastati- che). Una classificazione recente delle varie forme di endocardite proposta dall’European Society of Cardio- logy fa riferimento a 5 caratteristiche della malattia2: • grado di attività: endocardite attiva (febbre ed emocolture positive), guarita (emocolture negative e indici di flogosi assenti), ricorrente (se ricompare dopo una precedente eradicazione), persistente (se non si ottiene mai l’eradicazione); • modalità diagnostiche: endocardite definita (ri- scontro delle lesioni endocardiche durante setti- cemia) o sospetta (mancato riconoscimento delle lesioni endocardiche); • patogenesi: endocardite nativa (NVE: native endo- carditis), su protesi valvolare (PVE: prosthetic valve endocarditis), da abuso di droghe endovenose (IVDA: intravenous drug abuse); • sede anatomica cardiaca coinvolta: endocardite del cuore destro o sinistro; • tipo di microrganismo responsabile: l’identificazio- ne del microrganismo responsabile fornisce infor- mazioni importanti per l’andamento clinico, la prognosi e la terapia. I meccanismi fisiopatogenetici che portano all’endo- cardite infettiva comprendono complesse interazioni che coinvolgono l’endotelio, il sistema dell’emostasi, l’immunità dell’ospite, eventuali alterazioni macro- scopiche delle strutture cardiache, le caratteristiche di membrana dei microrganismi coinvolti. È stato ipotiz- zato che il primo processo sia la formazione sull’en- dotelio di depositi di piastrine e fibrina, dando luogo alla cosiddetta “endocardite trombotica non batterica” (NBTE: non bacterial thrombotic endocarditis). Ciò av- viene a causa di uno stato di ipercoagulabilità del pa- ziente o per la presenza di lesioni endoteliali. Queste ultime possono essere determinate da un flusso ema- tico ad alta velocità che traumatizza l’endotelio, oppu- re dal passaggio di sangue da una camera ad alta pres- sione a una camera a bassa pressione, oppure dal flus- so attraverso un orifizio ristretto, come in presenza di una malformazione valvolare. La trasformazione di un’endocardite trombotica non batterica in un’en- docardite infettiva avviene in presenza di una batte- riemia, a condizione che il germe responsabile riesca ad aderire e moltiplicarsi nel deposito trombotico3. A questo proposito rivestono un ruolo importante sia lo stato immunitario dell’ospite sia la capacità di ade- sione dei batteri. In particolare è stato riscontrato che molti ceppi batterici, ad esempio molti Streptococchi, possiedono recettori per la fibronectina, una moleco- la identificata in molte lesioni presenti sulle valvole cardiache e prodotta dalle cellule endoteliali, piastri- ne e fibroblasti in risposta a un danno endoteliale. La fibronectina lega simultaneamente fibrina, collagene, cellule e microrganismi, facilitando l’aderenza dei bat- teri nelle sedi delle lesioni4. Una batteriemia si può verificare non solo dopo pro- cedure maggiori e invasive, come estrazioni denta- rie, broncoscopie, cistoscopie, gastroscopie, tonsillec- tomie, ma anche per eventi poco traumatici, come le- sioni gengivali, infezioni batteriche delle vie respira- torie superiori o dell’intestino. La moltiplicazione dei batteri negli aggregati trombotici è responsabile del- l’aumento di dimensioni delle vegetazioni, i cui fram- menti, disseminati dalla corrente ematica, possono determinare embolizzazioni sistemiche. Nelle forme più gravi, le vegetazioni possono causare effetti lo- calmente distruttivi a livello cardiaco, con distorsio- ne e perforazione dei lembi valvolari, rottura di cor- de tendinee, formazione di tramiti fistolosi fra le ca- mere cardiache, estensione dell’infezione al tessuto paravalvolare, con formazione di ascessi, coinvolgi- mento del tessuto di conduzione e/o del pericardio. La risposta anticorpale dell’ospite verso il microrgani- smo infettante determina poi la formazione di immu- nocomplessi circolanti, che, insieme al complemen- to, possono depositarsi in sede sottoepiteliale lungo la membrana basale del glomerulo renale, causando una glomerulonefrite focale o diffusa. Epidemiologia e fattori di rischio per l’endocardite batterica L’incidenza della malattia varia, a seconda degli stu- di, dall’1,9 al 6,2/anno/100.000 abitanti. Negli ultimi anni si è riscontrato un cambiamento nell’epidemio- logia dell’endocardite infettiva, parallelamente alla di- minuzione dei casi di malattia reumatica, all’aumen- to dell’età media della popolazione e dell’uso di anti- biotici5. Nei Paesi occidentali con bassa incidenza di malattia reumatica, l’incidenza di endocardite batte- rica pediatrica è bassa (0,3/anno/100.000 bambini). L’aumento della longevità della popolazione ha deter- minato un incremento del ruolo delle valvulopatie acquisite come substrato per l’endocardite. È più fre- quente nel sesso maschile, con rapporto 2,5/11,2. Premesso che l’endocardite possa svilupparsi in ogni individuo, anche con una funzione cardiaca norma- le, esistono condizioni che sono associate a un rischio di endocardite maggiore rispetto a quello atteso nel- la popolazione normale. Tali condizioni di rischio so- no distinte in “cardiache” ed “extra-cardiache”. Fra quelle cardiache sono unanimemente citate le valvu- lopatie congenite e acquisite, il prolasso mitralico con rigurgito o stenosi, la valvola aortica bicuspide, i di- fetti settali, il dotto arterioso pervio, la cardiomiopa- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it tia ipertrofica ostruttiva, una pregressa endocardite. Fra i fattori di rischio extra-cardiaci vengono menzio- nati quelli che sostengono uno stato di ipercoagula- bilità e/o favoriscono la formazione di depositi trom- botici endoteliali, come le leucemie, la cirrosi epatica, i carcinomi, le malattie infiammatorie intestinali, le connettiviti, una terapia steroidea protratta. Anche una depressione immunitaria è un fattore di rischio (tossicodipendenti, etilisti cronici)2,6,7. Quando il medico d’urgenza deve sospettare un’endocardite batterica? Non è facile per il medico d’urgenza, di fronte a un paziente che non conosce, con sintomi insorti acuta- mente, non specifici e spesso potenzialmente ricon- ducibili ad altre cause statisticamente più frequenti, riconoscere un’endocardite batterica all’origine di quei sintomi. Fondamentale è, ai fini diagnostici, te- rapeutici e quindi prognostici, sospettare precoce- mente tale patologia, per ridurre il rischio delle pos- sibili complicanze, locali e sistemiche, talvolta irre- versibili. Spesso, poiché i sintomi di presentazione possono comprendere febbre, malessere generale, tosse, astenia, il primo orientamento è verso infezio- ni dell’apparato respiratorio o addominali. Quando la patologia è già progredita verso la distruzione valvo- lare, il quadro iniziale che può presentarsi al medico d’urgenza, sia in sede extra- sia intra-ospedaliera, può essere quello di uno scompenso cardiaco acuto, con dispnea, ortopnea, fino all’edema polmonare. La pre- senza contemporanea di segni di infiammazione (feb- bre, indici di flogosi) può orientare verso il sospetto di una patologia infiammatoria cardiaca (miocardite, endocardite). La febbre è il segno e sintomo più frequente nei pa- zienti con endocardite batterica (80-85% dei casi), accompagnata da brividi (42-75%) e/o diaforesi (25%). La febbre può essere assente o minima negli anziani o quando sono presenti scompenso cardiaco cronico, insufficienza renale cronica o grave debilita- zione organica. Soffi cardiaci si apprezzano nell’80- 85% dei pazienti, eccetto nell’endocardite da Staphy- lococcus aureus, in cui sono udibili solo nel 30-40% dei casi all’esame clinico iniziale. I soffi da rigurgito indicativi di una disfunzione valvolare sono segni premonitori importanti di possibile evoluzione ver- so lo scompenso cardiaco. La splenomegalia è presen- te solo nel 15-50% dei casi, prevalentemente nelle endocarditi di lunga durata o diagnosticate tardiva- mente. I sintomi muscoloscheletrici (mialgie, artral- gie, rachialgie) sono relativamente frequenti (15- 30%), ma aspecifici. Così come sono aspecifiche e as- solutamente non diagnostiche le classiche manifesta- zioni cutanee e sottocutanee (petecchie, emorragie subungueali, noduli di Osler alle dita), oggi meno fre- quenti che nel passato (5-15%). Gli emboli sistemici sono presenti in percentuale fino al 40% e possono decorrere a livello subclinico. Tal- volta il medico d’urgenza può trovarsi di fronte a un paziente con segni neurologici acuti come primo esordio di un’endocardite evoluta a livello subclinico. Ad esempio l’ictus cerebrale su base embolica, che in- teressa soprattutto il territorio dell’arteria cerebrale media, si verifica nel 15-20% dei pazienti. Altre ma- nifestazioni neurologiche sono l’encefalite con mi- croascessi, la meningite, l’emorragia cerebrale da rot- tura di un vaso sede di arterite settica. Un dolore improvviso all’addome in ipocondrio si- nistro irradiato alla spalla sinistra può essere un sin- tomo di un infarto splenico su base embolica. Un do- lore a un fianco con ematuria può essere dato da un embolo renale. Un dolore addominale con ileo para- litico può essere dato da una embolizzazione a livel- lo delle arterie mesenteriche. L’insufficienza renale dovuta a una glomerulonefrite da immunocomplessi si verifica in meno del 15% dei pazienti; più spesso l’insufficienza renale, quando presente, è la manifestazione di una compromissio- ne emodinamica o di una tossicità associata alla tera- pia antibiotica. Un riepilogo dei segni e sintomi associati all’endocar- dite infettiva è presentato nella Tabella 11,2. Quale approccio diagnostico in urgenza? Secondo le indicazioni dell’European Society of Cardio- logy la diagnosi di endocardite batterica definita si po- ne se, in corso di sepsi o di un’infezione sistemica, viene documentato un coinvolgimento dell’endocar- dio. Se, in aggiunta a ciò, si ha anche un’emocoltura positiva o una ricerca positiva di DNA batterico, l’en- docardite è detta definita e microbiologicamente positi- va; se, invece, l’emocoltura è negativa, l’endocardite è detta sì definita ma microbiologicamente negativa2. In pratica per il medico d’urgenza diventa fondamen- tale sospettarla in base ai dati clinico-laboratoristici di base comunemente eseguiti. Ad esempio, un sospet- to motivato si ha in presenza di un paziente con feb- bre, un soffio non noto ed elevati indici di flogosi (PCR, leucocitosi). Oppure in presenza di un pazien- te con febbre, indici di flogosi e il dato anamnestico di un recente intervento valvolare o una valvulopatia nota. La radiografia del torace può essere negativa o può presentare cardiomegalia associata a congestio- ne ilare, se presente uno scompenso – come nel caso presentato – oppure può evidenziare infiltrati nodu- lari o addensamenti da embolizzazioni, se si tratta Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it di un’endocardite del cuore destro. Nelle Tabelle 2 e 3 sono presentati i criteri maggiori e minori per la diagnosi di endocardite batterica, come riportato dal- le recenti linee guida pubblicate su Circulation al ri- guardo8. In presenza di un elevato sospetto clinico, vi è una- nimemente indicazione per una ecografia transtora- cica urgente (TTE). Quando le immagini ottenute so- no di buona qualità, l’ecografia transtoracica è nega- tiva e c’è solo un basso sospetto clinico, l’endocardi- te è improbabile e deve essere considerata un’altra diagnosi. Quando con la TTE si ottengono immagi- ni di scarsa qualità, vi è indicazione all’esecuzione di una ecografia transesofagea (TEE). Se anche la TEE è negativa e permane il sospetto clinico, è con- sigliato ripetere la TEE da 48 ore a una settimana do- po, per consentire a eventuali vegetazioni di diven- tare visibili9-12. Tre aspetti ecocardiografici sono considerati criteri maggiori per la diagnosi di endocardite batterica: • riscontro di vegetazioni mobili, attaccate alle strut- ture valvolari, native o protesiche; • riscontro di ascessi o fistole; • una nuova deiscenza di una protesi valvolare. Il riscontro di vegetazioni con il TTE in pazienti con alto sospetto clinico supera il 50% dei casi. Falsi po- sitivi possono essere dati da trombi o tumori endo- cardici, anche se è raro che trombi rimangano adesi alle cuspidi valvolari. Falsi negativi si possono avere se le vegetazioni sono di piccole dimensioni o se han- no già dato luogo a embolizzazioni. Con l’ecografia possono essere identificate anche distruzioni valvola- ri e un’eventuale estensione dell’infezione al tessuto perivalvolare, con ascessi, fistole o pseudoaneurismi. Le emocolture sono importanti per la diagnosi e l’identificazione dell’agente responsabile. Comune- mente, il campione per le emocolture viene preleva- to durante il picco febbrile, anche se, tuttavia, non è stata documentata correlazione fra la temperatura corporea e la percentuale di emocolture positive. Quali microrganismi sono più frequentemente coinvolti e come scegliere la terapia antibiotica più appropriata? I 3 ceppi batterici più frequentemente in causa nelle endocarditi batteriche sono Streptococchi, Stafilococ- chi ed Enterococchi1,2,8. Il trattamento antibiotico do- vrebbe essere indirizzato dal risultato dell’emocoltu- ra. Tuttavia, in casi complicati da sepsi, disfunzioni valvolari severe, disturbi della conduzione o emboliz- zazioni sistemiche, si raccomanda di iniziare una te- rapia antibiotica empirica, dopo 3 prelievi per emo- coltura, senza attendere il referto laboratoristico. Gli Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it TAB. 1 Sintomi e segni presenti nelle endocarditi infettive. Sintomi % Segni % Febbre 80-85 Febbre 80-90 Brividi 42-75 Soffio 80-85 Diaforesi 25 Alterazioni neurologiche 30-40 Anoressia 25-55 Embolia 20-40 Perdita di peso 25-35 Splenomegalia 15-50 Dispnea 20-40 Manifestazioni cutanee 5-40 Tosse 25 Mialgie-artralgie 15-30 Ictus 13-20 Dolore al dorso 7-10 Confusione 10-20 TAB. 2 Criteri maggiori e minori per la diagnosi di endocardi- te batterica. Criteri maggiori: •Emocolture positive •Evidenza di coinvolgimento endocardico Criteri minori: •Fattori predisponenti, abuso di droghe endovenose •Febbre > 38 °C •Fenomeni vascolari: embolizzazioni, infarti polmonari settici, emorragie intracraniche •Manifestazioni cutanee e oculari •Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, fattore reu- matoide •Prima manifestazione clinica di scompenso cardiaco •Recenti interventi diagnostico/terapeutici possibili cause di batteriemia Streptococchi Viridanti – o alfa-emolitici – sono i più comuni agenti eziologici delle endocarditi su valvola nativa in pazienti che non sono consumatori di dro- ghe endovenose. Sono generalmente sensibili alla pe- nicillina e sono responsabili di endocarditi che pos- sono essere trattate con successo, con mortalità infe- riore al 10%. In questi casi penicillina, ceftriaxone, vancomicina o teicoplanina possono essere utilizzati in monoterapia, ma tradizionalmente sono impiegati in associazione ad aminoglicosidi (ad esempio gen- tamicina). L’endocardite stafilococcica è invece una forma particolarmente grave e rappresenta 1/3 di tut- ti i casi di endocardite. Il 90% delle endocarditi sta- filococciche è causato dallo Stafilococco Aureo, sen- sibile alla penicillina solo in meno del 10% dei casi. L’aumento del numero di endocarditi da Stafilococ- co Aureo è stato attribuito all’incremento delle proce- dure mediche come introduzione di cateteri endova- scolari, manovre chirurgiche, interventi di sostituzio- ne valvolare. Il trattamento è reso più difficile dal sem- pre maggior numero di ceppi resistenti alla oxacillina e vancomicina. Inoltre l’endocardite da Stafilococco Aureo coinvolge spesso il cuore sinistro ed è associata a una mortalità fino al 40%. Il trattamento di scelta è con una penicillina penicillinasi-resistente, come l’oxa- cillina (sostituibile con vancomicina in caso di allergia alla oxacillina) associata alla gentamicina. La rifampi- cina può essere associata nelle forme più severe o nel- le endocarditi su protesi valvolare. Gli Enterococchi, al confronto degli Streptococchi, sono relativamente resistenti alla penicillina, ampicillina e vancomicina isolate. Il trattamento delle endocarditi da Enterococ- chi necessita dell’azione sinergica di penicillina, ampi- cillina o vancomicina in associazione con gentamicina o streptomicina. Microrganismi meno frequentemen- te causa di endocarditi (5-10% delle endocarditi su valvola nativa in non tossicodipendenti) sono i batteri Gram-negativi del gruppo HACEK (Haemophilus, Ac- tinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Sono ampicillino-resistenti, ma sensibili al ceftriaxone. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it TAB. 3 Definizione di endocardite batterica (in accordo con le linee guida AHA 2005). Endocardite definita: •2 criteri maggiori oppure •1 criterio maggiore e 3 criteri minori oppure •5 criteri minori Endocardite possibile: •1 criterio maggiore e 1 criterio minore oppure •3 criteri minori Quale stratificazione di rischio in Medicina d’Urgenza per i pazienti con diagnosi di endocardite batterica? Per il medico d’urgenza è importante non solo sospet- tare ed effettuare il primo trattamento in caso di endo- cardite batterica, ma anche riconoscere i pazienti ad alto rischio di complicanze. Anzi, talvolta è proprio in corso di complicanze insorte acutamente che il me- dico d’urgenza, in Pronto Soccorso o in Reparto, può trovarsi di fronte a questi casi. Le stratificazioni del rischio proposte in letteratura riguardano aspetti eco- cardiografici e clinici2,8,13,14. Gli aspetti ecocardiogra- fici che identificano pazienti ad alto rischio o con ne- cessità di precoce valutazione cardiochirurgica sono: • estese vegetazioni (>10 mm); • severa insufficienza valvolare aortica o mitralica con insufficienza ventricolare; • perforazione o rottura valvolare; • ascessi o pseudoaneurismi. Dal punto di vista clinico, indicativi di alto rischio sono: • scompenso cardiaco acuto; • sepsi persistente; • complicanze neurologiche; • eventi embolici; • insufficienza renale. Quasi il 75% dei pazienti con endocardite rimane sfebbrato dopo una settimana dal trattamento anti- biotico. La persistenza o la ricomparsa di febbre a più di 7-10 giorni dall’inizio della terapia sono caratteri- stiche dei pazienti con più alto indice di mortalità, che devono essere valutati e monitorati per esclude- re complicanze intracardiache, complicanze settiche focali extracardiache, embolie polmonari, infezioni nosocomiali intercorrenti. La mortalità per l’endocar- dite su valvola nativa varia dal 16 al 30%, per l’en- docardite su protesi valvolare dal 30 al 40%. La mor- talità dell’endocardite complicata da insufficienza val- volare e scompenso cardiaco è del 50-90% senza in- tervento chirurgico. In particolare, l’aggravamento di un’insufficienza aortica determina uno scompenso più severo e rapidamente progressivo rispetto all’in- sufficienza mitralica. Quindi, i pazienti con endocar- dite su valvola aortica non solo costituiscono il nu- mero maggiore di pazienti con indicazione chirurgi- ca, ma richiedono anche un intervento più urgente quando si instaura lo scompenso cardiaco. Conclusioni L’endocardite batterica non è una patologia di fre- quente e facile diagnosi in Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, essendo di più frequente riscontro in am- biente cardiologico o internistico. Il medico d’urgenza si può trovare a dover considerare questa possibilità dia- gnostica non tanto di fronte a un paziente con febbre co- me unico sintomo ed emodinamicamente stabile, quan- to di fronte a un paziente che si presenta con un sinto- mo acuto – ad esempio dispnea, cardiopalmo, disordi- ni neurologici – con necessità di una valutazione e sta- bilizzazione rapida. Nel caso segnalato, l’evento che ha indotto il paziente ad allertare il 118 è stato un episo- dio dispnoico improvviso, con cardiopalmo. La giova- ne età, la febbre e il rapido risolversi del quadro acuto – all’arrivo dell’ambulanza e in Pronto Soccorso il pazien- te aveva riferito di sentirsi meglio – unitamente al dato anamnestico della sindrome ansiosa nota, con frequen- ti pregressi accessi in ospedale per attacchi di panico, hanno indotto a una frettolosa sottovalutazione del pa- ziente nel corso della prima visita in Pronto Soccorso e a un rapido ricovero in Medicina d’Urgenza per ulte- riori accertamenti. Probabilmente l’iniziale desaturazio- ne periferica in ossigeno valutata con il pulsossimetro già a domicilio, la tachicardia, l’elevato valore pressorio durante l’episodio dispnoico acuto e un più accurato esame obiettivo cardiopolmonare precoce avrebbero forse già potuto indirizzare verso una genesi cardiogena, e non bronchiale, della patologia. Decisiva a scopo dia- gnostico è stata l’ecocardiografia transtoracica, indagine di primo livello in caso di uno scompenso cardiaco acu- to, soprattutto in giovane età. L’associazione con segni di flogosi avrebbe potuto porre in diagnosi differenziale l’endocardite con la miocardite o pericardite, anche se nel nostro caso erano assenti il dolore toracico e l’eleva- zione dei markers cardiospecifici. Il riscontro di vegeta- zioni valvolari aortiche, grazie a immagini ecografiche di buona qualità, ha consentito rapidamente la diagnosi. Rimane nel nostro paziente il dubbio sulla probabile ge- nesi della batteriemia. Il riscontro di Streptococcus Bovis alle emocolture può far sospettare una malattia infiam- matoria intestinale o una poliposi colica o un carcinoma colico come fattore favorente. Ulteriori indagini in que- sto senso saranno opportune dopo la risoluzione della Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it fase acuta. Anche la terapia steroidea protratta effettua- ta dal paziente prima del ricovero è riportato essere un fattore predisponente. Non è neppure al momento esclusa la valvulopatia aortica congenita misconosciu- ta, in base a quanto riferito in anamnesi dalla madre. In conclusione, in questo caso, per l’inquadramento e stabilizzazione del paziente sono stati importanti sia il riconoscimento e trattamento dello scompenso car- diaco acuto sia il precoce inizio della terapia antibio- tica, una volta individuata l’endocardite come causa dello scompenso. Bibliografia 1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart Disease. Textbook of cardio- vascular medicine. Elsevier, Milano, 2004 (edizione italiana), pp. 1795-1820. 2. 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Several clinical and echocardiographic features identify patients at high risk for a complicated course or with a need for surgery.